קרע גיד בכתף אבחון וטיפול

קרע גיד בכתף – אבחון וטיפול מהירים ימנעו סימנים ותסמינים כרוניים ונזקים בלתי הפיכים ברקמות המפרק. הגידים והשרירים במפרק הכתף נוטים לעתים קרובות להיפצע. הפציעות הללו כוללות בעיקר מתיחה או קרע של גידים בכתף. הסיבה העיקרית לשכיחות הפציעות הללו היא השילוב הייחודי המתקיים בפרק הזה של:

• תנועתיות גדולה
• ויציבות לקויה

כאבים בכתפיים בגלל קרע בכתף של גידים בעיקר הם עניין שכיח ומהווים מקור מרכזי לתלונות. בשימוש האינטנסיבי שאנחנו עושים עם הכתפיים אנו חורגים לעתים מיכולתן לעמוד בעומסים. אחרי פציעות גב וברכיים גידי השרוול המסובב בכתפיים הם האזור הפגיע ביותר במערכת שריר ושלד. כאבים בכתף מתסכלים במיוחד בגלל היות המפרק הזה מוציא לפועל של רצוננו. אנו נעזרים בכתף כדי לאכול, לעבוד, להתלבש וכמובן לפעילות גופנית. סיבה נוספת לתסכול היא העובדה שפציעות כתפיים נוטות להיעשות כרוניות. חשוב לא להתעכב במתן טיפול. בכל מקרה של קרע גיד בכתף אבחון וטיפול מהירים יתבררו כמהלך חכם שלכם.

קרע גיד בכתף אבחון וטיפול – רקע

השרוול המסובב הוא קבוצה של ארבעה גידים המחברים את שרירי הכתף לעצם הזרוע העליונה. שרירים אלה אחראים לייצוב ולתנועות הכתף. קרעים בגיד השרוול המסובב הם פציעות נפוצות שיכולות להשפיע על אנשים בגילאים שונים וברמות פעילות שונות. קרע כזה יכול לגרום לכאב, חולשה וטווח תנועה מופחת בכתף הפגועה.

השכיחות של קרעים בגיד השרוול המסובב באוכלוסייה הכללית אינה מבוססת היטב. הסיבה לכך היא שלאנשים רבים יש גידים קרועים אסימפטומטיים. כמה מחקרים ניסו להעריך את שכיחות הקרעים בגידי השרוול המסובב באמצעות הדמיית אולטרסאונד ושאלונים. לדוגמה, מחקר תצפיתי חתך (.Hinsley et al) שבחן 1003 נשים בגילאי 64 עד 87 מקבוצת Chingford הבריטית. החוקרים מצאו קרעים בעובי מלא של אחד או יותר מהגידים של השרוול המסובב בקרב:

• 22.2%. השכיחות עלתה עם הגיל והאם זו הייתה הזרוע הדומיננטית
• 48.4% מהקרעים בעובי מלא היו א-סימפטומטיות

ההשפעה של קרעים בגיד השרוול המסובב על שירותי הבריאות היא משמעותית. קרעים אלה פוגעים באיכות החיים, ועלולים לגרום לנכות ולניצול מוגבר של שירותי בריאות. החוקרים העריכו כי בקבוצת המחקר שלהם:

• 8.9% ראו את רופא המשפחה שלהם עם כאבי כתף וקרע שרוול מסובב בעובי מלא
• 18.8% עם כאבי כתף וחריגה מבנית או תפקודית
• 29.3% עם כאבי כתף בלבד

חוקרים אחרים (.Nyffeler et al) סקרו את הספרות על קרעים טראומטיים בשרוול המסובב ומצאו:

נפילה פשוטה הייתה הגורם השכיח ביותר לקרע חריף בגיד. הם הציעו כי מתיחה פתאומית של יחידת הגיד-שריר בזמן התכווצות (העמסה אקסצנטרית) עלולה להיות הגורם לקרע. אבחון מדויק ומהיר יאפשר טיפול יעיל וימנע נזקים בלתי הפיכים וקושי להשתמש בכתף. במאמר "קרע גיד בכתף אבחון וטיפול" נדון בנושא בהרחבה.

