נוירופתיה של עצב חישתי בטני

נוירופתיה של עצב חישתי בטני בדופן השרירית של הבטן עלולה להיות הגורם לכאבים שאתם חשים בבטן. הכאבים בתסמונת הזאת הם חדים, ממוקדים וממוקמים על שטח עור קטן יחסית. עוד נציין שיש לכאבים גם יכולת להקרין לשטח עור נרחב יותר. מגע, מישוש או צביטה של האזור המעורב יהיו כרוכים ברגישות קיצונית.

תסמונת זאת נגרמת בגלל לכידה (entrapment) שמופעל על העצב התחושתי הבטני הקדמי (Anterior cutaneous nerve). הלחץ נוצר במעבר העצב דרך השריר הישר של הבטן אל רקמת החיבור (Anterior sheath). המיקום של הכאב הוא על כן בשולי השריר הישר של הבטן, בנקודה שבה בוקע העצב. התסמונת תוארה לראשונה על ידי ד"ר פרנק כבר בשנת 1792. למרות המודעות ארוכת השנים לעיתים קרובות מידי התסמונת נותרת בלתי מאובחנת.

נוירופתיה של עצב חישתי בטני – רקע

תסמונת לכידה של עצב חישתי עורי היא סיבה שכיחה לכאב כרוני בדופן הבטן. לעתים קרובות הכאבים הללו עלולים להיות מאובחנים באופן שגוי או שמתעלמים מהם. אבחנות שגויות שכיחות שניתנות לחולים וגורמות לביצוע בדיקות רבות ומיותרות כוללות:

• תסמונת המעי הרגיז.
• דלקות מעי.
• דיכאון ותופעות נפשיות אחרות ועוד.

הפרעה זאת נגרמת באמצעות לחץ על הענפים העוריים של העצבים הבין צלעיים המעצבבים את דופן הבטן הקדמית. השכיחות של לכידה של עצב חישתי בטני בקרב חולים עם כאבי בטן כרוניים נעה:

• בין 15 – 30 אחוזים.
• משפיע על נשים פי ארבעה יותר מאשר גברים.

האבחנה של לכידה עצבית זאת מבוססת על מאפיינים קליניים, כגון כאב מקומי בקצה הלטרלי של השריר הישר של הבטן, בדיקת Carnett חיובית, ונקודה רגישה למישוש באתר של לכידה עצבית. גם הזרקה מקומית של חומר הרדמה וקורטיקוסטרואיד, יכול לאשר את האבחנה אם יש הקלה משמעותית בכאב. במקרים עקשן, ניתן לשקול כריתת עצבים כירורגית.

אנטומיה של עצבי החישה בבטן

תסמונת לכידת עצב חישתי בטני נובעת כאמור מלכידה של אחד או יותר מעצבים התחושתיים התחתונים הבין צלעיים המעצבבים את קיר הבטן.

• מקורם של עצבי חישה אלו מחוט השדרה בין חוליות T7-T12.
• בהגיעם אל הבטן יוצרים סיבי עצב אלו פנייה חדה בת 90 מעלות.
• חוצים דרך רקמת החיבור האחורית של השריר הישר של הבטן. מבעד לטבעת סיבית (Fibrous ring) המצויה בגבול החיצוני של השרירי הישר של הבטן.
• כאשר העצבים מגיעים אל האלל (Aponeurosis) אותה יריעה סיבית הנמצאת מעל השריר הישר של הבטן ומתחת לעור הם שוב מתפצלים ויוצרים פנייה חדה נוספת בת 90 מעלות.

שכיחות

תסמונת לכידת עצב חישתי בטני שכיחה בעיקר בקרב אנשים בגיל 30 – 50. עם זאת, גם ילדים וזקנים עלולים לסבול מהתופעה. תסמונת לכידת עצב חישתי בטני שכיחה פי 4 יותר בקרב נשים. מקורות שונים מעניקים הערכות שונות לגבי השכיחות הכללית של התסמונת. על פי הערכות הללו תסמונת לכידת עצב חישתי בטני היא המקור לכאב בטן אצל:

• 15% – 30% מהחולים הסובלים מכאבי בטן בלי שנמצאו ממצאים המעידים על פתולוגיות תוך בטנית.

מחקר אחר טען שישנו:

• מקרה אחד של תסמונת לכידת עצב חישתי בטני על כל 5000 – 4000 מכלל האוכלוסייה.

במחקר נוסף נטען:

• ש- 2% מהאנשים שהגיעו לחדר מיון והתלוננו על כאבי בטן סבלו מתסמונת לכידת עצב חישתי בטני.

