הכאבים מהירך או מהגב התחתון? השאלה הזאת צריכה להישאל על ידי קלינאי שבפניו ניצב חולה המתלונן על כאב באגן. יתכן גם מקור אחר לכאב אך ברוב המקרים מקור הבעיה ימצא בגב התחתון או בירך. בלי זיהוי וודאי של הרקמה שניזוקה לא נוכל להעניק את הטיפול הנדרש. כאבי גב תחתון מהווים בעיה שכיחה ביותר. לעתים מתלווים לכאבים הללו גם הקרנת כאב לישבן, מפשעה, מפרק ירך, ברך ואף מתחת לברך. הכאבים מתפתחים לרוב בגלל:
- נזק באחת או יותר מהרקמות המרכיבות את עמוד השדרה המותני או האגן
- אך עלולים להופיע גם בגלל נזקים שהתפתחו במפרק הירך
האתגר שעומד בפני החולים ובעיקר בפני הרופאים הוא לאבחן מדויק ככול האפשר את מקור הסימפטומים. הקלינאי צריך להחליט מהר ונכון: הכאבים מהירך או מהגב התחתון או ממקור אחר.
הכאבים מהירך או מהגב התחתון? – רקע
אחת השאלות הנפוצות שיש לאנשים הסובלים מכאבי גב תחתון וירך היא האם הכאב הוא מהירך או מהגב התחתון. התשובה אינה תמיד פשוטה. שכן שני האזורים קשורים זה לזה באופן הדוק ויכולים להשפיע זה על זה. עם זאת, ישנם כמה רמזים שיכולים לעזור להבדיל את מקור הכאב. כאבי מפרק הירך מורגשים בדרך כלל במפשעה, בירך או בעכוז. תזוזת מפרק הירך עלולה להחמיר את הכאב. הגורמים לכאב במפרק הירך יכולים לכלול:
- דלקת פרקים, בורסיטיס, שברים, זיהומים או לחץ עצבי
עם זאת, כאב במפרק הירך יכולים להיות מופנה גם מאזורים אחרים של הגוף. אזורים בגוף שעלולים להשליך כאב לירך כוללים את הגב התחתון או המפרק הסקרואיליאק. כאבי גב תחתון מורגשים בדרך כלל בעמוד השדרה המותני, החלק התחתון של הגב התומך ברוב משקל הגוף. הגורמים לכאבי גב תחתון יכולים לכלול:
- מתיחות שרירים, הפרעות דיסק בעמוד השדרה, היצרות עמוד השדרה, ספונדילוליסטזיס או סיאטיקה
כאבי גב תחתון יכולים גם להשליך לירך, לישבן, לרגל או לכף הרגל, תלוי איזה עצב מושפע. כדי לקבוע אם הכאב הוא מהירך או מהגב התחתון, ייתכן שיהיה צורך בבדיקה גופנית ובדיקות הדמיה. הדמיון בין הסימפטומים הנובעים מפגיעה בגב התחתון לאלו הנובעים מפגיעה בירך הופכים החלטה כזאת לאתגר. עיכוב באבחון או אבחון לקוי של הבעיה יוביל בהכרח לעיכוב בהענקת הטיפול הנכון. לעיכוב כזה עלולה להיות השלכה ארוכת טווח על איכות חייו של החולה ושל הסובבים אותו.
הטיפול הכירופרקטי בכאבי גב תחתון וירך תלוי בסיבה הבסיסית ובחומרת הכאב. מטרת הטיפול היא להפחית כאב ודלקת, לשפר את התפקוד והניידות, ולמנוע נזק או סיבוכים נוספים.
