מורטון נוירומה אבחון וטיפול

מורטון נוירומה – אבחון וטיפול הנעשים מהר עשויים למנוע נזקים וכאבים כרוניים. בהפרעה בריאותית זאת סיב העצב שעובר בין עצמות המסרק בכף הרגל נפגע, נדלק ומתנפח. הגורם להתפתחות מורטון נוירומה הם לרוב עומסי יתר חוזרניים הנגרמים בגלל הליכות, ריצות ועמידות ממושכים. מלבד כאב בכף הרגל החולה הלוקה בתופעה התלונן על תחושות דגדוג ושריפה, הירדמות של האצבע ועוד. הפרעה בריאותית זאת בדומה להפרעות אחרות בכף הרגל נוטה להיעשות כרונית.

עיכוב באבחון ובהענקת טיפול מתאים מקשים מאוד על מלאכת הריפוי. ועל כן בכל מקרה של מורטון נוירומה אבחון וטיפול צריכים להיות הצעדים המיידים שלכם. כאבים בכף הרגל ותסמינים עצביים כגון נימול או תחושת שריפה מעלים חשד שמדובר במורטון נוירומה. עם זאת תסמינים אלה עלולים להתפתח גם בגלל הפרעות בריאותיות אחרות. ועל כן אבחון מדויק חשוב כדי לקבוע את אופן הטיפול המתאים.

גורמי הסיכון להתפתחות מורטון נוירומה כוללים בין היתר:

• נעליים לא מתאימות ובכלל זה נעלי שפיץ עם תא אצבעות צר או נעלי עקב

לרוב, מדובר בגירוי דלקתי קל והמנוחה המשולבת בהחלפת נעליים עשויה לאפשר ריפוי של העצב. אם הכאב ושאר הסימנים והתסמינים ממשכים לא מומלץ להתעכב. טיפול בגלי הלם נחשב ליעיל.

מורטון נוירומה אבחון וטיפול – רקע

כאבים בכרית כף הרגל מהווים הפרעה שכיחה. מורטון נוירומה (Morton's Neuroma) הוא גורם שכיח לכאבים בכרית כף הרגל. הפרעה זאת שכיחה בעיקר בקרב נשים בגיל 40-50 (נעלי עקב מחודדות?). תופעה זאת מתרחשת כאשר סיב העצב העובר בין עצמות המסרק (Metatarsal bones) ניזוק.

גירוי העצב מתפתח לרוב בין האצבע השלישית לרביעית אך יכול להתפתח גם בין האצבעות האחרות. הגורם המדויק להתפתחות ההפרעה הזאת אינו ברור לחלוטין. עם זאת, רוב החוקרים סבורים שלעומס יתר ו/או לביומכניקה לקויה יש תפקיד מרכזי. הטיפול חייב להתייחס לגורם לבעיה. ברוב המקרים טיפול שמרני יועיל. לעיתים ניתוח הכרחי להסיר את הלחץ מעל העצב.

מבנה אנטומי של כף הרגל

היכולת של כף הרגל לעמוד בעומסים דינמיים וסטטיים מוקנית לה בזכות המבנה שלה. מבנה גמיש אך חזק, יציב אך בעל כוח פריצה גדול. כף הרגל מורכבת מעצמות רבות המאורגנות בשלושה אזורים עיקריים:

• כף רגל קדמית המכילה את האצבעות ועצמות המסרק
• וכף רגל אמצעית – אזור הקשת, ובה חמש עצמות הטרסל
• וגם כף רגל אחורית ובה עצם הערקום ועצם העקב

כף רגל אחורית מחוברת לחלק הקדמי באמצעות שרירים ורצועת הקשת הלא היא הפלנטר פאשיה. בכף הרגל שרירים, כלי דם, רצועות וגידים מרובים. העצב הפלנטרי דיגיטלי המשותף מתפצל לענפים אשר עוברים בין עצמות המסרק ומספקים תחושה לאצבעות. פגיעה באחד מענפי העצב הזה מובילת להתפתחות מורטון נוירומה. בתחתית כף הרגל ישנה שכבת שומן מבודדת.

עצמות כף הרגל אמורים לעבוד בהרמוניה ובכך להקנות לכף הרגל יציבות, שיווי המשקל ויכולת התנועה. כשל מבני או תפקודי באחד המרכיבים הללו יכול לגרום לשחיקה ובלאי. בשל כך עלול להתפתח מורטון נוירומה וכאב. עם השנים בגלל עומס מצטבר, מחלה, כשל מבני או בגלל טראומה, חלים שינויים מבניים במבנה כף הרגל דבר הגורם לשחיקה, לדלקת ולכאב בכף הרגל.

