צליעה: אבחון וטיפול

צליעה: אבחון וטיפול הניתנים ללא דיחוי ובסמוך לתחילת הצליעה ימנעו נזקים ארוכי טווח. הליכה היא דרכו של הגוף לנוע. אחד מגורמי הסיכון לצליעה היא גיל. ככול שאנו מתבגרים כך עולה הסיכון להתפתחות ליקוים שמשבשים את תבנית ההליכה. ברוב המקרים צליעה היא עניין זמני המשקף נזק קל ובר חלוף. עם זאת צליעה עלולה להתפתח גם בגלל הפרעות בריאותיות קשות. בכל מקרה של צליעה אבחון וטיפול מהירים אמורים לשרת את מיטב האינטרסים שלכם.

תינוק מתחיל ללכת בממוצע בגיל שנה ולרוב אינו מאבד יכולת זו עד סוף החיים. אז מה יכול לגרום לנו לצלוע:

• האם מדובר בהתפתחות כאבים בירך בעקבות קרע לברום במפרק הירך?
• מדובר בהתפתחות כאבים בברכיים בעקבות קרע מיניסקוס בברך
• אולי מדובר בכאבים בכפות הרגליים בעקבות דורבן בעקב
• או שמא מדובר בכלל בכאבים בגב התחתון ולחץ על שורש עצב מותני

כל אלה ועוד עלולים להיות הסיבה לצליעה שלכם. ביצוע מדוקדק של אבחנה מבדלת עשוי לתת לנו תשובה מדויקת יותר.

צליעה: אבחון וטיפול – רקע

צליעה היא שינוי בתבנית ההליכה המתבטא באי-סימטריה, קיצור שלב הדריכה, או תנועה מאומצת של אגן וגפיים. הצליעה נובעת לרוב מכאב, חולשה, חוסר איזון עצבי-שרירי או עיוות שלד, ומופיעה בכל הגילים מהילדות ועד הזקנה. ברוב המקרים מדובר בבעיה זמנית על רקע פגיעה קלה. עם זאת, צליעה יכולה לסמן פתולוגיות חמורות, כגון זיהום מפרקי, החלקת לוחית הגדילה של ראש הירך (SCFE), או גידולים (Kocher, 1999; Kocher, 2003).

צליעה ממושכת מעלה את הסבירות להתפתחות נזקים במערכת עצב, שריר ושלד. אבחון מוקדם ומסודר, בצמוד לתחילת הצליעה, מפחית סיכון לנזקים מתמשכים במפרקים וברקמות רכות, ומונע הידרדרות תפקודית במיוחד בילדים ובמבוגרים מבוגרים (AAFP, 2003; Dirschl, 2018).

למה חשוב לפעול מיד?

הליכה היא מנגנון תנועתי חיוני. תבנית הליכה משובשת מגדילה עומסים נקודתיים לאורך שרשרת הירך-ברך-קרסול-כף-רגל ועמוד השדרה. הליכה משובשת עלולה להוביל בטווח הקצר לדלקות גידים/בורסיטיס, ובטווח הארוך לשינויים ניווניים מואצים (Dirschl, 2018). טיפול מושהה במיוחד כאשר מקור הצליעה אינו מזוהה מעלה סיכון לפגיעה ארוכת טווח, למשל נזק לסחוס הירך בסינוביטיס זיהומית בילדים, או החמרת החלקה ב-SCFE עד כדי פגיעה באספקת הדם לראש הירך (AAFP, 2003; AAFP, 2017). לכן, גם כשמדובר במקרים שנראים “קלים”, יש ערך גבוה לבדיקה מוקדמת, סיווג סיבה מדויק וניהול עומסים מותאם.

שכיחות

צליעה היא תלונה נפוצה. בילדים שיעורי פנייה בשל צליעה מוערכים:

• בכ-1.5-1.8 לאלף בשנה במסגרות טיפול ראשוני ומד”א, כאשר טראומה קלה וסינוביטיס חולפת הם גורמים מרכזיים (AAFP, 2003).

במבוגרים שיעורי פנייה בשל צליעה מוערכים:

• בכ-10% מבני 60+ מדווחים על צליעה כרונית ברוב המקרים עקב אוסטאוארתריטיס, כאב ממקור עמוד שדרה מותני (רדיקולופתיה), או פציעות שימוש-יתר (Dirschl, 2018).

