ספונדילוליסטזיס: אבחון וטיפול

ספונדילוליסטזיס: אבחון וטיפול עשויים מהירים עשויים למנוע החמרה וצורך עתידי בניתוח קיבוע. הפרעה שבה חוליה אחת זזה ממקומה קדימה או אחורה ביחס לחוליה הסמוכה נקראת ספונדילוליסטזיס (Spondylolisthesis). תזוזת חוליות זאת מתאפשרת בעקבות שבר מאמץ בעמוד השדרה שנקרא ספונדילוליזיס (Spondylolysis). השבר מתרחש בקשת האחורית של החולייה באזור שבין שני פרקי השטחה הבין חולייתיים (Pars interarticularis).

תזוזה של חוליה (ספונדילוליסטזיס) היא אחד הגורמים השכיחים להתפתחות כאבי גב תחתון בקרב ילדים ונערים. שבר מאמץ ותזוזת חוליה מתרחשת לרוב בגלל עומסי יתר חוזרניים. עם זאת ישנן סיבות נוספות לכך. במאמר "ספונדילוליסטזיס: אבחון וטיפול" נרחיב מעט בנושא.

ספונדילוליסטזיס: אבחון וטיפול – רקע

ספונדילוליסטזיס (Spondylolisthesis) מוגדרת כתזוזה או החלקה של חוליה אחת ביחס לחוליה שמתחתיה. המונח, שמקורו ביוונית (spondylos = חוליה, olisthesis = החלקה), מתאר מצב שעלול להוביל לחוסר יציבות מכנית של עמוד השדרה, דחיסה של שורשי עצבים והיצרות של תעלת השדרה (Spinal Stenosis). המיקומים השכיחים ביותר להופעת התופעה הם בגב התחתון, כאשר המעבר הלומבו-סאקרלי (L5-S1) הוא הנפוץ ביותר בקרב ילדים ומתבגרים על רקע איסטמי, ואילו המרווח L4-L5 הוא השכיח ביותר בספונדילוליסטזיס ניוונית במבוגרים (Orthopedic Reviews, 2024).

הבנת הפתופיזיולוגיה מחייבת הבחנה בין הסוגים השונים, שכן האטיולוגיה מכתיבה את הגישה הטיפולית. השכיחות באוכלוסייה הכללית מוערכת בכ-6%, אך עולה משמעותית בקרב ספורטאים העוסקים בענפים הדורשים פשיטת גב (Extension) חוזרת ונשנית, כגון התעמלות קרקע, הרמת משקולות ופוטבול, שם שכיחות ספונדילוליזיס (שבר מאמץ ב-Pars Interarticularis) יכולה להגיע לשיעורים גבוהים בהרבה (Goetzinger et al., 2020).

1). אפידמיולוגיה באוכלוסייה הכללית

קביעת שיעור ההימצאות (Prevalence) באוכלוסייה הכללית משמשת כקבוצת ביקורת ("Baseline") הכרחית להערכת הסיכון היחסי בקרב ספורטאים. הספרות המחקרית מצביעה על שונות המושפעת מגיל, מגדר, מוצא אתני ושיטות האבחון.

שכיחות כללית ומגמות גיל

בסקירות מבוססות אוכלוסייה רחבה, שכיחות הספונדילוליזיס מוערכת בטווח שבין 6% ל-11.5% מהאוכלוסייה הבוגרת. מחקר האורך (Longitudinal study) המכונן של (1984) Fredrickson, אשר עקב אחר 500 תלמידי כיתה א' למשך 45 שנה, הדגים כי הפגם ב-Pars אינו מולד (השכיחות ביילודים היא אפס), אלא נרכש במהלך הילדות וההתבגרות. בגיל 6, שיעור ההימצאות עמד על כ-4.4%, ועלה ל-6% בבגרות.

מתוך האנשים המפתחים ספונדילוליזיס, כ-75% יפתחו דרגה מסוימת של ספונדילוליסטזיס. עם זאת, רוב ההחלקות הללו הן בדרגה נמוכה (Low-grade) ויציבות בטווח הארוך. המחקר של Fredrickson הראה כי החלקה מתקדמת היא נדירה לאחר סיום תקופת הצמיחה, וכי רוב הנבדקים ניהלו אורח חיים מלא ופעיל ללא מגבלה תפקודית משמעותית.

מחקר עדכני יותר (Kalichman., 2009), המבוסס על סריקות CT של 188 נבדקים מקהילת Framingham Heart Study, מצא שכיחות גבוהה יותר של ספונדילוליסטזיס כללי (הכולל גם את הסוג הניווני) בשיעור של 20.7%. מתוך אלו, ספונדילוליסטזיס איסטמי (הנובע משבר) היווה 8.2% מהאוכלוסייה. הפער בין נתוני הרנטגן ההיסטוריים לנתוני ה-CT המודרניים מדגיש כי ייתכן שישנו תת-אבחון במחקרים הישנים, וכי השכיחות האמיתית גבוהה מ-6%.

