מתיחה או קרע רצועה בברך מהווים מקור שכיח לכאבים ותסמינים נוספים בברך. אבחון וטיפול מהירים במצב של התפתחות סימנים ותסמינים במפרק הברך הם המפתח לבריאותו העתידית. ישנן ארבע רצועות עיקריות במפרק הזה וכולן חשופות לנזקים מצטברים, מתיחות או קרעים. מתיחה או קרע רצועה בברך מהווה את אחת מפציעות הספורט השכיחות ואחת הסיבות העיקריות לעצירת קרירה ספורטיבית. טיפול יעיל בנזק הנגרם בשל מתיחה או קרע ברצועה עשוי למנוע נזקים חוזרים.
עקב מבנה מפרק הברך, העומסים המוטלים עליו ומגוון תנועותיו פציעה של אחת או יותר מהרצועות הללו נחשבת לשכיחה. הרצועות בברך הן רקמות אלסטיות שמחזקות ומייצבות את המפרק. הרצועה יכולה להימתח יתר על המידה, להיקרע באופן חלקי או באופן מלא. לפני שנפרט יותר בנושא נסביר מעט על המבנה האנטומי של הברך.
מתיחה או קרע רצועה בברך – רקע
קרע ברצועה בברך הוא פציעה נפוצה המשפיעה על ספורטאים ולא ספורטאים כאחד. מפרק הברך מיוצב על ידי ארבע רצועות עיקריות:
- הרצועה הצולבת הקדמית (ACL)
- הצולבת האחורית (PCL)
- הרצועה המדיאלית (MCL)
- והרצועה הצידית (LCL)
רצועות אלה יכולות להיפגע על ידי כוח מוגזם, פיתול, או פשיטת יתר של הברך.מתיחה או קרע של רצועה בברך עלול לגרום בין היתר להתפתחות כאבים בברך, מגבלות תנועה ותפקוד, בצקת ("מים" בברך) ועוד.
שכיחות הקרע ברצועה בברך משתנה בהתאם לסוג הרצועה, מנגנון הפגיעה והאוכלוסייה הנחקרת. על פי דו"ח של ממשלת בריטניה:
- קרעים במניסקוס מהווים כ-11% מפציעות הברכיים
- מתיחה או קרע רצועות מתרחשות בכ-40% מכלל פציעות הברכיים
מבין כל הפציעות ברצועות הברך:
- פציעת ACL מהווה 49% מכלל פציעות הרצועות בברך
- ופציעת MCL מהווה 29% מכלל פציעות הרצועות בברך
מחקר משפילד הראה כי לכדורגל ורוגבי יש את הסיכון הגבוה ביותר לפציעה בברך. עוד נמצא במחקר הזה שהברך היא המפרק הפצוע השכיח ביותר בענפי ספורט אלה. מחקר נוסף מסקנדינביה מצא כי פציעה בברך היא הגורם השכיח ביותר לנכות קבועה בעקבות פציעת ספורט. לפגיעה ברצועה של הברך עלולות להיות השלכות משמעותיות על תפקודו של המטופל, על איכות חייו ועל הסיכון לפתח דלקת מפרקים ניוונית. חשוב לבצע אבחון מדויק של מקור הכאב אחרת הטיפול לא יצלח והבעיה עלולה להפוך לכרונית על כל המשתמע מכך.
אנטומיה רלוונטית של הברך
הברך הוא המפרק הסינוביאלי הגדול ביותר בגוף. למרות מורכבותו של המפרק תנועתו מצטמצמת לכפיפה, פשיטה וסיבוב השוק. צמד מיניסקוס שתפקידם לבלום זעזועים ומניעת חיכוך ממוקמים בתוך הברך. הקופסית והברך מחוזקים באמצעות ארבע רצועות עיקריות. הרצועות הללו הן אלה החשופות להתפתחות מתיחה או קרע:
- Medial collateral ligament – MCL. רצועה פנימית שמחברת את עצם הירך לעצם השוק מצידם הפנימי. הרצועה מעניקה יציבות לחלק הפנימי של הברך.
