סקרואילאיטיס אבחון

סקרואילאיטיס אבחון

סקרואילאיטיס – אבחון ובמידת הצורך טיפול ימנעו נזקים כרוניים. כשליש מהמקרים של כאבים בגב התחתון נגרמים בגלל פגיעה במפרק הסקרואיליאק או בשמו העברי – מפרק עצה וכסל. הזה. האבחון של כאב גב הנובע מהתפתחות סקרואילאיטיס עלול להיות מאתגר. הקושי הזה נוצר בגלל הדמיון בין הסימפטומים שנובעים מסקרואילאיטיס לאלו של בעיות גב תחתון אחרות. תסמונות כאב אחרות בגב התחתון שעלולות לגרום לסימפטומים דומים לאלו של סקרואילאיטיס כוללים:

  • פריצת דיסק מותני.
  • דלקת בפרקי השטחה המותניים.
  • דלקת במפרקי הירך.
  • תסמונת שריר הפיריפורמיס ועוד.

במקרה של כאבים בגב התחתון אבחון מדויק ובמידת הצורך טיפול יעיל משרתים את האינטרסים שלכם.

סקרואילאיטיס אבחון – רקע

סקרואילאיטיס היא דלקת של מפרקי העצה־והכסל (SIJ), מפרקים הנמצאים בצומת בין עמוד השדרה לאגן. המצגת הקלינית של סקרואילאיטיס היא עשירה: כאבי גב תחתון, עמומים או דוקרים, כאב בישבן ולעיתים הקרנה למפשעה או לירך. לעתים קרובות סקרואילאיטיס מחקה הפרעות שכיחות אחרות ולכן האבחון עלול להתעכב (Slobodin, 2018). הפרעות שבחלקן גורמות לתסמינים דומים לסקרואילאיטיס כוללות פריצת דיסק מותני, כאב פצטלי, פתולוגיה של מפרק הירך או תסמונת פיריפורמיס. עיכוב באבחון גורר אחריו עיכוב בטיפול או טיפול לא מתאים. התוצאה היא סבל מיותר, ירידה תפקודית וסיכון לסיבוכים במחלות דלקתיות נלוות כגון כגון ספונדילוארתריטיס, מחלות מעי דלקתיות ודלקת מפרקים פסוריאטית. אבחון מהיר ומעקב טיפולי מושכל מסוגלים לקצר את מהלך המחלה ולמנוע כרוניפיקציה.

מהי סקרואילאיטיס?

סקרואילאיטיס היא ביטוי דלקתי במפרקי ה־SIJ, ויכולה להופיע כחלק מספקטרום מחלות דלקתיות. אלה כוללות בעיקר ספונדילוארתריטיס (AxSpA), אך גם מחלת מעי דלקתית, פסוריאזיס ארתריטיס, בזיהום, בתגובה לעומסים ובמצבים טראומטיים (Slobodin, 2018; Al-Mnayyis, 2024). מבחינה קלינית סקרואילאיטיס עשויה להתבטא בכאב בישבן/גב תחתון המתגבר בישיבה ממושכת, בעמידה על רגל אחת או בעלייה במדרגות. לעיתים תתווסף גם נוקשות בוקר ממושכת יחסית.

בצד הדלקתי הקלאסי נראה לעיתים עליות במדדי דלקת וב־MRI סמנים בצקת לשד עצם במפרק (bone marrow edema). עם זאת, חשוב לדעת, ממצאי MRI אינם ספציפיים תמיד, וקיימים מצבים של תוצאה חיובית כוזבת, בפרט באוכלוסיות ספורטיביות או אחרי עומס מתמשך (Slobodin, 2018).

מי נמצא בסיכון ומה ההבדל בין דלקתי למכני?

מקובל להבחין בין כאב SIJ דלקתי (לרוב קשור לספונדילוארתריטיס או למחלות מערכתיות) לבין כאב SIJ מכני (הקשור לעומסים, לייצוב ליקוי, להריון/פוסט־פרטום, או לשינויים ניווניים/מקומיים). בנשים לאחר לידה, לדוגמה, התרופפות הרצועות ושינויי עומס עלולים להפעיל את המפרק באופן לקוי ולייצר כאב מכני. לעומת זאת, בגבר צעיר עם כאב גב דלקתי (כאב בוקר, שיפור בתנועה, התחלה בגיל צעיר) נחשוד יותר בתהליך ספונדילוארתריטי (Slobodin, 2018; Valerio, 2024).