הבדלים מגדריים ודמוגרפיים

ניתוח מגדרי חושף דפוסים דיכוטומיים התלויים בסיבת ההחלקה של החולייה:

בספונדילוליסטזיס איסטמי (Isthmic):

גברים מציגים שכיחות גבוהה יותר של הפגם הגרמי (ספונדילוליזיס) ביחס של כ-2:1 עד 3:1 לעומת נשים. למרות שכיחות גבוהה יותר של השבר אצל גברים, נשים נוטות לפתח החלקות חמורות יותר (High-grade slips). הסיבות לכך אינן מובנות במלואן אך עשויות להיות קשורות למבנה האגן ולשינויים הורמונליים המשפיעים על רפיון רצועתי.

בספונדילוליסטזיס ניווני (Degenerative):

תמונה הפוכה נצפית בסוג הניווני, המופיע לרוב לאחר גיל 50. כאן, נשים נמצאות בסיכון גבוה משמעותית. סקירה סיסטמטית של Wang et al. (2016) הראתה כי נשים מפתחות ספונדילוליסטזיס ניווני בקצב מהיר יותר מגברים לאחר גיל המעבר. באוכלוסייה סינית מעל גיל 65, השכיחות הייתה 25.0% בנשים לעומת 19.1% בגברים (יחס 1.3:1).

ההשערה המקובלת היא כי המנופאוזה (Menopause) מהווה זרז משמעותי לתהליך הניווני, ככל הנראה בשל הירידה ברמות האסטרוגן המובילה לירידה בצפיפות העצם ולשינויים במבנה הדיסק והרצועות. כמו כן, נשים נוטות לקבל טיפול כירורגי למצב זה בשכיחות גבוהה יותר, ביחס של כ-2:1 עד 5:1, מה שמרמז על חומרת סימפטומים גבוהה יותר בקרב נשים.

האנומליה האינואיטית (Inuit Populations)

אחד הממצאים האפידמיולוגיים המרתקים בתחום הוא השכיחות החריגה של ספונדילוליזיס בקרב אוכלוסיות ילידיות בחוג הארקטי (אינואיטים/אסקימואים). מחקרים שנערכו בגרינלנד ובאלסקה דיווחו על שיעורי הימצאות פנומנליים, הנעים סביב 40% ועד 54% באוכלוסיות מסוימות.

2). אפידמיולוגיה בספורטאים – סקירה כללית ומנגנונים ביומכניים

המעבר מהאוכלוסייה הכללית לאוכלוסיית הספורטאים חושף עלייה דרמטית בשכיחות הספונדילוליזיס, המדגימה את הקשר ההדוק בין עומס מכני לבין כשל מבני של החוליה. ספורט תחרותי, במיוחד כזה המתחיל בגילאי הילדות וההתבגרות (תקופת התגרמות השלד), מהווה את גורם הסיכון הסביבתי המשמעותי ביותר לפיתוח ספונדילוליזיס נרכש.

היקף התופעה

סקירות שיטתיות ומטה-אנליזות מצביעות על כך שכ-93% ממקרי הספונדילוליזיס קשורים לעיסוק בספורט. בקרב ספורטאים המגיעים למרפאות עם תלונה על כאבי גב תחתון, השכיחות של ספונדילוליזיס מוערכת בכ-42% (טווח בר-סמך של 28-55%), נתון הגבוה פי כמה וכמה מהשכיחות באוכלוסייה הכללית. יתרה מכך, ספונדילוליזיס הוא הגורם הבודד השכיח ביותר לכאבי גב ממושכים אצל ספורטאים מתבגרים. (Lima et al., 2024)/

המנגנון הביומכני: "עייפות החומר"

ספונדילוליזיס בספורטאים מוגדר קלאסית כשבר מאמץ (Fatigue fracture). בניגוד לשבר טראומטי פתאומי, זהו תהליך הדרגתי של כשל חומר הנובע מעומסים מחזוריים. המנגנונים הביומכניים העיקריים הגורמים לכשל של ה-Pars Interarticularis הם:

יישור יתר (Hyperextension):

תנועה זו גורמת לקרבה פיזית בין הזיז המפרקי התחתון של החוליה העליונה (L4 למשל) לבין הזיז המפרקי העליון של החוליה התחתונה (S1), כאשר ה-Pars של L5 נלכד ביניהם. מנגנון זה מכונה לעיתים "מפצח האגוזים" (Nutcracker mechanism). כוחות הדחיסה החוזרים ונשנים גורמים למיקרו-שברים עד לכשל מלא. מנגנון זה אופייני למתעמלים, רקדנים, ושחייני פרפר.

רוטציה (Rotation):

כוחות פיתול מפעילים עומס גזירה על ה-Pars. מחקרים ביומכניים הראו כי השילוב של יישור יתר יחד עם רוטציה הוא ההרסני ביותר, שכן הוא מעביר את רוב העומס ל-Pars בצד אחד (לרוב בצד הנגדי לכיוון הסיבוב). מנגנון זה אופייני למגישים בקריקט, שחקני טניס, גולף ובייסבול.

עומס צירי (Axial Loading):

נחיתות מגובה רב או הרמת משקולות דוחסות את עמוד השדרה ומגבירות את המאמץ על הקשת האחורית, במיוחד כאשר הלורדוזה המותנית מוגברת.