גורמים אפשריים לצליעה

גורמים שכיחים לפי קבוצות גיל:

צליעה אצל ילדים

• טראומה: חבלות רכות/שבריםהגורם השכיח ביותר.
• סינוביטיס חולף של הירך: כאב וצליעה לאחר זיהום עליון/ויראלי, לרוב חולף אך דורש מעקב לאיתור סיבוכים (AAFP, 2003).
• דלקת מפרקים ספטית: חום, אי-יכולת לדרוך, WBC/CRP מוגבריםחירום רפואי; שימוש בכללי קוצ'ר מסייע להערכה (Kocher, 1999; Kocher, 2003).
• החלקת ראש הירך (SCFE): מתבגרים (בעיקר עם השמנה), כאב ירך/ברך, צליעה ומתיחת רוטציה חיצונית בהליכהדורש קיבוע דחוף למניעת נזק איסכמי (AAFP, 2017).
• Legg-Calvé-Perthes: איסכמיה אידיופטית של ראש הירך בגילים 4-8; צליעה קלה, הגבלת חטיפה וסיבוב פנימי (AAOS, 2023).

צליעה אצל מבוגרים

• אוסטאוארתריטיס ירך/ברך גורם מוביל לצליעה כרונית: תסמינים כוללים כאב מאמץ, נוקשות בוקר קצרה, מגבלה תפקודית (Dirschl, 2018).
• רדיקולופתיה מותנית: הקרנה לרגל, נימול/חולשה סגמנטלית צליעה אנטלגית או צניחת כף רגל והליכה עם הרמת ברך גבוהה (AAFP, 2003).
• שימוש-יתר: שברי מאמץ, דלקות גידים/פסיה כף רגל, תסמונת תעלה טרסלית.
• וסקולרי/נוירולוגי: צליעה לסירוגין על רקע איסכמיה היקפית; הפרעות מרכזיות (פרקינסון, שבץ).

גורמי סיכון לצליעה

גורמים אפשריים לצליעה כוללים:

גורמי סיכון אפשריים לצליעה כוללים (Dirschl, 2018):

• גיל מבוגר.
• מחלות רקע (סוכרת, מחלת כלי דם היקפית).
• השמנה.
• וחסרים שריריים (למשל חולשת מקרבי הירך ומייצבי האגן).

ביומכניקה של ההליכה

הליכה תקינה מורכבת ממחזורים של שני שלבים עיקריים:

• שלב העמידה (stance) מהנחת העקב ועד הדחיפה.
• ושלב הנפת הרגל (swing)ללא מגע קרקע.

מערכת עצבים מרכזית ופריפרית מובילה, שרירי גפה-תחתונה מייצבים ומניעים, שליטת אגן מדויקת, טווחי תנועה וגמישות. כל אלה חייבים לפעול בהרמוניה (AAFP, 2003). עם הגיל נצפית האטה הדרגתית ומהירה פחות לאחר גיל 70, לעיתים בשילוב “פתיחה” קלה של כפות הרגליים לשם יציבות (Dirschl, 2018). כל פגיעה באחד מרכיבי המערכת הגורמת כאב, חולשה, עיוות או הפרעה עצבית עלולה לשבש את מעגל ההליכה ולייצר צליעה.

סוגי צליעה עיקריים ומה הם מסמנים

הליכה אנטלגית (Antalgic Gait)

קיצור בולט של שלב העמידה ברגל הכואבת “בריחה מכאב”. שכיח בפגיעות בעומס-נשיאה: דלקות גידים, שברי מאמץ בכף רגל/שוק, אוסטאוארתריטיס ירך/ברך, דורבן, נוירומה של מורטון (AAFP, 2003).

הליכת טרנדלנבורג (Trendelenburg)

נפילה של האגן לצד הנגדי לרגל התומכת, בשל חולשה של שריר העכוז האמצעי או כאב במפרק הירך. מעידה על ליקוי מייצבי אגן, לעיתים כחלק מפגיעה בירך (דיסלפלזיה, קרע לברום, אוסטאוארתריטיס) או לאחר ניתוח (AAFP, 2003).

