צליעה אבחון וטיפול

צליעה – אבחון וטיפול הניתנים ללא דיחוי ובסמוך לתחילת הצליעה ימנעו נזקים ארוכי טווח. הליכה היא דרכו של הגוף לנוע. אחד מגורמי הסיכון לצליעה היא גיל. ככול שאנו מתבגרים כך עולה הסיכון להתפתחות ליקוים שמשבשים את תבנית ההליכה. ברוב המקרים צליעה היא עניין זמני המשקף נזק קל ובר חלוף. עם זאת צליעה עלולה להתפתח גם בגלל הפרעות בריאותיות קשות. בכל מקרה של צליעה אבחון וטיפול מהירים אמורים לשרת את מיטב האינטרסים שלכם.

תינוק מתחיל ללכת בממוצע בגיל שנה ולרוב אינו מאבד יכולת זו עד סוף החיים. אז מה יכול לגרום לנו לצלוע:

• האם מדובר בהתפתחות כאבים בירך בעקבות קרע לברום במפרק הירך?
• מדובר בהתפתחות כאבים בברכיים בעקבות קרע מיניסקוס בברך
• אולי מדובר בכאבים בכפות הרגליים בעקבות דורבן בעקב
• או שמא מדובר בכלל בכאבים בגב התחתון ולחץ על שורש עצב מותני

כל אלה ועוד עלולים להיות הסיבה לצליעה שלכם. ביצוע מדוקדק של אבחנה מבדלת עשוי לתת לנו תשובה מדויקת יותר.

צליעה אבחון וטיפול – רקע

לצורך הליכה תקינה אנו נזקקים לשליטה עצבית מרכזית ופריפרית תקינה ולשרירים ופרקים תקינים. כל פגיעה באחת מהמערכות הללו עלולה לגרום לנו לצלוע או חמור יותר לחוסר יכולת ללכת. כל היתרונות הכרוכים בהליכה וההמלצות החמות שאנו נותנים לעסוק בספורט נפלא זה תלויים בכך שההליכה תקינה. הליכה ממושכת שאינה תקינה או צליעה משמעותה בטווח זמן כזה או אחר, התפתחו והצטברו נזקים במערכת עצב, שריר ושלד ובעיקר לאותם חלקים הנושאים בעומסי ההליכה. נזקים אפשריים שניתן למנות כוללים שחיקת סחוסים, דלקות שרירים וגידים ודלקת פרקים ניוונית.

צליעה היא בעיה נפוצה בקרב ילדים ומבוגרים, ויכולות להיות לה סיבות שונות, כגון:

• כאב, חולשה, חוסר איזון עצבי-שרירי או עיוות של השלד

שכיחות הצליעה מוערכת:

• 1.8 על כל 1,000 ילדים במחלקות לרפואה דחופה ו-1.5 על כל 1,000 ילדים במסגרות טיפול ראשוני
• 10% מהמבוגרים מעל גיל 60

הסיבה השכיחה ביותר לצליעה אצל ילדים היא טראומה פיזית, ואחריה סינוביטיס חולף של הירך. סיבות חמורות אחרות כוללות דלקת מפרקים זיהומית, החלקת האפיפיזה של עצם הירך (SCFE) וגידולים סרטניים. הסיבות השכיחות ביותר לצליעה בקרב מבוגרים כוללות דלקת פרקים ניוונית של הירך, דלקת רדיקולארית בגב התחתון, פציעה ועוד.

ביומכניקה של ההליכה

במהלך צעידה תקינה מתחלפים התפקידים של הרגליים באופן מחזורי. בעוד שרגל אחת מספקת יציבות ותמיכה הרגל השנייה מתקדמת לפנים וחוזר חלילה. התנועה אמורה להתנהל באופן חלק ויעיל תוך העברת משקל ומרכז הכובד באופן סימטרי מרגל לרגל. הליכה מחייבת על כן שיווי משקל תקין, גמישות, תנועת אגן תקינה וכוח.

קצב ההליכה וסגנונה תלוי בגורמים רבים ובעיקר בגיל, מין ומצבו הבריאותי של ההולך. ללא מחלות או נזקים גופניים לא צפויים שינויים משמעותיים בתבנית הליכתו של האדם גם בזקנתו וזאת מלבד נטייתם לזווית מוגברת (בערך 5 מעלות) של כף הרגל החוצה וירידה הדרגתית במהירות ההליכה מגיל 70. יתכן שהצורך הנוסף ביציבות הוא שעומד אחרי הטיה זו של כף הרגל.

