פריצת דיסק צווארי אבחון

פריצת דיסק צווארי – אבחון וטיפול יעילים יזרזו את ריפוי הצוואר וימנעו נזקים בלתי הפיכים. כאבים בצוואר וסימפטומים המושלכים לאורך הגפה העליונה צריכים להעלות חשד לבלט או פריצת דיסק צווארי "הצובט" שורש עצב. הגורם עיקרי לבלט או פריצת דיסק בצוואר הוא עומס יתר חוזרני על הדיסק הבין חולייתי. עומס יתר חוזרני כזה עלול להתרחש בגלל משקל הראש, תנועות הצוואר הנרחבות והחוזרות והשהייה במנחים לקויים.

נזק לדיסק הבין חולייתי עלול להתרחש גם בגלל טראומה על רקע נפילה תאונה או פציעת ספורט. הדיסקים בין חוליות C4/5, C5/6, C6/7 הם הפגיעים ביותר. כאבים ושאר סימפטומים המופיעים בשל פריצת דיסק צווארי מחייבים תגובה מהירה. אבחון מהיר יאפשר טיפול יעיל עם סיכוי מופחת להתפתחות כאבים ומגבלות תנועה כרוניות. טיפול יעיל גם ירחיק את הצורך בפתרון כירורגי כדי לשחרר את העצב.

פריצת דיסק צווארי אבחון – רקע

בלט או פריצת דיסק צווארי

קריסה איטית או מהירה של הדיסק הבין חולייתי עלולה לגרום לבלט או לפריצת דיסק צווארי. פריצה של הדיסק בצוואר מתרחשת כאשר החומר הרך המצוי במרכז הדיסק (Nucleus pulposus) בוקע מבעד לדופן הדיסק (Annulus fibrosus). ההשלכות הקליניות בגין קריסה מבנית של הדיסק בצוואר עלולות להיות מלבד פגיעה בתפקוד של הדיסק כבולם זעזועים, גם לחץ על חוט השדרה או על שורשי העצבים היוצאים ממנו לכיוון הגפיים העליונות.

יש מעט משמעות קלינית לכך שקיימת פריצת דיסק צווארי אלא אם הדיסק הזה "צובט" את אחד משורשי העצבים או את חוט השדרה. לחץ על שורש עצב (Radiculopathy) עלול לגרום למגוון סימנים והתסמינים הכוללים בין היתר כאבים מקומיים עם הקרנות כאב ליד ויתכן גם סימנים ותסמינים נוירולוגיים כולל: נימול, הירדמות, פגיעה בהחזרי הגידים וחולשה של חלק משרירי היד. לרוב, סחוס פצוע ובולט שאינו לוחץ על רקמה עצבית לא יגרום לסימנים ותסמינים.

מיאלופתיה צווארית

יש לעיתים שהדיסק שפרץ גורם להיצרות תעלת השדרה וללחץ ישיר על חוט השדרה בצוואר. תופעה חמורה זו הקרויה מיאלופתיה צווארית (Myelopathy) גורמת לסימנים ותסמינים שונים. הגורמים העיקריים לנזק מסוג זה כוללים עומס פיזי חד פעמי כמו זה שנוצר למשל בתאונת צליפת שוט או לחלופין עומסים ונזקים מצטברים בגלל התנהלות יום יומית לקויה. עקב השינויים הניווניים שמתפתחים בדיסק הבין חולייתי לאחר גיל 30 עולה הסיכון לנזק לדיסק הבין חולייתי עם זאת לאחר גיל 60, עקב תהליך ההתייבשות של הדיסק הבין חולייתי הסיכון יורד.

גורמים אחרים ללחץ על עצבים בצוואר

הגורם העיקרי ללחץ על חוט השדרה הצווארי או על אחד או יותר משורשי העצבים הוא כאמור הדיסק הבן חולייתי שניזוק. עם זאת גירוי דלקתי של הרקמות העצביות הללו עלול להיגרם גם מסיבות אחרות הכוללות לחץ שנגרם מתזוזת חוליה, זיזים גרמיים שנוצרים בגלל שינויים ניווניים, טראומה לעצב (זריקה שפוגעת בעצב), דימום פנימי, גידולים סרטניים, דלקות זיהומיות ועוד.