הליכה פרופולסיבית (Parkinsonian/Propulsive)

צעדים קצרים ומהירים, גו כפוף קדימה, היעדר התנגדת ידיים. אופייני לפרקינסון ולמצבים אקסטרא-פירמידליים. קשור בעיקר להפרעה נוירולוגית מערכית (Dirschl, 2018).

הליכת “ברווז” (Waddling)

טלטול אגן דו-צדדי, נובע מחולשה פרוקסימלית של חגורת האגן (ניוון שרירים), או עיוותים/דיסלפלזיה מולדת של הירך (AAOS, 2023).

הליכה עם הרמת ברך גבוהה (Steppage gait)

פיצוי על צניחת כף הרגל (Foot drop) עקב פגיעה בעצב פרונאלי עמוק או בשרירים מכופפי-גבי הקרסולהולכה עצבית לקויה או לחץ עצבי כרוני (StatPearls, 2021).

הליכה סיבובית (Circumduction gait)

איגוף הרגל בקשת צדית עקב קושי בכיפוף הירך/ברך או הארכת פונקציונלית של הרגל לאחר קיבוע/הגבלה מפרקיתנפוץ לאחר אירוע מוחי או בהגבלות מפרק הירך/ברך (AAFP, 2003).

הליכת מספריים (scissors gait)

צליבה של הירכיים בהליכה: טונוס ספסטי מוגבר במיתי, אופייני לשיתוק מוחין ואטיולוגיות מרכזיות נוספות (StatPearls, 2021).

הכרת “חתימות” הליכה מאפשרת רמזי כיוון מהירים לאבחנה מבדלת (AAFP, 2003).

אבחון של צליעה

היסטוריה קלינית ממוקדת

בשלב הזה נלמד על (AAFP, 2003):

• מועד התחלת הצליעה (פתאומי/הדרגתי)
• מה גרם לצליעה (טראומה/מאמץ/זיהום)
• מיקום הכאב והקרנות
• מה מחמיר או צקל על התסמינים
• בירור לגבי סימנים ותסמינים מערכתיים, מחלות רקע ותרופות.

בדיקה גופנית

השלב הזה כולל (AAFP, 2003):

• התבוננות בהליכה (מספר מחזורים, מהירויות שונות, עמידה על עקבים/קצות אצבעות).
• הערכת אורך רגליים.
• טווחי תנועה של מפרקי הירך-ברך-קרסול-כף-רגל.
• מבחנים נוירולוגיים (כוח/תחושה/רפלקסים).
• בדיקות פרובוקטיביות (לדוגמה FADIR/ FABER לירך).
• מבחנים ייעודיים לטרנדלנבורג.

בדיקות עזר

• מעבדה: ספירה, ESR/CRP חשד לזיהום/דלקת.
• הדמיה: צילום רנטגן אזורי (טראומה/חשד גרמי), אולטרסאונד מפרק (נוזל/מנחה לניקור), MRI להערכת רקמות רכות/סחוס/שברי מאמץ, CT במצבים מסוימים (AAFP, 2003; Radcliff, 2013).
• אלגוריתם בילדים: שימוש בקריטריוני קוצ'ר להבדלה בין סינוביטיס חולף לזיהום ספטי (Kocher, 1999; Kocher, 2003). הקריטריונים לזיהום ספטי הם:

1. חום
2. חוסר יכולת לשאת משקל
3. ESR מוגבר
4.  WBC מוגבר
5. חלבון מגיב C (CRP) מוגבר.

דגלים אדומים: מתי להפנות בדחיפות

במצבים אלה נדרש בירור דחוף. הבירור צריך לכלול בדיקה גופנית מלאה, בדיקות דם (דלקת/זיהום), והדמיה מכוונת (Kocher, 1999; AAFP, 2003):

• חום, ירידה לא מוסברת במשקל, כאב לילה מעיר משינה.
• טראומה משמעותית, חוסר יכולת לדרוך.
• סימנים נוירולוגיים פרוגרסיביים (חולשה, הפרעת הליכה חדה, אובדן שליטה בסוגרים).
• חשד לזיהום מפרקי/אוסטאומיאליטיס או לגידול.