גם בחולי FMF ובקבוצות נוספות נמצא קשר בין סמני דלקת ובין הימצאות סקרואילאיטיס ב־MRI, אך המובהקות הקלינית מחייבת התאמה לתמונה (Atik, 2024).

שכיחות

סקרואילאיטיס קשור למחלות דלקתיות שונות, כגון ספונדילוארתריטיס, מחלות מעי דלקתיות ודלקת מפרקים פסוריאטית. השכיחות של סקרואילאיטיס משתנה בהתאם לקריטריונים השונים של המחקרים. על פי כמה מחקרים, השכיחות של סקרואילאיטיס היא:

האתגר האבחוני

התהליך האבחוני של פגיעה זאת דומה לתהליך המתבצע באופן שגרתי בכל פגיעה במערכת שריר ושלד. הליך זה כולל, היסטוריה קלינית, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה והדמיה לפי צורך:

1) היסטוריה רפואית ממוקדת

נאסוף מידע על מאפייני הכאב (מיקום – ישבן/גב תחתון, דפוס דלקתי/מכני), טריגרים (ישיבה ממושכת, עמידה, ריצה, עליות מדרגות), תסמינים נלווים (נוקשות בוקר; נגעי עור פסוריאטיים, שלשולים דמיים במעי דלקתי, עין אדומה/אובאיטיס), היסטוריה משפחתית של מחלות דלקתיות, הריונות/לידות, טראומות קודמות, ועיסוקים עתירי עומס.

2) בדיקה גופנית חכמה

  • תצפית ותבנית תנועה: יציבה, הליכה, מעבר מישיבה לעמידה, עמידה על רגל אחת, סקוואט חד־רגלי .
  • מישוש: רגישות מעל SIJ.
  • טווחי תנועה: עמוד שדרה מותני וירכיים.
  • בדיקות פרובוקציה: FABER, Gaenslen, Thigh Thrust, Compression, Distraction. לא בדיקה אחת אלא מכלול: שלוש בדיקות פרובוקטיביות חיוביות או יותר מעלות דיוק אבחנתי (Laslett, 2005). מערך מבחנים כזה נותן רגישות וסגוליות מצוינות בהשוואה לכל מבחן בודד (Laslett, 2005; Tonosu, 2018).

3) “בלוק” אבחנתי

כאשר התמונה אינה חד־משמעית, הזרקת הרדמה מקומית למפרק בהנחיית דימות (fluoro/US) עם שיפור משמעותי בכאב (לרוב ≥75%) מחזקת את האבחנה שמקור הכאב הוא סקרואילאיטיס (Laslett, 2005; Aranke, 2022).

4) דימות ומעבדה: מתי ולמה

  • רנטגן/CT: לזיהוי שינויים מבניים, אוסטאיטיס, סקולרוזיס;
  • MRI: רגיש לזיהוי בצקת במח העצם (BME), אך מחייב פרשנות זהירה כדי להימנע מפרשנות־יתר. לא כל בצקת במח העצם (Bone marrow edema) היא דלקת ספונדילוארתריטית. עומס יתר, מיקרוטראומות וסיבות מכניות עלולים ליצור ממצאים דמויי דלקת. לכן, פרשנות MRI חייבת לשבת בתוך הקשר של קליניקה/מבחני פרובוקציה ובלוק אבחנתי (Slobodin, 2018; Al-Mnayyis, 2024).
  • דימות מתקדם/רדאימיקס: כלים מחקריים מתפתחים עשויים לשפר זיהוי של פעילות דלקתית, אך טרם בשימוש שגרתי (Al-Mnayyis, 2024).
  • במידת הצורך בדיקות מעבדה לזיהוי סמנים של מחלות פרקים דלקתיות.

5) אבחנה מבדלת

סקרואילאיטיס אבחון
סקרואילאיטיס אבחון

ברוב המקרים סקרואילאיטיס היא הפרעה מכנית שנגרמת מעומסים מכניים. אבחנה מבדלת של סקרואילאיטיס מכני כוללת פריצת דיסק מותני, תסמונת פצטלית מותנית, תסמונת פיריפורמיס, פתולוגיה של מפרק הירך (Slobodin, 2018; Laslett, 2005). לפעמים הכאבים הללו ינבעו מבעיות מורכבות יותר כמו:

  • תסמונות מערכתיות (דלקתיות/זיהומיות).