מעגל ההליכה

התבוננות באדם הולך תגלה שההליכה נושאת אופי מחזורי. מחזור הליכה או מעגל הליכה מורכב מהשלבים הבאים:

• שלב העמידה (stance). השלב הזה מתחיל עם הנחת העקב (heel strike) גלגולה והנחתה על הקרקע באופן מלא (mid stance) ומסתיים בהרמת כף הרגל לצעד חדש (toe off).
• שלב הנעת הרגל (swing). בשלב הזה לא קיים מגע עם הקרקע.

מה הם הגורמים לצליעה?

צליעה היא הליכה לא סימטרית, מעוותת או מאומצת הנגרמת בגלל כאב, חולשה או עיוות פיזי. הצליעה עצמה עלולה לגרום לנזקים נוספים למערכות העצב, שריר ושלד. הליכה שאינה אופטימלית היא תופעה שכיחה. מורכבות פעולת ההליכה והישענותה על תקינותן של מערכות גוף רבות היא אחת הסיבות לכך. הליכה תקינה נשענת על:

• מערכות העצבים המרכזית והיקפית
• מרכז שיווי המשקל באוזן
• מערכות שריר ושלד

בין יתר הגורמים שעלולים לגרום נזק לאחת או יותר מהמבנים האנטומיים הללו ולגרום לצליעה נציין:

נזק טראומטי

נזקים על רקע נפילה, פציעה ספורט או תאונת דרכים לכפות הרגליים, מוח, עמוד השדרה או אוזניים עלולים לגרום בין היתר לצליעה. פציעות כאלה עלולות לכלול:

• שבר, חבלה בשריר או חבלה המשפיעה על הרגל או כף הרגל ולהוביל לצליעה אצל ילדים ומבוגרים צעירים.

שימוש יתר

נזקים הנובעים משימוש יתר עלולים להתפתח בין היתר בכפות הרגליים, בברכיים, במפרקי הירך או בעמוד השדרה ובכך לגרום להתפתחות צליעה. פציעות משימוש יתר שעלולות לגרום לצליעה כוללות:

•  כף רגל -"דורבן", יבלות, דלקת עצבית כמו מורטון נוירומה או תסמונת התעלה הטרסלית, ציפורניים חודרניות, כיבים
• ירך – שחיקת סחוסים, קרע לברום ועוד
• ברכיים – שחיקת סחסים, קרע רצועות ו/או מיניסקוס ועוד.

בצקות יכולים לשבש את ההליכה. חלק משיבושי ההליכה נושאים אופי ייחודי ונגרמים מפתולוגיות מוגדרות. קלינאים עשויים להיעזר בייחודיות זו לצורך אבחון מקור השיבוש בהליכה.

מחלות נרכשות והפרעות מולדות

נזק הנגרם לאחד המבנים הללו בגלל מחלה עלול לגרום בין יתר התסמינים גם לצליעה. מחלות שעלולות להוביל לכך כוללות:

דלקת מפרקים ניוונית

זהו מצב כרוני הגורם לסחוס במפרקים להישחק, מה שמוביל לכאב, נוקשות וניידות מופחתת. דלקת מפרקים ניוונית יכולה להשפיע על כל מפרק בגוף, אולם היא נפוצה יותר בירכיים, בברכיים ובעמוד השדרה.

רדיקולופתיה מותנית

זהו מצב שבו שורש עצב בגב התחתון לחוץ או מגורה, מה שגורם לכאב, חוסר תחושה, עקצוץ או חולשה ברגל. רדיקולופתיה מותנית יכולה להיגרם על-ידי פריצת דיסק, היצרות עמוד השדרה, ספונדילוליסטזיס או הפרעות אחרות בעמוד השדרה.

זיהום

דלקת זיהומית עלולה לגרום לדלקת ולנזק לעצמות, למפרקים או לרקמות הרכות של הרגל. כמה דוגמאות לזיהומים שיכולים לגרום לצליעה הן דלקת מפרקים ספטית (זיהום של המפרק), אוסטאומיאליטיס (זיהום של העצם) ומחלת ליים (זיהום שמועבר על-ידי קרציות).

