מניפולציה לצוואר זה בטוח

אוסטאוכונדריטיס דיסקנס בקרסול

מניפולציה לצוואר זה בטוח! מניפולציה או כוונון של חוליות בעמוד השדרה היא טכניקת טיפול שמשתמשים בה בעלי מקצוע רפואיים רבים. כירופרקטים מבצעים את מירב הכוונונים של חוליות עמוד השדרה ברחבי העולם. מניפולציה לצוואר נעשית בעיקר בגלל כאבי צוואר. כלי הדם בעמוד השדרה הצווארי אינם ניזוקים מטיפול כירופרקטי. נזק לכלי הדם בצוואר עלול להתרחש בגלל סיבות רבות שאינן קשורות לכירופרקטיקה. הטענות העולות מגופים רפואיים שמניפולציה בחלק הזה של עמוד השדרה עלולה להזיק לכלי הדם מוזמות. מניפולציה לצוואר זה בטוח!

ליקויים תפקודיים של כלי הדם המוחיים הם הגורם העיקרי (מעל 90%) לשבץ מוחי (stroke), עם זאת, בקרב צעירים, קרע של כלי הדם הצווארים מהווה גורם מרכזי (מעל 20%) לשבץ מוחי. הטענות כנגד מניפולציה לצוואר מתייחסות בעיקר לסיכון הנובע מפרוצדורה זאת לכלי הדם בצוואר. מניפולציה לצוואר עלולה כך טוענים חלק מהחוקרים לעיתים נדירות אמנם, לגרום לפציעה של כלי הדם הצווארים. הטענות הללו מוזמות לאחרונה לאור מחקרים חדשים. עם זאת כאשר מכל סיבה שהיא יש נזק לכלי הדם בצוואר האבחון והטיפול בנזקים לכלי הדם הצווארים חייבים להתבצע במהירות וזאת כדי למנוע נזקים בלתי הפיכים.

References:

Cassidy et al. Risk of Vertebrobasilar Stroke and Chiropractic Care: Results of a Population-Based Case-Control and Case-Crossover Study. Spine. 2008 Feb 15;33(4S), S176-S183

Choi et al. A population-based case-series of Ontario patients who develop a vertebrobasilar artery stroke after seeing a chiropractor. J Manipulative Physiol Ther. 2011 Jan;34(1):15-22

מניפולציה לצוואר זה בטוח – רקע

מניפולציה בעמוד השדרה הצווארי (CSM) היא התערבות נפוצה לכאבי צוואר וכאבי ראש, אך בטיחותה ויעילותה עדיין שנויות במחלוקת. מחקר פרוספקטיבי של 19,722 מטופלים שקיבלו מניפולציה כירופרקטית בעמוד השדרה הצווארי לא דיווח על תופעות לוואי חמורות. התלונות אם היו כללו תסמינים קלים או חולפים כגון אי נוחות מקומית, כאבי ראש או עייפות אצל 4.3% מהמטופלים. המחברים הציעו כי מניפולציה כירופרקטית של עמוד השדרה הצווארי היא הליך בטוח כאשר מבוצע על ידי מטפל מיומן ומורשה. לכן, בהתבסס על הראיות הנוכחיות, נראה כי CSM הוא הליך בטוח יחסית כאשר מבוצע על ידי אנשי מקצוע מוסמכים אשר עוקבים אחר הנחיות ואמצעי זהירות מתאימים.

