כאבי סימפיזיס פוביס – אבחון וטיפול מהירים יפחיתו הסבירות להתפתחות נזקים כרוניים ומתמשכים במפרק הזה. פגיעה בעצם החיק או ליתר דיוק במפרק המחבר בין עצמות החיק (סימפיזיס פוביס) היא סיבה אפשרית לכאבים בקדמת האגן הקורנים למפשעה ויוצרים מגבלות תנועה קשות. הגורמים להתפתחות דלקתית זאת הם לרוב פציעת ספורט או הריון. לעתים קרובות כאבי סימפיזיס פוביס המכונים גם אוסטאיטיס פוביס (Osteitis Pubis) נותרים לא מאובחנים. הקרבה של המפרק הזה למבנים אחרים כגון מפרק הירך, גב תחתון, מפרקי עצה וכסל ועוד שגורמים לסימנים ותסמינים לעתים קרובות יותר גורמת לפספוס הבעיה.
מאחה עצמות החיק (Symphysis pubis) הוא למעשה מפרק סחוסי סיבי שבתוכו מצוי דיסק סחוסי סיבי המחבר את שני חלקי האגן לפנים. רצועות שנאחזות בדיסק עצמו מחזקות אותו למקומו. גידים של השרירי הישר של הבטן (Rectus abdominis), השריר העדין (Gracilis) ושריר הבטן הישר (Rectus abdominis externus) אחוזים על מאחה עצמות החיק. בחלק האחורי מתחברים שני עצמות האגן עם עצם העצה ויוצרים את מפרקי העצה והכסל (סקרואיליאק).
כאבי סימפיזיס פוביס אבחון וטיפול – רקע
הדיסק במאחה עצמות החיק מתנהל כמו כול דיסק אחר בגוף הנתון לעומסים. הדיסק יכול להינזק ולנוע ממקומו התקין. כאבי סימפיזיס פוביס עלולים להיות חריפים להקרין למפשעה ולאגן. הכאבים עלולים להחמיר בכול מצב שבו יש עומס על שרירי הבטן או על שרירי הירך: ריצה, כפיפות בטן או כריעות ברכיים ועוד. הטיפול השמרני הוא ברוב המקרים יעיל. רק לעתים רחוקות יהיה צורך בטיפול תרופתי או בכירורגיה.
שני עצמות האגן מופרקים בחלקם האחורי עם עצם העצה ויוצרים את מפרקי העצה והכסל (סקרואיליאק). מלפנים מתחברים שני עצמות האגן ויוצרים את "מאחה עצמות החיק" או כפי שהוא קרוי בלעז סימפיזיס פוביס. שלושת המפרקים הללו – מפרקי העצה והכסל מאחור ומאחה עצמות החיק מלפנים יוצרים טבעת יציבה (Stable pelvic girdle) שדרכה עתיד לעבוד התינוק במהלך הלידה. בגלל הקשר האנטומי הזה נזק במפרק סימפיזיס פוביס משפיע על התפקוד של מפרקי העצה והכסל מאחור וכמובן שגם ההפך, נזק מתמשך במפרקי העצה והכסל סופם לשבש את התפקוד של סימפיזיס פוביס ולגרום להתפתחות כאבי סימפיזיס פוביס.
אנטומיה של סימפיזיס פוביס
מאחה עצמות החיק הוא מפרק סחוסי סיבי המחבר את שתי עצמות האגן לפנים. עצמות המפרק מופרדות באמצעות דיסק סחוסי בגודל של 3-4 סנטימטרים ונתמכות באמצעות רצועות. יחד עם מפרקי העצה והכסל – סקרואיליאק ( Sacroiliac joints) יוצר מפרק מאחה עצמות החיק את חגורת האגן. בעיקרון, חגורת האגן מאפשרת תנועה מוגבלת בלבד. יכולת התנועה של המפרק מצומצמת ומסתכמת בשני מילימטר תנועה ומעלה אחת של רוטציה. כמובן שבמהלך הריון ולידה הרצועות סביב מאחת עצמות החיק מתגמשות להרחבת תעלת הלידה ומעבר של התינוק.