ליקויים מולדים

הפרעות מולדות כגון תסמונת התפס בירך עלולות לגרום בין היתר לצליעה

סוגי צליעה ומשמעותם

הליכה אנטלגית (Antalgic gait)

היא הליכה שבה הגוף מוטה בחריפות לאחד הצדדים. הטיה זו נגרמת בגלל הצורך להימנע מכאב. במצב שבו ההטיה מקורה בעמוד השדרה (לרוב בלט דיסק או פריצת דיסק) לא יהיה שוני במהלך ההליכה אך במצב בו מקור הכאב הוא באחד ממפרקי ברגליים תיווצר חוסר סימטריה בין תנועת הרגליים. תנועת הגפה הכואבת תהיה קצרה יותר מזו של הגפה שנייה בגלל הניסיון שלנו לקצר את פרק הזמן שבו הרגל המהווה את מקור הכאב נושאת את משקל הגוף.

הליכת טרנדלנבורג (Trendelenburg gait)

צליעה זו שמאופיינת בנפילה של האגן לצד אחד נובעת לרוב מכאבים במפרק הירך או מחולשה של שרירי האגן (gluteus medius) שתפקידם לייצב את האגן בזמן הליכה. מבחן טרנדלנבורג חיובי כאשר: בעת הדריכה על הרגל בצד בו שרירי האגן חלשים יצנח האגן לכיוון השני.

הליכה פרופולסיבית (Propulsive gait)

מאפיינת חולי פרקינסון, אנשים שנפגעו מהרעלת פחמן חד חמצני, שימוש בתרופות מסוימות ועוד. הליכה זו מתאפיינת בנוקשות ומיעוט של תנועות גו וידיים. ראש וצוואר מורכנים. מרכז כובד המצוי קדימה עקב כפיפת יתר של הגו לפנים גורם לקושי בעצירת הגוף. צעדים קצרים, מהירים ומשתנים.

הליכת "ברווז" (Waddling gait)

מאפיינת אנשים הסובלים מבעיות נרכשות או מולדות במפרקי הירך (Congenital hip dysplasia), מחלות ניוון שרירים ועוד. סימן ההיכר של ההליכה הזאת הוא טלטול מודגש של האגן.

 הליכה עם הרמת ברך גבוהה (Steppage gait)

הליכה הנובעת מפגיעה בתפקוד של כף הרגל בגלל צניחת כף הרגל (Foot drop). חוסר היכולת לכפוף את כף הרגל במהלך ההליכה גורמת לאצבעות כף הרגל להיגרר על הרצפה במהלך ההליכה. הסיבה לפגיעה זו היא לרוב נזק לעצבים המעצבבים שרירים שייעודם הרמת כף הרגל.

הליכה סיבובית (Circumduction gait)

בהליכה זו לצורך התקדמות מבצעים הרגל והאגן תנועת איגוף מעגלית מהצד וזאת בגלל פגיעה בתפקוד של השרירים הכופפים של הירך אשר מותירים את הרגל נוקשה וארוכה. הגורמים עשויים להיות נזקים עצביים או פגיעה כלשהי במערכות שריר ושלד.

הליכת מספריים (scissors gait)

היא הליכה המתבצעת תוך כדי כפיפה קלה של הברכיים ומפרקי הירך כאשר הברכיים והירכיים נפגשים וחוצים זה את זה בתנועת מספריים. אופיינית במקרה של פגיעות מוחיות, טרשת נפוצה ועוד.

אבחון מקור הבעיה

הגורם להליכה המשובשת יכול להיות כאב קל במפרק הירך שיחלוף תוך ימים ספורים או גורמים בעלי משמעות של חיים ומוות. לרוב ניתן לאבחן את מקור הבעיה באמצעות אנמנזה ובדיקה גופנית יסודית. אנמנזה תכלול שאלות כגון:

• מתי התחלתם לצלוע?
• האם השיבוש בהליכה החל בבת אחת או באופן הדרגתי?
• הצליעה מחמירה עם הזמן?
• האם ישנם סימנים ותסמינים נוספים?
• אם יש כאב תתארו אותו (חריף, קהה, שורף, מעיר משינה ועוד)
• נפצעתם לאחרונה בגוף או בראש?
• צורכים תרופות על בסיס קבוע? ועוד

במהלך הבדיקה הגופנית:

• נתבונן במספר מעגלי הליכה במהירויות שונות כולל הליכה על קצות האצבעות ועל העקבים
• נבחן את הסימטריות של ההליכה והאם ההליכה מתנהלת באופן חלק.
• נערוך בדיקות נירולוגיות
• נבצע בדיקות מיוחדות
• נערוך בדיקות אורתופדיות וכירופרקטיות מלאות של מערכות העצבים ומערכות שריר ושלד
• נמדוד אורך רגליים כדי לשלול צליעה על רקע של הבדלים באורכם של הרגליים

אם קיים ספק בנוגע למקור הבעיה, נפנה את החולה לביצוע בדיקות מתקדמות. בין הבדיקות שנמליץ עליהן נמנה:

• בדיקות הדמיה (צילומי רנטגן, CT או MRI)
• בדיקות מעבדה (בדיקות דם לאיתור זיהום או מחלות ריאומטיות).

