קרע גיד בכתף: אבחון וטיפול

קרע גיד בכתף: אבחון וטיפול מהירים ימנעו סימנים ותסמינים כרוניים ונזקים בלתי הפיכים ברקמות המפרק. הגידים והשרירים במפרק הכתף נוטים לעתים קרובות להיפצע. הפציעות הללו כוללות בעיקר מתיחה או קרע של גידים בכתף. הסיבה העיקרית לשכיחות הגבוהה של פציעות כתף היא השילוב הייחודי המתקיים בפרק הזה של:

• תנועתיות גדולה.
• ויציבות לקויה.

כאבים בכתפיים בגלל קרע בכתף של גידים בעיקר הם עניין שכיח ומהווים מקור מרכזי לתלונות. בשימוש האינטנסיבי שאנחנו עושים עם הכתפיים אנו חורגים לעתים מיכולתן לעמוד בעומסים. אחרי פציעות גב וברכיים גידי השרוול המסובב בכתפיים הם האזור הפגיע ביותר במערכת שריר ושלד. כאבים בכתף מתסכלים במיוחד בגלל היות המפרק הזה מוציא לפועל של רצוננו. אנו נעזרים בכתף כדי לאכול, לעבוד, להתלבש וכמובן לפעילות גופנית. סיבה נוספת לתסכול היא העובדה שפציעות כתפיים נוטות להיעשות כרוניות. חשוב לא להתעכב במתן טיפול. בכל מקרה של קרע גיד בכתף: אבחון וטיפול מהירים יתבררו כמהלך חכם שלכם.

קרע גיד בכתף: אבחון וטיפול – רקע

קרע בגיד הכתף (rotator cuff tear) הוא אחת הסיבות השכיחות ביותר לכאב והגבלה תפקודית בכתף. הפרעה זאת שכיחה בעיקר בגיל הביניים ובגיל המבוגר. שכיחות הקרעים עולה עם הגיל, כאשר מחקרים הדגימו הימצאות קרע מלא בכ־30% מהאנשים בשנות ה־60 וביותר מ־60% בשנות ה־80 לחייהם (Altamimi, 2024). חשוב להדגיש שחלק גדול מהקרעים אינם גורמים לכאב, ונמצאים באופן אקראי בבדיקות הדמיה, ולכן השכיחות הרדיולוגית גבוהה מהשכיחות הקלינית של כאב ותסמינים.

הקרע יכול להיות טראומטי (לאחר נפילה, הרמת משא כבד, תנועת “קריעה” חדה) או ניווני, על רקע שחיקה מצטברת, ירידה באספקת הדם לגיד ואימפינג’מנט סאב־אקרומיאלי. קרע באחד או יותר מהגידים עלול לשבש את מרכז הסיבוב של הכתף, לגרום לעלייה בעומסים על מבנים שכנים, לעלייה בכאב ולהגבלה תפקודית. אבחון וטיפול מהירים בנזקים גידיים בכתפיים עשויים למנוע החמרה וצורך בפתרון כירורגי. אבחון קרע בגיד הכתף התבסס על למידה של ההיסטוריה הרפואית וממצאים מהבדיקה גופנית. יש לעתים שנזדקק גם לאולטרה סאונד, MRI ועוד. מטרת המאמר היא להציג סקירה עדכנית ויסודית של האבחון והטיפול בקרע גיד בכתף -מההיבט האנטומי והפתופיזיולוגי, דרך כלים קליניים והדמייתיים, ועד לשיקולים בבחירה בין טיפול שמרני לניתוחי, כולל חידושים בשיקום ובטכנולוגיות מתקדמות. המאמר הנוכחי "קרע גיד בכתף אבחון וטיפול" נכתב כדי לענות על הצורך הזה.

אנטומיה ותפקיד גידי מסובבי הכתף

הגידים במפרק הכתף מחברים את שרירי השרוול המסובב (rotator cuff) אל ראש עצם הזרוע (Humerus). היציבות של מפרק הכתף תלויה רבות ביכולות ובשלמות של הגידים והשרירים הללו. שרירי וגידי השרוול המסובב מייצבים את הראש של עצם הזרוע בתוך השקע הגלנואידי. מסובבי הכתף כוללים ארבעה שרירים וגידים:

• supraspinatus, infraspinatus, teres minor ו-subscapularis.