אבחנה של כאב בגב התחתון ובירך
אבחון של תלונות החולה יחל תמיד עם למידה של ההיסטוריה התפתחות הסימנים והתסמינים. בין יתר השאלות שנשאל את החולה נכלול בין היתר:
- מתי הופיעו לראשונה הסימנים והתסמינים
- מה גרם להופעתם (חבלה, פעילות גופנית, "תנועה לא נכונה"…)
- אלו תנועות, פעולות או מנחים מחמירים או מפחיתים את עוצמת הסימפטומים
- האם יש רקע של אשפוזים, ניתוחים או פציעות קודמות
- נלמד על מקצועו, תחביביו והספורט המועדף על החולה
לאחר מכן נבצע בדיקה גופנית. בדיקה זאת תכלול:
- נתבונן על החולה בעת שהוא מבצע פעולות שונות עם הגב התחתון ועם מפרק הירך. ננסה במהלך התצפית הזאת לאתר ליקוי חיצוני, שיבוש בתבנית התנועה או בהתנהלות
- נמשש את חלקי הגוף הרלוונטיים. ננסה לאתר אזורים כואבים, נפוחים, מעוותים ועוד
- נערוך בדיקות יכולת תנועה. נבחן את יכולת התנועה הפסיבית ואקטיבית (כולל הליכה, בדיקת טווחי תנועה ועוד)
- נכלול גם בדיקות מיוחדות שמאתגרות את חלקי הגוף הללו (כולל בדיקת אורך רגליים ועוד)
- נבצע גם בדיקות נוירולוגיות על מנת לשלול מעורבות עצבית
בשלב הזה אנו אמורים להיות עם כל המידע הנדרש לביצוע אבחון מדויק. במקרים חריגים שבהם קיים ספק נשלח את החולה לבדיקות מעבדה מתקדמות ו/או בדיקות דימות.
ירך או גב תחתון מאיפה הכאב אבחנה מבדלת
כאבים וסימפטומים נוספים המופיעים באזור הירך, אגן ו/או בגב התחתון נגרמים לרוב בגלל נזקים מקומיים. קלינאי טוב אמור לדעת לשייך את הסימפטומים להפרעות הבריאותיות הנכונות. במילים אחרות קלינאי טוב אמור לדעת האם הכאבים מהירך או מהגב התחתון?
הפרעות בריאותיות שעלולות לגרום לכאבים בירך או בגב התחתון כוללים בין היתר:
- התכווצות שרירים בלתי רצונית באזור הירך או הגב התחתון
- דלקת פרקים ניוונית בירך, אגן או בעמוד השדרה
- פיריפורמיס סינדרום
- שברי מאמץ בירך או בגב
- נמק העצם בירך (osteonecrosis or avascular necrosis – AVN)
- קרע לברום במפרק הירך
- תסמונת הצביטה בירך (Femoroacetabular Impingement syndrome)
- בלט או פריצת דיסק מותני היוצרים לחץ על שורש עצב מותני (pinched nerve) או על חוט השדרה (spinal stenosis)
- פגיעה במפרק העצה והכסל (sacroiliac joint dysfunction) הגורמת לסקרואילאיטיס
הכאב מהירך?
באופן כללי ניתן לומר שכאשר בשלב של למידת ההיסטוריה הרפואית החולה מתלונן על כאבים ממוקמים במפשעה נחשוד ראשית במפרק הירך. עם זאת בגלל הקרבה של מפרק הירך לגב התחתון גם פגיעה בגב התחתון או באגן עלולים ליצור כאבים במפשעה ועל כן אנו נזקקים לסימנים ותסמינים נוספים התומכים בכך שמקור הבעיה הוא במפרק הירך. סימנים ותסמינים שעשויים להצביע על פגיעה במפרק הירך כגורם לתלונות החולה יכולים לכלול:
- כאבים בירך ובמפשעה
- כאבים המחמירים בהליכה עמידה או בכל פעילות נושאת משקל אחרת
- נוקשות במפרק
- מגבלות תנועה ותפקוד ובכלל זה קושי לבצע תנועות ירך מסוימות או שהייה במנחים כגון ישיבה מזרחית
- רעשים וחריקות הבוקעים ממפרק הירך
- צליעה ועוד
בבדיקה הגופנית נבצע בדיקות טווחי תנועה ובדיקות מיוחדות שתאתגרנה את מפרק הירך באופנים שונים נבחין לרוב במגבלות תנועה של המפרק הזה, נזהה את סוג הפגיעה במפרק (קרע לברום, תסמונת הצביטה ועוד) ונשלול מעורבות של הגב התחתון. אם יש צורך ובהתאם לחשדות שעולים מהשלבים הראשונים של הבדיקה נפנה את החולה לבדיקות דימות ו/או בדיקות מעבדה.
הכאב מהגב התחתון?