להלן טבלה המשווה את שכיחות הספונדילוליזיס והספונדילוליסטזיס לפי ענפי ספורט, כפי שעולה מהמטה-אנליזות העדכניות:

3). ניתוח מעמיק לפי ענפי ספורט

הנתונים הגולמיים בטבלה לעיל מסתירים מאחוריהם מורכבות אפידמיולוגית וביומכנית המשתנה בין ענף לענף. ניתוח מעמיק של הענפים המובילים חושף תובנות קריטיות למניעה וטיפול.

התעמלות מכשירים (Gymnastics) ואקרובטיקה

מתעמלות ומתעמלים מתחילים את אימוניהם בגיל צעיר מאוד (4-5), בטרם הושלמה התפתחות עמוד השדרה, ונחשפים לעומסים חוזרים של נחיתות ("Impact") ויישור יתר קיצוני.

פיזור אנטומי ייחודי:

בעוד שבאוכלוסייה הכללית הפגיעה ב-L5 מהווה כ-90% מהמקרים, אצל מתעמלים ישנה שכיחות גבוהה יותר באופן יחסי לפגיעות בחוליות מותניות גבוהות יותר (L2, L3, L4). הסיבה לכך היא שהגמישות הנדרשת בהתעמלות מחייבת תנועה בכל הסגמנטים של הגב, ולא רק במעבר הלומבו-סקרלי.

פערים במחקר:

קיימת שונות גדולה בדיווחים על שכיחות. סקירות מסוימות מדברות על 11-17% 9, בעוד שמחקרים אחרים שבחנו ספורטאיות אולימפיות באמצעות MRI מצאו עדויות לשינויים ב-Pars (כולל תגובות מאמץ ללא שבר מלא) בשיעור של עד 63%.1 מנגד, מחקר ספציפי על קבוצת מתעמלות צעירות (גיל ממוצע 11) מצא שכיחות נמוכה של 5.5%, הדומה לאוכלוסייה הכללית, ללא מקרים של ספונדילוליסטזיס. פער זה מדגיש כי הסיכון הוא פונקציה של עצימות האימון, גיל המתעמלת ומשך החשיפה לספורט.

בלט ומחול (Ballet & Dance)

רקדני בלט קלאסי חולקים מאפיינים ביומכניים דומים למתעמלים, עם דגש חזק על תנוחת ה"ערבסק" (Arabesque) המהווה למעשה יישור יתר מקסימלי של הגב התחתון.

שכיחות ומאפיינים:

מחקרים מצביעים על שכיחות של ספונדילוליזיס הנעה סביב 22-32% בקרב רקדנים מקצועיים. כאבי גב תחתון הם תלונה נפוצה ביותר, עם דיווחים על 60-80% מהרקדנים הסובלים מכך במהלך הקריירה.

הקשר לעקמת (Scoliosis):

תובנה חשובה ועדכנית ממחקר שפורסם ב-2025 על ידי בית החולים המתודיסטי ביוסטון (Houston Methodist) חושפת קשר מדאיג בין בלט מקצועי לעקמת. המחקר מצא כי מעל 20% מהרקדניות המקצועיות סובלות מעקמת אידיופטית, שיעור הגבוה פי 3 מאשר בגברים רקדנים ופי 2 מהאוכלוסייה הנשית הכללית. החוקרים מייחסים זאת לשילוב של אימון אינטנסיבי בגיל צעיר, אחוזי שומן נמוכים (המשפיעים על ההתפתחות ההורמונלית וצפיפות העצם), ועומסים ביומכניים. נוכחות של עקמת, בשילוב עם ספונדילוליזיס, יוצרת אתגר טיפולי מורכב של חוסר יציבות רב-מימדית בעמוד השדרה.

צלילה (Diving)

קופצים למים מבצעים תנועות אקרובטיות מורכבות, אך הסיכון העיקרי נובע מרגע הכניסה למים ("Rip entry"). במטרה לצמצם את ההתזה (Splash), הקופץ נכנס למים במהירות גבוהה, מה שיוצר כוח תגובה העובר דרך הידיים המתוחות ישירות לעמוד השדרה. אם הגב נמצא במנח של הקשתה (Arch) ברגע הפגיעה במים, ה-Pars סופג את מלוא האימפקט. שכיחות הספונדילוליזיס בענף זה היא מהגבוהות ביותר ותועדה בשיעור של כ-43%.

חתירה (Rowing)

חותרים מבצעים אלפי תנועות מחזוריות של כפיפה ויישור (Flexion-Extension) תחת עומס. בניגוד לענפים אחרים המאופיינים ביישור-יתר, בחתירה הבעיה נובעת לעיתים משילוב של כוחות גזירה בעת הסיום של התנועה (Finish) והעומס על הדיסקים. מחקרים מצאו שכיחות של כ-17% ספונדילוליזיס בקרב חותרים בוגרים, ועד 22.7% של תגובות מאמץ (Stress reactions) בקרב חותרים מתבגרים. מעניין לציין כי אצל חותרים הפגיעות שכיחות יותר בחוליה L4-L5, בשל טווח התנועה הגדול הנדרש באזור זה במהלך החתירה.

