כאבי סימפיזיס פוביס אבחון וטיפול

כאבי סימפיזיס פוביס – אבחון וטיפול מהירים יפחיתו הסבירות להתפתחות כאבים כרוניים. פגיעה במפרק המחבר בין עצמות החיק (סימפיזיס פוביס) היא סיבה אפשרית לדלקת וכאבים בקדמת האגן. הכאבים עלולים להיות מושלכים אל המפשעה ואל הירך. דלקת במפרק הזה בין עצמות החיק עלולה לגרום גם למגבלות תנועה קשות.

הגורמים להתפתחות דלקתית זאת הם לרוב פציעת ספורט או הריון. לעתים קרובות כאבי סימפיזיס פוביס המכונים גם אוסטאיטיס פוביס (Osteitis Pubis) נותרים לא מאובחנים. הגורם הוא הדמיון בין הסימנים והתסמינים הנובעים מדלקת בסימפיזיס פוביס לאלו הנובעים מהמבנים האחרים בסביבה. בין המבנים בסביבת המפרק הזה נמנה את מפרק הירך, גב תחתון, מפרקי עצה וכסל ועוד.

כאבי סימפיזיס פוביס עלולים להיות חריפים להקרין למפשעה ולאגן. הכאבים עלולים להחמיר בכל מצב שבו יש עומס על שרירי הבטן או על שרירי הירך: ריצה, כפיפות בטן או כריעות ברכיים ועוד. הטיפול השמרני הוא ברוב המקרים יעיל. רק לעתים רחוקות יהיה צורך בטיפול תרופתי או בכירורגיה.

כאבי סימפיזיס פוביס אבחון וטיפול – מבנה אנטומי

מאחה עצמות החיק (Symphysis pubis) הוא למעשה מפרק סחוסי המחבר את שני חלקי האגן לפנים. בין שני חלקי המפרק ממוקם דיסק סחוסי סיבי. רצועות שנאחזות בדיסק עצמו מחזקות אותו למקומו. גידים של השרירי הישר של הבטן (Rectus abdominis), השריר העדין (Gracilis) ושריר הבטן הישר (Rectus abdominis externus) אחוזים על מאחה עצמות החיק. בחלק האחורי מתחברים שתי עצמות האגן עם עצם העצה ויוצרים את מפרקי העצה והכסל (סקרואיליאק).

כאבי פוביס סימפיזיס הם תלונה שכיחה בקרב נשים בהריון ולאחר לידה. זה נגרם על ידי רפיון מוגבר וניידות יתר של המפרק.  הרפיון וניידות היתר הללו מתפתחים בגלל שינויים הורמונליים ולחץ מכני במהלך ההריון והלידה. התסמינים של דלקת בפוביס סימפיזיס כוללים:

• כאב באזור הפוביס, הכאב עשוי להקרין למפשעה, לירכיים או לגב התחתון.
• הכאב עלול להפריע לפעילויות יומיומיות כגון הליכה, טיפוס במדרגות או התהפכות במיטה.

האבחנה מבוססת על היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית. הדמיה כגון רנטגן, אולטרסאונד, CT או MRI עשויות להועיל בשלילת סיבות אחרות לכאב. הטיפול בכאבי סימפיזיס ערווה הוא לרוב שמרני וכולל מנוחה, כירופרקטיקה ועוד. במקרים נדירים, נדרשת התערבות כירורגית.

שכיחות כאבי סימפיזיס פוביס

כאב סימפיזיס פוביס הוא מצב שכיח, במיוחד במהלך ההריון. זה ידוע גם בשם תפקוד לקוי של סימפיזיס פוביס וכרוך בכאב או חוסר יציבות באגן הקדמי. שכיחות משוערת:

בנשים בהריון

• כאבים בחגורת האגן שפיעים על 20-45% מהנשים ההרות, תלוי באוכלוסייה ובקריטריונים לאבחון (Wu et al., 2004).
• בקרב אלה עם כאים בחגורת האגן, עד 25% מדווחים על כאב מקומי במיוחד בסימפיזיס פוביס (Kristiansson, 1997; Vleeming et al., 2008).
• לכן, כאבי סימפיזיס פוביס משפיעים על כ-5-11% מכלל הנשים ההרות.