גורמים וגורמי סיכון לפריצת דיסק צווארי

כאמור הגורמים העיקריים להתפתחות פריצת דיסק צווארי כוללים נזקי חבלה או נזקים מצטברים עקב יציבה לקויה, פעילות גופנית לקויה, ארגונומיה לקויה ועוד. פעילות כגון עבודה מול מחשב, צפייה בטלוויזיה או שיחות טלפון המתבצעת תוך כדי שהייה ממושכת במנח קבוע ו/או במנח לקוי מובילים להצטברות של עומס הרסני על הדיסקים הבין חולייתיים בצוואר. על ציר הזמן מתפתחים שינויים ניווניים בדיסקים הבין חולייתיים בצוואר ומתחילים לאבד את הרכיב הנוזלי ואת יכולת בלימת הזעזועים שלהם. שינויים ניווניים אלו חושפים את עמוד השדרה הצווארי לנזקים נוספים ולהחמרת הנזק לדיסקים הבין חולייתיים.

גורמי הסיכון להתפתחות פריצת דיסק צווארי כוללים בין היתר גיל ומגדר. עד גיל 60 הסיכון עולה בהדרגתיות ואז בעקבות התייבשות הדיסק הסיכון יורד. מחקרים מסוימים מצאו שגם מגדר עלול להוות גורם סיכון לפריצת דיסק עם נטייה מובהקת לגברים לסבול מזה. גורמי סיכון נוספים כוללים חוסר פעילות גופנית, פעילות גופנית לקויה, יציבה לקויה ארגונומיה לקויה, עיסוק במקצוע (מחשב, נהיגה מקצועית, הרמת חפצים, כלי עבודה היוצרים ויברציות) או בספורט (אומנויות לחימה) הכרוכים בסיכון מוגבר לנזקי צוואר, ליקויים מבניים וביו מכניים בצוואר בין אם הם מולדים או בין אם הם נרכשים. כמובן שאין רשימת גורמי סיכון שלמה בלי להוסיף גם עישון.

סימנים ותסמינים

בלט דיסק בקע דיסק או פריצת דיסק צווארי ולחץ על אחד משורשי העצבים היורדים ליד הנקרא גם רדיקולופתיה צווארית עלול לגרום לכאבי צוואר המושלכים במורד הגפה העליונה ו/או השכמה ולמגוון סימנים ותסמינים נוספים כולל:

• מגבלות תנועה של הצוואר
• נוקשות ועווית (ספאזם) שרירית
• תחושת דגדוג, שריפה, נימול או הירדמות של חלק מהיד
• חולשה מוטורית של אחד או יותר מהשרירים בגפה העליונה
• פגיעה בהחזרים (רפלקסים) ועוד

תסמינים נוספים שעלולים להתלוות לפריצת הדיסק בצוואר כוללים:

• כאבי ראש, סחרחורות, ורטיגו, בחילות

כמובן שמיקום פריצת הדיסק, העצב המעורב ורמת הלחץ שעליו הם שיקבעו את עוצמת הכאבים ואת חומרת התסמינים הנירולוגיים.