3). אטיולוגיה וסיווג: המסגרת הקלינית

מערכת הסיווג של Wiltse ו-Newman נותרה הסטנדרט המקובל להבנת המנגנון הבסיסי של הגלישה. הסיווג מחלק את התופעה לחמש קטגוריות עיקריות, אליהן התווספה קטגוריה יאטרוגנית (Wiltse et al., 1976; Margetis & Gillis, 2024):

סוג מולד (Congenital /Dysplastic):

מום מולד במבנים המייצבים של הסקרום או הקשת האחורית של L5. מצב זה נוטה להתקדם במהירות ודורש מעקב צמוד. נגרם על רקע התפתחות לקויה של פרקי השטחה האחוריים שעקב כך אינם מונעים את גלישת החולייה וגורמים להתפתחות ספונדילוליסטזיס.

ספונדילוליסטזיס איסטמי (Isthmic)

הסוג הנפוץ ביותר מתחת לגיל 50. נובע מפגם ב-Pars Interarticularis. הפגם יכול להיות שבר מאמץ (Lytic), התארכות של ה-Pars ללא שבר (Elongated), או שבר חריף (Acute). בסוג זה, גוף החוליה גולש קדימה בעוד הקשת האחורית נותרת במקומה, מה שמוביל לעיתים להרחבה פרדוקסלית של התעלה (Wide Canal Sign).

סוג ניווני (Degenerative)

נפוץ במבוגרים מעל גיל 50, בעיקר נשים. נובע משינויים ארתריטיים במפרקים הפצטליים (Facet Joints) וניוון הדיסק, המובילים לאובדן היציבות המגבילה את התנועה הקדמית. כאן, הקשת האחורית נעה יחד עם גוף החוליה, ולכן כמעט תמיד תהיה היצרות תעלה נלווית.

סוג טראומטי (Traumatic)

שבר בחלקים אחרים של החוליה (כגון הפדיקלים) שאינם ה-Pars, כתוצאה מאנרגיה גבוהה.

סוג פתולוגי (Pathologic)

חולשה של העצם עקב מחלה סיסטמית (כגון אוסטאופורוזיס קשה) או מקומית (גידול, זיהום).

רפואי (Iatrogenic)

נגרם בעקבות ביצוע פרוצדורה רפואית כגון ניתוח עמוד שדרה.

4). סימפטומים ותסמינים

רבים חולים עם תזוזות חוליה בדרגת חומרה נמוכה אינם חשים תסמינים כלל. כאשר מופיעים תסמינים, הם כוללים:

• כאב גב תחתון מכני: מוחמר בעמידה/הליכה/הקשתה לאחור, מוקל בישיבה או בכיפוף קדימה (נפוץ בדגנרטיבי עם היצרות) (Koslosky, 2020).
• כאב מקרין לרגל (רדיקולופתיה): עקב לחץ/גירוי שורש עצב (למשל L5).
• צליעה נוירוגנית (Neurogenic claudication): כבדות/כאב ברגליים בהליכה שמוקלים בישיבה – מאפיין חשוב של היצרות תעלה בדגנרטיבי.
• נוקשות, ספאזם שרירים, “מדרגה” במישוש לעיתים.
• במצב של ספונדילוליסטזיס ברמת חומרה גבוהה ייתכנו שינויי יציבה, כאב משמעותי ואף הפרעות נוירולוגיות. עם זאת אצל חלק מהמבוגרים גם ספונדילוליסטזיס חמור יכול להתבטא בעיקר בכאב מכני (Kunze, 2020).

“דגלים אדומים” שמצריכים בירור דחוף

אי-שליטה על שתן/צואה, הרדמה באוכף, חולשה מתקדמת, ירידה משמעותית במשקל ללא הסבר, חום מתמשך, חשד לזיהום/גידול, או טראומה משמעותית – מחייבים הערכה מיידית (Li, 2022).

5). ספונדילוליסטזיס – גורמי סיכון

ישנם מספר גורמים המעלים את הסיכון לכך ששבר בקשת החולייה – ספונדילוליזיס (Spondylolysis), התפתח לכדי גלישה של החולייה (Spondylolisthesis). בין יתר גורמי הסיכון נמנה:

סוגים של פעילות גופנית והאינטנסיביות שלה

הבעיה שכיחה יותר בקרב ספורטאים צעירים העוסקים בענפי ספורט אינטנסיביים הכוללים מתיחות חוזרות ונשנות של עמוד השדרה. ספורט כזה עלול לכלול, אתלטיקה, התעמלות, הרמת משקולות, טניס, היאבקות, אומניות לחימה ועוד. כ 10% מספורטאים הצעירים האלו מצויים בסיכון מוגבר לסבול משבר מאמץ (Spondylolysis). בחלק מהמקרים שבר המאמץ הזה מוביל לגלישה של החוליה והתפתחות ספונדילוליסטזיס (Spondylolisthesis).

