לכידת עצב בדופן הבטן (ACNES): תסמינים וטיפול

לכידת עצב בדופן הבטן (ACNES): תסמינים וטיפול נדונים כאן. הכאבים בתסמונת הזאת הם חדים, ממוקדים וממוקמים על שטח עור קטן יחסית. עוד נציין שיש לכאבים גם יכולת להקרין לשטח עור נרחב יותר. מגע, מישוש או צביטה של האזור המעורב יהיו כרוכים ברגישות קיצונית. תסמונת זאת נגרמת בגלל לכידה (entrapment) שמופעל על העצב התחושתי הבטני הקדמי (Anterior cutaneous nerve). הלחץ נוצר במעבר העצב דרך השריר הישר של הבטן אל רקמת החיבור (Anterior sheath). המיקום של הכאב הוא על כן בשולי השריר הישר של הבטן, בנקודה שבה בוקע העצב.

לכידת עצב בדופן הבטן תוארה לראשונה על ידי ד"ר פרנק כבר בשנת 1792. למרות המודעות ארוכת השנים להפרעה זאת לעיתים קרובות מידי התסמונת נותרת בלתי מאובחנת. אבחנות שגויות שכיחות שניתנות לחולים וגורמות לביצוע בדיקות רבות ומיותרות כוללות מעי רגיז, דלקות מעי, דיכאון ותופעות נפשיות אחרות ועוד.

לכידת עצב בדופן הבטן (ACNES)

כאב חד, שורף או דוקר באזור קטן בדופן הבטן הוא תלונה שכיחה יותר ממה שנהוג לחשוב. המטופל מצביע על נקודה אחת, לעיתים בגודל מטבע. הכאב מתגבר כשהוא קם מהמיטה, משתעל, מתהפך או לוחץ על המקום, ולא פעם סדרת בדיקות דם, אולטרסאונד ובדיקות של מערכת העיכול הסתיימה ללא הסבר. במצב כזה עולה האפשרות שמקור הכאב אינו באיבר פנימי אלא בדופן הבטן עצמה, ובפרט בענף עצבי תחושתי שנלכד בדרכו אל העור. תסמונת לכידת העצב העורי הקדמי, המוכרת בספרות בשם ACNES, היא אחת האבחנות האפשריות בתרחיש זה, אך אינה האבחנה היחידה, והיא מחייבת שלילה מסודרת של מצבים אחרים לפי התסמינים והבדיקה (Shian & Larson, 2018). סקירה רחבה של גורמים נוספים לכאבי בטן מסייעת למקם את התסמונת בתוך התמונה הכוללת.

בדיקת הדמיה תקינה אינה מוכיחה שהכאב עצבי. אבחנת ACNES היא אבחנה קלינית, הנשענת על תשאול, בדיקה גופנית ולעיתים הזרקה אבחנתית של חומר הרדמה מקומי (Otsuka et al., 2024). המאמר שלפניכם מציג את האנטומיה של העצבים המעורבים, את התסמינים האופייניים ואת משמעות סימן קרנט. הוא עוסק גם באבחנה המבדלת מול מחלות תוך־בטניות ופציעות שריר, ובמדרג הטיפולים: התאמת פעילות, הזרקות, טיפול בתדרי רדיו פעימתיים וניתוח במקרים נבחרים. לאורך הדרך מוצגים נתוני המחקרים המרכזיים, כולל גודל המדגם, הגדרת ההצלחה ומשך המעקב, כדי לאפשר הערכה מפוכחת של מה שידוע ושל מה שעדיין אינו מבוסס.

מהי תסמונת לכידת עצב בדופן הבטן?

השם המלא של התסמונת הוא Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome. מדובר בגירוי או בלכידה של ענף עצבי תחושתי העובר דרך שכבות דופן הבטן בדרכו אל העור. מקור הכאב, לפי מודל זה, אינו באיבר פנימי אלא ברקמה העצבית שבדופן עצמה (Scheltinga & Roumen, 2018). התסמונת עשויה להופיע לאחר מאמץ, לאחר ניתוח בטן או היריון, אך במרבית המטופלים במחקרים הגדולים היא מתפתחת ללא אירוע מקדים ברור. במחקר אקראי של 117 מטופלים עם ACNES, ההופעה הוגדרה ספונטנית אצל 35 מתוך 55 (63.6%) בזרוע אחת ואצל 43 מתוך 62 (69.4%) בזרוע השנייה (Jacobs et al., 2021). המנגנון המדויק לא הוכח בכל מטופל, ולכן נכון לתאר את ACNES כתסמונת קלינית בעלת הסבר אנטומי סביר, ולא כממצא שהודגם בכל מקרה בהדמיה או בניתוח.

אילו עצבים מעורבים בתסמונת ACNES?

דופן הבטן הקדמית מקבלת עצבוב תחושתי מהענפים העוריים הקדמיים והצדיים של הענפים הקדמיים של העצבים הבין־צלעיים, ברמות T7 עד T12 (Maatman et al., 2017). העצב ברמת T12 מכונה העצב התת־צלעי, משום שהוא עובר מתחת לצלע ה־12. כל עצב מעצבב רצועת עור מוגדרת, ולכן מיקום הכאב בדופן מאפשר לעיתים לשער את הרמה העצבית המעורבת. האנטומיה של שרירי הליבה ודופן הבטן מסבירה מדוע תנועות של כיווץ, סיבוב וכפיפה משפיעות על הרקמות שבהן עוברים העצבים.

היכן מתרחשת הלכידה?

הענפים העוריים הקדמיים עוברים בין שכבות השרירים הרחבים של הבטן, ובסמוך לגבול הצדי של שריר הבטן הישר (Rectus abdominis) הם משנים כיוון בחדות וחודרים דרך תעלה פיברוטית במעטפת השריר אל השכבה התת־עורית. לפי ההסבר המקובל, בנקודת מעבר זו העצב חשוף ללחץ ולמתיחה (Chrona et al., 2017). מכאן האבחנה הקלינית המוכרת: נקודת רגישות קטנה, לרוב בשטח של פחות משני סנטימטרים, הממוקמת בתחום הגבולות הצדיים של שריר הבטן הישר (Jacobs et al., 2021).

