כאבים בישבן – אבחון המתבסס על אבחנה מבדלת מהווה את השלב הראשון בדרך לריפוי. כאב בישבן עלול להיגרם בגלל נזק מקומי באחת או יותר מהרקמות או המפרקים באזור. בין הרקמות והמפרקים שעלולים להיפגע נציין את:
- שרירי העכוז ובעיקר שריר העכוז האמצעי (תסמונת הישבן המת)
- סיבי עצב
- מפרקי הירך
- מפרקי עצה וכסל ועוד
כאבים בישבן עלולים להתפתח גם בגלל מחלות גינקולוגיות ועוד. אבחון מדויק הוא תנאי לטיפול יעיל. העכוז מורכב משכבת שומן ושרירי עכוז. מתחת לשומן ממוקמים גידים, רצועות, מפרקים ועצבים. כאבים בישבן יכולים להופיע באופן מבודד או בשילוב עם כאבים במפשעה, כאבים בגב התחתון, כאבים במפרק הירך או באזור אנטומי אחר. מיחושים באזור זה יכולים לנבוע מתפקוד לקוי של רקמה מקומית או מנזק לרקמה מרוחקת המשליכה כאב לישבן.
כאבים בישבן אבחון – רקע
כאבים בישבן היא תלונה שכיחה במרפאה שלי. ברוב המקרים הכאבים הללו נובעים מלחץ על שרירי העכוז הנוצר במהלך שעות ארוכות של ישיבה יומית. יש לעתים שהכאב נגרם בשל נזקים מקומיים לאחת או יותר מהרקמות באגן או בירך מאחור. כאב הנובע מנזק מינורי לרקמות הרכות באגן צפויים לחלוף תוך ימים אחרים. גורם שכיח לכאבים בישבן בקרב מבוגרים ונשים הוא פגיעה בגידים של שרירי העכוז הקטן והאמצעי. דלקת גידים זאת נחשבת לגורם העיקרי לתסמונת כאב, המציגה כאב ורגישות על פני הטרוכנטר הגדול ועלולה להקרין במורד הירך הצידית. השכיחות של דלקת גידים של שרירי העכוז נעה:
- בין 10% ל -25%, והיא שכיחה יותר אצל נשים מאשר אצל גברים
כאבים בישבן עלולים גם להתפתח בגלל נזקים ברקמה מרוחקת המושלכים לישבן. הפרעות בריאותיות שכיחות שכרוכות בכאבי ישבן כוללות:
- פריצת דיסק בעמוד השדרה המותני
- דלקת במפרקי העצה והכסל
- קרע בשריר המיתר (hamstring tendinopathy) מאחור
- מחלות גניקולוגיות
לכן, אין לזלזל בכאבים בישבן ובעיקר לא בכאבים שאינם חולפים תוך ימים אחדים. התהליך האבחוני של כאבים בישבן כוללים לקיחת היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית ובמידת הצורך הפנייה לבדיקות מתקדמות כולל בדיקות הדמיה ובדיקות מעבדה. בתהליך האבחנה המבדלת נשלול הפרעות בריאותיות משמעותיות ונאשר את האבחון שהגענו אליו.
כאבים בישבן אבחון – התהליך שלב אחר שלב
בגלל מגוון הסיבות האפשריות להתפתחות כאבים בישבן האבחון של מקור הבעיה יכול להיות מאתגר. עם זאת בלי זיהוי מדויק של הגורם לכאבים בישבן לא ניתן יהיה לטפל במקור הכאבים באופן יעיל. נתחיל את מלאכת האבחון עם לקיחת היסטוריה.
היסטוריה רפואית
במהלך ההיסטוריה הרפואית נלמד על הרקע הבריאותי של החולה ושל משפחתו. האם יש רקע תורשתי של מחלות (סרטן במערכת העיכול?) כמו כן נלמד את כל הפרטים הקשורים בתלונה:
- מה מיקום הכאב?
- מתי החל הכאב (טראומה?)?
- האם מדובר בכאב מתמשך או כאב לסירוגין?
- מהי עוצמת הכאב?
- האם זו הפעם הראשונה שאתה חווה את הכאב הזה?
- מה משפיע על הכאב (פעולות, מאמצים או מנחים המשפיעים על עוצמת הכאב?)
- האם מלבד כאבים בישבן אתם סובלים מסימנים ותסמינים נוספים? ועוד
בדיקה גופנית
את הבדיקה הפיזית נתחיל בתצפית על האופן שבו אתם עומדים ונעים. ננסה לשחזר את התלונה שלכם אודות כאבים בישבן באמצעות מישוש של חלקי הגוף הכואבים ושל השרשרת הקינטית שלהם. נערוך בדיקות טווחי תנועה, בדיקות אורתופדיות מיוחדות ובדיקות כירופרקטיות. נערוך כמובן גם בדיקות נוירולוגיות על מנת לשלול פגיעה עצבית.