גורמי סיכון נוספים:

• מגדר: הבעיה שכיחה יותר בקרב בנים אך נוטה להיות חמורה יותר בקרב בנות.
• גיל צעיר. בין 6 – 7% מבני הנוער עד גיל 18 עלולים לסבול מתופעה זאת.
• פגמים מולדים בחוליות עמוד השדרה כגון שדרה שסועה (Spina bifida)
• שדרה שסועה נסתרת (spina bifida occulta)
• חוליות בצורת טריז (Vertebral wedging)
• קרוב משפחה מקרבה ראשונה שסובל מספונדילוליסטזיס
• קיעור יתר של עמוד השדרה המותני (Lumbar hyper lordosis) ועוד

6). ספונדילוליסטזיס אבחון

לא ניתן לאבחן ספונדילוליסטזיס על סמך הסימנים והתסמינים שעימם מופיע החולה. ועל כן האבחון נעשה באמצעות לקיחת היסטוריה ובדיקות גופנית אך נסמך על אמצעי הדמיה ובעיקר על צילום רנטגן. 

בדיקה גופנית

התמונה הקלינית משתנה מאסימפטומטית לחלוטין ועד לנכות קשה. תסמינים נפוצים כוללים כאב גב תחתון המחמיר בעמידה והליכה (Extension) ומוקל בישיבה (Flexion).

• Phalen-Dickson Sign: במקרים של גלישה בדרגה גבוהה, המטופל יציג יציבה אופיינית של ברכיים וירכיים כפופות (Crouched gait) בניסיון לפצות על הטיית האגן והלורדוזיס המוגבר. הליכה זו מכונה לעיתים "Waddling Gait" (Vanti et al., 2023).
• מדרגה נמושה (Step-off Deformity): במישוש הזיזים האחוריים ניתן לחוש מדרגה. בספונדילוליסטזיס איסטמי (L5-S1), המדרגה תורגש רמה אחת מעל הגלישה (L4 יבלוט ביחס ל-L5), בעוד שבסוג הניווני המדרגה תהיה ברמת הגלישה עצמה (Kalichman & Hunter, 2007).
• קיצור המסטרינגס: ממצא שכיח מאוד, במיוחד בקרב מתבגרים, המשפיע על אורך הצעד ועל היכולת לבצע כפיפה קדימה (Barash et al., 2020).

דימות (Imaging)

• רנטגן (X-ray): צילומי עמידה הם הבסיס לאבחנה. צילומים דינמיים (כיפוף ויישור) משמשים להערכת אי-יציבות, אם כי מחקרים אחרונים מפקפקים ברגישותם בחלק מהמקרים (Orthopedic Reviews, 2024).
• MRI: בדיקת הבחירה להערכת פתולוגיה עצבית ורקמות רכות. מחקרים הראו כי MRI מסוגל לזהות "בצקת" ב-Pars (Pre-lysis) עוד לפני הופעת שבר בצילום רגיל, מה שמאפשר התערבות מוקדמת (Gagnet et al., 2018).
• SPECT/CT: שילוב של מיפוי עצמות ו-CT. בדיקה זו רגישה במיוחד להבחנה בין נזק פעיל (עם קליטה מוגברת) שיש לו פוטנציאל ריפוי, לבין שבר כרוני (ללא קליטה) שבו הסיכוי לאיחוי גרמי נמוך (Tatsumura et al., 2025; Orthobullets, 2025).

7). דירוג חומרת הגלישה (Meyerding Classification):

חומרת ההחלקה נמדדת באחוזים על פי מיקום הפינה האחורית של החוליה העליונה ביחס לזו התחתונה (Margetis & Gillis, 2024):

1. ספונדילוליסטזיס דרגה אחת (I): 0-25%
2. ספונדילוליסטזיס דרגה שנייה (II): 26-50%
3. ספונדילוליסטזיס דרגה שלוש (III): 51-75%
4. ספונדילוליסטזיס דרגה ארבע (IV): 76-100%
5. ספונדילוליסטזיס דרגה חמש (V): גלישה מלאה (>100%).

8). ספונדילוליסטזיס טיפול

הטיפול בספונדילוליסטזיס מותאם לפי חומרה ודרגת הגלישה:

טיפול שמרני (לא ניתוחי):

טיפול מסוג זה – מתאים לרמות I-II ועשוי לכלול:

• מנוחה מתנועות מאמץ, הימנעות מהרמות כבדות ופשיטה חוזרת.
• פעילות גופנית מותאמת, שיקום שרירי ליבה והגמשת שרירי המיתר.
• כירופרקטיקה
• משככי כאב
• שימוש ב‑NSAIDs להפחתת דלקת (Vanti et al. 2021).
• זריקות סטרואידים ועוד.

טיפול כירופרקטי: טכניקות ומחקרים

הגישה הכירופרקטית תופסת מקום מרכזי בניהול המקרים הללו, תוך שימוש בטכניקות ייעודיות המתחשבות בביו-מכניקה הפגומה. הטיפול הכירופרקטי בספונדילוליסטזיס אינו מתמקד רק ב"מניפולציה", אלא בשיקום תפקודי ומבני. חשוב להדגיש כי מניפולציה בעוצמה גבוהה (HVLA) ישירות על החוליה הגולשת בדרגות גבוהות או במצבי אי-יציבות חריפה מהווה התווית נגד יחסית (Gouveia et al., 2009; AAPMR, 2024).