כיצד לכידת עצב גורמת לכאב?

ההשערה המרכזית היא שכיווץ שרירי הבטן, עלייה בלחץ התוך־בטני או שינוי ברקמת החיבור בתעלה מפעילים על העצב לחץ ומתיחה מכניים. Chrona וחבריה (2017) מתארים אפשרות של גירוי מכני או איסכמי. גירוי חוזר כזה עשוי לשנות את ההולכה התחושתית ולגרום לכאב, להפרעות תחושה ולרגישות יתר באזור. ההסבר האיסכמי נשען בעיקר על שיקולים אנטומיים, ולא הודגם באופן ישיר בכל המקרים.

מהם התסמינים של לכידת עצב בבטן?

התסמין המרכזי הוא כאב מקומי בנקודה קבועה בדופן הבטן, לרוב סמוך לגבול הצדי של שריר הבטן הישר. אופי הכאב משתנה בין מטופלים. יש המתארים אותו כחד ודוקר, אחרים כצורב או כעמום ומתמשך, ורבים מדווחים על החמרה בכיווץ שרירי הבטן או בשינוי תנוחה (Shian & Larson, 2018). הכאב יכול להופיע בכל אחד מרבעי הבטן. בטבלה שלהלן מוצגת התפלגות המיקום במחקר אקראי שכלל 117 מטופלים (Jacobs et al., 2021).

המחקר כלל רק מטופלים עם נקודת כאב אחת בצד אחד, ולכן ההתפלגות אינה מייצגת מטופלים עם כאב דו־צדדי או מרובה מוקדים.

כאב ממוקד שאפשר להצביע עליו באצבע

מטופלים רבים מסמנים את מקום הכאב בקצה אצבע אחת. אחד מקריטריוני האבחון שבהם השתמשו החוקרים הוא אזור רגישות מרבית קטן מ־2 סנטימטרים (Jacobs et al., 2021). נקודה קבועה וקטנה כזו שונה מכאב ויסצרלי, שנוטה להיות מפושט ולעיתים מוקרן לאזורים אחרים.

כאב שמתגבר בתנועה, בשיעול או במאמץ

פעולות המפעילות את שרירי הבטן, כגון קימה משכיבה, הרמת משא, שיעול או התהפכות במיטה, מחמירות לעיתים קרובות את הכאב. החמרה זו תואמת את ההנחה שהעצב נלחץ בעת כיווץ השריר, אך היא אינה ייחודית ל־ACNES ומופיעה גם בפגיעות שריר ובבקע של הדופן.

צריבה, נימול או רגישות יתר בעור

מעל נקודת הכאב ניתן לעיתים לזהות הפרעות תחושה: תחושת קור שונה, ירידה בתחושה או רגישות יתר (היפראלגזיה), ולעיתים כאב במגע קל שאינו אמור לכאוב (אלודיניה). Jacobs וחבריה (2021) כללו הפרעות סומטו־סנסוריות כאלו בין קריטריוני האבחון.

האם ACNES יכולה לגרום לכאב כרוני?

כן. במחקר הנזכר, משך הכאב החציוני לפני ההצטרפות היה 12 חודשים (טווח 1 עד 216) בזרוע אחת ו־10 חודשים (טווח 1 עד 300) בזרוע השנייה (Jacobs et al., 2021). משך הכאב אינו קובע את האבחנה, אך הוא מסביר מדוע מטופלים רבים מגיעים לאבחון לאחר בירור ממושך. מידע רחב יותר על גורמים לכאבי בטן ממושכים מופיע במאמר נפרד.

מה גורם ללכידת עצב בדופן הבטן?

הספרות מבחינה בין מצבים שתועדו לפני הופעת התסמונת לבין גורמים שקשר סיבתי אליהם הוכח. ההבחנה הזו מהותית: הופעת כאב לאחר אירוע מסוים אינה מוכיחה שהאירוע גרם ללכידה. במחקר האקראי של Jacobs וחבריה (2021) נרשם רקע הופעת הכאב אצל כל 117 המשתתפים, והנתונים מוצגים בטבלה הבאה.

מטופלים שלכידת העצב יוחסה אצלם לרקמת צלקת או לפגיעה עצבית ניתוחית הוצאו מן המחקר, ולכן שיעור הניתוחים בטבלה אינו משקף את כלל המטופלים עם כאב בדופן הבטן.

עומס מכני ותנועות חוזרות

מאחר שהעצב חודר דרך תעלה צרה במעטפת שריר הבטן הישר, ההשערה היא שכיווץ חוזר, מאמץ או עלייה בלחץ התוך־בטני מגבירים את הלחץ עליו (Chrona et al., 2017). בפועל אין מחקרים אפידמיולוגיים שהוכיחו כי אימון גופני, ספורט מסוים או עבודה פיזית מעלים את הסיכון ל־ACNES. העומס המכני נחשב אפוא גורם מחמיר אפשרי ולא סיבה מוכחת.

ניתוחי בטן, צלקות ופגיעה מקומית

ניתוח בטן קודם תועד אצל כרבע מהמטופלים במחקר שהוצג לעיל. במחקר רטרוספקטיבי שכלל 495 מטופלים שעברו כריתת עצב קדמית, ניתוח בטן בעבר נמצא קשור לסיכוי גבוה יותר לכישלון הניתוח (OR 1.85, CI 95% 1.08 עד 3.18, P = .026) (Mol et al., 2019). ממצא זה עוסק בתוצאת הטיפול ולא בגורם להופעת התסמונת, אך הוא מרמז שהמסלול האנטומי של העצבים אצל מנותחים עשוי להיות שונה או מורכב יותר.

האם ACNES יכולה להופיע ללא פציעה?