סימנים ותסמינים על פי העצב המעורב

לחץ על שורש עצב C5 הנובע לרוב בגלל פריצת דיסק צווארי בין חוליות C4-C5. עלול לגרום:

• לכאב בצוואר
• חולשה בשריר הדלתה
• לרוב לא יגרום לתסמינים עצביים

גירוי שורש עצב C6 (מצב שכיח) הנובע לרוב בגלל פריצת דיסק צווארי בין חוליות C5-C6. עלול לגרום:

• לכאבי צוואר ושכמה
• חולשה של השריר הדו ראשי והשרירים הפושטים של כף היד
• כאבים, נימול ועקצוצים עלולים להיות מושלכים עד לחלק החיצוני של כף היד,

לחץ על שורש עצב C7 הנובע לרוב בגלל פריצת דיסק צווארי בין חוליות C6-C7. עלול לגרום:

• לכאבים בצוואר
• חולשה בשריר התלת ראשי ובשרירים הפושטים של האצבעות
• תחושת כאב
• נימול והירדמות המושלכים במורד היד עד לאצבע המרכזית

גירוי שורש עצב C8 הנובע לרוב בגלל פריצת דיסק צווארי בין חוליות C7-T1. עלול לגרום:

• לכאבי צוואר
• חולשה בשרירים בכף היד המאפשרים אחיזה
• תחושת כאב
• נימול והירדמות המושלכים במורד היד עד לצד החיצוני של כף היד

פריצת דיסק צווארי אבחון – שלבים

אבחון וודאי של פריצת דיסק צווארי מחייב MRI או CT. אך לאבחון מסוג זה לא תהייה בהכרח משמעות קלינית שכן נזק כזה עלול להיות נחלתם של רבים שלא סבלו אף פעם מכאבים ו/או סימנים ותסמינים אחרים. לכן ביצוע בדיקת MRI עלולה להדגים מספר בלטים, בקעים ופריצות דיסק וזאת בלי לדעת מתי הנזקים המודגמים באמצעות הבדיקה אחראים לסימנים והתסמינים ומתי מדובר רק בממצא אקראי. לכן, המטרה היא לא לאבחן פריצת דיסק אלא לאבחן פריצת דיסק שגורמת לסימנים ותסמינים.

הדיסקים הבין חולייתיים בצוואר עם מרב הסיכון להתפתחות פריצת דיסק צווארי הם אלו הממוקמים בין חוליות C5/6 וחוליות C6/7. אבחון מדויק של הנזק לסחוס בין החוליות והסימנים והתסמינים הנגרמים בגינה, חשוב לצורך בחירת הטיפול הנכון. תהליך האבחון כולל שילוב של היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית ובדיקות מתקדמות. 

היסטוריה רפואית

בהיסטוריה הרפואית נלמד בין היתר:

• אודות הרקע הבריאותי של החולה ומשפחתו (מחלות, אשפוזים, ניתוחים, תרופות ועוד)
• נלמד על ההרגלים של החולה (עישון, סמים, אלכוהול)
• מקצוע (מחשב, נהג, פס ייצור)
• פעילים מבחינה גופנית? (רצים, מרימים משקולות, שוחים, אופניים).
• מה הן תלונותיו של החולה
• מה המיקום המדויק של הכאבים בצוואר ו/או ביד
• מתי החלו הכאבים וכיצד הם החלו (באופן הדרגתי, באופן מידי, טראומה, הרמה, ישיבה מול מחשב, שינה על הבטן)
• נלמד מהו סוג הכאב בצוואר ו/או ביד (כאב שורף, כאב לופת, כאב לוחץ, כאב פועם)
• ומהי עוצמתו (מעיר אתכם משנתכם?)
• נבין האם יש פעולות ו/או מנחים שיכולים להשפיע על חומרת הכאב בצוואר ו/או ביד. נברר האם נהיגה, עמידה, הליכה, הרמת הראש, כפיפת הראש, הליכה, שכיבה, תנוחת ישיבה מסוימת, סיבוב הצוואר לכיוון מסוים מפחיתים או מחמירים את התסמינים?
• האם אתם סובלים מסימפטומים נוירולוגיים שעלולים להיגרם בשל פריצת דיסק צווארי? בין יתר הסימנים והתסמינים נשאל לגבי נימול בחלק מהיד, חולשת או שרירים ביד וקושי לבצע פעולות עם היד (דברים נופלים מהיד), הירדמות של חלק מהיד או כף היד ו/או חוסר תחושה של חלק מהיד או כף היד.