המגוון המבלבל של מחלות פרקים מערכתיות עלול להקשות על ביצוע אבחנה מבדלת. ישנם מספר גורמים שעשויים לעזור לנו להגיע לסוג הנכון של סקרואילאיטיס.  ראשית יש לזהות:

  • האם מפרק אחד נפגע או שהפגיעה מקיפה את שני פרקי העצה והכסל?
  • ואם אכן שני הפרקים מעורבים, האם המעורבות היא סימטרית?

את המידע נשיג בין היתר באמצעות היסטוריה רפואית, בדיקות גופניות ובדיקות דימות או מעבדה.

פגיעה במפרק עצה וכסל בודד

במצב של פגיעה במפרק בודד נחשוד באחת מהאפשרויות הבאות:

  • סקרואילאיטיס מכני (מתיחה, שחיקה או פציעה מכנית אחרת).
  • דלקת זיהומית במפרק.
  • גידול סרטני.

פגיעה בשני מפרקים באופן לא סימטרי

כאשר שני המפרקים ניזוקים באופן לא סימטרי נחשוד באחת מהאפשרויות הבאות:

פגיעה בשני מפרקים באופן סימטרי

כאשר שני הפרקים כואבים באופן סימטרי נחשוד באחת מהאפשרויות הבאות:

  • סקרואילאיטיס פעילות יתר של בלוטות יותרת התריס.
  • דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis).
  • תסמונת ע"ש רייטר (Reiter's syndrome).
  • תת קבוצה של דלקות פרקים המקושרות למחלות מעיים דלקתיות והכוללות את מחלת קרוהן (Crohn's Disease) ואת קוליטיס כיבית (Ulcerative colitis).

דגלים אדומים ודגלים צהובים

נחפש ללא הרף, לכול אורך הפגישה עם החולה, נוכחות של סימפטומים המהווים דגלים אדומים. סימפטומים מסוג זה מעלים את הסבירות שהכאב במפרק הסקרואיליאק נגרם ממחלה מערכתית. חולה כזה יופנה לבירור רפואי יסודי. סימנים ותסמינים אלו כוללים:

  • אובדן שליטה על הסוגרים.
  • חום המתלווה לכאבי הגב.
  • שריפה בעת מתן שתן.
  • דם בשתן.
  • אובדן משקל בלתי מוסבר.
  • שימוש מתמשך בסטרואידים ועוד.

נחפש גם דגלים צהובים. אלה הסימנים והתסמינים הנובעים ממצב נפשי ירוד ודיכאון. קיומם עשוי להעיד על הקשיים הצפויים למהלך ההחלמה ובכלל זה האטה בקצב ההחלמה או אף בלימתה.

טיפול

מטרות הטיפול כוללות הפחתת כאב, שיפור תפקוד, צמצום פעילות דלקתית והקטנת הסיכון לכרוניפיקציה. מתווה טיפולי אפקטיבי משלב חינוך והפחתת עומסים, תרגול ושיקום, טיפול ידני/מנואלי (כולל כירופרקטי), וכשצריך התערבויות זעיר־פולשניות או כיוונון תרופתי/ראומטולוגי (Aranke, 2022; Newman, 2022).

טיפול שמרני – קו ראשון

  1. חינוך והפחתת עומסים: הימנעות מישיבה ממושכת ללא שינויי מנח; חלוקת עומסים בפעילות (ריצה/כוח), חיזוק שליטה אגן־ליבה; התאמות בעבודה (גובה כיסא/משענת, הפסקות).
  2. תרופות: NSAIDs לשיכוך כאב והפחתת דלקת; במרכיב דלקתי מערכתי, שקילת טיפול ייעודי (ראומטולוג).
  3. פיזיותרפיה ממוקדת SIJ:
  • ייצוב לומבו־אגני (קבוצות גלוטאוס/טרנסברסוס/מולטי־פידוס) ושיפור שליטה נוירומוטורית.
  • מתיחות לשרירי ירך/פיריפורמיס/תאומים בהתאם להערכת עומס.
  • תרגילי נשיאה פרוגרסיביים (Loaded carries, anti-rotation) לניהול כוחות גזירה/דחיסה.
  • טכניקות נוירודינמיות כאשר יש מרכיב עצבי נלווה.