כן, וזהו התרחיש השכיח ביותר בנתונים הזמינים. כשני שלישים מהמטופלים במחקר האקראי לא תיארו אירוע מקדים (Jacobs et al., 2021). היעדר חבלה או ניתוח אינו שולל אפוא את האבחנה. סקירה של ACNES בילדים מצאה כי רוב הילדים שאובחנו לא עברו ניתוח בעבר, ושגורמים מנבאים להופעת התסמונת אינם ידועים (van Hoek et al., 2023).

כיצד מאבחנים לכידת עצב בדופן הבטן?

אין בדיקת מעבדה או הדמיה המהווה תקן זהב לאבחון ACNES. האבחנה נשענת על שילוב של סיפור אופייני וממצאים בבדיקה הגופנית, והתהליך עלול להתארך ולחייב כמה הערכות חוזרות (Otsuka et al., 2024). במחקרים הקליניים הגדולים הוגדרה התסמונת באמצעות ארבעה ממצאים: נקודת רגישות קבועה וקטנה מ־2 סנטימטרים בתחום שריר הבטן הישר, הפרעת תחושה בעור שמעליה, כאב עז בצביטת העור באותה נקודה, והחמרת הרגישות בכיווץ שרירי הבטן לפי מבחן קרנט (Jacobs et al., 2021). חשוב להבחין בין ממצאים התומכים ב־ACNES לבין בדיקות שתפקידן לשלול מצבים אחרים.

תשאול רפואי ובדיקת נקודת הרגישות

התשאול מתמקד במיקום המדויק, במשך הכאב, באיכותו ובגורמים המחמירים, וכן בתסמינים מערכתיים כמו חום, ירידה במשקל, שינוי ביציאות או דימום, שמכוונים לבירור של איברים פנימיים. ניתוחים קודמים, היריון ומאמץ חריג נרשמים כרקע. בילדים נבדק שאלון בן 17 פריטים שנועד להבחין בין ACNES לבין תסמונת המעי הרגיז. בנקודת חיתוך של 11 נקודות דווחו רגישות של 86% וסגוליות של 89%, עם AUC של 0.94 (Siawash et al., 2019). באותו שאלון לא נמצא ערך בניבוי הצלחת הטיפול אצל 145 ילדים (van Hoek et al., 2023).

סימן קרנט (Carnett): כיצד מבצעים את הבדיקה?

המטופל שוכב על גבו. הבודק מאתר את נקודת הרגישות המרבית ולוחץ עליה בעדינות, ואז מבקש מהמטופל להרים את הראש והכתפיים או את שתי הרגליים מעט מעל המיטה, כך ששרירי הבטן מתכווצים, בעוד הלחץ על הנקודה נשמר. כאב שנשאר דומה או מחמיר בזמן הכיווץ נחשב סימן חיובי ותומך במקור כאב בדופן הבטן.

כאב שפוחת בזמן הכיווץ מרמז דווקא על מקור תוך־בטני, שכן השריר המכווץ מגן על האיברים שמתחתיו (Shian & Larson, 2018). סימן קרנט חיובי אינו מאבחן ACNES לבדו. הוא מופיע גם בפגיעות שריר, בבקע ובהמטומה של הדופן, ואינו שולל באופן מוחלט מחלה תוך־בטנית.

בדיקת תחושה ומבחן צביטת העור

בדיקת תחושה משווה את האזור הכואב לצד הנגדי, למשל במגע קל או בחפץ קר. ירידה בתחושה, רגישות יתר או שינוי בתחושת הקור מעל הנקודה תומכים במעורבות עצבית. במבחן צביטת העור (Pinch test) הבודק מרים קפל עור ושומן תת־עורי בין האצבעות מעל הנקודה, וכאב חד ובולט בהשוואה לצד השני נחשב חיובי (Jacobs et al., 2021). שני המבחנים תלויים בדיווח המטופל ובניסיון הבודק, ונתונים מבוססים על מהימנות בין בודקים חסרים.

הזרקת חומר הרדמה כאמצעי אבחנתי

הזרקה של חומר הרדמה מקומי לנקודת הרגישות, המבוצעת על ידי רופא, משמשת הן לאישוש האבחנה והן כטיפול ראשון. במחקר אקראי כפול סמיות נמצא שהזרקת לידוקאין הקלה על הכאב בשיעור גבוה יותר מהזרקת תמיסת מלח, ממצא התומך בערכה האבחנתי (Boelens et al., 2013a). הקלה של 50% ומעלה בעוצמת הכאב כ־15 עד 20 דקות לאחר ההזרקה מקובלת כתגובה חיובית (Jacobs et al., 2021). תגובה כזו תומכת במקור כאב בדופן הבטן, אך אינה מוכיחה את מנגנון הלכידה עצמו. במחקר של 495 מטופלים, היעדר תגובה לחסימה אבחנתית של מעטפת שריר הבטן הישר היה הגורם החזק ביותר לניבוי כישלון ניתוחי, עם OR של 3.74 (P = .000, ורווח סמך שדווח בתקציר כ־3.74 עד 7.10) (Mol et al., 2019).

מתי צריך בדיקות הדמיה או בירור נוסף?

במקרה טיפוסי של ACNES, עצב לכוד בדרך כלל אינו נראה בבדיקת הדמיה שגרתית. תפקידה העיקרי של ההדמיה הוא לחפש הסברים אחרים לכאב, כגון בקע של דופן הבטן, המטומה בשריר, גוש או מחלה של איבר פנימי (Shian & Larson, 2018). ההחלטה אם לבצע הדמיה ואיזו נגזרת מהתמונה הקלינית: גיל, תסמינים מערכתיים, ממצאי מעבדה, רקע ניתוחי ותגובה לטיפול ראשוני. סקירה של כאב כרוני בדופן הבטן מדגישה כי הכרת התסמונת עשויה לחסוך בירורים חוזרים, אך אינה מחליפה בירור מכוון כשיש סימני אזהרה (Koop et al., 2016). הנחיות מעשיות לגבי מתי נדרשות בדיקות לכאבי בטן מפורטות במאמר נפרד.

מתי אולטרסאונד עשוי לעזור?