נוירופתיה של עצב חישתי בטני – גורמים

תסמונת לכידת עצב חישתי בטני נגרמת כאשר:

• העצב התחושתי הקדמי נלכד ונילחץ במהלך מסלולו מבעד לשריר הישר של הבטן

הלחץ המופעל על העצב יוצר כנראה דלקת איסכמית של העצב (Ischemic neuropathy). ברוב המקרים שומן מקומי מעניק הגנה לסיבי העצבים בעודן חוצות את הטבעת הסיבית כדי להעניק תחושה לעור הבטן. נזק לרקמת השומן פוגע בהגנה ועלול להזיק לעצבים. גורמים נוספים שעלולים להשפיע על רקמת השומן ו/או על הטבעת הסיבית דרכה עוברים העצבים כוללים:

• לחץ תוך בטני או חוץ בטני מוגבר.
• השמנה.
• כרס.
• בגדים לוחצים.
• חבלה מקומית.
• ניתוח בטן ועוד.

שינויים הורמונליים הנגרמים בין היתר עקב כדורים למניעת הריון והריון עצמו עלולים להחמיר את הכאבים. סיבה אפשרית לכך היא ההשפעה המחמירה של הורמונים כולל אסטרוגן (Estrogen) ופרוגסטרון (Progesterone) על הבצקת של העצב הלכוד.

סימנים ותסמינים

הסימפטומים שמתפתחים בתסמונת זאת כוללים בעיקר:

• כאבי בטן. הכאבים בתסמונת כאב זאת עלולים להיות חריפים, חדים וממוקדים או כרוניים.
• לרוב מתווספת לכאבים הללו גם תחושת שריפה.
• בחלק מהמקרים החולים יתלוננו גם על נפיחות בבטן בחילה שינויים במתן צואה ועוד.
• הכאבים בתסמונת לכידת עצב חישתי בטני עלולים להיות מושלכים מטה אל הבטן התחתונה ומעלה לכיוון הבטן העליונה.

מגוון תנועות ופעולות עלולים להחמיר את הכאב ובכלל זה:

• תנועות סיבוב חדות.
• כפיפות גו.
• ישיבה.
• בגדים צמודים הלוחצים על האזור הרגיש.
• אכילת יתר.
• עמידה ממושכת.
• הרמת משאות.
• עיטוש ושיעול.
• יתכן שגם היריון והורמונים למניעת היריון מגבירים את הכאב על ידי השפעה הורמונלית על הבצקת ועקב כך הגדלת הלחץ על סיב העצב.
• שכיבה ו/או ישיבה עשויים להקל על הכאב אך ישנם מקרים שבהם הן מעצימות את הכאב.
• הנחת יד על האזור עשויה להפחית מעט ובאופן זמני את עוצמת הכאב.

בהקשר לזה חשוב לציין שישנם 2 סוגים של חיישני כאב:

• סיבי A דלתא (Aδ , A delta). ממוקמים בעור ובשריר ומהווים 25% מכלל עצבי חישת כאב (Nociceptors). סיבי עצב אלה עטופים בשכבת מיאלין המקנה להם יכולת תגובה מהירה. תכונות אלה מאפשרות לסיבי עצב אלה הולכה מהירה של כאב חד במצבים של פציעה חריפה.
• סיבי C. ממוקמים בחלקים ובאברים הפנימיים בגוף ומהווים 50% מכלל עצבי חישת הכאב. סיבי עצב אלה שאינם מצופים בשכבת מיאלין ועל כן מתאפיינים בהולכה איטית, משמשים להעברת כאב עמום ומתמשך.

מסיבה זאת המיקום של כאבים הנובעים מאיברים פנימיים אינם ברורים בעוד שהמיקום של כאבים הנובעים מהעור ומשריר הוא לרוב ברור ומוגדר.

נוירופתיה של עצב חישתי בטני – אבחון

אבחון של כאבי בטן על רקע זה מתבסס על:

• למידה של ההיסטוריה הרפואית.
• ובדיקה גופנית.

הממצאים שעשויים להועיל באבחון תסמונת זאת כוללים:

• המיקוד של הכאב והרגישות העורית יכולים לעזור לנו באבחנה מבדלת ולשלול פתולוגיה תוך בטנית.
• זריקה מאלחשת ממוקדת לאזור בבטן עשויה לאשר את האבחון.
• כאב מקומי בבטן התחתונה, בגבול החיצוני של השריר הישר של הבטן, הכאב האינטנסיבי ביותר ממוקד לאזור קטן בגודל מטבע.
• בדיקת קרנט חיובית (Carnett’s sign). בדיקת קרנט מבוצעת באופן הבא: החולה שוכב על המיטה, הקלינאי מאחר את נקודת הכאב בבטן ומבקש מהחולה להרים את ראשו ואם אפשר גם את רגליו. המאמץ השרירי שנוצר בקיר של הבטן יחמיר כאב שמקורו בקיר של הבטן אך לא ישפיע על כאב שמקורו תוך בטני.
• בדיקת צביטת עור חיובית. הבדיקה מתבצעת באופן הבא: צביטה של האזור הכואב עם האגודל ואצבע אינדקס. כאב חד ביחס לצד השני מהווה חיזוק לחשד שמדובר בלכידה של עצב חישתי.
• בדיקה תחושתית של המקום תזהה שינוי תחושתי באזור הכאב כולל שוני בתחושת המגע ושוני ברגישות לקור.