- Lateral collateral ligament – LCL. רצועה חיצונית שמחברת את עצם הירך לעצם השוקה מהצד החיצוני. הרצועה מעניקה יציבות לצד החיצוני של הברך.
- anterior cruciate ligament – ACL. רצועה צולבת קדמית שמחברת בין החלק האחורי של עצם הירך לחלק הקדמי של עצם השוקה. הרצועה משפיעה על התנועות הסיבוביות והתנועות לפנים של עצם השוקה.
- PCL- posterior cruciate ligament – PCL. רצועה צולבת אחורית שמחברת בין החלק הקדמי של עצם הירך ובין לחלק האחורי של עצם השוקה. הרצועה משפיעה על התנועות לאחור של עצם השוקה.
הרצועות בברך שעשויות מרקמות חיבור סיבי וקולגני מייצבות את מפרק הברך ומונעות ממנו לבצע תנועות בטווחים חריגים. ביצוע תנועה מהירה למרחק שחורג מהגמישות של הרצועות תגרום לפציעתה. תפקוד תקין של השרירים ברגליים וברכיים ויכולת חישה עצמית טובה יגוננו על הרצועות וימנעו את מתיחתן או קריעתן.
מתיחה או קרע של רצועה בברך – גורמים
מפרק הברך מצוי ברמת סיכון גבוהה להיפצע וזאת עקב המבנה של הברך מגוון התנועות שלו והעומסים המוטלים עליו. בין הפציעות השכיחות ניתן למנות את הנזקים לרצועות הברך. הסיבה העיקרית לפציעות ברכיים היא פעילות גופנית. מנגנון הפציעה של הרצועה הצולבת הקדמית הוא בעיקר פעילות ספורט כמו:
- כדורסל
- סקי
- וכדורגל
המחייבים שינויי כיוון מהירים שבהם עלול הגוף לנוע לכיוון אחד והברך לכיוון אחר.
תנועה סיבובית זו של הברך עלולה לגרום לנזק בצורה של מתיחה או קרע של רצועה בברך – קריעה חלקית או מלאה של אחת או יותר מהרצועות.
מנגנון הפציעה של הרצועה הצולבת האחורית הוא לרוב:
- תאונת דרכים
- תיקול בכדור רגל או בענף ספורט אחר
לנשים שכיחות גבוהה יותר של פגיעה בשלמות הרצועות בברכיים וזאת בגלל:
- זווית Q גדולה
- גמישות יתר
- פחות כוח פיזי ועוד
מיון הפציעות
ברוב המקרים מתיחה או קרע של רצועה תתרחש רק באחת מהרצועות. אך ישנם מקרים שבהם יש פגיעה משולבת ביותר מרצועה אחת. כך למשל בתסמונת "השילוש הלא מאושר" (Unhappy Triad) שבה:
- נפגעת הרצועה הפנימית
- במקביל לפגיעה ברצועה הצולבת הקדמית
- ופגיעה במיניסקוס הפנימי
הרצועה הצולבת הקדמית היא רצועה פגיעה במיוחד בקרב נשים ושכיחות הפגיעה בה ביחס לפגיעה ברצועה הצולבת האחורית עומדת על ארבע לאחד.
מתיחה או קרע של הרצועה הצולבת הקדמית
קרע או מתיחה של הרצועה הצולבת הקדמית שכיחה יותר מזו של הרצועה הצולבת האחורית. פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית תאפשר לעצם השוקה לתנועת יתר קדימה ותגרום לחוסר יציבות בברך. בטווח הארוך חוסר יציבות זו תוביל לשחיקת סחוסים מוקדמת ולדלקת פרקים ניוונית.
מתיחה או קרע של הרצועה הצולבת האחורית
קרע או מתיחה של הרצועה הצולבת האחורית תאפשר לעצם השוקה תנועת יתר אחורה. נזק כזה יגרום גם לחוסר יציבות בברך. בטווח הארוך חוסר יציבות זו תוביל לשחיקת סחוסים מוקדמת ולדלקת פרקים ניוונית.