מורטון נוירומה – גורמים וגורמי סיכון

גורמים

הגורם המדויק להתפתחות מורטון נוירומה אינו ברור כלל ועיקר. חוקרים סבורים שמדובר בגירוי של אחד מענפי העצב הפלנטרי הדיגיטלי בעוברו בין עצמות המסרק. החוקרים סבורים שגירוי העצב נוצר:

• בגלל עומס יתר חוזרני על כרית כף הרגל. עומס יתר חוזרני על כרית כף הרגל נגרמת בעיקר בגלל פעילות נושאת משקל ממושכת (עמידה, ריצה, קפיצה)
• או בגלל טראומה מקומית (נחיתה על אבן למשל)

גורמי סיכון

גורמי סיכון להתפתחות עומסי יתר על כפות הרגליים כוללים בין היתר:

• נעליי עקב, נעליים שפיציות או נעליים שאינן מותאמות
• משקל עודף או השמנה
• ליקויים מבניים או ביומכניים מולדים או נרכשים בכפות הרגליים כולל כף רגל שטוחה או קשת כף רגל גבוהה. ליקויים אלו משבשים את התפקוד של כפות הרגליים וגורמים להפעלה חוזרת ונשנית של לחץ וחיכוך של העצב, לדלקות וכאבים.

העובדה שמדובר בבעיה עם רוב נשי (על פי מחקרים מסוימים 10:1) מחזקת קשר אפשרי בין מורטון נוירומה ובעיות כף רגל נוספות לנעילת נעליי עקב צרות. יש טענות שהעצבים העוברים בין עצמות המסרק השנייה והשלישית וכן בין השלישית והרביעית פגיעים במיוחד עקב מרווח צר במיוחד שקיים בחללים האנטומיים הללו.

מורטון נוירומה סימנים ותסמינים

גירוי והתעבות דלקתית של אחד מהענפים של העצב הפלנטרי דיגיטלי העובר בין עצמות המסרק (לרוב בין האצבע השלישית לרביעית או בין האצבע השנייה לשלישית) יגרום להתפתחות מורטון נוירומה. התסמינים של מורטון נוירומה כוללים:

• כאבים שמתחילים בכרית כף הרגל, ממשיכים לאורך האצבעות המעורבות ומוחמרים בעמידה, הליכה וריצה. נעילת נעלי עקב עלולה להחמיר את הסימפטומים.
• הכאב בתסמונת מורטון נוירומה יכול להיות חריף או קל, חודרני או שטחי, פועם או מתמשך. כאב עלול להופיע באופן חד ומהיר או באופן הדרגתי.
• הכאב התפתח לרוב בכף רגל אחת ורק לעיתים נדירות בשתי כפות הרגליים.
• תחושה של שריפה, נימול והירדמות של חלקים מכף הרגל
• גם לחץ ישיר על העצב הדלוק באמצעות האצבעות יחמירו את הסימפטומים ומהווים אישור לאבחון (Mulder’s Sign).

אבחון של מורטון נוירומה

על מנת לבחור את הטיפול המתאים יש ראשית להגיע לאבחון מדויק. האבחון של מורטון נוירומה מתחיל:

היסטוריה רפואית

מלקיחת ההיסטוריה הרפואית האישית והמשפחתית. בהיסטוריה הרפואית נאסוף פרטים על נטיות גנטיות לבעיות בכף הרגל ועל מחלות דוגמת שיגדון, דלקות פרקים וסוכרת. נבין מתי וכיצד החל, מהו סוג הכאב, מה מקל ומה מחמיר אותו ועוד.

בדיקה גופנית

לאחר מכן נמשיך בבדיקה פיזית. במהלך הבדיקה הפיזית:

• נאתר את מיקום הכאב
• נשחזר את התסמינים הנובעים מהדלקת בעצב
• נעריך את חומרת הפגיעה

נעשה זאת באמצעות לחץ ישיר על העצב הדלוק (Mulder’s Sign), באמצעות לחץ על כף הרגל מהצד (Foot Squeeze Test) או באמצעות לחץ על כול העצמות המסרק ביחד (Gauthers Test). הבדיקות תכלולנה תצפית על אופי ההליכה והעמידה שלכם, בדיקות טווח תנועה של כף הרגל על חלקיה השונים ובדיקות נירולוגיות.