פעילות הורמונלית מוגברת במהלך הריון גורמת להתרככות רקמות החיבור בחגורת האגן שמטרתה הרחבה של תעלת הלידה. התרככות זאת מאפשרת טווחי תנועה גדולים יחסית מה שעלול לגרום לחוסר יציבות ועלול לחשוף את המפרקים לפציעות וכאבים ובכלל זה כאבי סימפיזיס פוביס. אחת הסיבות לשכיחות כאבי גב בהריון היא שינויים הורמונליים אלו.
כאבי סימפיזיס פוביס – גורמים אפשריים
פגיעה במאחה עצמות החיק היא לרוב תוצאה של עומס יתר. יותר מידי בעיטות, יותר מידי ריצות או יותר מידי פעילות אתלטית. כאבי סימפיזיס פוביס יכולים להתפתח גם בעקבות חבלה למשל נפילה עם רגליים פסוקות, או בגלל ריצה והריון. שתי סיבות העיקריות להתפתחות של כאבי סימפיזיס פוביס אצל נשים בהריון הן העומס המכני המוגבר אשר נוצר על חגורת האגן והמפרקים שלה עקב הריון והשינויים ההורמונליים שנלווים להריון וגורמים להתרופפות של הרקמות הרכות התומכות במפרקים הללו.
רלקסין וגם פרוגסטרון הם שני הורמונים שרמתם עולה במהלך הריון. אחד התפקידים של ההורמונים הללו הוא ריכוך של הרצועות השרירים ויתר הרקמות התומכות במפרקים על מנת להרחיב את תעלת הלידה. רפיון זה של הרקמות התומכות יוצר חוסר יציבות של עמוד השדרה והאגן וחושף את עמוד השדרה ואת המפרקים של האגן מאחור (סקרואיליאק) ומלפנים (סימפיזיס פוביס) לתנועתיות יתר (Hypermobility) ולביצוע "תנועות לא נכונות". התוצאה עלולה להיות נזקים וכאבים בחוליות עמוד השדרה המותני ו/או נזק וכאבים במפרקי סקרואיליאק (סקרואילאיטיס) ו/או כאבי סימפיזיס פוביס.
סימנים ותסמינים אפשריים
התסמינים העיקריים בגין נזק למאחה עצמות החיק הוא כאבי סימפיזיס פוביס שעלולים להיות חריפים ביותר ומגבלות תנועה ותפקוד. תסמינים אפשריים נוספים כוללים תחושת חוסר נוחות מקומית, רעשים הבוקעים ממפרקי האגן בעת תנועה ומגבלות בביצוע תנועות ופעילות נושאת משקל אשר יוצרים עומס על המאחה עצמות החיק ובכלל זה פיסוק או קירוב של הרגליים, הליכה, עלייה וירידה במדרגות ועוד. במקרים חמורים יכול הכאב להיות מוקרן לגב, לבטן, למפשעה ולחיץ שבין הנקבים.
הסובלים מהתפתחות כאבי סימפיזיס פוביס מתארים לעתים את הכאב שהם חשים ככאב שורף, כאב דוקר או ככאב חודרני. הכאב יכול להיות קל בתחילת הדרך אך עלול להתפתח עד כדי כאב חמור ומתמשך. ברוב המקרים הכאב פוחת עם מנוחה. עם הסיבה לבעיה במפרק הזה היא הריון אזי לאחר הלידה יש סיכוי טוב שהכאב יחלוף.
אבחון
כמו בהרבה מקרים אחרים אבחון מוקדם של כאבי סימפיזיס פוביס עשוי לקצר את פרק הזמן שהם נמשכים ובוודאי למנוע את הפיכתם לכרוניים. לצערי לא כול הרופאים שאליהם תגיעו מכירים את הפתולוגיה הזאת ולכן יש סיכוי שהבעיה תיוותר לא מאובחנת או מאובחנת באופן שגוי. האבחון מתבסס על לקיחת היסטוריה ובדיקה גופנית יסודית. ההיסטוריה תבהיר לנו איפה כואב, מתי התחיל הכאב, מה גרם לכאב, מה מקל על הכאב ומה מחמיר אותו.