טכניקת Cox Flexion-Distraction:

זוהי טכניקה עדינה המבוצעת על שולחן מיוחד המאפשר מתיחה וכפיפה של עמוד השדרה התחתון. המתיחה יוצרת לחץ שלילי בדיסק ומרחיבה את שטח תעלת השדרה בשיעור של עד 28%, מה שמפחית את הלחץ על העצבים (Gudavalli et al., 2006).

ראיות: תיאור מקרה של חייל משוחרר עם ספונדילוליסטזיס רב-מפלסי הראה ירידה של 25% בכאב ושיפור תפקודי לאחר סדרת טיפולים בשיטה זו (Dunn et al., 2009). פרוטוקולים מודרניים של Cox מדגישים את הכלל "Less is more" במצבים אלו (Cox, 2024).

Chiropractic BioPhysics (CBP):

שיטה זו מתמקדת בתיקון היציבה והעקומות של עמוד השדרה (לורדוזיס) באמצעות תרגילים, מתיחות ייעודיות (Traction) וכוונונים.

מחקר פורץ דרך (2017, 2024): מחקרים של קבוצת Fedorchuk הראו תוצאות יוצאות דופן. במקרה שפורסם ב-2017 ותוקף בסדרת מקרים ב-2024, דווח על אישה בת 69 עם גלישה דרגה 2 (13.3 מ"מ). לאחר טיפול אינטנסיבי בשיטת CBP, הגלישה צומצמה ל-2.4 מ"מ (בטווח הנורמה), והשיפור נשמר במעקב ארוך טווח. תוצאות אלו מאתגרות את התפיסה שרק ניתוח יכול לתקן את הגלישה המבנית (Fedorchuk et al., 2017; Fedorchuk et al., 2024).

שיפור קליני: המטופלים דיווחו לא רק על הפחתת כאב אלא גם על שיפור בתפקודים אוטונומיים כגון שליטה בשלפוחית השתן ואיכות חיים כללית (Fedorchuk et al., 2024).

בטיחות הטיפול הכירופרקטי:

סקירה שיטתית מקיפה בחנה את בטיחות ההתערבויות הכירופרקטיות. הממצאים הראו כי תופעות לוואי חמורות הן נדירות ביותר. עם זאת, יש להפעיל שיקול דעת קליני ולהימנע ממניפולציות רוטטוריות חזקות באזורי אי-יציבות פעילה (Gouveia et al., 2009). הנחיות קליניות עדכניות (2024-2025) תומכות בשימוש בטיפול מנואלי כחלק מניהול כאב גב תחתון, תוך התאמה למצבו הספציפי של המטופל (Trager et al., 2024).

9). שיקום פונקציונלי ותרגול

הגישה המשלימה לטיפול המנואלי היא חיזוק מערכת הייצוב העמוקה.

• Dynamic Neuromuscular Stabilization (DNS): גישה זו, המבוססת על התפתחות מוטורית, נמצאה יעילה בטיפול בספורטאים צעירים עם ספונדילוליזיס. תיאור מקרה משנת 2025 הראה חזרה מלאה לפעילות של ספורטאית מתבגרת לאחר פרוטוקול DNS (Parker et al., 2025).
• תרגילי ליבה (Core Stabilization): מטה-אנליזות חוזרות ונשנות (כולל סקירות מ-2024) מאשרות כי תרגילים המתמקדים בשריר הרחב בטני (Transversus Abdominis) והמולטיפידוס (Multifidus) יעילים יותר מטיפול כללי בהפחתת כאב ושיפור תפקוד בטווח הארוך (Smrcina et al., 2022; Coulombe et al., 2017).

טיפול פולשני וניתוחי: מגמות עדכניות (2025)

כאשר הטיפול השמרני נכשל לאחר 3-6 חודשים, או בנוכחות חסר נוירולוגי מתקדם, נשקלת התערבות כירורגית.

הזרקות (Interventional Pain Management)

הזרקות ל-Pars: בספורטאים צעירים עם פגם ב-Pars וכאב עז, הזרקת סטרואידים ישירות לאזור השבר תחת שיקוף יכולה לספק הקלה משמעותית ולאפשר חזרה לשיקום (Loguidice et al., 2016).

הזרקות אפידורליות (ESI): סקירות שיטתיות מראות כי זריקות אלו יעילות להקלה קצרת טווח בכאב רדיקולרי (הקרנה לרגל), אך השפעתן על מהלך המחלה או על הצורך העתידי בניתוח מוטלת בספק (Bicket et al., 2013; Manchikanti et al., 2024).

ניתוח: דקומפרסיה מול איחוי (Fusion)

אחת השאלות המרכזיות בכירורגיית עמוד שדרה היא האם יש צורך לבצע איחוי (קיבוע) בכל ניתוח לספונדילוליסטזיס, או שמא דקומפרסיה (שחרור הלחץ העצבי) מספיקה.

מחקר ה-SPORT: מחקר מפתח זה הראה יתרון ברור לניתוח הכולל איחוי על פני טיפול שמרני במעקב של 8 שנים (Weinstein et al., 2007; Weinstein et al., 2018).