References:

Thiel, Haymo W. DC, PhD*; Bolton, Jennifer E. PhD*; Docherty, Sharon PhD*; Portlock, Jane C. PhD. Safety of Chiropractic Manipulation of the Cervical Spine: A Prospective National Survey. Spine 32(21):p 2375-2378, October 1, 2007. | DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181557bb1

רקע אנטומי של עורקי הצוואר

העורקים הצווארים כוללים למעשה ארבעה עורקים:
  • שני עורקי התרדמה (carotid arteries). עורקי התרדמה מטפסים משני צדי עמוד השדרה הצווארי ונושאים דם מהלב אל המוח.
  • ואת שני העורקים החולייתיים (vertebral arteries). גם העורקים החולייתיים כמו עורקי התרדמה נושאים גם הם דם מהלב אל המוח. העורקים הללו עולים אל המוח מבעד לפתחים ייעודיים המצויים משני צדי החוליות הצוואריות. בהגיעם אל החולייה הצווארית השנייה פונים העוקרים הללו בחדות ונכנסים לגולגולת. בתוך הגולגולת מתחברים העורקים ויוצרים את העורק הבזילרי (Basilar artery).

פגיעה בכלי הדם הצווארים עלולה לגרום לחסימה או הפרעה באספקת הדם אל המוח. הפרעה באספקת הדם אל המוח עלולה לפגוע בתפקודו ואף לגרום למוות. עורקי הצוואר אלו עומדים במרכז הדיון על הסכנה לשלמותם בגלל מניפולציה לצוואר. במאמר הבא "מניפולציה לצוואר זה בטוח" נדון בנושא בהרחבה.

כיצד ניזוקים העורקים

העורקים בגופנו מובילים דם מהלב אל חלקי הגוף השונים. העורקים בנויים משלוש שכבות:

  • שכבה ראשונה הנקראת גלימה חיצונית (tunica adventitia) המורכבת מרקמת חיבור
  • השכבה האמצעית הנקראת גלימה אמצעית (tunica media) הכוללת מלבד רקמת חיבור גם שריר חלק
  • שכבה פנימית הנקראת גלימה פנימית (tunica intima) המורכבת מרקמת חיבור

הקרע הראשוני בכלי הדם מתרחש לרוב בדופן הפנימית (intima) של כלי הדם. פציעה זו גורמת לחדירת דם בין השכבות של דופן כלי הדם ועלולה לגרום להיצרות (stenosis). היצרות בעורק הצוואר תגרום לפגיעה בזרימת הדם אל המוח. קרע שנגרם בשכבה החיצונית של העורק עלול להחליש את הדופן של כלי הדם. החלשה של דופן כלי הדם תגרום להתרחבות של כלי הדם והתפתחות מפרצת (aneurysm).

נזק לכלי הדם יכול ליצור קריש דם מקומי שעלול להתנתק ולהוות סחיף דם. עורקי התרדמה חשופים לקרעים פי שלוש יותר מהעורקים החולייתיים. יותר נשים מגברים סובלים מהתופעה ביחס של 1:3. קבוצת הגיל 35 – 50 נמצאים בסיכון הגבוה ביותר לסבול מקרע בכלי הדם הצוואריים. הטענות שלא הוכחו כנגד מניפולציה לצוואר מתמקדות בסכנת הנזק לכלי דם אלו.

גורמים וגורמי סיכון לפגיעה בכלי דם בצוואר

גורמים לפגיעה טראומטית בכלי הדם בצוואר כוללים:

  • תנועה ספונטנית בגין תנועה זניחה
  • טראומה, פעילות ספורט (ג'ודו, יוגה)
  • ביצוע עבודה המחייבת מנח צווארי מעוות (צביעה של תקרה)
  • על פי מספר חוקרים מצומצם גם בגלל מניפולציה לצוואר

גורמי סיכון לפגיעה טראומטית בכלי הדם בצוואר כוללים:

מחלות גנטיות של רקמת החיבור הגורמות לחולשת הדפנות של כלי הדם וסיכון גבוה יותר לפציעתם. בין המחלות נמנה:

  • מרפן (Marfan’s Disease)
  • תסמונת אלר דנלוס (Ehler Danlos Syndrome)
  • מחלה פוליציסטית של הכליה (polycystic kidney disease)
  • פרכת (osteogenesis imperfecta) ועוד

גורמי סיכון נוספים לפגיעה טראומטית בכלי הדם הצוואריים כוללים:

  • נזקי חבלה הנגרמים בשל פציעת ספורט, תאונת דרכים ועוד
  • מקצועות המחייבים שהייה במנחי צוואר קיצוניים כמו צביעת תקרה
  • עישון
  • לחץ דם גבוה
  • מעל גיל 45

References:

Schievink et al. Recurrent spontaneous cervical-artery dissection. N Engl J Med. 1994 Feb 10;330(6):393-7.