בדיקה גופנית

מטרת הבדיקה של עמוד השדרה הצווארי כוללת:

• שיחזור הכאב שעליו אתם מתלוננים
• זיהוי הרקמה שנפגעה
• אומדן חומרת הפגיעה

הבדיקות תכלולנה:

• תצפית על האופן שבו אתם נושאים את הצוואר (צוואר אנטלגי). נתבונן בכם מבצעים מספר פעולות כולל עם הצוואר כולל ביצוע סיבובים וכפיפות לכיוונים שונים.
• נמשש את הצוואר בניסיון לאתר חוליות כואבות או כול ממצא אחר
• נבדוק טווחי תנועה של הצוואר

נערוך מגוון בדיקות אורתופדיות כולל בין היתר:

• ביצוע מתיחה לאחור וכפיפה הצידה של הצוואר (Spurling's maneuver)
• הנחת היד המעורבת על הראש של החולה (אמור להפחית את הכאב)
• תמרון ולסלבה (Valsalva maneuver) ועוד

עוד נבצע:

• בדיקות כירופרקטיות שתתמקדנה ביכולת התנועה של החוליות
• מבחנים נוירולוגיים של הגפה העליונה במטרה לבדוק כוח, חישה והחזרי הגידים.

בדיקות מתקדמות

כשיש ספק לגבי האבחון ו/או לגבי חומרת הנזק נפנה את החולה לביצוע בדיקות מתקדמות. בדיקות אלה כוללות:

• בדיקות מעבדה
• ובדיקות הדמיה

בין בדיקות המעבדה שנבקש לבצע ניתן לכלול:

• ספירת דם לזיהוי דלקת זיהומית
• שקיעת דם לזיהוי כללי של דלקת
• גורם שגרוני לזיהוי דלקת פרקים שגרונית
• בדיקה של סמן גנטי HLA-B27 לזיהוי אפשרי של דלקת חוליות מקשחת

אמצעי הדמיה מזהים לעיתים קרובות פתולוגיות אקראיות גם בקרב אנשים ללא כול סימנים ותסמינים. מסיבה זאת ומסיבות של נזקי קרינה ונזקים אחרים נעשה שימוש בבדיקות הדמיה רק לצורך אישור או שלילה של פתולוגיות שבקיומם אנו חושדים. בין יתר בדיקות הדמיה ומעבדה שנבקש לבצע לצורך זיהוי פתולוגיות בצוואר נמנה:

• רנטגן לא מראה נזקים לרקמות רכות כמו דיסק בין חולייתי אך עשוי להעניק מידע חשוב אחר
• MRI מראה את הנזקים לדיסק באופן הכי ברור והוא האמצעי המדויק ביותר לאבחון פריצת דיסק צווארי
• CT ללא חומר ניגודי או עם חומר ניגודי ידגים לחץ על חוט השדרה (Myelogram)
• את בדיקת מוליכות החשמלית של העצב נבחן באמצעות EMG

דגלים אדומים ודגלים צהובים

במהלך המפגש עם החולה נחפש סימנים ותסמינים שיצביעו על אפשרות שהגורם לכאבים בצוואר אינו מכני. כלומר הבעיה לא נגרמה בגלל תנועה לא נכונה, התנהלות לקויה, או מאמץ כזה או אחר. סימנים ותסמינים מסוג זה מוגדרים כדגל אדום וכוללים:

• חום
• צמרמורת
• כאבים שנותרים חמורים ואינם פוחתים גם במנוחה
• אובדן שליטה על הסוגרים
• הליכה משובשת
• ידיים חלשות
• שיתוק מתקדם והולך של היד
• רקע טראומטי
• ניתוח צווארי קודם
• אובדן משקל לא מוסבר
• רקע של מחלת סרטן
• תנועות צוואר גורמות לאובדן הכרה
• שימוש מתמשך בתרופות סטרואידים
• שימוש בתרופות מדכאות מערכת חיסונית (כימותרפיה?)