בדיקות מתקדמות

במידת הצורך נשתמש בבדיקות מתקדמות כולל אמצעי הדמיה ובדיקות מעבדה ובכללן אולטרה סאונד ו MRI לאישור האבחון של מורטון נוירומה. בדיקות דם כדי לשלול סוכרת, דלקת פרקים ושיגדון וצילומי רנטגן או מיפוי עצמות כדי לזהות פתולוגיה של העצמות והמפרקים של כף הרגל. נוכחות של סימפטומים המעלים את הסבירות כי הגורם לכאב כף הרגל אינו מכאני מהווים סיבה להפניה ובירור רפואי מעמיק נוסף.

אבחנה מבדלת של מורטון נוירומה

אין לשכוח שכאבים בכף הרגל יכולים להתפתח בגלל סיבות רבות. הקלינאי חייב לקחת בחשבון את כלל הגורמים האפשריים לכאבים וליתר התסמינים שעליהם מתלונן החולה ולהגיע לאבחון של מורטון נוירומה רק לאחר שלילת הגורמים האחרים. גורמים שכיחים לכאבים בכף הרגל שיש לקחת בחשבון כוללים:

• דלקת בכרית כף הרגל (מטטרסלגיה)
• דלקת פרקים
• שבר מאמץ באחת מעצמות המסרק
• גידול סרטני
• מחלת פרייבורג (מוות של תאי עצם בראש עצם המסרק השנייה) ועוד

פרטים מההיסטוריה הרפואית וממצאים מהבדיקה הגופנית אמורים להבהיר לנו מה גורם לבעיה. במידת הצורך בדיקות מתקדמות אמורות להסיר את הספק.

טיפול עצמי במורטון נוירומה

כאמור, מורטון נוירומה נגרם מסיבות מכניות ויכול, לפחות בהתחלה, להיות מטופל באופן עצמאי:

• הקפידו להתנהל נכון מיד בהתחלה
• נוחו מכל מאמץ שעלול לגרות את הכאב
• כל פעילות שניתן לבצע ללא כאב רצוי להמשיך ולבצע אותה
• בהימנעות מנעלי עקב ומעבר לנעל רחבה
• הכנסה של רפידה מתאימה לתוך הנעל
• יתכן שימוש בקביים כדי לאפשר מנוחה יסודית יותר לכף הרגל
• במידת הצורך הפחיתו משקל

המשיכו להתנהל בזהירות גם במשך 4-8 שבועות לאחר שהכאב נעלם וזאת כדי לאפשר לרקמה שנפגעה החלמה מלאה. חזרו לפעילות שגרתית של עבודה וספורט באופן הדרגתי. הקפידו להימנע מאותן שגיאות שהובילו מלכתחילה להיווצרות הבעיה.

טיפול כירופרקטי במורטון נוירומה

סימפטומים שמוסיפים להחמיר או אינם מגיבים לטיפול עצמי מחייבים עזרה מקצועית. כירופרקטיקה נותנת מענה מקיף למגוון בעיות בכף רגל ובכלל זה מורטון נוירומה. את הטיפול בכף הרגל נתחיל רק לאחר שהגענו לאבחון מקור הכאב בכף הרגל.

הטיפול הכירופרקטי במורטון נוירומה יכלול:

• הנחיות לגבי התנהלות נכונה והפחתת העומסים המוטלים על כף הרגל
• נמליץ על נעליים מתאימות (לא לנעלי עקב ולא לנעליים צרות)
• בחלק מהמקרים נפנה את המטופל למכון כף רגל לצורך התאמת מדרסים

הטיפול בדלקת בעצב בשלבים הראשוניים הדלקתיים נעשה באמצעות:

• מיטב המכשור הרפואי הקיים כולל לייזר, אולטרה סאונד וטיפול בגלי הלם

נשלב בטיפול שלנו גם טכניקות טיפול ידניות שנועדו להקנות טווחי תנועה טובים יותר ותפקוד טוב יותר של כף הרגל. עם שוך השלב הדלקתי יתחיל השלב השיקומי שמטרתו להכשיר את כף הרגל לעמוד בעומס פעילות מלא.

טיפול רפואי במורטון נוירומה

במידת הצורך יופנה המטופל לטיפול בתרופות אנטי דלקתיות ובכלל זה בין היתר:

• זריקות סטרואידים
• הזרקת אלכוהול או פרוצדורות אחרות לצריבת העצב הדלוק

האופציה הכירורגית שמטרתה הרחבת המרווח בין האצבעות או כריתה של העצב המעורב קיימת, עם זאת יש להשתמש בה רק כמוצא אחרון. הסיבות לכך שעדיף לא להגיע לפתרון כירורגי הן ראשית כי הטיפולים השמרניים כגון לייזר רך וגלי הלם נחשבים יעילים. סיבה נוספת לעדיפות שיש לתת לטיפול שמרני היא שיעור הסיבוכים הגבוה יחסית.