בנשים לאחר לידה

• כ-5-8% מהנשים לאחר לידה ממשיכות לחוות כאבי סימפיזיס פוביס במשך מספר חודשים או אפילו שנים לאחר הלידה (Albert et al., 2001).

באוכלוסייה הכללית (נשים שאינן בהריון)

כאבי סימפיזיס פוביס נדירים באוכלוסיות שאינן בהריון אך יכולים להופיע עקב:

•  ערוות אתלטית (למשל, בשחקני כדורגל, רוגבי והוקי)
•   טראומה
• סיבוכים לאחר ניתוח (למשל, פרוצדורות אורולוגיות או אגן)

למרות שלא נחקר היטב, השכיחות באוכלוסיות אלה מוערכת:

• בהרבה מתחת ל-1%, אך עשויה להיות מאובחנת בתת-אבחון.     |

ביומכניקה של פוביס סימפיזיס

חגורת האגן מאפשרת תנועה מוגבלת בלבד. יכולת התנועה של הפוביס סימפיזיס מצומצמת ומסתכמת בשני מילימטר ומעלה אחת של רוטציה. כמובן שבמהלך הריון ולידה הרצועות סביב מאחת עצמות החיק מתגמשות להרחבת תעלת הלידה ומעבר של התינוק. הדיסק במאחה עצמות החיק מתנהל כמו כל דיסק אחר בגוף הנתון לעומסים. הדיסק יכול להינזק ולנוע ממקומו התקין.

שתי עצמות האגן מופרקים מאחור עם עצם העצה ויוצרים את מפרקי העצה והכסל (סקרואיליאק). מלפנים מתחברים שתי עצמות האגן ויוצרים את "מאחה עצמות החיק" או סימפיזיס פוביס. שלושת המפרקים הללו – מפרקי העצה והכסל מאחור ומאחה עצמות החיק מלפנים יוצרים טבעת יציבה. דרך טבעת זאת הנקראת באנגלית pelvic girdle עתיד לעבוד התינוק במהלך הלידה. טבעת זאת מהווה למעשה שרשרת קינטית. המשמעות היא שליקוי במפרקי העצה והכסל (סקרואיליאק) משפיע על התפקוד של הסימפיזיס פוביס ולהיפך. ליקוי תפקודי של סימפיזיס פוביס יגרום על ציר הזמן להתפתחות כאבי סימפיזיס פוביס.

כאבי סימפיזיס פוביס – גורמים

גורמים אפשריים להתפתחות כאבי פוביס סימפיזיס כוללים בעיקר:

• עומס יתר. יותר מידי בעיטות, יותר מידי ריצות או יותר מידי פעילות אתלטית.
• נזקי חבלה. כאבי סימפיזיס פוביס יכולים להתפתח בעקבות חבלה למשל נפילה עם רגליים פסוקות.

כאבי סימפיזיס פוביס – גורמי סיכון

גורמי סיכון להתפתחות כאבי פוביס סימפיזיס כוללים בין היתר:

הריון

שתי סיבות העיקריות להתפתחות של כאבי סימפיזיס פוביס אצל נשים בהריון הן:

עומס מכני

העומס המכני המוגבר אשר נוצר על חגורת האגן והמפרקים שלה עקב הריון.

שינויים הורמונליים

השינויים ההורמונליים שנלווים להריון וגורמים להתרופפות של הרקמות הרכות התומכות במפרקים הללו. אלה כוללים:

• רלקסין וגם פרוגסטרון שני הורמונים שרמתם עולה במהלך הריון.

אחד התפקידים של ההורמונים הללו הוא ריכוך של הרצועות השרירים ויתר הרקמות התומכות במפרקים על מנת להרחיב את תעלת הלידה. רפיון זה של הרקמות התומכות יוצר חוסר יציבות של עמוד השדרה והאגן וחושף את עמוד השדרה ואת המפרקים של האגן מאחור (סקרואיליאק) ומלפנים (סימפיזיס פוביס) לתנועתיות יתר (Hypermobility) ולביצוע "תנועות לא נכונות". התוצאה עלולה להיות נזקים וכאבים בחוליות עמוד השדרה המותני ו/או נזק וכאבים במפרקי סקרואיליאק (סקרואילאיטיס) ו/או כאבי סימפיזיס פוביס.