טיפול בצליעה: מעקרונות כלליים להתאמות ספציפיות

עקרונות-על

• זיהוי וטיפול בגורם: בכאב מכני לבצע ניהול עומסים, פיזיותרפיה/כירופרקטיקה. במצב זיהומי/חשד ספטי לבצע אנטיביוטיקה/ניקור/אשפוז. במצב של החלקת ראש הירך/שבר לבצע קיבוע/ניתוח (AAFP, 2003; AAFP, 2017).
• הפחתת כאב מבלי לשתק תנועה: חזרה מדורגת לפעילות, הימנעות מהחמרת כאב חד.
• השבת סימטריה ויציבות: חיזוק מייצבי אגן, שיפור טווחים, תיקון ליקויי דפוס הליכה.
• מניעת הישנות: ארגונומיה, הנעלה, ירידה בעומסי שיא, איזון שרירים.

טיפול שמרני (במרבית המקרים)

• כירופרקטיקה/פיזיותרפיה: ניוד מפרקי הדרגתי, טיפול ברקמות רכות, תרגול שליטה עצבית-שרירית, תיקון דפוסי תנועה (AAFP, 2003).
• אורתוטיקה והנעלה: מדרסים/תמיכות לקשת ובולמי זעזועים בבעיות כף רגל/קרסול.
• ניהול עומסים: מיקרו-הפסקות, גיוון עומסים (הליכה/אופניים/שחייה), מדרג עומסים בברך/ירך.
• תרופות: נוגדי דלקת/אנלגטיים לפי צורך, הזרקות סטרואידים במקרים נבחרים לאחר אבחון.
• חינוך והדרכה: אסטרטגיות הפחתת כאב, שינה, תזמון פעילות.

מתי לשקול ניתוח?

• זיהום מפרקי: ניקור/שטיפה דחופים לצד אנטיביוטיקה (Kocher, 1999).
• החלקת ראש עצם הירך (SCFE): קיבוע מיידי בברגים למניעת החמרה ואיסכמיה (AAFP, 2017).
• שברים לא יציבים/קרעי מיניסקוס/לברום סימפטומטיים: לפי הערכה אורתופדית.
• אוסטאוארתריטיס מתקדם: במקרים עמידיםהליכים משמרים או החלפה.

שיקום ממוקד: להחזיר את ההליכה למסלול

תכנית שיקום מוצלחת נשענת על שלושה צירים:

• כוח ושליטה פרוקסימלית: חיזוק שרירי העכוז, מסובבי ירך עמוקים, מייצבי לומבו-אגן. מטרת-על מניעת טרנדלנבורג והחזרת תנועת אגן תקינה.
• ניידות וגמישות: שחרור רקמות רכות, שיפור טווחי חטיפה/פישוק/סיבוב פנימי בירך, מתיחות מותאמות לשרשרת האחורית וכפיפות ירך.
• טכניקת הליכה והתנגדת ידיים: הדרכה לחזרת תבנית צעד סימטרית, קצב צעדים מתאים, תיקון “over-striding”, ושילוב ענפי סבולת דלי-עומס (אופניים/שחייה).
• במקביל היגיינת עומסים: הדרכת חלוקת עומסים יומית, העלאה מדורגת של מרחק/מהירות, ניטור כאב (NRS) ומדדי תפקוד (למשל LEFS). שילוב אביזרי עזר (מקל/קביים) נעשה לזמן קצר כאשר נדרש להפחתת עומס.

אלגוריתם קצר לקבלת החלטות (למטפלים ולמטופלים)

שלב 1: סיווג מהיר כאב/טראומה? חום/מערכתי? נוירולוגי?
שלב 2: דגלים אדומים – הפניה דחופה (בדיקות דם/הדמיה).
שלב 3: אין דגלים אדומים – ניהול שמרני בן 2-6 שבועות: הפחתת עומסים, פיזיותרפיה/כירופרקטיקה, הנעלה/אורתוטיקה, תרגול.
שלב 4: הערכה מחדש – שיפור? המשך מדרג. אין שיפור או חשד ספציפי? הדמיה ממוקדת/הפניה.
שלב 5: טיפול ספציפי לגורם (זיהומי/גרמי/עצבי/ניווני) + שיקום חוזר-תבנית.

דוגמאות קליניות קצרות

מה עושים עם ילד בן 6 עם חום וצליעה חריפה?