AAFP מדגישה כי שילוב תרגול ספציפי + טיפול מנואלי ומעקב תפקודי הוא הבסיס במקרים מכניים (Newman, 2022).

טיפול כירופרקטי

  • המטרה: לשפר ביומכניקה אגן־עמוד־ירך, להפחית עומסים אסימטריים על המפרק, ולשפר תפקוד וכאב. הכלים.
  • הערכה כירופרקטית מלאה של השרשרת הקינטית: עמוד שדרה מותני, מפרקי ירך, קרסול־ברך, ודפוסי נשיאה/הליכה.
  • מוביליזציות ומניפולציות סלקטיביות בעוצמה מותאמת (HVLA/מוביליזציות מדרגה נמוכה) ל־SIJ/עמוד מותני/ירכיים – כאשר אין התוויות נגד.
  • טכניקות רקמה רכה להפחתת מתח סביב מפרק/פסציה.
  • תרגול ביתי ספציפי: anti-rotation, יציבות ליבה, שליטה בשרירי עכוז מדיוס ומקסימוס.
  • חינוך: דפוסי תנועה, אסטרטגיות נשיאה, שינה/ישיבה, וחזרה מדורגת לריצה/כוח.

עדויות קליניות מצטברות תומכות בשילוב טיפול מנואלי/כירופרקטי עם תרגול לשיפור כאב ותפקוד בחולי SIJ מכניים. במחקרים השוואתיים נמצא כי מניפולציה/טכניקות טיפול נוספות + תרגול גופני עשויים לשפר מדדי כאב/נכות לעומת תרגול לבד (Hatik, 2022; Newman, 2022). במרכיב דלקתי פעיל (ספונדילוארתריטיס או מחלות מערכתיות), התפקיד הוא משלים לשיקום וארגונומיה לצד טיפול תרופתי ייעודי (Slobodin, 2018).

בטיחות והיגיון קליני: במצבי כאב אקוטי עם חשד לזיהום/שבר/מחלה דלקתית פעילה בלתי מטופלת נמנעים ממניפולציה עד להבהרה. יש לתת עדיפות לטכניקות עדינות כאשר יש רגישות גבוהה או סנסטיזציה.

התערבויות זעיר־פולשניות

זריקות תוך־מפרקיות (קורטיקוסטרואיד) עשויות לספק הקלה זמנית בסלקציה מתאימה. אבלציה בתדר רדיו (RFA) של הענפים הלטרליים סביב SIJ יכולה להועיל בכאב כרוני לאחר תגובה לבלוק אבחנתי. וכאשר כל אלו כושלים יש לשקול קיבוע SIJ זעיר־פולשני במקרים סלקטיביים (Aranke, 2022; Wasim, 2024; Jung, 2024). החלטות מתקבלות רב־תחומית, לאחר אימות מקור הכאב (בלוק) והשלמת תכנית שיקום (Aranke, 2022).

ניתוח וקיבוע SIJ

קיבוע זעיר־פולשני למפרק ה-SIJ מיועד למיעוט החולים ורק אחרי מיצוי טיפול שמרני, בלוק אבחנתי חיובי, והיעדר גורם דלקתי מערכתי שאינו מטופל. מחקרי תוצאים ראשוניים מדווחים על שיפור כאב ותפקוד בסלקציה מתאימה, אך ההחלטה חייבת להיות רב־תחומית, עם שקילת סיכונים/תועלת מדוקדקת (Jung, 2024; Aranke, 2022).

פרקטיקה קלינית: אלגוריתם קצר

  • חשד קליני (כאב ישבן/גב תחתון המוחמר בישיבה/עמידה על רגל אחת; דפוס דלקתי או מכני).
  • בדיקה גופנית עם סט של מבחני פרובוקציה (לפחות שלושה חיוביים מגדילים סבירות) (Laslett, 2005; Tonosu, 2018).
  • אבחנה מבדלת (דיסק, פצט, ירך, פיריפורמיס) + בדיקות עזר בהתאם (MRI/US/CT).
  • בלוק אבחנתי אם יש ספק משמעותי, או לפני הליכים פולשניים (Aranke, 2022).
  • טיפול שמרני 6-12 שבועות: חינוך/הפחתת עומסים + תרגול יציבות/שליטה + טיפול מנואלי/כירופרקטי לפי הערכה + NSAIDs לפי צורך (Newman, 2022; Hatik, 2022).
  • אי־הטבה/החמרה: לשקול זריקה/אבלציה, במיעוט מהמקרים לבצע קיבוע SIJ לאחר וידוא מקור הכאב והשלמת שיקום (Aranke, 2022; Jung, 2024).