אולטרסאונד של דופן הבטן הוא בדיקה זמינה, ללא קרינה, המאפשרת בדיקה דינמית בזמן שיעול או כיווץ שרירים. היא שימושית לזיהוי בקע קטן, אוסף נוזל או המטומה, ולעיתים לזיהוי מוקד של אנדומטריוזיס בצלקת. אולטרסאונד משמש גם להכוונת מחט בזמן הזרקה. במחקר אקראי שהשווה הזרקה בהנחיית אולטרסאונד (n = 55) להזרקה ללא הכוונה (n = 62), שיעור ההזרקות שהשיגו הקלה של 50% ומעלה לאחר 15 עד 20 דקות היה 27.1% (52 מתוך 192) לעומת 33.2% (66 מתוך 199), P = 0.190.

לאחר שלושה חודשים, בניתוח לפי כוונת טיפול, השיעורים היו 29.1% (16 מתוך 55) ו־29.0% (18 מתוך 62), P = 0.994. עובי הרקמה התת־עורית לא ניבא את התוצאה (OR 0.99, CI 95% 0.948 עד 1.030), ושיעור הסיבוכים הקלים היה 11% לעומת 14%, P = 0.449 (Jacobs et al., 2021). הממצאים מרמזים כי בידיים מנוסות, הכוונה באולטרסאונד אינה משפרת את התוצאה הקלינית, אף שהיא עשויה לסייע ללמידת הטכניקה.

מתי יש צורך ב־CT או MRI?

בדיקת CT של הבטן נשקלת כאשר קיים חשד למחלה תוך־בטנית, לגוש, לבקע שאינו מזוהה בבדיקה הגופנית או לסיבוך לאחר ניתוח. MRI עשוי לסייע באפיון גוש ברקמות הרכות, באנדומטריוזיס של הדופן ובבירור מקור עצבי בעמוד השדרה החזי כשהתמונה מתאימה לרדיקולופתיה. בשני המקרים, בדיקה תקינה מחזקת את האפשרות של כאב ממקור דופן הבטן, אך אינה מאבחנת ACNES בעצמה.

איך מבדילים בין ACNES לגורמים אחרים לכאב בטן?

האבחנה המבדלת של כאב בדופן הבטן רחבה, ומחייבת לשקול גם מחלות של איברים פנימיים וגם מצבים שריריים, עצביים ושלדיים (Koop et al., 2016). הטבלה שלהלן מסכמת מאפיינים קליניים שמסייעים להבחין בין ACNES לבין כאב ויסצרלי. היא אינה מחליפה אבחנה מבדלת רפואית, ואף מאפיין בודד בה אינו מכריע.

כאב שמקורו באיברים פנימיים

כאב הקשור לארוחות, שינוי בהרגלי היציאות, בחילות, צהבת, חום או דימום מכוון לבירור של מערכת העיכול, דרכי השתן או מערכת המין. בילדים עם כאב בטן כרוני נמצאה חפיפה קלינית בין ACNES לבין תסמונת המעי הרגיז, ובמרפאת ילדים אחת אובחנה ACNES אצל אחד מכל שמונה ילדים שהופנו בשל כאב בטן כרוני (Siawash et al., 2019). הסבר מפורט על ההבדל בין כאב בטן פנימי לכאב בדופן הבטן מופיע במאמר נפרד.

מתיחה או קרע בשרירי הבטן

פגיעה בשרירי הבטן מופיעה לרוב לאחר מאמץ מוגדר, עם כאב לאורך סיבי השריר, רגישות על שטח רחב יותר ולעיתים שטף דם. היא נוטה להשתפר בתוך שבועות. ACNES, לעומתה, מתבטאת בנקודה קטנה וקבועה עם הפרעת תחושה אפשרית. על מתיחה או קרע בשרירי הבטן ניתן לקרוא בהרחבה.

בקע, צלקת או המטומה בדופן הבטן

בקע עשוי להתבטא בבליטה המופיעה בשיעול או בעמידה, ולעיתים אינו נראה בבדיקה ומזוהה רק בהדמיה. המטומה של שריר הבטן הישר שכיחה יותר במטופלים הנוטלים נוגדי קרישה. כאב סביב צלקת ניתוחית יכול לנבוע מפגיעה עצבית ישירה ולא מלכידה במסלול האנטומי הטיפוסי.

רדיקולופתיה חזית, שלבקת חוגרת ונוירופתיות אחרות

לחץ על שורש עצב בעמוד השדרה החזי, שלבקת חוגרת בשלביה המוקדמים לפני הופעת הפריחה, ונוירופתיה של הגו בסוכרת עלולים לגרום לכאב ברצועה של דופן הבטן. כאב שמתפשט מהגב לאורך הצלעות, או רגישות בנקודות היציאה של העצבים ליד עמוד השדרה, מכוונים למקור פרוקסימלי. כאב בצד הגוף מחייב לעיתים להבחין גם בין כאב גב לכאב כליות, ולהכיר את מגוון הגורמים לכאבים במותן.

אנדומטריוזיס בדופן הבטן והפרעות נוספות

כאב מחזורי בצלקת לאחר ניתוח קיסרי מעלה חשד לאנדומטריוזיס בדופן. כאב בבטן התחתונה ובמפשעה עשוי לנבוע מהעצבים האיליו־אינגווינלי או האיליו־היפוגסטרי, ממקור בפרק הירך או מעצם הערווה, כפי שמתואר במאמר על כאבים במפשעה ובירך הקדמית. הפרעת תחושה בעור אינה בלעדית ל־ACNES ומופיעה גם בנוירופתיות אלו.

אילו טיפולים קיימים בתסמונת ACNES?

הגישה המקובלת היא טיפול מדורג: הזרקות לנקודת הכאב, ולאחר מכן טיפול בתדרי רדיו פעימתיים (Pulsed radiofrequency) ולבסוף ניתוח במי שלא הגיבו (ten Have, Jacobs et al., 2024). ההתאמה נקבעת לפי ודאות האבחנה, חומרת התסמינים והתגובה לטיפול הקודם. בסיס הראיות מגיע ברובו ממרכז מומחים אחד בהולנד, עובדה שמגבילה את יכולת ההכללה.