כולם יוצאים מהשכמה ונאחזים בגבשושית הגדולה/הקטנה של עצם הזרוע, ויוצרים "שרוול" (cuff) סביב ראש עצם הזרוע. הם אחראים לייצוב הדינמי של המפרק הגלנו־הומרלי ולתנועות הרמה ורוטציה של הכתף (Altamimi, 2024).

פתופיזיולוגיה וגורמי סיכון

הפתופיזיולוגיה של קרע בגיד משלבת גורמים אינטרינזיים (פנימיים) ואקסטרינזיים (חיצוניים):

גורמים אינטרינזיים כוללים:

ניוון הקשורה לגיל, ירידה באספקת דם לגיד, שינוי בהרכב הקולגן ותהליכי מיקרוטראומה חוזרים. תהליכים אלה מחלישים את הגיד והופכים אותו רגיש יותר לקרע (Altamimi, 2024).

גורמים אקסטרינזיים כוללים:

תסמונת צביטה תת בריחית, מבנה לקוי של עצם הבריח, אוסטאופיטים, עומס יתר בעבודות מעל גובה הכתף, ספורט המתבצע מעל גובה הראש (כגון טניס, כדוריד), וכן טראומה ישירה (Lapner, 2023) כגון או פריקת הכתף.

גורמי סיכון נוספים כוללים עישון, סוכרת, היפרכולסטרולמיה, לחץ דם גבוה ועבודה פיזית מאומצת. גורמים אלה מקושרים גם לפרוגנוזה חלשה יותר לאחר תיקון ניתוחי ולסיכון מוגבר לקרעים חוזרים (Sciarretta, 2023).

השכיחות של קרע גיד בכתף

כאבי כתף הם אחת התלונות השריר־שלדיות השכיחות באוכלוסייה הבוגרת, עם שכיחות חיים המתקרבת ל־70%. עד כ־70% ממקרי כאב הכתף קשורים לפתולוגיה של גידי השרוול המסובב (rotator cuff) (Chang, 2019). קרע גיד בכתף נחשב לצורה החמורה יותר של פתולוגיה זו, ובמחקרי אוכלוסייה שונים דוּוח על שיעור כולל של קרעי גידים בסדר גודל של:

• כ־20% באוכלוסייה הכללית, כאשר השכיחות עולה משמעותית אחרי גיל 50 (Artul, 2017; Chang, 2019).
• סקירה אפידמיולוגית עדכנית מצאה ששיעור ההימצאות הממוצע של קרעי גיד בכתף באוכלוסייה הכללית הוא כ־20.7%.
• במחקר המתמקד ברדיולוגיה של קרעי גידים בכתף, הוערך כי שכיחות הקרע באוכלוסייה הכללית עומדת סביב 20%, בעיקר בקרב בני 50 ומעלה. (Artul, 2017)

בנוסף, קרעי השרוול המסובב מהווים כ־5-40% מכלל מחלות הכתף, ו־30-70% ממקרי כאב הכתף קשורים אליהם באופן ישיר (Zhao, 2024). רוב הקרעים מערבים את גיד העל קוצי (סופרספינטוס), והם יכולים להיות חלקיים או מלאים, סימפטומטיים או א־סימפטומטיים.

נתונים קליניים נוספים מראים שבקבוצות גיל מבוגרות יותר (מעל 60) שכיחות הקרע עולה. נתונים שצוטטו בדיווח מקרה בשנת 2023 מצביעים על:

• שכיחות של כ־10% בקרב בני 60+ עם קרע מאובחן בשרוול המסובב. (Scypinski, 2023).