הגישה העדכנית (2024): מחקרים חדשים משנת 2024 מציעים כי בחולים עם ספונדילוליסטזיס ניוונית יציבה (ללא תנועה בצילומים דינמיים), ניתוח דקומפרסיה בלבד עשוי להיות שווה ערך קלינית לניתוח עם איחוי, תוך הקטנת הסיכון לסיבוכים (Ghogawala et al., 2016; Overley et al., 2024). עם זאת, בחולים עם אי-יציבות מוכחת, האיחוי נותר הכרחי.

גישות זעיר-פולשניות (MIS-TLIF)

המעבר לניתוחים זעיר-פולשניים (Minimally Invasive Surgery) הוא המגמה הבולטת ביותר. מטה-אנליזות משנת 2025 המשוות בין MIS-TLIF לניתוח פתוח מראות כי הגישה הזעיר-פולשנית מלווה בפחות איבוד דם, פחות זיהומים, וזמן אשפוז קצר יותר, כאשר תוצאות האיחוי (Fusion Rate) והשיפור בכאב דומות לניתוח הפתוח (Chen et al., 2025; Hammad et al., 2019).

גישות חדשות כמו OLIF (Oblique Lumbar Interbody Fusion) מראות יתרונות ביו-מכניים נוספים בתיקון העיוות הסגיטלי (Li et al., 2024).

10). ספונדילוליסטזיס: אבחון וטיפול – סיכום

הטיפול בספונדילוליסטזיס עבר אבולוציה משמעותית בשני העשורים האחרונים. הגישה המודרנית היא רב-תחומית ומדורגת. אבחון מדויק המשלב בדיקה פיזיקלית ודימות מתקדם (כגון SPECT/CT ו-MRI) הוא קריטי. עבור רוב המטופלים, ובפרט בדרגות הנמוכות, שילוב של כירופרקטיקה ביו-מכנית (CBP, Cox), פיזיותרפיה ממוקדת ליבה (DNS) ושינוי אורחות חיים מספק מענה מצוין ובטוח. מחקרים עדכניים (Fedorchuk et al., 2024) אף מדגימים יכולת לתיקון מבני ללא ניתוח. במקרים בהם נדרשת התערבות כירורגית, הטכנולוגיה מאפשרת כיום ניתוחים זעיר-פולשניים (MIS) עם פרופיל בטיחות גבוה והתאוששות מהירה, תוך התאמה אישית של הצורך בקיבוע בהתאם ליציבות עמוד השדרה.

References:

American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (AAPMR). (2024). Lumbar Spondylolisthesis. Retrieved from https://now.aapmr.org/lumbar-spondylolisthesis/

Barash, A., Michaeli, A., & Heller, S. (2020). Hamstring tightness in patients with spondylolisthesis: A prospective controlled study. Journal of Pediatric Orthopaedics, 40(3), e185-e189.

Bicket, M. C., Gupta, A., & Cohen, S. P. (2013). Epidural steroid injections: an updated review on efficacy and safety. Pain Physician, 16, S183-S209.

Chen, W., et al. (2025). Does oblique lateral interbody fusion are more effective than minimally invasive transforaminal interbody fusion for the treatment of lumbar degenerative disease? International Journal of Surgery, 111(7).

Coulombe, B. J., Games, K. E., Neil, E. R., & Eberman, L. E. (2017). Core stability exercise versus general exercise for chronic low back pain. Journal of Athletic Training, 52(1), 71-72.

Cox, J. M. (2024). Cox Technic Flexion Distraction Protocols. Cox Technic. Retrieved from https://www.coxtechnic.com

Dunn, A. S., Baylis, S., & Ryan, D. (2009). Chiropractic management of mechanical low back pain secondary to multiple-level lumbar spondylolysis with spondylolisthesis in a United States Marine Corps veteran: A case report. Journal of Chiropractic Medicine, 8(3), 125-130.

Fedorchuk C, Lightstone DF, McRae C, Kaczor D. Correction of Grade 2 Spondylolisthesis Following a Non-Surgical Structural Spinal Rehabilitation Protocol Using Lumbar Traction: A Case Study and Selective Review of Literature. J Radiol Case Rep. 2017 May 31;11(5):13-26. 

Fedorchuk, C. A., Fedorchuk, C. G., & Lightstone, D. F. (2024). Improvement in Pain, Quality of Life, and Urinary Dysfunction following Correction of Lumbar Lordosis and Reduction in Lumbar Spondylolistheses Using Chiropractic BioPhysics® Structural Spinal Rehabilitation: A Case Series with >1-Year Long-Term Follow-Up Exams. Journal of Clinical Medicine, 13(7), 2024.

Fredrickson BE, Baker D, McHolick WJ, Yuan HA, Lubicky JP. The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am. 1984 Jun;66(5):699-707. PMID: 6373773.

Gagnet, P., Kern, K., Andrews, K., Elgafy, H., & Ebraheim, N. (2018). Spondylolysis and spondylolisthesis: A review of the literature. Journal of Orthopaedics, 15(2), 404-407.

Ghogawala, Z., Dziura, J., Butler, W. E., et al. (2016). Laminectomy plus Fusion versus Laminectomy Alone for Lumbar Spondylolisthesis. New England Journal of Medicine, 374, 1424-1434.

Goetzinger, S., Courtney, S., Yee, K., Welz, M., Kalani, M., & Neal, M. (2020). Spondylolysis in young athletes: an overview emphasizing nonoperative management. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 60(2), 280-288.