הדרכה והתאמת פעילות

הימנעות זמנית מפעולות שמחמירות את הכאב, כמו כפיפות בטן מלאות או הרמת משאות כבדים, וחזרה הדרגתית לפעילות היא צעד סביר בשלב הראשון. אין מחקרים שהראו שהתערבות זו משחררת עצב לכוד, ולכן יש להציגה כאמצעי תומך בלבד.

טיפול תרופתי בכאב עצבי

תרופות לכאב נוירופתי נבחנות לפי מאפייני הכאב ושיקול דעת הרופא. Chrona וחבריה (2017) ציינו שהטיפול התרופתי הסיסטמי ב־ACNES פחות יעיל, ככל הנראה משום שהגורם מכני. במחקר של 495 מטופלים, שימוש בתרופות לכאב לפני הניתוח נמצא קשור לכישלון הניתוח (OR 1.84, CI 95% 1.07 עד 3.17, P = .027) (Mol et al., 2019).

הזרקות מקומיות וחסימות עצב

במחקר האקראי של Jacobs וחבריה (2021), כ־29% מ־117 המטופלים דיווחו על הקלה של 50% ומעלה שלושה חודשים לאחר סדרה של עד ארבע הזרקות. ניתוח של עשרה מחקרים ממרכז אחד מצא הקלה ממושכת לאחר הזרקה אבחנתית יחידה אצל 10% מהמטופלים (83 מתוך 834) (Jacobs, Scheltinga, & Roumen, 2021). חלק מהמטפלים מוסיפים סטרואיד לחומר ההרדמה. Chrona וחבריה (2017) מתארים, למשל, סדרת מקרים של תשעה מטופלים שקיבלו הזרקה בהנחיית אולטרסאונד של בופיבקאין עם טריאמצינולון, שבה שישה דיווחו על הקלה של יותר מ־50%. בילדים, סקירה של 22 מחקרים מצאה שרק ארבעה דיווחו על תוצאות ארוכות טווח, ואיכות הראיות הוגדרה נמוכה (Top et al., 2024).

תדרי רדיו פעימתיים וטיפולים התערבותיים נוספים

במחקר אקראי שכלל 66 מטופלים, 33 קיבלו תחילה טיפול בתדרי רדיו פעימתיים ו־33 עברו כריתת עצב. שיעור ההצלחה, שהוגדר כירידה של יותר מ־50% בכאב, היה 12 מתוך 32 (38%, CI 95% 23 עד 55) לעומת 17 מתוך 28 (61%, CI 95% 42 עד 72), P = 0.073. השינוי הממוצע בעוצמת הכאב לאחר שמונה שבועות היה גדול יותר בקבוצת הניתוח (‎-2.8, CI 95% ‎-3.9 עד ‎-1.7, לעומת ‎-1.5, CI 95% ‎-2.3 עד ‎-0.6, P = 0.045), ושיעור תופעות הלוואי היה דומה (Maatman et al., 2019).

במעקב חציוני של 71.5 חודשים אחר 44 מתוך 60 המשתתפים, מטופל אחד (4.3%) נותר ללא כאב לאחר טיפול יחיד, וחמישה נוספים (21.7%) לאחר טיפולים חוזרים. בקבוצת הניתוח 13 מטופלים (61.9%) נותרו ללא כאב ללא טיפול נוסף, וכל החזרות של הכאב התרחשו בשנתיים הראשונות (ten Have, van Geffen et al., 2024). טיפולים כמו הזרקת בוטולינום ונוירומודולציה מתוארים בעיקר בדיווחי מקרה (Chrona et al., 2017), ואינם טיפול שגרתי.

ניתוח לשחרור או כריתת העצב (Neurectomy)

במחקר אקראי כפול סמיות שכלל 44 מטופלים, 16 מתוך 22 שעברו כריתת עצב קדמית השיגו הצלחה לאחר שישה שבועות, לעומת 4 מתוך 22 בקבוצת ניתוח הדמה (P = 0.001) (Boelens et al., 2013b). זהו מחקר קטן עם מעקב קצר. כאשר הכאב נמשך או חוזר, נשקלת כריתת עצב אחורית ברמת המעטפת האחורית של השריר.

בעוקבה של 260 מטופלים, שיעור ההצלחה לטווח ארוך (חציון 58 חודשים) היה 61.1% בקבוצת הכאב החוזר לעומת 42.0% בקבוצת הכאב המתמשך (p = 0.001), ושיעור הסיבוכים הקלים היה 6.2% (ten Have, Jacobs et al., 2024). במחקר המשך, ניתוח חוזר אצל 20 מטופלים הוביל להפחתת כאב ב־85% מהם לעומת 41% מבין 17 שטופלו באופן שמרני (p = 0.008) (ten Have et al., 2025). מדובר במחקרים רטרוספקטיביים ממרכז אחד, ולכן נדרשים מחקרים נוספים כדי לאשש את הממצאים.

האם כירופרקטיקה ופיזיותרפיה יכולות לעזור?

אין כיום מחקרים איכותיים שבדקו טיפול ידני, מניפולציה כירופרקטית או פיזיותרפיה כטיפול ייעודי בלכידת העצב ב־ACNES. מה שכן ידוע הוא שכאב בדופן הבטן אינו נובע תמיד מעצב לכוד, ושבחלק מהמטופלים קיימים במקביל מרכיבים שריריים, הגבלה בתנועתיות הצלעות או עומס יתר על עמוד השדרה החזי. סקירה של ACNES בילדים המליצה לשלב גישה ביו־פסיכו־סוציאלית ולא לטפל בכאב כבעיה ביו־רפואית בלבד (Top et al., 2024). התפקיד של הטיפול השמרני הוא אפוא לזהות ולטפל במרכיבים הנלווים, ולהפנות לבירור או לטיפול התערבותי כשהתמונה מתאימה.