Bogousslavsky and Pierre. Ischemic stroke in patients under age 45. Neurol Clin. 1992 Feb;10(1):113-24.

Thanvi et al. Carotid and vertebral artery dissection syndromes. Postgrad Med J. 2005 Jun;81(956):383-8.

Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N Engl J Med. 2001 Mar 22;344(12):898-906.

סימנים ותסמינים

התסמינים המופיעים בגלל קרע בעורקים הצווארים משתנים בהתאם למיקום וחומרת הנזק.

הסימפטומים הראשוניים השכיחים יכללו:

  • כאבי ראש
  • כאבי צוואר ופנים
  • תסמונת הורנר. תסמונת זאת נגרמת בגלל פגיעה במערכת העצבים הסימפתטית בצוואר. הסימנים והתסמינים של התסמונת כוללים: אישונים מכווצים, צניחת עפעף והיעדר הזעה בצד הפגוע של הפנים.

הסימפטומים בשלבים מתקדמים

בשלב הבא שיכול להתחיל כעבור שעות או אפילו ימים יופיעו התסמינים של איסכמיה מוחית ואלו עלולים לכלול:

  • טנטון
  • סחרחורת (Dizziness)
  • התקפי נפילה (Drop attacks) ללא אובדן זיכרון או הכרה ומיד לאחר שניות או דקות התאוששות
  • ראיה כפולה (Diplopia)
  • בעיות בדיבור (Dysarthria)
  • קושי בבליעה (Dysphagia)
  • חוסר קואורדינציה בביצוע תנועות רצוניות (Ataxia)
  • בחילות (Nausea)
  • נימול ואף הירדמות (Numbness)
  • פזילה (Nystagmus)
  • שיתוק ואף מוות.

לטענת חלק מהחוקרים העובדה שהסימנים והתסמינים המשמעותיים בגין הנזק בכלי הדם בצוואר עלולים להופיע גם מספר ימים לאחר התפתחות הנזק עלולה לטשטש את הגורם לבעיה. בחלק מהמקרים חולים שחשו כאבים או חוסר נוחות בצוואר בגלל נזק מוקדם בכלי הדם הגיעו לכירופרקט וטופלו באמצעות מניפולציה לצוואר.

References:

Pratt-Thomas and Berger. Cerebellar and spinal injuries after chiropractic manipulation. JAMA 1947; 133:600-3.

Haldeman et al. Arterial dissections following cervical manipulation: the chiropractic experience. CMAJ. 2001 Oct 2;165(7):905-6.

Haldeman et al. Risk factors and precipitating neck movements causing vertebrobasilar artery dissection after cervical trauma and spinal manipulation. Spine. 1999 Apr 15;24(8):785-94.

Saeed et al. Vertebral artery dissection: warning symptoms, clinical features, and prognosis in 26 patients. Can J Neurol Sci. 2000 Nov;27(4):292-6.

אבחון קרע בעורקי הצוואר

האבחון של קרע עורקי בצוואר הנו מורכב בשל הצורך באבחון מהיר לצמצום נזקים. יש לערוך תשאול מהיר, בדיקה פיזית ובדיקה נירולוגית יסודית. אם מתעורר חשד לקרע בעורק צווארי, יש בהקדם האפשרי, לעשות שימוש באמצעי הדמיה מתקדמים (CT, MRI עם angiography) לזיהוי הפתולוגיה. אמצעים נוספים כוללים בדיקת דופלר ובדיקת אולטרה-סאונד. במידת ואין אפשרות לזהות את הפתולוגיה בעורק הצווארי באמצעים הללו יתכן שיהיה צורך לבצע בדיקה פולשנית.