“דגלים” קליניים

  • אדומים: חום/צמרמורות, ירידה לא מוסברת במשקל, כאב לילה לא נשלט, חשד לזיהום, טראומה משמעותית, חסרים נוירולוגיים מתקדמים, חשד לממאירות – חובה הפניה דחופה והשלמת בירור.
  • צהובים: חרדה/דיכאון, אמונות שליליות לגבי תנועה (“fear-avoidance”), עומסים פסיכו־חברתיים – משפיעים על כאב ותפקוד ויש לטפל גם בהם כחלק מתכנית השיקום.

כיצד נראה פרוטוקול כירופרקטי־שיקומי?

אבחון כירופרקטי

  1. סקר סיסטמי לזיהוי מרכיב דלקתי (AxSpA?) לעומת מכני.
  2. הערכת דפוסי תנועה/כוח: שליטה בגלוטאוס מדיוס, סיבוב אגן, אנטי־רוטציה.
  3. זיהוי “קישורים” פרוקסימליים/דיסטליים (גב עליון, ירך, קרסול) ותרומתם לעומס על SIJ.

טיפול כירופרקטי

  1. מוביליזציות מפרקיות ל־SIJ/ירך/מותן (Grades I-IV) לשיפור תנועתיות והפחתת רגישות.
  2. HVLA סלקטיבי כאשר אין התוויות נגד והרגישות נמוכה.
  3. טכניקות רקמה רכה (frictions, PIR) ל־piriformis/hip rotators/QL לפי הצורך.
  4. תרגילי בית מדורגים:
  • אנטי־רוטציה (Pallof press), Farmer’s carry חד־צדדי.
  • חיזוק עכוז מדיאלי (Side-steps/Clamshells עם דגשים על בקרה).
  • תרגילי נשיאה/דחיסה הדרגתיים לטעינת המפרק באופן מבוקר.
  • חינוך: מיקרו־הפסקות ישיבה, ניהול ספורט (progressive return), דפוסי הרמה.

ככלל, המפתח הוא אינדיבידואליזציה: בחירה זהירה של טכניקות ידניות ומינונים לפי תגובת המטופל, והצבת יעדי תפקוד מדידים (Hatik, 2022; Newman, 2022).

References:

Al-Mnayyis, A., et al. (2024). Radiological insights into sacroiliitis: A narrative review.

Aranke, M., McCrudy, G., Rooney, K., et al. (2022). Minimally invasive and conservative interventions for the treatment of sacroiliac joint pain: A review of recent literature. Orthopedic Reviews, 14(3), 31915.

Atik, I., et al. (2024). Relationship between sacroiliitis and inflammatory markers in FMF patients.

Hatik, S. H., et al. (2022). Comparing the effectiveness of chiropractic manipulation, muscle energy technique, and exercise in sacroiliac joint dysfunction.

Jung, M. W., et al. (2024). Safety and preliminary effectiveness of lateral transiliac sacroiliac joint fusion: A multicenter prospective study.

Laslett, M., Aprill, C., McDonald, B. W., & Young, S. B. (2005). Diagnosis of sacroiliac joint pain: Validity of individual provocation tests and composites of tests. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.

Newman, D. P., & Soto, A. T. (2022). Sacroiliac joint dysfunction: Diagnosis and treatment. American Family Physician, 105, 239-245.

Slobodin, G., Hussein, H., Rosner, I., & Eshed, I. (2018). Sacroiliitis – Early diagnosis is key. Journal of Inflammation Research, 11, 339-344.

Tonosu, J., et al. (2018). Validation study of a diagnostic scoring system for sacroiliac joint-related pain.

Valerio, J. E., et al. (2024). Sacroiliac joint dysfunction as an overlooked factor in low back pain.

Wasim, T., et al. (2024). Treatment of chronic sacroiliac joint pain using conventional radiofrequency.