זיהוי מרכיבים שריריים וביומכניים

בדיקה תנועתית מקיפה כוללת הערכה של שרירי הבטן, תנועתיות הצלעות התחתונות, עמוד השדרה החזי והאגן, ובדיקת נקודות רגישות לאורך מסלול העצבים הבין־צלעיים. ממצא כזה רלוונטי גם לפרוגנוזה: במחקר של 495 מטופלים, נקודות רגישות ליד עמוד השדרה במקום יציאת העצבים נמצאו קשורות לכישלון של כריתת עצב קדמית (OR 2.58, CI 95% 1.39 עד 4.80, P = .003) (Mol et al., 2019). זיהוי מוקדם של מקור כאב נוסף עשוי לשנות את סדר הבירור והטיפול.

טיפול ידני ושיקום פעיל

כאשר קיימת בעיה שרירית־שלדית נלווית, ניתן לשלב טיפול ברקמות רכות, שיפור תנועתיות של בית החזה ועמוד השדרה, התאמת עומסים ותרגול הדרגתי של שרירי הליבה, עם התקדמות מבוקרת בתרגילים. המטרה היא להפחית עומס על הרקמות הרגישות ולשפר את תפקוד השרשרת הקינטית. אין בסיס מחקרי לטענה שטיפול ידני או מניפולציה משחררים את העצב ב־ACNES, ולכן אין להציג אותם כחלופה לטיפול התערבותי במי שזקוק לו.

הגישה במרפאת GAV Clinic

במרפאת GAV Clinic בתל אביב מתבצעים אבחון, טיפול ושיקום של פציעות ספורט ותסמונות כאב שריר־שלד. במסגרת ההערכה של כאב בדופן הבטן נבדקים מרכיבים שריריים, עצביים וביומכניים, ומזוהים ממצאים המחייבים בירור רפואי או הפניה. כאשר האבחנה מתאימה לטיפול שמרני, הטיפול כולל טכניקות ידניות ותרגול שיקומי לשיפור השרשרת הקינטית, ובמידת הצורך שימוש בגלי הלם (Shockwave) ובלייזר רך להאצת ריפוי של רקמות שריר וגיד פגועות. טכנולוגיות אלו מיועדות לפגיעות ברקמות שריר־שלד הנלוות לכאב, ולא נבדקו כטיפול בלכידת העצב עצמה ב־ACNES.

מתי נדרשת הפניה למרפאת כאב או למומחה?

הפניה לרופא, למרפאת כאב או למנתח בעל ניסיון בכאב של דופן הבטן מתאימה כשהכאב נמשך שבועות רבים למרות התאמת פעילות, כשהתמונה הקלינית אינה ברורה, כשקיימים סימנים מערכתיים, או כשנדרשת הזרקה אבחנתית או טיפול התערבותי. Otsuka וחבריו (2024) הדגישו את הצורך בהגברת המודעות לתסמונת גם מחוץ לרפואה הפנימית, כדי לקצר את משך הבירור.

מתי כאב בדופן הבטן מחייב בירור דחוף?

האפשרות של ACNES אינה מצדיקה דחייה של בירור במצב שעשוי להיות חירום. כאב בטן חריף ופתאומי, במיוחד כשהוא מלווה בחום, בהקאות מתמשכות, בבטן קשה ורגישה באופן מפושט, בדימום מדרכי העיכול או השתן, בעילפון או בירידה בלחץ הדם, מחייב פנייה מיידית לחדר מיון. כך גם כאב חדש בהיריון או כשקיימת אפשרות להיריון, כאב לאחר חבלה משמעותית בבטן, וגוש כואב בדופן שאינו חוזר פנימה ומלווה בהקאות, מצב שעלול להעיד על בקע כלוא.

Kalanj וחבריה (2025) תיארו מטופל בן 76 שאובחן לבסוף עם ACNES, ובדיווחם ציינו כי לפי מחקרים קודמים ACNES עשויה להיות האבחנה אצל עד 2% מהפונים בשל כאב בטן למחלקות לרפואה דחופה בבתי חולים מלמדים. הנתון ממחיש שהתסמונת קיימת גם בחדר המיון, אך שם היא אבחנה המתקבלת רק לאחר שלילת מצבים מסכני חיים.

סימנים מערכתיים שמחייבים בדיקה רפואית

ירידה לא מוסברת במשקל, הזעות לילה, חום חוזר, שינוי מתמשך בהרגלי היציאות, דם בצואה, צהבת, או כאב חדש בגיל מבוגר, הם סימנים שמכוונים לבירור של מחלה תוך־בטנית או מערכתית. גם כאשר הכאב ממוקד ונראה שטחי, הופעת סימנים כאלו מחייבת הערכה רפואית לפני כל טיפול מקומי. כאב שמחמיר בהדרגה למרות מנוחה, או שמשנה את אופיו ואת מיקומו, מצדיק אף הוא חזרה לבירור.

שאלות נפוצות על תסמונת ACNES

האם ACNES היא מחלה מסוכנת?

ACNES אינה מחלה מסכנת חיים ואינה פוגעת באיברים הפנימיים. עם זאת, הכאב עלול להיות עז ולפגוע באיכות החיים, בשינה ובתפקוד בעבודה. הסיכון העיקרי טמון באבחנה שגויה: ייחוס כאב לדופן הבטן כשמקורו בפועל במחלה פנימית, או להפך, בירורים חוזרים ומיותרים כשמקור הכאב בדופן. לכן האבחנה נקבעת רק לאחר בדיקה מסודרת ושלילה של מצבים אחרים לפי הצורך.

האם לכידת עצב בבטן יכולה לחלוף מעצמה?

חלק מהמטופלים משתפרים עם הזמן ובעקבות טיפול שמרני, אך שיעור ההחלמה הספונטנית אינו ידוע במדויק. בנתוני מרכז מומחים אחד, הזרקה אבחנתית יחידה הובילה להקלה ממושכת אצל כעשירית מהמטופלים, וסדרת הזרקות אצל כשליש (Jacobs et al., 2021; Jacobs, Scheltinga, & Roumen, 2021). מטופלים שהכאב נמשך אצלם חודשים רבים נזקקים לעיתים לטיפול מדורג נוסף.