גורמי סיכון ל-SPD מתמשך לאחר לידה כוללים:

• עוצמת כאב גבוהה במהלך ההריון
• היסטוריה קודמת של כאב בחגורת האגן
• טראומה באזור האגן במהלך הלידה.

פעילות גופנית

ספורט חוזרני הכולל ריצות, אומנויות לחימה הכרוכות בבעיטות מעלות את הסבירות להתפתחות כאב בפוביס סימפיזיס

גמישות יתר גנטית

לנשים עם גמישות יתר גנטית יש סיכוי גדול יותר להתפתחות כאב בפוביס סימפיזיס

סימנים ותסמינים אפשריים

התסמינים העיקריים בגין נזק למאחה עצמות החיק כוללים:

• כאבי סימפיזיס פוביס שעלולים להיות חריפים ביותר. הכאב להיות מוקרן לגב, לבטן, למפשעה ולחיץ שבין הנקבים.
• הסובלים מהתפתחות כאבי סימפיזיס פוביס מתארים לעתים את הכאב שהם חשים ככאב שורף, כאב דוקר או ככאב חודרני.
• הכאב יכול להיות קל בתחילת הדרך אך עלול להתפתח עד כדי כאב חמור ומתמשך. ברוב המקרים הכאב פוחת עם מנוחה.
• מגבלות תנועה ותפקוד בכלל זה ביצוע פיסוק או קירוב הרגליים, הליכה, עלייה וירידה במדרגות ועוד.

תסמינים אפשריים נוספים כוללים:

• תחושת חוסר נוחות מקומית.
• תחושה של מפשעה תפוסה.
• רעשים הבוקעים ממפרקי האגן בעת תנועה.
• עם הסיבה לדלקת בפוביס סימפיזיס היא הריון אזי לאחר הלידה יש סיכוי טוב שהכאב יחלוף.

אבחון

כמו בהרבה מקרים אחרים אבחון מוקדם של כאבי סימפיזיס פוביס עשוי לקצר את פרק הזמן שהם נמשכים ובוודאי למנוע את הפיכתם לכרוניים. לצערי לא כל הרופאים שאליהם תגיעו מכירים את הפתולוגיה הזאת ולכן יש סיכוי שהבעיה תיוותר לא מאובחנת או מאובחנת באופן שגוי. האבחון מתבסס על למידה של היסטוריה הרפואית ועל בדיקה גופנית יסודית. ההיסטוריה תבהיר לנו בין היתר:

• איפה כואב.
• מתי התחיל הכאב.
• מה גרם לכאב.
• אלו פעולות ומנחים משפיעים על חומרת הכאב ועוד.

בבדיקה הגופנית נאתר פיזית את הכאב וננסה להעריך את מידת הנזק. הבדיקה הגופנית תכלול:

• התבוננות במטופל בעודו מבצע מגוון מטלות ובכלל זה עומד והולך (הליכה מתנדנדת).
• נמשש את חלקי הגוף הרלוונטיים ובכלל זה את הפוביס סימפיזיס.
• נמדוד טווחי תנועה אקטיביים ופסיביים של עמוד השדרה, מפרקי סקרואיליאק ומפרקי הירך.
• נבדוק את האיזון השרירי של השרירים הפועלים על האגן.

נבצע בדיקות מיוחדות ובכלל זה:

• הרמת רגל ישרה (SLR) שמתבצעת כדי לבדוק מעורבות של עצב מותני.
• עמידה על רגל אחת (Trendlenburg’s sign).
• ובדיקת פטריק פבר (Patrick’s fabere sign) לבדיקה של מפרקי סקרואיליאק.

. במידת הצורך נפנה את החולה לביצוע בדיקות הדמיה ובכלל זה מיפוי עצמות, רנטגן, MRI וגם CT. אם קיים חשש למחלות פרקים אוטואימוניות נפנה את החולה לביצוע בדיקות ריאומטולוגיות ועוד.

אבחנה מבדלת

אבחנה מבדלת תאפשר לנו לבחון ולשלול מגוון הפרעות בריאותיות שעלולות לגרום לסימפטומים דומים. בין ההפרעות שעלולות לגרום לכאבים בקדמת האגן נמנה:

• דלקת בדרכי השתן (Urinary tract infection).
• דלקת בעצב הסיאטי (Sciatica) עקב פריצת דיסק מותני.
• מתיחה בשרירי הבטן (Abdominal muscle pull).
• דלקת בגידים של השרירים המקרבים (adductor tendonitis).
• בקע ספורטאים.
• גירוי דלקתי במפרקי העצה והכסל (Sacroiliitis).
• דלקת במפרק הירך (Hip arthritis).
• בקע מפשעתי ועוד.