טיפול בקרע בעורקי הצוואר

מניפולציה לצוואר זה בטוח
מניפולציה לצוואר זה בטוח

מטרתו של הטיפול היא לעצור או לנטרל היווצרות תסחיף דם ולמנוע את ההפחתה או העצירה של זרימת הדם וזאת כדי לעצור התפתחות חסרים נוירולוגיים בלתי הפיכים ואף מוות. ראוי לציין שרק מיעוט (5%) מהאנשים שסבלו מקרעים בכלי הדם הצווארים צפויים למות בעוד שרוב האנשים (75%) שסבלו משבץ מוחי שמקורו קרע בכלי הדם הצווארים צפויים להחלמה מלאה.

במקרה של קרע בעורקים הצווארים ותסחיפים נהוג לתת טיפול תרופתי בנוגדי קרישה כגון קומדין (Coumadin), וופרין (warfarin), אספירין או תרופות שמעכבות את הצימות של טסיות דם ובכך מונעות היווצרות קרישי דם כולל פלויקס (Plavix), ראופרו (ReoPro), אבסיקסימב (abciximab) ועוד.

כמובן שהשימוש בתרופות אלו כאשר יש קרעים בכלי הדם בתוך הגולגולת אסור שכן אלו עלולים להגביר את הדימום התוך מוחי. טיפולים כירורגיים לקרעים בכלי הדם הצוואריים כוללים החדרת תומכנים וגם אמבוליזציה של כלי הדם.

מקורות:

Lyrer and Engelter. Antithrombotic drugs for carotid artery dissection. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD000255.

מניפולציה לצוואר היא בטוחה – האם גם יש בה סיכון?

בשנים האחרונות טוענים גורמים רפואיים שטיפול ידני בצוואר הכולל מניפולציה עלול לפצוע את כלי הדם הצווארים. לפי טענות אלו קיים קשר בין מניפולציה לצוואר וקרעים לכלי הדם הצווארים והיחס בין מספר המניפולציות למספר הנפגעים הוא גבוה. על פי מחקרים שונים רמות הסיכון ממניפולציה של הצוואר משתנה ומקבלת הערכות שונות:

Rothwell ושותפיו טענו שרמת הסיכון עומדת על 1.3:100,000 כלומר על כל מאה אלף מניפולציות צוואר יהיה חולה אחד ועוד שליש שיסבלו מנזקים לכלי הדם בצוואר. לטענת הלדמן ושותפיו הסיכון עומד על 1:5.850,000, כלומר על כל שמונה מאות חמישים אלף מניפולציות צוואר יש מקרה וחצי של נזקים בכלי הדם בצוואר. במחקר של Lauretti הוערך הסיכון ב- 1:4000.000, כלומר רק לאחר ארבעה מיליון מניפולציות לצוואר יהיה מקרה בודד של נזק לכלי הדם בצוואר. חשוב לציין שישנם מחקרים כגון אלו של קסידי ושותפיו וצ'וי ושותפיו (1, 2) שבהם נמצא שאין כל סיכון לביצוע מניפולציה בצוואר.

המחקרים של Cassidy and Choi ושותפיהם שפורסמו בשנת 2008 ובשנת 2011 בירחונים SPINE, Journal Manipulative Physiological Therapy התבססו על מאגר מידע שהצטבר ממעקב אחר כול המקרים של שבץ מוחי שהגיעו לבית חולים אונטריו בקנדה בין השנים 1993-2002. על פי המחקרים הסיכון לשבץ מוחי בגלל מניפולציה לצוואר הוא זהה לסיכוי לקבל שבץ מוחי לאחר ביקור אצל כול רופא אחר. לטענת החוקרים בכול המקרים שבהם זוהה נזק בכלי הדם הצוואריים הוא היה שם טרם הטיפול ולא נגרם בגלל מניפולציה לצוואר. לסיכום ניתן לומר מניפולציה לצוואר הנעשית על ידי כירופרקט היא יעילה לטיפול במגוון בעיות ובעיקר בטוחה.