תסמינים ומשמעות קלינית של קרע בגיד הכתף

קרעי גיד הכתף נפוצים מאוד, ורבים מהם אסימפטומטיים. עם זאת, כאשר הקרע סימפטומטי, הוא יכול לגרום ל:

• כאב לטרלי בכתף, לעיתים מקרין לזרוע העליונה.
• החמרת כאב בהרמת היד, ובעיקר בעבודות מעל גובה הראש.
• כאב לילי וחוסר יכולת לישון על הצד הפגוע.
• חולשה ברוטציה חיצונית/פנימית ובהרמת הזרוע.
• במקרים קיצוניים -פסאודו־שיתוק (אי־יכולת להרים את היד אף שאין שיתוק נוירולוגי) (Lapner, 2023).

המשמעות התפקודית גדולה: פגיעה בפעולות יומיומיות פשוטות (לבוש, היגיינה, עבודת בית), פגיעה ביכולת עבודה וספורט ופגיעה באיכות החיים.

אבחון קליני

אנמנזה

יש חשיבות להבחין בין:

• קרע טראומטי חריף – לרוב באדם צעיר או בגיל הביניים, עם זיכרון ברור של טראומה, הופעת כאב חריפה וירידה פתאומית בכוח.
• קרע ניווני כרוני – מתפתח בהדרגה, ללא אירוע אחד ברור, עם כאב מתגבר, בעיקר במאמץ ובשכיבה על הצד.
• יש להתייחס לגיל, יד דומיננטית, עיסוק, רמת פעילות, מחלות רקע, טיפולים שנוסו קודם (כירופרקטיקה, פיזיותרפיה, תרופות, הזרקות).

בדיקה גופנית

בדיקה סטנדרטית תכלול:

• הסתכלות על אטרופיה של שרירי הדלטא והשריר העל קוצי והתת קוצי – הסופרה/אינפרספינטוס.
• טווחי תנועה אקטיביים ופסיביים (הרמה קדמית, אבדוקציה, רוטציה חיצונית/פנימית).
• מבחני צביטה בכתף (Neer, Hawkins-Kennedy).
• מבחנים ספציפיים לשרירים:

1. -Empty can / Jobe ל-supraspinatus
2. -External rotation lag sign ל-infraspinatus/teres minor
3. -Lift-off / Belly-press ל-subscapularis

• הערכת כוח, כאב ופסאודו־שיתוק.

בדיקה קלינית מיומנת חיונית, אך לבדה אינה מספיקה כדי לקבוע גודל קרע, מידת הרטרקציה ובאיכות השריר.

אבחון הדמייתי

צילום רנטגן

צילום פשוט של הכתף אינו מדגים את הגיד עצמו, אך מסייע בזיהוי:

• אוסטאופיטים תחת האקרומיון.
• מרווח סב־אקרומיאלי צר (רמז לקרע כרוני גדול).
• שינויים ניווניים במפרק הגלנו־הומרלי ובמפרק האקרומיו־קלוויקולרי.

אולטרסאונד (US)

אולטרסאונד בתדר גבוה (high-frequency USG) הוא כלי זמין וזול, המאפשר הדגמה דינמית של הגידים, בורסה ותנועת ראש ההומרוס. במחקר על 100 מטופלים נמצא כי US הציג דיוק גבוה בזיהוי קרעי גיד, במיוחד של השריר העל קוצי (supraspinatus), עם קורלציה טובה לדימות (MRI) (Maravi, 2020).

יתרונות US:

• בדיקה דינמית, ללא קרינה, זמינות גבוהה.
• אפשרות להכוונת הזרקות.
• מגבלות: תלוי מאוד במיומנות הבודק, פחות מדויק בהערכת קרעים מורכבים/מאסיביים או בהערכת דרגת אטרופיה ופיברוזיס.

MRI -סטנדרט הזהב

MRI נחשב בדיקה המועדפת להערכת קרע גיד בכתף, בזכות יכולתו להדגים:

• גודל הקרע (חלקי/מלא) ומידת הרטרקציה.
• מספר הגידים המעורבים.
• מצב השרירים -אטרופיה והסתננות שומנית (פרמטרים חשובים לקביעת “ניתן לתיקון” או “בלתי ניתן לתיקון”).
• פתולוגיה נלווית -קרע בגיד הבייספס, שינויים ארתריטיים, בורסיטיס (Maravi, 2020; Altamimi, 2024).

