מניפולציה לצוואר זה בטוח
מניפולציה לצוואר זה בטוח

מניפולציה לצוואר זה בטוח

כואב לך? לתיאום בדיקה השאר מספר טלפון


מניפולציה לצוואר זה בטוח! מניפולציה או כוונון של חוליות בעמוד השדרה היא טכניקת טיפול שמשתמשים בה בעלי מקצוע רפואיים רבים. כירופרקטים מבצעים את מירב הכוונונים של חוליות עמוד השדרה ברחבי העולם. כלי הדם בעמוד השדרה הצווארי אינם ניזוקים מטיפול כירופרקטי. נזק לכלי הדם בצוואר עלול להתרחש בגלל סיבות רבות שאינן קשורות לכירופרקטיקה. הטענות העולות מגופים רפואיים שמניפולציה בחלק הזה של עמוד השדרה עלולה להזיק לכלי הדם מוזמות. מניפולציה לצוואר זה בטוח!

ליקויים תפקודיים של כלי הדם המוחיים הם הגורם העיקרי (מעל 90%) לשבץ מוחי (stroke), עם זאת, בקרב צעירים, קרע של כלי הדם הצוואריים מהווה גורם מרכזי (מעל 20%) לשבץ מוחי. הטענות כנגד מניפולציה לצוואר מתייחסות בעיקר לסיכון הנובע מפרוצדורה זאת לכלי הדם בצוואר. מניפולציה לצוואר עלולה כך טוענים חלק מהחוקרים לעיתים נדירות אמנם, לגרום לפציעה של כלי הדם הצוואריים. הטענות הללו מוזמות לאחרונה לאור מחקרים חדשים (1,2). אם זאת כאשר מכל סיבה שהיא יש נזק לכלי הדם בצוואר האבחון והטיפול בנזקים לכלי הדם הצוואריים חייבים להתבצע במהירות וזאת כדי למנוע נזקים בלתי הפיכים.

מקורות:

1) Cassidy et al. Risk of Vertebrobasilar Stroke and Chiropractic Care: Results of a Population-Based Case-Control and Case-Crossover Study. Spine. 2008 Feb 15;33(4S), S176-S183.

2) Choi et al. A population-based case-series of ontario patients who develop a vertebrobasilar artery stroke after seeing a chiropractor.J Manipulative Physiol Ther. 2011 Jan;34(1):15-22

כואב לך? לתיאום בדיקה השאר מספר טלפון



מניפולציה לצוואר זה בטוח – רקע אנטומי

העורקים הצווארים כוללים למעשה ארבעה עורקים,שני עורקים את עורקי התרדמה ואת שני העורקים החולייתיים (carotid and vertebral arteries). עורקים אלו עומדים במרכז הדיון על הסכנה לשלמותם בגלל מניפולציה לצוואר. שני עורקי התרדמה (carotid artery) – מטפסים משני צדי עמוד השדרה הצווארי ונושאים דם מהלב אל המוח. שני העורקים החולייתיים (vertebral artery) – כמו עורקי התרדמה נושאים גם הם דם מהלב אל המוח. גם העורקים החולייתיים עולים אל המוח מבעד לפתחים ייעודיים המצויים משני צדי החוליות הצוואריות עד הגעתם אל החוליה הצווארית השנייה שם הם פונים חדות, נכנסים לגולגולת ומתחברים כדי ליצור את העורק הבזילרי (Basilar artery). העורקים בגופנו בנויים משלוש שכבות: שכבה חיצונית (tunica adventitia) שכבה אמצעית (tunica media) ושכבה פנימית (tunica intima).

כיצד ניזוקים העורקים

הקרע הראשוני בכלי הדם מתרחש לרוב בדופן הפנימית (intima) של כלי הדם. פציעה זו גורמת לחדירת דם בין השכבות של דופן כלי הדם ועלולה לגרום להיצרות (stenosis) פנימית ולפגיעה בזרימת הדם אל המוח. קרע בשכבה החיצונית יותר עלול להחליש את הדופן של כלי הדם ולגרום להתרחבות של כלי הדם והתפתחות מפרצת (aneurysm). נזק לכלי הדם יכול ליצור קריש דם מקומי שעלול להתנתק ולהוות סחיף דם. עורקי התרדמה חשופים לקרעים פי שלוש יותר מהעורקים החולייתיים. יותר נשים מגברים סובלים מהתופעה ביחס של 1:3 כאשר טווח הגילאים עם הסיכון הגבוה ביותר לסבול מקרע בכלי הדם הצוואריים הוא 35 – 50. הטענות שלא הוכחו כנגד מניפולציה לצוואר מתמקדות בסכנת הנזק לכלי דם אלו.