מתיחה או קריעה של הרצועה הפנימית
הרצועה הפנימית נפצעת יותר מהרצועה החיצונית. לרצועה הפנימית חיבור אנטומי גם עם המיניסקוס הפנימי. כוחות שפועלים על הברך מצידה החיצוני (valgus stress) אמורים להיבלם על ידי הרצועה הפנימית. קרע של הרצועה הפנימית יוצרים חוסר יציבות לגבי כוחות שפועלים על הברך מהצד החיצוני. בטווח הארוך חוסר יציבות זו תוביל לשחיקת סחוסים מוקדמת ולדלקת פרקים ניוונית.
מתיחה או קרע של הרצועה החיצונית
כוחות הפועלים על הברך מהצד הפנימי (Varus stress) אמורים להיבלם על ידי הרצועה החיצונית. קריעה ברצועה החיצונית יוצרת חוסר יציבות לגבי כוחות שפועלים על הברך מהצד הפנימי. בטווח הארוך חוסר יציבות זו תוביל לשחיקת סחוסים מוקדמת ולדלקת פרקים ניוונית.
סימנים ותסמינים
קריעה באחת מהרצועות של הברך תתרחש לרוב בגלל חבלה ותהיה כרוכה בהתפתחות מספר סימנים ותסמינים מובהקים. ראשית:
- יתכן רעש ותחושת קריעה ברגע הטראומה
- כאבים חדים בברך והולכים ומחמירים
- הברך תתחיל להתנפח ("מים" בברך).
- ניסיונות להניע את הברך עלולים להיות כרוכים ברעשים ובתחושה של חוסר יציבות.
מתיחה או קרע של רצועה בברך – אבחון
האבחון הפציעה של הרצועות בברך מתחילה מלקיחה קפדנית של ההיסטוריה הרפואית. בעקבותיה נערוך בדיקה גופנית. חשוב לזכור שכאבי ברכיים עלולים להיגרם מנזקים נוספים לברך כולל קרע מיניסקוס, גידים או שרירים, שבר, פריקה, שחיקת סחוסים ועוד.
במהלך הבדיקה הגופנית נערוך מספר תמרונים לברך הפגועה וזאת כדי להעריך את מידת הנזק לרצועות. עם הנזק הוא מתיחה (קריעה מיקרוסקופית) בלבד של הרצועה נאתר רגישות באזור הנזק, אך הברך תיוותר יציבה. אם קיים קרע חלקי נאתר רגישות באזור הנזק וחוסר יציבות חלקית. קרע רצועה מלא יגרום לאי יציבות של הברך. בשלב השלישי, ועל פי הצורך נפנה את המטופל לביצוע בדיקות הדמיה כגון MRI שלו יש את היכולת לזהות פגיעה ברקמות רכות. אמצעי הדמיה אחרים שיתכן שנעשה בהם שימוש בין אם כדי לאשר את האבחנה או לשלול פגיעה מסוג אחר כוללים רנטגן, CT.
מתיחה או קרע של רצועה בברך – טיפול
התנהלות נכונה שלכם עשויה להועיל בקיצור פרק הזמן הנדרש לשיקום הברך בעקבות מתיחה או קרע של רקמות. הימנעו מתנועות כואבות אך על תמנעו מלנוע. כל תנועה שאתם מסוגלים לעשות בלי להכאיב לברך רצוי להמשיך ולבצע אותה. דברים נוספים שתוכלו לעשות כוללים: הימנעות מתנועות מאמצים ומנחים הגורמים לכאב ובמידת הצורך שימוש בקביים ו/או חבישה של הברך.
טיפול כירופרקטי
מתיחה או קרע חלקי ברצועה ניתן לטיפול באופן שמרני באמצעות כירופרקט. מטרת הטיפול השמרני להפחית כאב, להפחית נפיחות, לשמר טווחי תנוע ותפקוד שרירים. הטיפול במרפאה מתרכז בשלבים החריפים בהפחתה של הדלקת באמצעות מיטב המכשור הרפואי הקיים כולל לייזר רך ואולטרסאונד ובשלבים המאוחרים יותר באמצעות טכניקות ריפוי ידניות. במידת הצורך יופנה המטופל לטיפול באמצעות תרופות אנטי דלקתיות. נמליץ על האופציה הכירורגית רק כמוצא אחרון.