סיווג הקרע של גידים בכתף

נהוג לסווג את הקרעים לפי מספר צירים:

עומק הקרע

1. קרע חלקי -פגיעה חלקית בעובי הגיד (articular-sided, bursal-sided או אינטרה־טנדינלי).
2. קרע מלא -קרע לכל עובי הגיד, לרוב עם רטרקציה.

גודל הקרע

קטנים, בינוניים, גדולים ומאסיביים (בהתאם למידת המעורבות והרטרקציה). קרע מאסיבי מוגדר כיום לפי רטרקציה עד שפת הגלנואיד ו/או חשיפה של יותר מ־67% מטביעת הגבשושית הגדולה (Lapner, 2023).

מה גורם להתפתחות קרע בגיד הכתף? הגורם העיקרי לקרעים בגידים בכתף הם עומסי יתר חוזרניים. גורם הסיכון העיקרי לפגיעה כזאת הוא הגיל. כאן במאמר הנוכחי נסקור את הגורמים ואת גורמי הסיכון לקרע בגידי השרוול.

מנגנון -טראומטי לעומת ניווני (כרוני).

יכולת תיקון -ניתן לתיקון (repairable) מול בלתי ניתן לתיקון (irreparable), בעיקר לפי גודל הקרע, רטרקציה ומידת שינויים שומניים בשריר (Pradhan, 2024).

סיווג זה מנחה את קבלת ההחלטות הטיפולית.

עקרונות הטיפול -שמרני לעומת ניתוחי

קיימת הסכמה רחבה כי הטיפול הראשון ברוב המטופלים עם קרע ניווני לא־מאסיבי צריך להיות שמרני, ורק אם טיפול זה נכשל -יש לשקול התערבות ניתוחית (Lapner, 2023; Altamimi, 2024).

טיפול שמרני – פיזיותרפיה ושיקום

פיזיותרפיה היא אבן יסוד בטיפול השמרני. תוכנית טיפולית תכלול:

• תרגילי טווח תנועה פסיביים ואקטיביים, הפחתת נוקשות.
• חיזוק שרירי הדלטואיד ושרירי השכמה (stabilizers) לצורך ״פיצוי״ על הגיד הפגוע.
• תרגילי שליטה סקפולרית לשיפור מרכז הסיבוב.

Sciarretta ועמיתיו (2023) מדגישים כי טיפול שיקומי מתאים עשוי להביא לתוצאות מצוינות בקרעי חלקיים, קרעים מלאים כרוניים אצל קשישים וקרעים בלתי ניתנים לתיקון ללא פסאודו־שיתוק, עם אחוז גבוה של שביעות רצון ארוכת טווח.

בקרעים חלקיים <50% מעובי הגיד מומלץ למצות טיפול שמרני, משום שסיכון ההחמרה והפגיעה המבנית נמוכים יחסית (Sciarretta, 2023).

טיפול ושיקום כירופרקטי של קרע גיד בכתף

רוב המחקרים על טיפול כירופרקטי -ספציפי- בקרע גיד בכתףעוסקים ב"פציעת שרוול מסובב" (Rotator Cuff Injury) -הכוללת טנדינופתיה, קרעים חלקיים ולעיתים קרעים מלאים -ובטיפול מנואלי (Manual Therapy), שבו משתמשים גם כירופרקטים וגם פיזיותרפיסטים. סקירה שיטתית ומטא־אנליזה עדכנית שכללה 24 מחקרי RCT (1,110 נבדקים) הראתה שטיפול מנואלי לבדו אינו יעיל משמעותית יותר מפלצבו בהפחתת כאב או שיפור תפקוד. אולם, כאשר טיפול מנואלי משולב עם תרגילים או פיזיותרפיה מולטי־מודלית -מתקבלים שיפור נוסף בכאב ושיפור תפקודי משמעותי לעומת תרגילים בלבד (Liu, 2024).