האם ACNES מופיעה רק בצד אחד של הבטן?

ברוב המקרים התסמונת חד־צדדית ומוגבלת לנקודה אחת, ובכל רבעי הבטן. במחקרים הגדולים נכללו לרוב רק מטופלים עם נקודת כאב יחידה בצד אחד, ולכן המידע על כאב דו־צדדי מוגבל (Jacobs et al., 2021). דיווחי מקרה תיארו גם הופעה דו־צדדית. נקודות כאב מרובות מחייבות הערכה זהירה יותר של אבחנות חלופיות, כמו מקור בעמוד השדרה החזי או נוירופתיה מפושטת.

האם אפשר לראות עצב לכוד בבדיקת MRI?

בדרך כלל לא. ענפי העצב העוריים דקים מאוד, ובבדיקת MRI או CT שגרתית הם אינם מודגמים באופן שמאפשר לזהות לכידה. תפקיד ההדמיה הוא לשלול גורמים אחרים כגון בקע, המטומה, גוש או מחלה פנימית (Shian & Larson, 2018). בדיקה תקינה אינה מאבחנת ACNES, אך היא מחזקת את האפשרות שמקור הכאב בדופן הבטן כשהבדיקה הגופנית מתאימה.

האם סימן קרנט חיובי מוכיח שיש ACNES?

לא. סימן קרנט חיובי מצביע על מקור כאב בדופן הבטן, אך אינו מבחין בין לכידת עצב, פגיעה בשריר, בקע של הדופן או המטומה. הוא גם אינו שולל באופן מוחלט מחלה תוך־בטנית. במחקרים הוא שימש כאחד מארבעה ממצאים שנדרשו יחד לאבחנה, לצד נקודת רגישות קטנה, הפרעת תחושה ומבחן צביטת עור חיובי (Jacobs et al., 2021).

האם ניתוח הוא הפתרון היחיד לכאב ממושך?

לא. הניתוח הוא שלב מאוחר בטיפול מדורג, אחרי הזרקות ולעיתים טיפול בתדרי רדיו פעימתיים. במעקב ארוך, כחמישית מהמטופלים שטופלו בתדרי רדיו פעימתיים נותרו ללא כאב ללא ניתוח (ten Have, van Geffen et al., 2024). במי שלא הגיבו, כריתת עצב הראתה יתרון על פני ניתוח דמה במחקר קטן (Boelens et al., 2013b). ההחלטה מתקבלת באופן אישי, לאחר דיון בסיכונים ובסיכויים.

לכידת עצב בדופן הבטן (ACNES): תסמינים וטיפול – סיכום

ACNES היא סיבה אפשרית לכאב ממוקד וממושך בדופן הבטן, שאינה מזוהה לעיתים כשהבירור מתמקד באיברים הפנימיים בלבד. האבחנה נשענת על תשאול ובדיקה גופנית: נקודת רגישות קטנה וקבועה, הפרעת תחושה בעור, מבחן צביטה חיובי וסימן קרנט, ולעיתים על תגובה להזרקה של חומר הרדמה מקומי. ההדמיה משמשת בעיקר לשלילת גורמים אחרים. הטיפול מדורג, ונע בין הזרקות, טיפול בתדרי רדיו פעימתיים וכריתת עצב במקרים שנבחרו בקפידה. ההבחנה בין כאב עצבי, כאב שרירי וכאב ממקור ויסצרלי היא הבסיס לכל החלטה טיפולית, ואין בה הבטחה לריפוי בכל מקרה.

מגבלות הראיות הקיימות

רוב המחקרים על ACNES נערכו במרכז מומחים אחד בהולנד, והמחקרים האקראיים כללו בין 44 ל־117 משתתפים. הגדרות ההצלחה, לרוב ירידה של 50% ומעלה בעוצמת הכאב, ומשך המעקב שונים בין המחקרים. חלק מנתוני הטווח הארוך מבוססים על שאלונים עם שיעורי היענות של כ־70%, ממצא שעלול ליצור הטיית בחירה. אין בנמצא כלי אבחון מתוקף שהוא תקן זהב, ואין מחקרים איכותיים על טיפול ידני, כירופרקטיקה, פיזיותרפיה או תרופות ספציפית ב־ACNES. הממצאים מרמזים כי טיפול מדורג מסייע לחלק ניכר מהמטופלים, אך נדרשים מחקרים רב־מרכזיים נוספים כדי לאשש את שיעורי ההצלחה ולזהות מי צפוי להפיק תועלת מכל שלב.

לכידה של עצב חישתי בטני היא בעיה אמיתית, שכיחה יחסית ומוחמצת לעיתים קרובות, שבמרבית המקרים מתאימה קלינית ל-ACNES – כליאת ענפים תחושתיים של העצבים הבין־צלעיים בדופן הבטן. האבחון נשען בראש ובראשונה על אנמנזה ובדיקה גופנית: כאב ממוקם, שטחי, מבחן Carnett חיובי, סימנים תחושתיים מקומיים והקלה משמעותית לאחר הזרקת מאלחש. כירופרקטיקה יכולה להיות מסייעת בחלק מהחולים כמרכיב שמרני־שיקומי משלים, אך הראיות הישירות לתועלתה ב-ACNES מוגבלות, ולכן עליה להשתלב בתוך מסלול אבחוני וטיפולי מבוסס ולא להחליף אותו.

כאב ממוקד בדופן הבטן שלא חולף?

כאב בטן שמתגבר בתנועה או במגע אינו נובע בהכרח מאיבר פנימי, אך גם אינו מעיד אוטומטית על לכידת עצב. במרפאת GAV Clinic ניתן לבצע הערכה של מרכיבים שריריים, עצביים וביומכניים, לזהות ממצאים המצריכים בירור רפואי, ולהתאים טיפול שמרני ושיקום פעיל כאשר הדבר מתאים לאבחנה. לקביעת פגישת אבחון ניתן לפנות למרפאה.