כאשר החולה מתלונן על כאבים בחלק התחתון של הגב המחמירים בגלל אחת או יותר מהגורמים הבאים:
- ישיבה
- קימור או כפיפה של עמוד השדרה המותני
- שיעול או עיטוש
סביר להניח שמקור הבעיה הוא בעמוד השדרה. הגב התחתון מהווה בוודאות את מקור הבעיה כאשר החולה מתלונן על סימנים ותסמינים נוירולוגיים המופיעים לאורך הגפה ובכלל זה:
- נימול
- הירדמות
- חולשת שרירים ועוד
חולה עם בעיית גב ידווח ברוב המקרים על כך שהכאבים בגב משתפרים או אפילו נעלמים כאשר הוא הולך.
במהלך הבדיקה הגופנית נבצע גם:
- בדיקות טווחי תנועה
- וגם מספר בדיקות מיוחדות של הגב התחתון והאגן
- בדיקות נוירולוגיות
אלו יאפשרו לנו לזהות את אופי הפגיעה בגב התחתון או באגן (פריצת דיסק בגב התחתון, דלקת במפרק העצה והכסל – סקרואילאיטיס ועוד) ונשלול מעורבות של מפרק הירך.
אם במהלך ביצוע השלבים הראשונים של הבדיקה עולים חשדות לכך שאולי מדובר בבעיה אחרת ממה שאנו סבורים נפנה את החולה לביצוע בדיקות דימות ו/או בדיקות מעבדה.
ירך או גב תחתון מאיפה הכאב – הקשר הנסתר
אין לשכוח את העובדה שהגוף שלנו הוא יחידה ביו מכנית אחת. הפרעה באזור אנטומי מסוים המשנה את התפקוד של אותו אזור תוביל בסבירות גבוהה לשוני תפקודי באזור אנטומי אחר. בעיקר נכונים הדברים לגבי חלקים אנטומיים סמוכים כמו:
- מפרק הירך
- האגן
- עמוד השדרה המותני
כך למשל דלקת פרקים ניוונית במפרק הירך תגביר את העומס על הגב התחתון ותגרום לנזקים גם שם. עקמת בעמוד השדרה המעוותת את האגן משבשת את אופן העבודה של מפרק הירך ומעלה את הסיכון לנזקים. בשנת 1983 תיארו לראשונה אופירסקי ומקנב (Offierski and MacNab) את "תסמונת ירך עמוד שדרה" (hip-spine syndrome) שהתייחסה לתופעה הזאת.
הכאב מהירך או מהגב? סיכום
הכאב מהירך או מהגב? על הקלינאי שבפניו ניצב חולה המתלונן על סימנים ותסמינים באזורי הגב התחתון, אגן ומפרק הירך צריכים לבדוק היטב את כול האזורים הללו ולא להסתפק בבדיקה שגרתית של הגב התחתון בלבד שהוא הגורם השכיח ביותר לתסמינים הללו. אופן עבודה זה עשוי לצמצם את הסיכוי לפספס את האבחון הנכון ויאפשר להעניק לחולה את הטיפול הנכון במהירות גדולה יותר.
References:
Buckland AJ, Miyamoto R, Patel RD, Slover J, Razi AE. Differentiating Hip Pathology From Lumbar Spine Pathology: Key Points of Evaluation and Management. J Am Acad Orthop Surg. 2017 Feb;25(2):e23-e34.
Brown MD, Gomez-Marin O, Brookfield KF, Li PS. Differential diagnosis of hip disease versus spine disease. Clin Orthop Relat Res. 2004 Feb;(419):280-4. doi: 10.1097/00003086-200402000-00044. PMID: 15021166.
W Elizabeth Huntoon, Marc Huntoon. Differential diagnosis of low back pain, Seminars in Pain Medicine, Volume 2, Issue 3, 2004, Pages 138-144.
Casiano VE, Sarwan G, Dydyk AM, et al. Back Pain. [Updated 2023 Dec 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-.
Huntoon, Elizabeth & Huntoon, Marc. (2004). Differential diagnosis of low back pain. Seminars in Pain Medicine. 2. 138–144. 10.1016/j.spmd.2004.08.003.
Ferdinandov Dilyan, Yankov Dimo, Trandzhiev Martin. Common differential diagnosis of low back pain in contemporary medical practice: a narrative review, Frontiers in Medicine, 11, 2024.