ביצוע אבחנה מבדלת חשובה שכן סביר להניח שעמוד השדרה המותני, מפרקי סקרואיליאק ומפרקי הירך עלולים להיראות חשודים בגלל שטווחי התנועה שלהם צפויים להיות מוגבלים בגלל כאבי סימפיזיס פוביס. בעיקר נכונים הדברים בעת הרחקה וברוטציה חיצונית של מפרקי הירך וזאת בגלל העומס שמופעל על מפרק פוביס סימפיזיס. מאותה סיבה גם בדיקת הרמת רגל ישרה (SLR) עלולה להיות כואבת לביצוע. עוד נתון חשוב שיש לזכור כאשר מבצעים אבחנה מבדלת, נזק שרירי בגלל אספקת הדם המאוד עשירה שלו, צפוי להחלים תוך ימים אפילו מקרע.

טיפול

הטיפול והניהול שמוצע במרפאתנו בהתפתחות כאבי סימפיזיס פוביס משתנה בהתאם לחומרת הפגיעה. בשלב החריף נמליץ על מנוחה והימנעות מעומסים הגורמים כאב כולל עמידה ממושכת, מתיחות, כריעות ברכיים ועוד. יש לוודא שביצוע הפעולות היום יומיות נעשה באופן שאינו מציק למאחה עצמות החיק. יש להעדיף לעשות כול מה שניתן בישיבה. בשכיבה על הצד רצוי להניח כרית בין הברכיים. לשמור על הרגליים קרובות אחת לשנייה וכפופות ככול שניתן.

בשלב החריף נעשה שימוש בציוד לריפוי דלקות כגון לייזר רך ואולטרה סאונד. בשלב מתקדם יותר נעשה שימוש בטכניקות ריפוי ידניות ותרגילי שיקום כולל תרגילים לחיזוק שרירי הליבה ורצפת האגן. במקרים קשים נמליץ על שימוש בקביים ואפילו בכיסא גלגלים לצורך המנוחה של ציר התנועה הזה – פוביס סימפיזיס.

תרופות – כירורגיה

יש לשמור את השימוש בתרופות או כירורגיה כמוצא אחרון. יש לקחת בחשבון את הבטיחות של צריכת תרופות בעיקר תרופות נוגדות דלקת אם הגורם להתפתחות כאבי פוביס סימפיזיס הוא הריון. לנשים בהריון יש להתייעץ עם גורמים מקצועיים לגבי אופן הלידה הרצוי.

References:

Wu, W. H., Meijer, O. G., Uegaki, K., Mens, J. M., van Dieën, J. H., Wuisman, P. I., & Ostgaard, H. C. (2004). Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. European Spine Journal, 13(7), 575–589.

Kristiansson, P. (1997). Peripartum pelvic pain: A four-year follow-up study. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 74(2), 143–148.

Albert, H. B., Godskesen, M., & Westergaard, J. G. (2001). Evaluation of clinical tests used in classification procedures in pregnancy-related pelvic joint pain. European Spine Journal, 9(2), 161–166.

Vleeming, A., Albert, H. B., Ostgaard, H. C., Sturesson, B., & Stuge, B. (2008). European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. European Spine Journal, 17(6), 794–819.

Symphysis Pubis Dysfunction: Causes, Symptoms & Treatment. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22122-symphysis-pubis-dysfunction

Osteitis pubis – UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/osteitis-pubis

Symphysis Pubis Dysfunction: Symptoms, Treatment, Risks, and More. https://www.healthline.com/health/symphisis-pubis-dysfunction

Standard of Care: Post-Partum Symphysis Pubis Pain/Separation. https://www.brighamandwomens.org/assets/BWH/patients-and-families/rehabilitation-services/pdfs/symphysis-pubis-separation.pdf?TRILIBIS_EMULATOR_UA=aqkljlpwmmkitx%2caqkljlpwmmkitx%2caqkljlpwmmkitx%2caqkljlpwmmkitx