במחקר RCT קלאסי על טנדינופתיה של הסופרספינטוס/קרע חלקי, נמצא שכל קבוצות המטופלים שיפרו כאב וטווח תנועה, אך הקבוצה שקיבלה תרגול מודרך -בשילוב- מוביליזציות מפרקיות ורקמה רכה הציגה את השיפור הגדול ביותר במדדי תפקוד (Şenbursa, 2011). הדבר תומך בגישה כירופרקטית שמשלבת תרגול מכוון כתף ושכמות, עבודה מנואלית על מפרקי הכתף והעמוד הצווארי־חזי, וטיפול ברקמות רכות.

שיקום כירופרקטי

בקליניקה כירופרקטית השיקום של קרע גיד (בעיקר קרע חלקי/ניווני) יכלול:

1. הערכה ואבחון -אנמנזה, בדיקה אורטופדית/נוירולוגית, והפניה להדמיה (אולטרסאונד/‏MRI) במקרה של חשד לקרע משמעותי או חולשה קשה.
2. שלב כאב חריף והגנה -מנוחה יחסית, הימנעות מתנועות פרובוקטיביות, מוביליזציות עדינות של הכתף והשכמות, טיפול רקמות רכות וחינוך תנועתי. שימוש בלייזר רך וגלי הלם.
3. שיקום טווח תנועה ושליטה -תרגילים אקטיביים־מסייעים, חיזוק איזומטרי של גידי השרוול המסובב, וייצוב שכמות.
4. חזרה לתפקוד -חיזוק מתקדם, פרופריוספציה, ותרגול ספציפי לעבודה/ספורט.

יש לזכור: קרעים טראומטיים מלאים עם חולשה בולטת או "פסאודו־שיתוק" מחייבים הפניה דחופה לאורתופד, והטיפול הכירופרקטי הוא לכל היותר משלים סביב ניתוח או בטיפול שמרני מבוקר. דיווח מקרה משנת 2023 אף מתאר מטופלת שלא הגיבה לפיזיותרפיה ומניפולציות כירופרקטיות, אך השתפרה לאחר טיפול מנואלי אוסטאופתי -מה שמדגיש שהראיות לטיפול כירופרקטי ייחודי עדיין חלקיות, ויש צורך במחקר נוסף (Scypinski, 2023).

תרופות נוגדות דלקת ושיכוך כאבים

NSAIDs או אקמול משמשים להפחתת כאב ושיפור יכולת להשתתף בפיזיותרפיה. יש להתחשב בתופעות לוואי (מערכת העיכול, כליות, קרישה).

הזרקות סטרואידים

הזרקות סאב־אקרומיאליות של סטרואידים יכולות להביא להקלה משמעותית קצרה־טווח בכאב ולהקל על תרגול שיקומי. עם זאת, מחקרים מצביעים על יעילות מוגבלת בטווח הארוך ועל פוטנציאל לפגיעה במבנה הגיד, במיוחד בהזרקות חוזרות (Altamimi, 2024).

טיפולים ביולוגיים -PRP ועוד

טיפול בפלזמה עשירת טסיות (PRP) נחקר בשנים האחרונות כאפשרות לשיפור הריפוי ולהפחתת שיעור retear. מטא־אנליזות מסוימות הראו שיפור מסוים בתוצאות ובשיעור ההחלמה כאשר PRP משולב בניתוח, אך הממצאים אינם חד־משמעיים, ופרוטוקולי הטיפול אינם אחידים (Altamimi, 2024).

למי מתאים טיפול שמרני?

• מטופלים מבוגרים (לרוב >70) עם קרע מלא כרוני ודרישות תפקוד נמוכות.
• קרעים חלקיים או מלאים קטנים ובינוניים ללא פסאודו־שיתוק.
• מטופלים עם מחלות רקע משמעותיות המקשות על ניתוח.