Gouveia, L. O., Castanho, P., & Ferreira, J. J. (2009). Safety of chiropractic interventions: A systematic review. Spine, 34(11), E405-E413.

Gudavalli, M. R., Cambron, J. A., McGregor, M., et al. (2006). A randomized clinical trial and subgroup analysis to compare flexion-distraction with active exercise for chronic low back pain. European Spine Journal, 15(7), 1070-1082.

Hammad, A., Wirries, A., Ardeshiri, A., & Geiger, F. (2019). Open versus minimally invasive TLIF: Literature review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 14, 229.

Kalichman, L., & Hunter, D. J. (2007). Diagnosis and conservative management of degenerative lumbar spondylolisthesis. European Spine Journal, 17(3), 327-335.

Kalichman L, Kim DH, Li L, Guermazi A, Berkin V, Hunter DJ. Spondylolysis and spondylolisthesis: prevalence and association with low back pain in the adult community-based population. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Jan 15;34(2):199-205.

Koslosky, E., & Gendelberg, D. (2020). Classification in brief: The Meyerding classification system of spondylolisthesis. Clinical Orthopaedics and Related Research, 478(5), 1125-1130.

Kunze KN, Lilly DT, Khan JM, Louie PK, Ferguson J, Basques BA, Nolte MT, Dewald CJ. High-Grade Spondylolisthesis in Adults: Current Concepts in Evaluation and Management. Int J Spine Surg. 2020 Jun 30;14(3):327-340.

Lima MV, Caffaro MFS, Santili C, Watkins Iv RG. Spondylolysis and Spondylolisthesis in Athletes. Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2024 Mar 21;59(1):e10-e16.

Li, N., Scofield, J., Mangham, P., Cooper, J., Sherman, W., & Kaye, A. D. (2022). Spondylolisthesis. Orthopedic Reviews, 14(3), 36917.

Li, S., Yang, Z., Yan, W., Da, C., Niu, W., & Qu, T. (2024). Comparing OLIF Combined with Lateral Screw Fixation versus Minimally Invasive TLIF for Treating Single-Level Degenerative Lumbar Spondylolisthesis: A Retrospective Cohort Study. Journal of Neurological Surgery Part A: Central European Neurosurgery.

Loguidice, V., Johnson, R. G., Guyer, R. D., et al. (2016). Efficacy of Pars Injection for Spondylolysis. Spine.

Manchikanti, L., et al. (2024). Efficacy of Epidural Injections in Managing Chronic Spinal Pain: A Systematic Review. Pain Physician.

Orthobullets. (2025). Utility of SPECT/CT in Spondylolysis. Retrieved from https://www.orthobullets.com

Orthopedic Reviews. (2024). Spondylolisthesis: Epidemiology, Pathophysiology, Presentation, and Treatment Options. Open Medical Publishing.

Overley, S. C., et al. (2024). Decompression alone or decompression and fusion in degenerative lumbar spondylolisthesis. European Spine Journal.

Parker, A. R., DeArmond, W. B., Lindsey, J. L., Roy, P., Malaya, C. A., & Stuber, K. (2025). Management of lumbar spondylolysis in the adolescent athlete using a dynamic neuromuscular stabilization paradigm: A case report. Journal of Contemporary Chiropractic, 8(1), 92-96.

Smrcina, Z., Woelfel, S., & Burcal, C. (2022). A Systematic Review of the Effectiveness of Core Stability Exercises in Patients with Non-Specific Low Back Pain. International Journal of Sports Physical Therapy, 17(5), 766-774.

Margetis K, Gillis CC. Spondylolisthesis. [Updated 2025 Mar 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-.

Tatsumura, M., et al. (2025). Utility of SPECT/CT in the Diagnosis of Spondylolysis. Journal of Orthopaedic Science.

Trager, R. J., et al. (2024). Chiropractic and Spinal Manipulation: A Review of Research Trends, Evidence Gaps, and Guideline Recommendations. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics.

Vanti, C., et al. (2023). Clinical tests for spondylolisthesis: A systematic review. Physical Therapy.

Weinstein, J. N., Lurie, J. D., Tosteson, T. D., et al. (2007). Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. New England Journal of Medicine, 356(25), 2563-2573.

Weinstein, J. N., et al. (2018). Surgical versus Nonsurgical Treatment for Lumbar Degenerative Spondylolisthesis: Eight-Year Results from the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine.

Wiltse, L. L., Newman, P. H., & Macnab, I. (1976). Classification of spondylolysis and spondylolisthesis. Clinical Orthopaedics and Related Research, (117), 23-29.

Neuroscience Research Australia. (2025, March 18). Only 10 % of non‑surgical treatments for back problems kill pain, says review. BMJ Evidence‑Based Medicine.

Wang YXJ, Káplár Z, Deng M, Leung JCS. Lumbar degenerative spondylolisthesis epidemiology: A systematic review with a focus on gender-specific and age-specific prevalence. J Orthop Translat. 2016 Dec 1;11:39-52.

Wikipedia. (2025, July). Spondylolisthesis. Retrieved from Wikipedia.