בדיקות מתקדמות
בשלב הזה אנו אמורים להיות מסוגלים לאבחן את הבעיה. אם יש ספק או לחילופין נרצה לשלול מחלה או פגיעה נפנה את החולה לבדיקות מתקדמות. בין הבדיקות שנשקול נציין:
- בדיקות הדמיה לשלילת פגיעות גרמיות כמו דלקות, שברים או גידולים סרטניים
- בדיקות מעבדה לשלילת דלקות פרקים ופגיעות באיברים פנימיים
דגלים אדומים
לפעמים כאבים בישבן נובעים מפתולוגיות משמעותיות שחלקן אפילו מסכנות חיים. לאורך כל המפגש עם החולה ננסה לאתר סימנים ותסמינים המעידים על נוכחות אפשרית של פתולוגיות מסוג זה. סימנים ותסמינים אלו מוגדרים כדגל אדום והם כוללים:
- דימום בצואה
- מגבלות תנועה קשות
- דפורמציה משמעותית באגן או ברגל
- חולשה משמעותית ברגל
- אובדן שליטה על הסוגרים
- חום
- אובדן משקל בלתי מוסבר ועוד
דגלים צהובים
תסמינים על רקע נפשי ירוד מוגדרים כדגל צהוב. לתסמינים אלה יש חשיבות קלינית ועם עלולים לכלול:
- דיכאון
- חרדות ולחצים נפשיים
נוכחות של תסמינים אלה מעלה את הסיכוי שהתלונות על כאבים בישבן מושפעים מגורמים נפשיים. השפעה כזאת מעלה את הסיכוי שההפרעה הבריאותית הזאת תעשה בעיה כרונית ומהלך ההחלמה מואט או אפילו נבלם.
אבחנה מבדלת – התהליך
גורמים רבים עלולים להוביל להתפתחות כאבים בישבן. ברוב המקרים הגורמים יהיו מכניים והנזקים יהיו קלים כגון:
- מתיחה או קרע של שרירי המיתר
- מתיחה או קרע של גידי שרירי העכוז
- דלקת בשריר איליו פסואס
- בורסיטיס של מפרק הירך
- בורסיטיס של עצם הישיבה
בחלק אחר של המקרים הגורמים עדיין יהיו מכניים אך הנזקים יהיו מורכבים יותר כגון:
- סדק או שבר במפרק הירך
- נזק גרמי באגן
- שבר של אחת החוליות בעמוד השדרה התחתון
עם זאת ישנן גם מחלות ופגיעות שעלולות להוביל להתפתחות כאב בישבן ובכלל זה נמנה:
- סרטן
- דלקות זיהומיות באגן
- טראומה חמורה באגן או בירך
שלילת גורמים אפשריים לכאב בישבן
אבחנה מבדלת משמעותה לקחת בחשבון כל גורם אפשרי לכאב בישבן ושלילתו עד ההגעה לאבחון הנכון.
כאשר הכאב החל בעקבות טראומה
לכאבים בישבן שהחלו על רקע טראומטי נרצה לשלול נזקי חבלה לרקמות רלוונטיות ובכלל זה:
- קרעים של רקמות
- פריקות מפרקים
- שברים: שבר של עצם הזנב, שבר של עצם הירך, שבר של האגן, שבר של עמוד השדרה ועוד
בדיקות הדמיה כולל צילומי רנטגן, CT, מיפוי עצמות או MRI עשויים להועיל לשם כך. מגוון בדיקות נוספות כולל אולטרה סאונד ו-MRI עשויים להועיל בזיהוי נזקים לרקמה רכה.
האם הכאב נובע מהפרעות בפי הטבעת?
כאבים בישבן שאנו חושדים שהחלו בגלל מחלות בפי הטבעת כמו:
- סדק פי הטבעת (Anal Fissure)
- כאבים בפי הטבעת (Anal pain)
- מורסה או פיסטולה בפי הטבעת (Anal Abscess/Fistula)
- טחורים (Hemorrhoids) ועוד
את אלה נשלול באמצעות ההיסטוריה הרפואית ובדיקות גופניות.
האם הכאב החל בעקבות עומס חוזרני?
לכאבים בישבן שהחלו בגלל עומס חוזרני נרצה לשלול את ההפרעות הבריאותיות הבאות:
- דלקת פרקים ניוונית
- מתיחה, קריעה, דלקת של רקמות רכות
- בורסיטיס בישבן
- פציעה בעמוד השדרה המותני ובכלל זה פריצת דיסק מותני, שחיקת סחוסים בגב התחתון
- פגיעה מכנית במפרקי העצה והכסל ובכלל זה דלקת במפרקי עצה וכסל (סקרואילאיטיס)
- פציעה במפרקי הירך ובכלל זה שחיקת סחוסים, קרע לברום ועוד
לשם כך מספיק להיעזר בנתונים המופקים בהיסטוריה הרפואית ובאלו המופקים בבדיקה הגופנית. כך למשל בדיקת טווחי תנועה עשויה להעניק רמז עבה איפה מונחת הבעיה. יש לעתים שנזדקק גם לאמצעי הדמיה ובדיקות מעבדה.
האם הכאב החל בעקבות הפרעות בריאותיות אחרות?