בבדיקה הגופנית נאתר פיזית את הכאב וננסה לאמוד את מידת הנזק. נתבונן במטופל בעודו עומד והולך (הליכה מתנדנדת), נמדוד טווחי תנועה אקטיביים ופסיביים של עמוד השדרה, מפרקי סקרואיליאק ומפרקי הירך, נבדוק את האיזון השרירי של השרירים הפועלים על האגן ונבצע מספר מבחני תנועה כגון הרמת רגל ישרה (SLR) שמתבצעת כדי לבדוק מעורבות של עצב מותני, עמידה על רגל אחת (Trendlenburg’s sign), ובדיקת פטריק פבר (Patrick’s fabere sign) לבדיקה של מפרקי סקרואיליאק. אמצעי הדמיה כגון צילום מיפוי עצמות, רנטגן, MRI וגם CT עשויים להועיל.
אבחנה מבדלת
יש לערוך אבחנה מבדלת כדי לשלול את האפשרות שהמיחושים בקדמת האגן נגרמים בגלל אחרים כגון כדלקת בדרכי השתן (Urinary tract infection), "דלקת בעצב הסכיאטי" (Sciatica) עקב פריצת דיסק מותני, כ"מתיחה בשרירי הבטן" (Abdominal muscle pull) או "דלקת בגידים של השרירים המקרבים" (adductor tendonitis), דלקת במפרקי העצה והכסל (Sacroiliitis), דלקת במפרק הירך (Hip arthritis) או בקע.
ביצוע אבחנה מבדלת חשובה שכן סביר להניח שעמוד השדרה המותני, מפרקי סקרואיליאק ומפרקי הירך עלולים להיראות חשודים בגלל שטווחי התנועה שלהם צפויים להיות מוגבלים בגלל כאבי סימפיזיס פוביס. בעיקר נכונים הדברים בעת הרחקה וברוטציה חיצונית של מפרקי הירך וזאת בגלל העומס שמופעל על מפרק פוביס סימפיזיס. מאותה סיבה גם בדיקת הרמת רגל ישרה (SLR) עלולה להיות כואבת לביצוע. עוד נתון חשוב שיש לזכור כאשר מבצעים אבחנה מבדלת, נזק שרירי בגלל אספקת הדם המאוד עשירה שלו, צפוי להחלים תוך ימים אפילו מקרע.
טיפול
הטיפול והניהול שמוצע במרפאתנו בהתפתחות כאבי סימפיזיס פוביס משתנה בהתאם לחומרת הפגיעה. בשלב החריף נמליץ על מנוחה והימנעות מעומסים הגורמים כאב כולל עמידה ממושכת, מתיחות, כריעות ברכיים ועוד. יש לוודא שביצוע הפעולות היום יומיות נעשה באופן שאינו מציק למאחה עצמות החיק. יש להעדיף לעשות כול מה שניתן בישיבה. בשכיבה על הצד רצוי להניח כרית בין הברכיים. לשמור על הרגליים קרובות אחת לשנייה וכפופות ככול שניתן.
בשלב החריף נעשה שימוש בציוד לריפוי דלקות כגון לייזר רך ואולטרה סאונד. בשלב מתקדם יותר נעשה שימוש בטכניקות ריפוי ידניות ותרגילי שיקום כולל תרגילים לחיזוק שרירי הליבה ורצפת האגן. במקרים קשים נמליץ על שימוש בקביים ואפילו בכיסא גלגלים לצורך המנוחה של ציר התנועה הזה – פוביס סימפיזיס.
תרופות – כירורגיה
יש לשמור את השימוש בתרופות או כירורגיה כמוצא אחרון. יש לקחת בחשבון את הבטיחות של צריכת תרופות בעיקר תרופות נוגדות דלקת במידה והגורם להתפחות כאבי פוביס סימפיזיס הוא הריון. לנשים בהריון יש להתייעץ עם גורמים מקצועיים לגבי אופן הלידה הרצוי.