תנאי נוסף לאבחון הוא כמובן שהבדיקות האחרות תקינות ושללנו כל פתולוגיה תוך בטנית אחרת. בין הבדיקות נמנה:

• בדיקות שתן ודם.
• ובדיקות הדמיה.

אבחנה מבדלת

כדי להגיע לאבחון של תסמונת לכידת עצב חישתי בטני יש תחילה לשלול מגוון רחב של פתולוגיות אחרות שבחלקן מהוות סיכון לחיים. את האבחנה המבדלת נבסס על הנתונים והממצאים שהפקנו במהלך הלקיחה של ההיסטוריה הרפואית, מהבדיקה הגופנית ואם בוצעו בדיקות מעבדה והדמיה. בין היתר יש לשלול:

• שבר (הרניה).
• בקע ספורטאים.
• גידולים סרטניים.
• קרע של רקמות.
• שברים.
• פתולוגיות של איברי הרבייה כגון אנדומטריוזיס (Endometriosis).
• תסמונת קדם וסתית.
• פתולוגיות של מערכת העיכול כגון דלקת תוספתן.
• מיוזיטיס מתחי.
• גירוי דלקתי רדיקולרי על רקע פריצת דיסק מותני.
• הרפס זוסטר.
• תסמונת לכידת עצב חישתי בטני.

טיפול בנוירופתיה של עצב חישתי בטני

הטיפול בתסמונת לכידת עצב חישתי בטני צריך לכלול מספר דיסציפלינות. הטיפול השמרני יכלול:

• הימנעות ממנחים ומתנועות הגורמים לגירוי והחמרת הכאבים.
• תרגילי מתיחה לשריר הישר של הבטן.
• עיסוי רקמות עמוק בנקודת המוצא של העצב.
• שימוש בלייזר רך על נקודת מוצא העצב ועוד.

כאשר הטיפול השמרני אינו מועיל יש לשקול הזרקה של תרופות נוגדות דלקת כולל סטרואידים אל נקודת הכאב. זריקה כזאת עשויה להועיל גם כאמצעי אבחוני וגם לצורך הקלה בכאב. במקרים קשים יש לשקול התערבות כירורגית כולל כירורגיה הנעשית בטכניקה של התערבות מינימלית.

References:

Meyer GW. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome. UpToDate. Updated September 27, 2022. Accessed October 19, 2023.

Shian B, Larson ST. Abdominal Wall Pain: Clinical Evaluation, Differential Diagnosis, and Treatment. Am Fam Physician. 2018;98(7):429-436.

Applegate WV, Buckwalter NR. Abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome. BJA Educ. 2015;15(2):60-63. doi:10.1093/bjaceaccp/mku012

Boelens OB, Scheltinga MR, Houterman S, Roumen RM. Management of anterior cutaneous nerve entrapment syndrome in a cohort of 139 patients. Ann Surg. 2011;254(6):1054-1058. doi:10.1097/SLA.0b013e31822d78d8

Applegate WV 2nd. Abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES): a commonly overlooked cause of chronic abdominal pain. Perm J. 2002;6(2):20-27.

Srinivasan R, Greenbaum DS. Chronic abdominal wall pain: a frequently overlooked problem. Practical approach to diagnosis and management. Am J Gastroenterol. 2002;97(4):824-830.

Akbari H, et al. Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES): Diagnosis and Management. Pain Physician. 2018;21(1):E41-E52.

van Assen T, Brouns JA, Scheltinga MR, Roumen RM. Incidence of abdominal pain due to the anterior cutaneous nerve entrapment syndrome in an emergency department. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:19.

van Assen T, de Jager-Kievit JW, Scheltinga MR, Roumen RM. Chronic abdominal wall pain misdiagnosed as functional abdominal pain. J Am Board Fam Med. 2013;26(6):738-744.

Klauser AS, et al. Feasibility of ultrasound-guided trigger point injection in patients with chronic abdominal wall pain: a prospective study in 20 patients with ultrasound evaluation before and after injection therapy and long-term follow-up in all patients [published correction appears in Ultraschall Med . 2009 Aug;30(4):E1]. Ultraschall Med . 2009;30(4):332-336.