כאבים בישבן שאנו חושדים שהחלו בגלל מחלות אחרות כגון:
- שלבקת חוגרת. אישור המחלה תתבסס על היסטוריה רפואית של שלפוחיות על העור ותחושת גירוד
- סרטן העצמות. אישור המחלה תתבסס על נתונים מההיסטוריה הרפואית וכן מיפוי עצמות, CT ו/או MRI
- סרטן במערכת העיכול. אישור המחלה תתבסס על היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית. היסטוריה רפואית תכלול סימנים ותסמינים אופייניים למערכת העיכול
- סרטן רחם או שחלות. אישור המחלה תתבסס על היסטורי הרפואית ובדיקה גופנית רלוונטית. היסטוריה רפואית תכלול סימנים ותסמינים אופייניים למערכת הגניקולוגית
- פיברומיאלגיה. אישור המחלה תתבסס על היסטוריה רפואית. זו תכלול כאבים מפושטים, דיכאון, הפרעות שינה ועוד וכן זיהוי נקודות רגישות ללחץ
כאב בישבן בקרב מבוגרים
כאבים בישבן הם תלונה נפוצה בקרב מבוגרים בגיל העמידה ומבוגרים, במיוחד נשים. הכאב הזה קשור לעתים קרובות לדלקת בגידים של שרירי העכוז (gluteal tendinopathy). בעיקר נוטים להיפגע הגידים של שריר העכוז הקטן ושריר העכוז האמצעי באספקט הצידי של הירך. דלקת גידים של שרירי העכוז מהווה גורם העיקרי לתסמונת כאב טרוכנטרי גדול. בתסמונת זאת חשים כאב ורגישות על פני הטרוכנטר הגדול. הכאב עלול גם להקרין במורד הירך הצידית. השכיחות של דלקת גידים בשרירי העכוז נעה:
- בין 10% ל -25%, והיא שכיחה משמעותית יותר אצל נשים מאשר אצל גברים
דלקת גידים של שרירי העכוז עלולה לפגוע באיכות השינה, בתפקוד הגופני ובאיכות החיים. הגורם של דלקת הגידים הזאת הוא משולב ועשוי לכלול:
- תפקוד לקוי של מפרק הירך, גורמים הורמונליים (גיל המעבר), ותחלואה נלווית (השמנת יתר וכאבי גב תחתון)
האבחנה של דלקת גידים בשרירי העכוז מבוססת על היסטוריה קלינית, בדיקה גופנית ובדיקות הדמיה, כגון אולטרסאונד או הדמיית תהודה מגנטית. טיפול וניהול של דלקת גידי שרירי העכוז כוללים:
- חינוך ושינויי התנהגות ופעילות גופנית משקמת. אלה הוכחו כעדיפים על זריקות סטרואידים או גישה של המתן וראה במונחים של הפחתת כאב, שיפור תפקוד ושביעות רצון המטופלים
- טיפול כירופרקטי לשיכוך כאב ודלקת (לייזר רך מקצועי, טכניקות טיפול ידניות ועוד)
- טיפולים תרופתיים כגון זריקות סטרואידים או תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות
- תוכנית האימונים צריכה לכלול העמסה הדרגתית של הגידים והשרירים הגלוטאליים
- טיפול בכל הליקויים הביומכניים או ליקויי תנועה
References:
Mellor R, Bennell K, Grimaldi A, et al. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial. BMJ. 2018;361:k1662. https://www.bmj.com/content/361/bmj.k1662
Fearon AM, Scarvell JM, Neeman T, et al. Greater trochanteric pain syndrome negatively affects work, physical activity, and quality of life: a case control study. J Arthroplasty. 2014;29(2):383-386. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24035349/
Murphy RJ, Carr AJ. Shoulder pain. BMJ Clin Evid. 2010;2010:1107. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3275147/
Bird PA, Oakley SP, Shnier R, Kirkham BW. Prospective evaluation of magnetic resonance imaging and physical examination findings in patients with greater trochanteric pain syndrome. Arthritis Rheum. 2001;44(9):2138-2145. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11592380/
Grimaldi A, Fearon A. Gluteal tendinopathy: integrating pathomechanics and clinical features in its management. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(11):910-922. https://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.2015.5829
Long SS, Surrey DE, Nazarian LN. Sonography of greater trochanteric pain syndrome and the rarity of primary bursitis. AJR Am J Roentgenol. 2013;201(5):1083-1086.
Chamberlain R. Hip pain in adults: evaluation and differential diagnosis. Am Fam Physician. 2021;103(2):81-89. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2021/0115/p81.html
Lequesne M, Mathieu P, Vuillemin-Bodaghi V, Bard H, Djian P. Gluteal tendinopathy in refractory greater trochanter pain syndrome: diagnostic value of two clinical tests. Arthritis Rheum. 2008;59(2):241-246. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18240233/
Woodley SJ, Mercer SR, Nicholson HD. Anatomy of the lateral cutaneous nerve of the thigh: implications for surgery. Clin Anat. 2008;21(6):501-505. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18698697/
Allison K, Vicenzino B, Wrigley TV, et al. Kinematics and kinetics of single-leg squat performance in individuals with gluteal tendinopathy. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2016;32:56-63. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26826946/