מחקרים רנדומליים הראו כי בקרעים קטנים-בינוניים אצל מטופלים מבוגרים, טיפול שמרני עשוי להיות לא פחות יעיל (בטווח בינוני) מתיקון ניתוחי, אם כי במעקב ארוך טווח תיקון ניתוחי נוטה להראות יתרון תפקודי (Kukkonen, 2015; Moosmayer, 2014; Sciarretta, 2023).

טיפול ניתוחי

אינדיקציות מרכזיות לניתוח:

• קרע טראומטי אקוטי אצל מטופל צעיר/פעיל, במיוחד עם ירידה חדה בכוח או פסאודו־שיתוק.
• כישלון טיפול שמרני מובנה של 3-6 חודשים עם כאב משמעותי והגבלה תפקודית.
• קרעים גדולים/מאסיביים במטופל פעיל, כאשר יש סיכון להחמרה במבנה הגיד והשריר אם תידחה התערבות (Lapner, 2023; Altamimi, 2024).

סוגי ניתוחים עיקריים

תיקון ארתרוסקופי (Arthroscopic Rotator Cuff Repair)

טכניקה נפוצה המאפשרת תפירה בשורה יחידה (single-row) או כפולה (double-row), לעיתים בתצורת suture-bridge. מחקרים מראים שתפירה דו־שורתית משיגה שיעורי החלמה אנטומית טובים יותר, אך ללא הבדל משמעותי בתוצאות התפקודיות והכאב לעומת תפירה חד־שורתית בטווח הקצר-בינוני (Lapner, 2023).

תיקון פתוח/מיני־פתוח

שמורה לרוב לקרעים גדולים או כשיש צורך בגישה נרחבת יותר. המגמה המודרנית היא העדפת תיקון ארתרוסקופי, הודות לפחות כאב לאחר הניתוח והחלמה מהירה יותר, אם כי התוצאות הסופיות דומות כאשר התיקון מוצלח (Altamimi, 2024).

ניתוחים לקרעים מאסיביים ובלתי ניתנים לתיקון

במקרים שבהם לא ניתן להביא את הגיד חזרה לטביעתו, נשקלים פתרונות מתקדמים:

• תיקון חלקי (partial repair) לשחזור איזון כוח חלקי.
• העברת גידים (Latissimus dorsi tendon transfer, Lower trapezius transfer).
• Superior Capsular Reconstruction (SCR) באמצעות שתל (לרוב allograft).
• בלון סאב־אקרומיאלי (subacromial balloon spacer).
• ארתרופלסטיה הפוכה של הכתף (Reverse Shoulder Arthroplasty -RSA), במיוחד בקרעים כרוניים עם ארתרופתיה.

מטא־אנליזה עדכנית של Jin ועמיתיו (2024) העלתה כי במעקב קצר-בינוני אין הבדל מובהק סטטיסטית בתוצאות התפקודיות והכאב בין מגוון הטכניקות הללו בקרעים מאסיביים, אם כי תיקון עם תלאי (patch augmentation) דורג כטיפול המוביל לטווח הקצר, ומיני־פתוח ארתרוסקופי כטיפול מוביל לטווח הארוך (Jin, 2024).

סקר רחב בקרב מנתחי כתף בבריטניה הראה כי הטיפול השכיח ביותר בקרעים בלתי ניתנים לתיקון הוא תיקון חלקי ו-RSA, בעוד טכניקות חדשות יותר כמו SCR, InSpace™ ו-tendon transfer מבוצעות בתדירות נמוכה בהרבה (Pradhan, 2024).

שיקום לפני ואחרי ניתוח

לשיקום תפקיד מרכזי בכל שלבי הטיפול, והוא אינו “נספח” לניתוח, אלא נדבך טיפולי מלא בפני עצמו.

שיקום שמרני

בקרעים חלקיים או מלאים כרוניים -תוכנית שיקום מובנית, מתמשכת ומותאמת אישית יכולה לשפר משמעותית כאב, טווחי תנועה ותפקוד. מחקרים מצביעים על כך שחלק ניכר מהמטופלים משיגים שיפור משמעותי ומתמשך לאחר מספר חודשי שיקום, גם ללא ניתוח (Sciarretta, 2023).