נוכחות של סימפטומים המעלים את הסבירות כי הגורם לצליעה אינו מכני מהווים דגל אדום המחייב הפנייה ובירור רפואי עמוק. דגלים אדומים נחשבים בין היתר הסימפטומים הבאים:

• חום המתלווה להליכה המשובשת
• אובדן משקל בלתי מוסבר
• סימנים ותסמינים המעידים על פגיעה במוח ועוד

טיפול בצליעה

הליכה משובשת לאורך זמן עלולה לגרום לשחיקה, ונזקים נוספים למפרקים ולשרירים הנתונים תחת עומסים מוגברים. טיפול מהיר ויעיל בשיבושי הליכה יכול למנוע את הנזקים הנוספים הללו. ברוב המקרים הצליעה נגרמת מפציעה של אחת מהרקמות נושאות המשקל בגוף והתפתחות דלקת כזו או אחרת. צליעה על רקע נזקי חבלה שהתרחשו מנפילה, תאונת דרכים, פציעת ספורט או כול טראומה אחרת תעלם לרוב אפילו ללא טיפול כאשר הפציעה תחלים.

הטיפול בשיבוש הליכה מתמשך או כרוני יניב לרוב תוצאות פחות טובות, תלוי, כמובן, בסיבה. מגוון האמצעים לטיפול בסוגים אחרים של צליעות נע בין טיפול גופני שמרני, דרך טיפולים תרופתיים שונים ועד טיפול כירורגי. בחלק מן המקרים לא ניתן לעשות דבר מלבד המלצות על תוכניות אימונים לשיפור התפקוד הגופני הכללי ועל שימוש באמצעי עזר להליכה.

שיקום

כאמור צליעה עלולה להיגרם בגלל פציעה בגפה התחתונה. יש לעתים שהפציעה בגפה התחתונה נגרמת בגלל חולשת שרירים או חוסר איזון בשרירים המרכיבים ופועלים על הגפה התחתונה. במקרים הללו טיפול בצליעה לא יהיה שלם עד שלא נטפל בשורש הבעיה. כך למשל פציעות גפה תחתונה עקב חולשה בירך תתרחש שוב עם חשיפה לעומסים משמעותיים. חיזוק ואיזון השרירים הפועלים על הגפה התחתונה הם על כן צעדים הכרחיים.

References:

Limp – Wikipedia. https://en.wikipedia.org/wiki/Limp

Why do so many older people limp? – UChicago Medicine. https://www.uchicagomedicine.org/forefront/orthopaedics-articles/why-do-so-many-older-people-limp

Causes of Limping (Antalgic Gait) – Verywell Health. https://www.verywellhealth.com/limping-5546810

Limping in Children – American Family Physician. https://www.aafp.org/afp/2003/0315/p1011.html

Kocher MS et al. (1999). Validation of a clinical prediction rule for the differentiation between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children. Journal of Bone & Joint Surgery 81(8):1132-1136.

Kocher MS et al. (2003). Septic arthritis versus transient synovitis at MR imaging: preliminary assessment with signal intensity alterations in bone marrow adjacent to the acetabulum. Radiology 228(2):502-507.

Limping Child – StatPearls https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470579/

Slipped Capital Femoral Epiphysis: Diagnosis and Management – American Family Physician https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/0615/p779.html

Legg-Calvé-Perthes Disease – OrthoInfo – AAOS https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/legg-calve-perthes-disease/

Osgood-Schlatter Disease – OrthoInfo – AAOS https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/osgood-schlatter-disease-knee-pain/

Dirschl DR. Why do so many older people limp? UChicago Medicine. 2018 May 16. Available from: https://www.verywellhealth.com/limping-5546810

Petrie T. Causes of Limping (Antalgic Gait). Verywell Health. 2023 Feb 01. Available from: https://www.uchicagomedicine.org/forefront/orthopaedics-articles/why-do-so-many-older-people-limp