גורמים שכיחים לפגיעה בכלי דם בצוואר

גורמים לפגיעה בכלי הדם כוללים תנועה ספונטנית בגין תנועה זניחה (3, 4, 5, 6), טראומה, פעילות ספורט (ג’ודו ,יוגה), ביצוע עבודה המחייבת מנח צווארי מעוות (צביעה של תקרה) ועל פי מספר חוקרים מצומצם גם בגלל מניפולציה לצוואר. מספר מחלות גנטיות של רקמת החיבור חושפות את החולים הללו לחולשת הדפנות של כלי הדם ולפציעת כלי הדם הצוואריים. מחלות כגון מרפן (Marfan’s Disease), תסמונת אלר דנלוס (Ehler Danlos Syndrome), מחלה פוליציסטית של הכליה (polycystic kidney disease), פרכת (osteogenesis imperfecta) ועוד.

מקורות:

3) Schievink et al. Recurrent spontaneous cervical-artery dissection. N Engl J Med. 1994 Feb 10;330(6):393-7.

4) Bogousslavsky and Pierre. Ischemic stroke in patients under age 45. Neurol Clin. 1992 Feb;10(1):113-24.

5) Thanvi et al. Carotid and vertebral artery dissection syndromes. Postgrad Med J. 2005 Jun;81(956):383-8.

6) Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N Engl J Med. 2001 Mar 22;344(12):898-906.

סימנים ותסמינים

מגוון הסימנים והסימפטומים בגלל קרע בעורקים הצוואריים הוא נרחב ומשתנה חדות בהתאם לעורק הנפגע, חומרת הנזק ומיקומו (10 – 13). סימפטומים ראשוניים שכיחים יכללו כאבי ראש, כאבי צוואר ופנים ותסמונת הורנר. תסמונת זו כוללת קבוצת תסמינים הנובעים משיבוש ההולכה של העצבים ממערכת העצבים הסימפתטית בצוואר וכוללים: אישונים מכווצים, צניחת עפעף והיעדר הזעה בצד הפגוע של הפנים. בשלב הבא שיכול להתחיל כעבור שעות או אפילו ימים יופיעו התסמינים של איסכמיה מוחית ואלו עלולים לכלול: טינטון, סחרחורת (Dizziness), התקפי נפילה (Drop attacks) ללא אובדן זיכרון או הכרה ומיד לאחר שניות או דקות התאוששות. ראיה כפולה (Diplopia), בעיות בדיבור (Dysarthria), קושי בבליעה (Dysphagia), חוסר קואורדינציה בביצוע תנועות רצוניות (Ataxia), בחילות (Nausea), נימול (Numbness), פזילה (Nystagmus), שיתוק ואף מוות.

לטענת חלק מהחוקרים העובדה שהסימנים והתסמינים המשמעותיים בגין הנזק בכלי הדם בצוואר עלולים להופיע גם מספר ימים לאחר התפתחות הנזק עלולה לטשטש את הגורם לבעיה. בחלק מהמקרים חולים שחשו כאבים או חוסר נוחות בצוואר בגלל נזק מוקדם בכלי הדם הגיעו לכירופרקט וטופלו באמצעות מניפולציה לצוואר.

מקורות:

10) Pratt-Thomas and Berger. Cerebellar and spinal injuries after chiropractic manipulation. JAMA 1947;133:600-3.

11) Haldeman et al. Arterial dissections following cervical manipulation: the chiropractic experience. CMAJ. 2001 Oct 2;165(7):905-6.

12) Haldeman et al. Risk factors and precipitating neck movements causing vertebrobasilar artery dissection after cervical trauma and spinal manipulation. Spine. 1999 Apr 15;24(8):785-94.

13) Saeed et al. Vertebral artery dissection: warning symptoms, clinical features and prognosis in 26 patients. Can J Neurol Sci. 2000 Nov;27(4):292-6. 

אבחון

האבחון של קרע עורקי בצוואר הנו מורכב בשל הצורך באבחון מהיר לצמצום נזקים. יש לערוך תשאול מהיר, בדיקה פיזית ובדיקה נירולוגית יסודית. במידה ומתעורר חשד לקרע בעורק צווארי, יש בהקדם האפשרי, לעשות שימוש באמצעי הדמיה מתקדמים (CT, MRI עם angiography) לזיהוי הפתולוגיה. אמצעים נוספים כוללים בדיקת דופלר ובדיקת אולטרה-סאונד. במידת ואין אפשרות לזהות את הפתולוגיה בעורק הצווארי באמצעים הללו יתכן ויהיה צורך לבצע בדיקה פולשנית.

טיפול

מניפולציה לצוואר זה בטוח
מניפולציה לצוואר זה בטוח

מטרתו של הטיפול היא לעצור או לנטרל היווצרות תסחיף דם ולמנוע את ההפחתה או העצירה של זרימת הדם וזאת כדי לעצור התפתחות חסרים נוירולוגיים בלתי הפיכים ואף מוות. ראוי לציין שרק מיעוט (5%) מהאנשים שסבלו מקרעים בכלי הדם הצווארים צפויים למות בעוד שרוב האנשים (75%) שסבלו משבץ מוחי שמקורו קרע בכלי הדם הצוואריים צפויים להחלמה מלאה.