בדיקה: כאב חמור בירך, הגבלה בכל טווח, חום 38.9°, CRP גבוה. שימוש בקריטריוני קוצ'ר מעלה חשד גבוה לדלקת זיהומית, ניקור דחוף והתחלת אנטיביוטיקה (Kocher, 1999).

מה לעשות עם נערה בת 13 עם צליעה מתקדמת ללא טראומה?

כאב ברך קדמי “מתעתע”. בבדיקה הירך מוגבלת בהרחקה וסיבוב פנימי, קיים קושי בדריכה. צילום אגן מאשר החלקת ראש עצם הירך קיבוע דחוף (AAFP, 2017).

מה עושים עם מבוגר בן 68 עם צליעה כרונית?

כאב ירך צדדי, מבחן טרנדלנבורג חיובי, רגישות טרוכנטרית, תסמונת כאב בירך צדית/אוסטאוארתריטיס מוקדם. טיפול: ניהול עומסים, חיזוק מייצבי אגן, התאמת הנעלה; שיפור תוך שבועות (Dirschl, 2018).

מניעת צליעה

• יציבה דינמית: לא “לעמוד ישר בכל מחיר” אלא לשנות תנוחות תכופות.
• ארגונומיה: תחנת עבודה מותאמת, הפסקות אחת ל-30-45 דקות.
• הנעלה: התאמת נעלים למבנה כף הרגל ולמשימה; החלפה סדירה של נעלי ספורט לפי שחיקה.
• כושר תומך הליכה: סבולת אירובית, כוח ירך-שוק, פרופריוספציה ושיווי משקל.
• ניהול משקל ומחלות רקע: ירידה במשקל מפחיתה עומסים מפרקיים; איזון סוכרת/וסקולרי משפר ריפוי.
• חוסן מנטלי: מתח ודיכאון קשורים לכאב כרוני ותנועתיות (Dirschl, 2018).

סיכום

צליעה היא סימן, לא אבחנה. המפתח הוא לזהות במהירות אם מדובר בבעיה חוצה-זמן וחולפתאו באיום דחוף על מפרק/עצב/חיים. אבחון מוקדם, אלגוריתם פשוט, וטיפול ממוקד לפי גורםמונעים הידרדרות ותומכים בחזרה להליכה סימטרית, חסכונית ובטוחה. בילדים, שימוש בקריטריוני קוצ'ר וזיהוי החלקת ראש הירך מצילים מפרקים. במבוגרים, טיפול מוקדם בגורמי כאב מכניים ושיקום הגפה התחתונה מחזירים תפקוד וחותכים סיכון לכרוניות (Kocher, 1999; AAFP, 2003; AAFP, 2017). ההמלצה הפרקטית: אבחון וטיפול בסמוך לתחילת הצליעה זה ההבדל בין תקופת אי-נוחות קצרה לבין פגיעה תפקודית ממושכת. 

References:

American Academy of Family Physicians. (2003). Limping in Children. American Family Physician, 67(6), 1011-1016.

American Academy of Orthopedic Surgeons. (n.d.). Legg-Calvé-Perthes Disease. OrthoInfo.

American Academy of Orthopedic Surgeons. (n.d.). Osgood-Schlatter Disease. OrthoInfo.

Dirschl, D. R. (2018, May 16). Why do so many older people limp? UChicago Medicine.

Kocher, M. S., Mandiga, R., Zurakowski, D., Barnewolt, C., & Kasser, J. R. (1999). Validation of a clinical prediction rule for the differentiation between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children. Journal of Bone and Joint Surgery, 81(8), 1132-1139.

Kocher, M. S., Zurakowski, D., Kasser, J. R., et al. (2003). Septic arthritis versus transient synovitis at MR imaging: Preliminary assessment with signal intensity alterations in bone marrow adjacent to the acetabulum. Radiology, 228(2), 502-507.

Radcliff, K., Kepler, C., Reitman, C., & Vaccaro, A. (2013). CT and MRI-based diagnosis of cervical spondylotic myelopathy: A systematic review. The Spine Journal, 13(9), 1109-1118.

Shah, A., & DiLisio, M. (2021). The Limping Child. StatPearls.

American Academy of Family Physicians. (2017). Slipped Capital Femoral Epiphysis: Diagnosis and Management. American Family Physician, 95(12), 779-784.

Petrie, T. (2023, Feb 01). Causes of Limping (Antalgic Gait). Verywell Health.