שיקום לאחר תיקון ניתוחי

הספרות אינה מציגה קונצנזוס ברור בנוגע לפרוטוקול השיקום האופטימלי לאחר תיקון גיד, אך מטא־אנליזות עדכניות מצאו כי:

• אין הבדל משמעותי בתוצאות הסופיות (טווח תנועה, תפקוד, שיעור retear) בין פרוטוקול של immobilization ממושך לבין התחלת תנועה מוקדמת פסיבית או אקטיבית.
• תנועה מוקדמת משפרת את טווח התנועה מוקדם יותר, אך אינה מגדילה משמעותית את שיעור הקרעים החוזרים (Sciarretta, 2023).

Sciarretta ועמיתיו מציעים פרוטוקול בן 5 שלבים לאחר ניתוח:

• שלב 1 (שבועות 0-2) -קיבוע מלא בסלינג, תנועות חופשיות של כף היד ושורש כף היד בלבד.
• שלב 2 (שבועות 2-6) -המשך קיבוע, התחלת טווח תנועה פסיבי מוגן במישור הסקפולרי, מעבר הדרגתי ל-AAROM בסוף השלב.
• שלב 3 (שבועות 6-12) -מעבר ל-AROM מלא, ללא קומפנסציות, התחלת תרגילי כוח איזומטריים עדינים.
• שלב 4 (שבועות 12-20) -חיזוק והתמדה (endurance), הגדלת עומסים ועמידה בעומס של 30-49% פעילות EMG של supraspinatus.
• שלב 5 (שבועות 20-26) -חיזוק מתקדם >50% פעילות EMG, הכנה לחזרה לעבודה/ספורט.

הפרוטוקול מותאם לגודל הקרע, איכות הגיד, גיל המטופל וגורמי סיכון לכישלון (Sciarretta, 2023).

עקרונות בחירת הטיפול בפועל

החלטה על טיפול בקרע גיד בכתף אינה “שחור-לבן”, אלא מבוססת על שילוב גורמים:

• מאפייני הקרע -גודל, מספר גידים, עומק, רטרקציה, איכות גיד ושריר.
• גיל ורמת פעילות -צעיר פעיל עם קרע טראומטי ייטה יותר לתיקון מוקדם; קשיש עם קרע ניווני ודרישות נמוכות -לטיפול שמרני.
• משך התסמינים -קרעים כרוניים ארוכי שנים מלווים לרוב בשינויים בלתי הפיכים בשריר.
• מחלות רקע וגורמי סיכון -סוכרת, עישון, היפרליפידמיה -משפיעים על ריפוי.
• ציפיות המטופל ויכולת שיתוף פעולה בשיקום -קריטיים להצלחת כל טיפול (Lapner, 2023; Altamimi, 2024; Sciarretta, 2023).

הגישה המודרנית מדגישה קבלת החלטות משותפת (Shared Decision-Making), הצגת יתרונות וחסרונות כל אפשרות, ושילוב העדפות המטופל, לצד נתוני הספרות והניסיון הקליני.

סיכום

קרע גיד בכתף הוא מצב שכיח ורב־פנים, המתבטא ספקטרום רחב -מקרעים קטנים וניווניים, לעיתים אסימפטומטיים, ועד קרעים מאסיביים טראומטיים עם פסאודו־שיתוק. אבחון מדויק נשען על שילוב אנמנזה, בדיקה קלינית והדמיה -בעיקר MRI, לעיתים בשילוב אולטרסאונד.

הטיפול השמרני, הכולל שיקום מובנה, תרופות ולעיתים הזרקות, הוא קו ראשון ברוב המקרים הלא־דחופים, ויכול להוביל לשיפור משמעותי במיוחד בקרעים קטנים, בקרעים חלקיים ובאוכלוסיות מבוגרות. כאשר הטיפול השמרני נכשל או כאשר מדובר בקרע טראומטי אקוטי משמעותי, ניתוח תיקון גיד (לרוב ארתרוסקופי) מהווה אפשרות יעילה להקלה על כאב ולשיפור תפקוד. בקרעים מאסיביים ובלתי ניתנים לתיקון קיימות כיום אפשרויות ניתוחיות מתקדמות (תיקון חלקי, העברת גידים, SCR, RSA ועוד), אך רמת הראיות לגבי עליונות שיטה מסוימת עדיין מוגבלת.