במרפאתנו לא מסתפקים בהפחתת הכאב שנבע בגלל מתיחה או קרע של רצועה בברך. אנו נשאף לשקם את הרצועה ולאפשר לה לעמוד בעומסים של הפעילות השגרתית ופעילות ספורט. נחזיר את האיזון של שרירי הרגליים נחזק את השרירים החלשים ונגמיש את השרירים הקצרים. נשפר את תחושת המיקום ושיווי המשקל של הגוף ובכך נקנה לו יציבות. בין היתר נשפר את התפקוד של פרקי הקרסול, הברך, הירך והגב. נפנה תשומת לב לשיפור טכניקות אימון (אם הן יוצרות עומס על הברכיים). הטיפול במרפאה יכלול הנעה מבוקרת של הפרק על מנת למנוע החלשות שרירים ומגבלות תנועה חריפות.
מניעת כאבי ברכיים
הכלל הראשון במניעת מתיחה או קרע של רצועה בברך כמו גם במניעת פציעות אחרות בגוף הוא הקשבה לגוף אסור להתעלם מכאב. בדקו את הברכיים עם הופעת הכאב הראשוני. הקפידו על פעילות גופנית המבוצעת באופן נכון והדרגתי. זכרו נכון להיום אין דרך לחדש את הסחוסים בגוף ובברכיים. סחוס שהולך אינו חוזר!
פעילות גופנית נכונה תשמר ותחזק את העצמות, הסחוסים, השרירים והפרקים שלכם. פעילות גופנית סדירה תשפר גם את שיווי המשקל ותעזור במניעת "תנועות ברכיים לא נכונות". נסו להימנע מפעילות המייצרת עומס חוזר ונשנה (כפיפות ברכיים, מדרגות) או עומס חד פעמי גדול על הברכיים. נעלו נעליים טובות ויציבות כדי למנוע נקעים וסיבובי ברכיים. שמרו על משקל גוף סביר לגובה שלכם.
References:
Bollen S. Epidemiology of knee injuries: diagnosis and triage. Br J Sports Med. 2000 Jun;34(3):227-8.
L. Stefan Lohmander, Frank W. Roemer, Richard B. Frobell, Ewa M. Roos. Treatment for Acute Anterior Cruciate Ligament Tear in Young Active Adults. J NEJM Evidence. 26, 2023. DOI: 10.1056/EVIDoa2200287.
https://evidence.nejm.org/doi/abs/10.1056/EVIDoa2200287
Sokal, P.A., Norris, R., Maddox, T.W. et al. The diagnostic accuracy of clinical tests for anterior cruciate ligament tears are comparable but the Lachman test has been previously overestimated: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 30, 3287–3303 (2022). https://doi.org/10.1007/s00167-022-06898-4
Kujala UM, Taimela S, Antti-Poika I, Orava S, Tuominen R, Myllynen P. Acute injuries in soccer, ice hockey, volleyball, basketball, judo, and karate: analysis of national registry data. BMJ. 1995 Dec 9;311(7018):1465-8.
UpToDate. Medial (tibial) collateral ligament injury of the knee. Accessed on Jul 24, 2023 from https://www.uptodate.com/contents/medial-collateral-ligament-injury-of-the-knee
UK Government. Knee ligament Injury. Accessed on Jul 24, 2023 from https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/384513/knee_ligament_damage.pdf
Prodromos CC, Han Y, Rogowski J, Joyce B, Shi K. A meta-analysis of the incidence of anterior cruciate ligament tears as a function of gender, sport, and a knee injury-reduction regimen. Arthroscopy. 2007 Dec;23(12):1320-1325.e6.
Maffulli N, Longo UG, Gougoulias N, Loppini M, Denaro V. Long-term health outcomes of youth sports injuries. Br J Sports Med. 2010 Jan;44(1):21-5.
Hamed Malakoutikhah, Erdogan Madenci, Leonard Daniel Latt. The impact of ligament tears on joint contact mechanics in progressive collapsing foot deformity: A finite element study, Clinical Biomechanics, Volume 94, 2022,105630, ISSN 0268-0033, https://doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2022.105630.