לקביעת פגישת אבחון

References:

Boelens, O. B. A., Scheltinga, M. R., Houterman, S., & Roumen, R. M. (2013a). Randomized clinical trial of trigger point infiltration with lidocaine to diagnose anterior cutaneous nerve entrapment syndrome. British Journal of Surgery, 100(2), 217-221. https://doi.org/10.1002/bjs.8958

Boelens, O. B. A., van Assen, T., Houterman, S., Scheltinga, M. R., & Roumen, R. M. (2013b). A double-blind, randomized, controlled trial on surgery for chronic abdominal pain due to anterior cutaneous nerve entrapment syndrome. Annals of Surgery, 257(5), 845-849. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318285f930

Chrona, E., Kostopanagiotou, G., Damigos, D., & Batistaki, C. (2017). Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome: Management challenges. Journal of Pain Research, 10, 145-156. https://doi.org/10.2147/JPR.S99337

Jacobs, M. L. Y. E., Scheltinga, M. R. M., & Roumen, R. M. H. (2021). Persistent pain relief following a single injection of a local anesthetic for neuropathic abdominal wall and groin pain. Scandinavian Journal of Pain, 21(3), 628-632. https://doi.org/10.1515/sjpain-2021-0034

Jacobs, M. L. Y. E., van den Dungen-Roelofsen, R., Heemskerk, J., Scheltinga, M. R. M., & Roumen, R. M. H. (2021). Ultrasound-guided abdominal wall infiltration versus freehand technique in anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES): Randomized clinical trial. BJS Open, 5(6), zrab124. https://doi.org/10.1093/bjsopen/zrab124

Kalanj, K., Herceg, M., Ivanac, A., Kalanj, S., Peček, M., & Brundula, A. (2025). A 76-year-old male with abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome: A case report. Frontiers in Pain Research, 6, 1588410. https://doi.org/10.3389/fpain.2025.1588410

Koop, H., Koprdova, S., & Schürmann, C. (2016). Chronic abdominal wall pain. Deutsches Ärzteblatt International, 113(4), 51-57. https://doi.org/10.3238/arztebl.2016.0051

Maatman, R. C., Steegers, M. A. H., Boelens, O. B. A., Lim, T. C., van den Berg, H. J., van den Heuvel, S. A. S., Scheltinga, M. R. M., & Roumen, R. M. H. (2017). Pulsed radiofrequency or anterior neurectomy for anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES) (the PULSE trial): Study protocol of a randomized controlled trial. Trials, 18, 362. https://doi.org/10.1186/s13063-017-2110-5

Maatman, R. C., van Kuijk, S. M. J., Steegers, M. A. H., Boelens, O. B. A., Lim, T. C., Scheltinga, M. R. M., & Roumen, R. M. H. (2019). A randomized controlled trial to evaluate the effect of pulsed radiofrequency as a treatment for anterior cutaneous nerve entrapment syndrome in comparison to anterior neurectomy. Pain Practice, 19(7), 751-761. https://doi.org/10.1111/papr.12806

Mol, F. M. U., Heukelsfeldt Jansen, C., van Dijk, W., van Eerten, P., Scheltinga, M. R., & Roumen, R. M. (2019). Factors predicting outcome after anterior neurectomy in patients with chronic abdominal pain due to anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES). Surgery, 165(2), 417-422. https://doi.org/10.1016/j.surg.2018.08.011

Otsuka, Y., Ishizuka, K., Harada, Y., Harada, T., Shikino, K., Shiraishi, Y., & Watari, T. (2024). Three subtypes of cutaneous nerve entrapment syndrome: A narrative review. Internal Medicine. https://doi.org/10.2169/internalmedicine.2927-23

Scheltinga, M. R. M., & Roumen, R. M. H. (2018). Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES). Hernia, 22(3), 507-516. https://doi.org/10.1007/s10029-017-1710-z

Shian, B., & Larson, S. T. (2018). Abdominal wall pain: Clinical evaluation, differential diagnosis, and treatment. American Family Physician, 98(7), 429-436.

Siawash, M., van Assen, T., Tjon A Ten, W., Janssen, L., van Heurn, E., Roumen, R., & Scheltinga, M. (2019). Abdominal wall pain or irritable bowel syndrome: Validation of a pediatric questionnaire. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 69, e65-e69.

ten Have, T., Jacobs, M. L. Y. E., Scheltinga, M. R. M., Zwaans, W. A. R., & Roumen, R. M. H. (2024). Long-term efficacy of posterior neurectomy in anterior cutaneous nerve entrapment syndrome. Journal of Abdominal Wall Surgery, 3, 13508. https://doi.org/10.3389/jaws.2024.13508

ten Have, T., Scheltinga, M. R. M., Bekers, E., Zwaans, W. A. R., & Roumen, R. M. H. (2025). Redo-posterior neurectomy or conservative treatment for recurrent pain after posterior neurectomy in anterior cutaneous nerve entrapment syndrome: A case comparison analysis. Journal of Abdominal Wall Surgery, 4, 14828. https://doi.org/10.3389/jaws.2025.14828

ten Have, T., van Geffen, S. T., Zwaans, W. A. R., Maatman, R. C., Boelens, O. B. A., Steegers, M. A. H., Scheltinga, M. R. M., & Roumen, R. M. H. (2024). Pulsed radiofrequency or surgery for anterior cutaneous nerve entrapment syndrome: Long-term results of a randomized controlled trial. Pain Practice, 24(2), 288-295.

Top, A. P. C., de Leeuw, T. G., Bramer, W. M., de Mol, B. C. M., Huygen, F. J. P. M., & Dirckx, M. (2024). How do we treat children with anterior cutaneous nerve entrapment syndrome and is the biopsychosocial model also being applied? A scoping review. Pain Research and Management, 2024, 6813025. https://doi.org/10.1155/2024/6813025

van Hoek, P. P., Gorter, R. R., Janssen, L., Roumen, R. M. H., & Scheltinga, M. R. M. (2023). The role of a simple questionnaire predicting treatment success in children with ACNES. Hernia, 27(1), 15-20. https://doi.org/10.1007/s10029-022-02721-8