הקשר שבין מצב נפשי לבעיות צוואר ידוע. דגלים צהובים מהווים סימנים ותסמינים הנובעים ממצב נפשי ירוד כולל דיכאון וחרדות. הגורם לסימנים ותסמינים אלו עלול להיות קשיים כלכליים, קשיים חברתיים, קשיים בתוך המשפחה, מוות בתוך המשפחה, גירושין ועוד. קיומם של סימנים ותסמינים מסוג זה עלול לעכב ואף למנוע את ההחלמה של החולה מכאביו.

פריצת דיסק צווארי – אבחנה מבדלת

סימפטומים של הפרעות אחרות עלולים להיות דומים לסימפטומים של פריצת דיסק צווארי. בין היתר נבדוק ונסנן את ההפרעות הבאות:

לחץ על חוט השדרה הצווארי (Cervical myelopathy)

עלול לגרום מלבד הקרנות כאב ליד או לידיים גם שיבושים נוירולוגיים. בין השיבושים הללו נמנה:

• שיבושי הליכה
• שיבושים בשליטה על הסוגרים
• קשיים מוטוריים בהפעלת הידיים
• קושי בקיום יחסי מין
• סימנים לפגיעה בעצבים מוטורים עליונים.

פציעה בכתף

פגיעה בשרירים המסובבים של הכתף עלולה לגרום לכאבים בכתף היורדים במורד היד. במקרה הזה יש לזהות סימנים ותסמינים נוספים כולל בין היתר:

• כאבים בכתף
• אובדן טווח התנועה בכתף
• אין פגיעה בטווחי התנועה בצוואר

אוטם שריר הלב

כאבים בכתף שמאל ומורד היד השמאלית עלולים להיגרם גם בגלל אוטם שריר הלב. כמובן שיש לחפש סימנים ותסמינים המאפיינים פגיעה בלב כולל:

• לחץ בחזה שפוחת במנוחה ומתגבר במאמץ קל
• אין פגיעה בטווחי התנועה של הצוואר ועוד.

תסמונת מוצא בית החזה

"תסמונת מוצא בית החזה" (Thoracic outlet syndrome) כוללת אוסף תסמינים כולל כאבי צוואר והקרנות כאב ליד שנוצרים בגלל לחץ על עצבים וכלי דם בעוברם בין בסיס הצוואר לבית השחי. יש לזהות סימנים ותסמינים של לחץ על כלי דם (צבע עור, טמפרטורה). מתיחה של הכתף לאחור מעל גובה הראש תגרום להחמרת הסימנים והתסמינים בתסמונת מוצא בית החזה אך תפחית את אלו הנובעים מנזק לדיסק בין חולייתי צווארי.

לכידה של עצב פריפרי

לכידה של עצב ביד כולל עצב החישור במרפק, עצב הגומד במרפק ו/או בשורש כף היד, עצב התווך במרפק ו/או בשורש כף היד עלולים לגרום לכאבים מקומיים וחסרים נוירולוגיים ובכך לדמות לסימנים ותסמינים הנובעים מנזק לדיסק צווארי. גם במקרה הזה סימנים ותסמינים אופייניים יסגירו את האבחון הנכון.

הפרעות בריאותיות ומחלות קטלניות

שלבקת חוגרת (Herpes zoster) עלולה לגרום לפגיעה בתא עצב (Ganglion). בכך שלבקת חוגרת עלולה לגרום לתסמינים דומים לאלו הנגרמים בשל לחץ על שורש עצב ובכלל זה הקרנות כאב, נימול ועוד. גידולים סרטניים בעמוד השדרה הצווארי עלולים לגרום לנזקים וכאבים מקומיים וגם להשלכות כאב לכתף וליד. בין היתר נמנה סרטן בחוליות (Osteochondromas) ובחוט השדרה ובעצבים (Schwannomas). השלכת כאב לכתף ולגפה העליונה עלול להתרחש גם בגלל סרטן ריאה (Pancoast tumors).