במקרה של קרע בעורקים הצוואריים ותסחיפים נהוג לתת טיפול תרופתי בנוגדי קרישה (9) כגון קומדין (Coumadin), וופרין (warfarin), אספירין או תרופות שמעכבות את הצימות של טסיות דם ובכך מונעות היווצרות קרישי דם כולל פלויקס (Plavix), ראופרו (ReoPro), אבסיקסימב (abciximab) ועוד.

כמובן שהשימוש בתרופות אלו כאשר יש קרעים בכלי הדם בתוך הגולגולת אסור שכן אלו עלולים להגביר את הדימום התוך מוחי. טיפולים כירורגיים לקרעים בכלי הדם הצוואריים כוללים החדרת תומכנים וגם אמבוליזציה של כלי הדם.

מקורות:

9) Lyrer and Engelter. Antithrombotic drugs for carotid artery dissection. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD000255.

מניפולציה לצוואר זה בטוח – האם גם יש בזה סיכון?

בשנים האחרונות, הועלו טענות על ידי גורמים רפואיים לגבי סיכון אפשרי לפציעה של כלי הדם הצוואריים על ידי טיפול ידני בצוואר הכולל מניפולציה לצוואר. לפי טענות אלו קיים קשר בין מניפולציה לצוואר וקרעים לכלי הדם הצוואריים והיחס בין מספר המניפולציות למספר הנפגעים הוא גבוה. על פי מחקרים שונים רמות הסיכון ממניפולציה של הצוואר משתנה ומקבלת הערכות שונות:

רוטוול ושותפיו (7) טענו שרמת הסיכון עומדת על 1.3:100,000 כלומר על כל מאה אלף טיפולים שבהם מתבצעת מניפולציה לצוואר יהיה חולה אחד ועוד שליש שיסבלו מנזקים לכלי הדם  בצוואר. לטענת הלדמן ושותפיו (11) הסיכון עומד על 1:5.850,000, כלומר על כל שמונה מאות חמישים אלף טיפולים שבהם מתבצעת מניפולציה לצוואר יש מקרה וחצי של נזקים בכלי הדם בצוואר. במחקר של לאורטי (8) הוערך הסיכון ב 1:4000.000, כלומר רק לאחר ארבע מיליון טיפולים שבהם מתבצעת מניפולציה לצוואר ישנו מקרה בודד של נזק לכלי הדם בצוואר. חשוב לציין שישם גם מחקרים כדוגמת אלו של קסידי ושותפיו וצ’וי ושותפיו (1, 2) שבהם נמצא שאין כל סיכון לביצוע מניפולציה בצוואר.

המחקרים של קסידי ושותפיו וצ’וי ושותפיו (1, 2) שפורסמו בשנת 2008 ובשנת 2011 בירחונים SPINE, Journal Manipulative Physiological Therapy התבססו על מאגר מידע שהצטבר ממעקב אחר כול המקרים של שבץ מוחי שהגיעו לבית חולים אונטריו בקנדה בין השנים 1993-2002. על פי המחקרים הסיכון לשבץ מוחי בגלל מניפולציה לצוואר הוא זהה לסיכוי לקבל שבץ מוחי לאחר ביקור אצל כול רופא אחר. לטענת החוקרים בכול המקרים שבהם זוהה נזק בכלי הדם הצוואריים הוא היה שם טרם הטיפול ולא נגרם בגלל מניפולציה לצוואר. לסיכום ניתן לומר מניפולציה לצוואר הנעשית על ידי כירופרקט היא יעילה לטיפול במגוון בעיות ובעיקר בטוחה.

מקורות:

7) Rothwell D, Bondy S, Williams J (2001). “Chiropractic manipulation and stroke: a population-based case-control study.”. Stroke 32 (5): 1054–60. PMID 11340209

8) Lauretti W “What are the risk of chiropractic neck treatments?” retrieved online 08 028 2006 from

סיכום – מניפולציה לצוואר זה בטוח!

לסיכום יש לציין שמקצוע הכירופרקטיקה נוסד באמריקה הצפונית ורוב הכירופרקטים בעולם (מעל 70,000) פועלים בארצות הברית. עוד אלפי כירופרקטים פועלים בכול רחבי אירופה, אוסטרליה, ניו-זילנד ועוד. הווה ידוע שבקנדה, ואף חמור יותר, בארצות הברית התביעות לפיצויים בגין נזקים רפואיים לא היו מאפשרים לשום מקצוע רפואי הגורם נזקים גופניים ובוודאי נזקים בקנה מידה הזה לשרוד. לאור עובדה זאת חשוב לדעת שבהשוואה לבעלי מקצוע רפואיים אחרים כירופרקטים בארצות הברית משלמים את הפרמיה הנמוכה ביותר עבור ביטוח האחריות המקצועית שלהם. אם חברות הביטוח בארצות הברית אינן גובות פרמיות היסטריות מכירופרקטים אז מניפולציה לצוואר זה בטוח.

כואב לך? לתיאום בדיקה השאר מספר טלפון


מאמרים קשורים