שיקום מקצועי -לפני ואחרי ניתוח -הוא מרכיב קריטי בתהליך כולו, וביכולתו להטות את הכף להצלחה או לכישלון. בעתיד, צפויה לבינה מלאכותית ותוספים ביולוגיים (כגון PRP ותלאים מתקדמים) השפעה הולכת וגוברת על תכנון הטיפול והתאמתו האישית.

בסופו של דבר, המפתח לטיפול מיטבי בקרע גיד בכתף הוא אבחון מדויק, הבנה מעמיקה של מאפייני הקרע והמטופל, ושילוב מושכל של הנתונים העדכניים מהספרות עם שיחה פתוחה על ציפיות ויעדים.

References:

Altamimi, T. A., Alkathami, A. A., Al-Awn, R. M. M., Alkhaldi, M. H. E., Alhudaithi, M. H. M., Alqahtani, A. A., Alzahrani, A. A. S., Aladwani, S. S. M., Abdulrahman, A. F., & Almutawah, A. N. A. (2024). A narrative review of rotator cuff tear management: Surgery versus conservative treatment. Cureus, 16(12), e74988.

Familiari, F., Galasso, O., Massazza, F., Mercurio, M., Fox, H., Srikumaran, U., & Gasparini, G. (2022). Artificial intelligence in the management of rotator cuff tears. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19, 16779.

Jin, H., Deng, Z., Sun, J., Vithran, D. T. A., Xiao, W., & Li, Y. (2024). Surgical management for massive rotator cuff tears: A network meta-analysis of randomized controlled trials. Burns & Trauma, 12, tkad052.

Artul, S., & Habib, G. (2017). Ultrasonographic clues for acuity/chronicity of rotator cuff tear. -European Journal of Rheumatology, 4-(4), 260-263.

Chang, R.-F., Lee, C.-C., & Lo, C.-M. (2019). Quantitative diagnosis of rotator cuff tears based on sonographic pattern recognition. -PLOS ONE, 14-(2), e0212741.

Liu, Y., et al. (2024). Efficacy of manual therapy for rotator cuff injury: Systematic review and meta-analysis. -Biomedical Reports, 20-, 89.

Scypinski, L. J., Bonitz, T. J., Lomiguen, C. M., & Chin, J. (2023). Osteopathic manipulative treatment for a chronic rotator cuff tear: A case report. -Cureus, 15-(9), e46292.

Şenbursa, G., Baltaci, G., & Atay, Ö. A. (2011). The effectiveness of manual therapy in supraspinatus tendinopathy. -Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica, 45-(3), 162-167.

Zhao, J., Zeng, L., Liang, G., Luo, M., Yang, W., Liu, J., & Pan, J. (2024). Risk factors for symptomatic rotator cuff tears: A retrospective case-control study. -Frontiers in Medicine, 10-, 1321939.

Lapner, P., Henry, P., Athwal, G., Moktar, J., McNeil, D., & MacDonald, P., on behalf of the Canadian Shoulder and Elbow Society (CSES). (2023). Position statement: Management of rotator cuff tears in adults. Canadian Journal of Surgery, 66(2), E190-E197.

Maravi, P., Khadiya, A., Kaushal, L., Goyal, S., & Patil, P. (2020). Role of high-frequency USG in rotator cuff injury and its comparison with MRI. International Journal of Medical Research and Review, 8(6), 438-448.

Pradhan, A., Kumar, K., Haddon, A., Brownson, P., & Singh, H. (2024). Surgical management of irreparable rotator cuff tears: A survey of current practice and literature review. Cureus, 16(8), e67907.

Sciarretta, F. V., Moya, D., & List, K. (2023). Current trends in rehabilitation of rotator cuff injuries. SICOT-J, 9, 14.