סבוכים אפשריים לאחר ניתוח

קרוב לשליש מהמנותחים עלול לסבול מכאבים שימשכו גם לאחר הניתוח. הכאבים לאחר הניתוח עלולים להיות חמורים יותר וקשים יותר לטיפול. הניתוח בגישה עליונה מאפשר התאוששות מהירה יחסית אך כורת חלק מהרצועה הרוחבית. פגיעה ברצועה הרוחבית עלולה לפגוע ביציבות כף הרגל על כל המשתמע מכך לגבי פציעות עתידיות.

כאשר הניתוח מתבצע מקרקעית כף הרגל אין פגיעה ביציבות אך הדבר אינו מאפשר דריכה למשך 2- 3 שבועות. עוד נוסיף שניתוח מסוג זה עלול לפגוע בשכבת השומן ולגרום לבעיות בהמשך הדרך. חשוב לציין שמהלך השיקום והתאוששות המלאה מהניתוח עלולה להימשך 3 – 6 חודשים.

מניעת מורטון נוירומה

הכלל הראשוני במניעת כאבי כף רגל בגלל מורטון נוירומה הוא בחירה נכונה של נעליים. נעלים טובות חייבות להיות מרופדות ומתוחזקות היטב, נוחות, מצוידות בתמיכה לקשת, ורחבות מספיק כדי להכיל בנוחות את האצבעות. את הנעלים יש לבחור בהתאם לסוג הפעילות. נעלי ספורט לספורט ונעלי הליכה להליכה. מומלץ לנעול את הנעליים עם גרביים. כפות הרגליים חייבות להיות רחוצות, נקיות ויבשות. גזירת הציפורניים חייבת להתבצע באופן זהיר.

למניעת מורטון נוירומה בגלל עומס יתר על כפות הרגליים שמרו על משקל גוף סביר לגובה שלכם. התחממו לפני פעילות והימתחו לאחריה. למדו ללכת ולרוץ באופן נכון. הימנעו מעמידה ממושכת או משהייה ממושכת על הרגליים. אם אתם סובלים ממחלה כלשהי שיש לה משמעות לגבי הבריאות של כף הרגל שלכם נקטו בזהירות גדולה יותר. אם אתם סובלים מבעיה מבנית של כף הרגל ובכלל זה קשת גבוהה או נמוכה או דפורמציות כגון בוהן קלובה (Hallux Valgus) נסו לאזן את העומסים שנוצרים בכף הרגל על ידי מדרס ושינויים באורך חיים.

References:

_{Hassouna H, Singh D. Morton’s metatarsalgia: pathogenesis, etiology, and current management. Acta Orthop Belg. 2005 Dec;71(6):646-55.} 

_{Summers A. Diagnosis and treatment of Morton’s neuroma. Emerg. Nurse. 2010 Sep;18(5):16-7.} 

_{Fuhrmann RA, Roth A, Venbrocks RA. [Metatarsalgia. Differential diagnosis and therapeutic algorithm]. Orthopade. 2005 Aug;34(8):767-8, 769-72, 774-5.} 

 _{Symeonidis PD, Iselin LD, Simmons N, Fowler S, Dracopoulos G, Stavrou P. Prevalence of interdigital nerve enlargements in an asymptomatic population. Foot Ankle Int. 2012 Jul;33(7):543-7. doi: 10.3113/FAI.2012.0543.} 

_{Wu KK, Mortons Interdigital Neuroma: a clinical review of its etiology, treatment, and results. J Foot Ankle Surg 1996 Mar-Apr;35(2):112-9; discussion 187-8.}  

_{Fazal MA, Khan I, Thomas C. Ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of Morton’s neuroma. J Am Podiatr Med Assoc. 2012 May-Jun;102(3):184-6.}

_{Zipfel, B. & Berger, L.R. Shod versus unshod: the emergence of forefoot pathology in modern humans. (The Foot: The International Journal of Foot Science – Volume 17, issue 4 – December (2007)} 

_{Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating over 70 Conditions. Elmira, ON: Talus Incorporated; 2000.} 

_{Fridman R, Cain JD, Weil L Jr. Extracorporeal shockwave therapy for interdigital neuroma: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. J Am Podiatr Med Assoc. 2009 May-Jun. 99(3):191-3.} 

_{Pace A, Scammell B, Dhar S. The outcome of Morton’s neurectomy in the treatment of metatarsalgia. Int Orthop. 2010 Apr;34(4):511-5. doi: 10.1007/s00264-009-0812-3. Epub 2009 May 30.}