השרירים והגידים מסובבי הכתף

על הגידים והשרירים מסובבי הכתף (Rotator cuff) מוטל העומס העיקרי בהנעה ובייצוב של הכתף. שרירים אלו שנקראים גם "השרוול המסובב" מעורבים בחלק ניכר מהפציעות בכתף. למעשה כאשר אנו מדברים על קרע בכתף אנו מדברים על קרע של הגידים הללו בכתף. תנועתיות רבה ויציבות לקויה של הכתף חושפים אותו לעומסים חריגים וסיכויי פציעה גדולים. רוב הפציעות בכתף כוללות פגיעה באחד או יותר מהגידים ו/או מהשרירים המסובבים של הכתף. ארבעת השרירים והגידים מסובבי הכתף ממוקמים סביב מפרק הכתף והם כוללים את:

• השריר הרום קוצי (Supraspinatus)
• שריר מך קוצי (Infraspinatus)
• השריר העגול הקטן (Teres minor)
• שריר תת-שכמי (Subscapularis)

קבוצת שרירים ייחודית זו שומרת את המפרק במקומו ובמקביל מאפשרת לו לבצע את מגוון וטווח התנועות הגדול ביותר בהשוואה לכול המפרקים האחרים בגופנו. לרוב פציעות גידים בכתף אינן קשות וטיפול שמרני הכולל מנוחה וטיפול להפחתת הדלקת יעזרו במהרה. אך למרבה הצער, חלק מפציעות הכתף נעשות כרוניות ולעיתים אף נדרש ניתוח כדי לרפא אותן.

קרע גיד בכתף – סיווג פציעות

פציעות כתף שכיחות כוללות פריקת כתף, נקיעה, מתיחות וקרעים של שרירים, גידים, רצועות ומעטפת המפרק, דלקות של רקמות רכות, דלקות פרקים ושברים. השרירים והגידים האחראים על הנעת הכתף עלולים להיפגע בשלושה אופנים שונים:

1) מתיחה או קרע גיד בכתף

מתיחות או קרעים ברמות חומרה שונות של אחד או יותר מהגידים המחברים את השרירים מסובבי הכתף אל העצם. מתיחה או קרע גיד בכתף יגרמו לדלקת בגיד המעורב (rotator cuff tendinitis).

2) לכידה או צביטה

לכידה או צביטה של הגידים והשרירים מסובבי הכתף (Rotator cuff impingement syndrome). הלחץ הנוצר מלכידה זו מוביל לנזק ולדלקת מקומית. צביטה מתמשכת עלולה על ציר הזמן להוביל להתפתחות קרע גיד בכתף.

3) קרע חלקי או מלא של השריר

קרע חלקי או קרע מלא של אחד או יותר מהשרירים הללו (Rotator cuff tear). נזקים אלו גורמים לדלקת מקומית.

קרע גיד בכתף – גורמים

קרע גיד בכתף או בשרירים שאחראים על הנעת הכתף נגרם בעיקר עומס יתר. עם זאת קרע כזה עלול להיגרם גם בגלל טראומה. גורמים אלו חושפים את מפרק, בעצם היותו מפרק מרכזי בעל שמישות גדולה לריבוי פציעות. לאחר גיל 50 מחמירה הנטייה לפציעות. הסיבות לכך הם:

• השינויים הניווניים ברקמות
• הירידה ביכולות הביו-מכניות של המפרק והשרירים

אלה פוגעת ביכולת הרקמות לעמוד בעומסים שעד לא מכבר לא היוו בעיה. דוגמה לכך היא שינה על הצד או על הגב עם יד מעל גובה הראש היוצרת עומסי יתר חוזרניים ומתמשכים וגרמת בסופו של דבר לקרע גיד בכתף. ספורטאים כגון שחיינים ושחקני כדור יד שמפעילים את הכתפיים באופן אינטנסיבי או נוטים ליפול חשופים לפציעות מסוג זה יותר מאחרים. פציעות אלו ניתנות למניעה באמצעות שינוי תנוחת שינה וזהירות והקפדה על עקרונות האימון הנכון ששמים דגש על:

• טכניקה נכונה. טכניקת זריקה או מסירה המתבצעים באופן לקוי יוצרים עומסים חריגים על הכתף וגורמים לפציעה
• חימום לפני פעילות. אי הקפדה על חימום לפני פעילות מעלה את הסיכון לפציעות כתף
• הדרגתיות בעצימות

אך בעוד שספורטאים מסוימים מהווים קבוצת סיכון לפציעות כתפיים הרי שרוב פציעות הכתפיים ופציעות השרירים מסובבי הכתף אינם נגרמים בקרב ספורטאים. מגוון בעלי מלאכה והעוסקים בעבודות כפיים חשופים לפגיעות הללו באותה מידה ואולי אף יותר.

סימנים ותסמינים

הסימנים והסימפטומים בגין קרע גיד בכתף או קרע שריר בכתף תלויים כמובן:

• בסוג הרקמה שנפגעה
• מיקומה המדויק של הפגיעה
• חומרת הפגיעה

עם זאת ניתן לומר שהתסמינים העיקריים בפציעה מהסוג הזה תכלול לרוב:

• כאבים בכתף עם או בלי השלכות לאזור השכמות והגפה העליונה
• מגבלות תנועה של הכתף
• הכאבים יכולים להיום חריפים או קלים
• פעילות כגון שחייה או כדור סל, צביעה, סידור מדפים, התלבשות או סירוק שיער עלולים להחמיר את הכאבים.
• במצבים חריפים הכאב יכול להעיר אתכם משנתכם

ברור שהתפתחות קרע מלא בגיד או באחד מהשרירים שמניעים את הכתף יגרום למגבלה קשה ביכולת התנועה של הכתף.

קרע גיד בכתף – אבחון

הכרת האנטומיה של הכתף ואת מגוון תנועותיו תקל על מלאת האבחון. כמו בעיות רפואיות אחרות האבחון של קרע גיד בכתף ופציעות שרירים מסובבי כתף מתחיל מלקיחה זהירה וקשובה של ההיסטוריה הרפואית. בהיסטוריה הרפואית ננסה להבין:

• מהו מיקום הכאב
• מתי וכיצד החל
• מהו סוג הכאב
• מה מקל ומה מחמיר אותו
• האם הכאב מעיר אתכם משנתכם?
• נלמד את ההיסטוריה הרפואית הקודמת של הכתפיים (פציעות ומחלות קודמות…)
• האם הכאבים בכתף קשורים לפעילות הגופנית שלכם?
• הכאבים קשורים לאופי עבודתכם?

לאחר מכן נמשיך בבדיקה פיזית. במהלך הבדיקה הפיזית ננסה:

• לשחזר את הכאב שלכם
• להצביע על הרקמה שנפגעה
• להעריך את חומרת הפגיעה

לכול שריר מהשרירים המסובבים את הכתף יש תפקיד שניתן לבחון ועל סמך הביצועים ולעריך את מידת הנזק. הבדיקות תכלולנה:

• תצפית על האופן שבו אתם מניעים את החלק הפגוע באופן אקטיבי ובאופן פסיבי
• מישוש של הכתף והרקמות סביבו
• בדיקות טווח תנועה במצבים שונים
• נערוך בדיקות אורתופדיות מיוחדות לכתף
• בדיקות נירולוגיות על מנת לשלול פתולוגיות אחרות
• וכמובן בדיקות כירופרקטיות

נבצע הליך של אבחנה מבדלת כדי לאשר שאכן מקור הכאב הוא קרע גיד. בין היתר נשלול את האפשרות שהכאב מגיע מהצוואר, ממפרק האקרומיוקלויקולר ועוד. במידת הצורך ואם קיים ספק בנוגע לאבחנה, נשתמש בבדיקות מתקדמות כולל אמצעי הדמיה ובדיקות מעבדה.