מקורות:

Rothwell D, Bondy S, Williams J (2001). "Chiropractic manipulation and stroke: a population-based case-control study.". Stroke 32 (5): 1054–60. PMID 11340209

Lauretti W "What are the risk of chiropractic neck treatments?" retrieved online 08 028 2006 from

Cassidy et al. Risk of Vertebrobasilar Stroke and Chiropractic Care: Results of a Population-Based Case-Control and Case-Crossover Study. Spine. 2008 Feb 15;33(4S), S176-S183

Choi et al. A population-based case-series of Ontario patients who develop a vertebrobasilar artery stroke after seeing a chiropractor. J Manipulative Physiol Ther. 2011 Jan;34(1):15-22ץ

Whedon JM, Petersen CL, Li Z, Schoelkopf WJ, Haldeman S, MacKenzie TA, Lurie JD. Association between cervical artery dissection and spinal manipulative therapy–a medicare claims analysis. BMC Geriatrics. 2022 Dec;22(1):1-9.

סיכום – מניפולציה לצוואר זה בטוח!

מקצוע הכירופרקטיקה נוסד באמריקה הצפונית ורוב הכירופרקטים בעולם (מעל 70,000) פועלים בארצות הברית. עוד אלפי כירופרקטים פועלים בכול רחבי אירופה, אוסטרליה, ניו-זילנד ועוד. הווה ידוע שבקנדה, ואף חמור יותר, בארצות הברית התביעות לפיצויים בגין נזקים רפואיים לא היו מאפשרים לשום מקצוע רפואי הגורם נזקים גופניים ובוודאי נזקים בקנה מידה הזה לשרוד. לאור עובדה זאת חשוב לדעת שבהשוואה לבעלי מקצוע רפואיים אחרים כירופרקטים בארצות הברית משלמים את הפרמיה הנמוכה ביותר עבור ביטוח האחריות המקצועית שלהם. אם חברות הביטוח בארצות הברית אינן גובות פרמיות היסטריות מכירופרקטים אז מניפולציה לצוואר זה בטוח.

שימו סוף לכאב.

לאבחון מקצועי וייעוץ,
התקשרו: 03-6430372
או השאירו פרטים:

שימו סוף לכאב!

לאבחון מקצועי וייעוץ, התקשרו: 03-6430372
או השאירו פרטים ומיד נחזור אליכם:

קראו עוד באותו נושא:

נוירופתיה של עצב חישתי בטני

נוירופתיה של עצב חישתי בטני

נוירופתיה של עצב חישתי בטני בדופן השרירית של הבטן עלולה להיות הגורם למיחושים שאתם חשים באזור. מדובר במיחושים חדים וממוקדים הממוקמים בשטח עור קטן יחסית עם יכולת להקרין לשטח עור נרחב יותר ואליהם נלווים רגישות קיצונית למגע, מישוש או צביטה. 

תסמונת זנב הסוס אבחון וטיפול

תסמונת זנב הסוס אבחון וטיפול

תסמונת זנב הסוס? אבחון וטיפול צריכים להתבצע ללא דיחוי למניעת נזק בלתי הפיך. תסמונת זאת מתרחשת כאשר נוצר לחץ, לרוב באמצעות הדיסק הבין חולייתי המותני, על צמת העצבים המצויה בחלקו התחתון של חוט השדרה. מדובר במצב חירום קליני המחייב ניתוח. 

הליכה מצמצמת את נזקי הישיבה

הליכה מצמצמת את נזקי הישיבה

הליכה מפחיתה נזקי ישיבה ומשפרת את הבריאות הכוללת של הגוף. זוהי בשורה טובה לכול האנשים שמבלים ועובדים שעות ארוכות מידי יום בישיבה. הישיבה הממושכת שמאפיינת את אופן עבודתו וחייו של האדם המודרני גורמת לנזקים בריאותיים קשים למערכות הגוף השונות.