קרע בכתף טיפול עצמי

פציעות שרירים מסובבי כתף הן מכניות בעיקרן. ניתן לטפל בקרע זעיר בגיד בכתף בתחילת דרכו באופן עצמי. העקרונות:

• הימנעות מכאב על ידי שינויים בתפקוד הכתף. אם אין דרך חלופית לביצוע התנועה או המטלה על תעשו דבר.
• לא לנוח במיטה. מנוחה במיטה אינה מומלצת שכן די מהר היא גורמת לניוון ונזקים ואף מאטה את קצב הריפוי.
•  במידת הצורך היעזרו בחבישה או תמיכה לכתף
• השתמשו בתרופות להורדת כאב רק עם לא ניתן להימנע מכאב על ידי שינויי תנוחת הכתף
• חזרה לפעילות שגרתית חייבת להיעשות באופן הדרגתי.

בדרך כלל תוך ימים עד שבועות אחדים מהיום שהתחלתם להקפיד על התנהלות נכונה עם הכתף הכאבים והמגבלות אמורים לחלוף או לכול הפחות להשתפר מאוד. זכרו גם אם הכאב נעלם אתם עדין צריכים להיזהר לעוד פרק זמן של 4-8 שבועות וזאת כדי לאפשר החלמה מלאה לגידים שנפגעו.

טיפול כירופרקטי

כאבי כתפיים בגלל קרע גיד בכתף שמוסיפים להחמיר או אינם מגיבים לטיפול עצמי מחייבים עזרה מקצועית. לכאבים הנובעים מפציעות של השרירים מסובבי הכתף יש רקע מכאני ועל כן יכולים להיות מטופלים באופן שמרני. כלומר ללא ניתוחים ובמידת האפשר ללא תרופות. המשמעות היא בכל מקרה של קרע גיד בכתף אבחון וטיפול יכולים להתבצע על ידי כירופרקט. כירופרקטיקה נותנת מענה מקיף לבעיות מסוג זה. הכירופרקט מאומן:

• לאתר ולטפל בכל שינוי תפקודי שנגרם מעומס יתר או מחבלה של כול אחד מהשרירים מניעי הכתף. לאחר שאובחנה הבעיה והובהרה מהותה לחולה יחל השלב הטיפולי.

מטרות הטיפול בפציעות של השרירים הללו כמו בפציעות גוף אחרות הן הפחתת הכאבים והחזרת האיזון התפקודי של הרקמות שנפגעו. שיפור תפקודי זה אמור גם להפחית את הדלקת והכאבים. הטיפול בפציעות הללו מתבצע באמצעות:

• מכשור להורדת דלקות הכוללים אולטרה סאונד, לייזר רך ומכשיר גלי הלם וכן טכניקות טיפול ושיקום ידניות.

אופן הטיפול מותאם לגילו ומצבו הבריאותי של החולה. טיפולי כירופרקטיקה ככלל אינם אמורים לכאוב. עם זאת יתכן לעיתים כאב קל לאחר הטיפולים הראשונים שימשכו לרוב מספר דקות או שעות. יש לזכור שככול שנקדים לטפל בפציעות של השרירים הללו כך נשיג ריפוי טוב יותר. קשה הרבה יותר לרפא פציעות בשרירים מסובבי הכתף שהפכו לכרוניות. שימוש בתרופות על בסיס סטרואידים והאופציה הכירורגית ישמרו רק למקרים שבהם טיפול שמרני לא מניב את התוצאות הרצויות.

References:

Hinsley H, Ganderton C, Arden NK, Carr AJ. Prevalence of rotator cuff tendon tears and symptoms in a Chingford general population cohort, and the resultant impact on UK health services: a cross-sectional observational study. BMJ Open 2021;12:e059175. https://bmjopen.bmj.com/content/12/9/e059175

Nyffeler RW, Schenk N, Bissig P. Can a simple fall cause a rotator cuff tear? Literature review and biomechanical considerations. International Orthopaedics 2021;45:1573–1582. https://link.springer.com/article/10.1007/s00264-021-05012-6

Sambandam SN, Khanna V, Gul A, Mounasamy V. Rotator cuff tears: An evidence-based approach. World J Orthop. 2015 Dec 18;6(11):902-18.

Abdelwahab A, Ahuja N, Iyengar KP, Jain VK, Bakti N, Singh B. Traumatic rotator cuff tears – Current concepts in diagnosis and management. J Clin Orthop Trauma. 2021 Apr 17;18:51-55.