נוירופתיה של העצב השוקיתי

נוירופתיה של העצב השוקיתי (העצב הפיבולרי) – אבחון וטיפול מהרים עשויים למנוע נזק כרוני בעצב. הפרעות רבות עלולות לגרום להתפתחות סימפטומים בשוק וברגל. ההפרעות שעלולות לגרום לכך כוללות פגיעה בעצב בגב התחתון (L4/L5) ופגיעה בעצב השוקיתי (Fibular nerve). בין הסימפטומים האפשריים נמנה כאבים בשוק, אובדן תחושה, שמיטת כף רגל (Footdrop) ועוד.

נזק לשורש עצב מותני נגרם לרוב בגלל לחץ שמופעל עליו באמצעות בלט או פריצת דיסק. מאידך נזק לעצב השוקיתי נגרם לרוב בגלל חבטה באזור הברך שם הוא חשוף לכוחות חיצוניים. על הקלינאי להיות ערני לשתי ההפרעות הללו ולבצע הליך של אבחנה מבדלת. אבחון וטיפול מהירים עשויים למנוע נזק בלתי הפיך בגלל נוירופתיה של העצב השוקיתי. חשוב להיות ער למגוון הגורמים האפשריים לפציעות בשוק.

נוירופתיה של העצב השוקיתי – רקע

העצב השוקיתי קרוי גם עצב בית הברך הצדי או החיצוני (external or lateral popliteal nerve). מקורו של העצב השוקיתי המשותף מהעצב הסיאטי. העצב הסיאטי שהוא העצב הגדול ביותר בגופנו מתחיל את מסלולו במקלעת המותניים והעצה:

• יורד מטה אל גומץ בית הברך (Popliteal fossa).

בגומץ בית הברך נחלק העצב הסיאטי לשני ענפים:

• עצב השוקה (Tibial nerve).
• והעצב השוקיתי המשותף (Common fibular nerve).

העצב השוקיתי המשותף שניזון משורשי העצבים L4 – S3 מסתובב סביב צוואר השוקית (Fibula). העצב ממשיך מטה ומתחלק לשני ענפים:

• עצב שוקיתי עמוק (Deep fibular nerve).
• ועצב שוקיתי רדוד (Superficial fibular nerve).

שני ענפים אלו מתחלקים גם הם לסעיפי משנה מוטורים ותחושתיים.

סיביב צוואר השוקית ממוקם העצב בעמדה רדודה ובלתי מוגנת. חבטה מדויקת בנקודה האנטומית הזאת עלולה לגרום בסבירות גבוהה להתפתחות נוירופתיה. סיבות נוספות לפגיעות בעצב כוללות ניתוח, לחץ ממושך ומחלות כגון סוכרת, זיהומים, מחלות אוטואימוניות ועוד. פגיעה בעצב עלולה לגרום:

• חוסר תחושה, עקצוץ, כאב וחולשה באזור הפגוע.

מאבחנים נוירופתיה של העצב השוקיתי באמצעות היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית, מחקרי הולכה עצבית ובדיקות הדמיה. הטיפול תלוי בחומרת הנזק והגורם לו. טיפול שמרני עשוי לכלול שינויים בהתנהלות, טיפולי כירופרקטיקה ועוד. הטיפול הרפואי עשוי לכלול תרופות וניתוח.

תפקידיו של העצב השוקיתי המשותף

מוטורית

העצב השוקיתי המשותף מעניק יכולת:

• מוטורית לשריר הדו ראשי בירך (Biceps femoris). שריר זה מהווה חלק משרירי המיתר (Hamstring muscles) שתפקידם כפיפת הברך.

תחושתית

מהעצב השוקיתי המשותף במיקומו מעל הראש החיצוני של שריר התאומים (Gastrocnemius) מסתעפים שני ענפים תחושתיים:

• "העצב הסורלי המקשר" יחד עם ענף מעצב השוקה (Tibial nerve) יוצרים את העצב הסורלי. מעניק תחושה לעור בחלק החיצוני אחורי של השוק
• "עצב עורי סורלי צדדי" הוא ענף נוסף של העצב השוקיתי המשותף. מעניק תחושה לחלק החיצוני עליון של השוק.

תפקידיו של העצב השוקיתי הרדוד

מוטורית

עצב שוקיתי רדוד (Superficial fibular nerve) מעצבב את השרירים בצד החיצוני של השוק. כולל את:

• השריר השוקיתי הארוך (Fibularis longus)
• ואת השריר השוקיתי הקצר (Fibularis brevis)

תפקידם של שרירים אלה הוא לבצע סיבוב חיצוני של כפות הרגליים (Eversion).

תחושתית

מעניק תחושה לעור בחלק הקדמי צדדי של השוק ולגב כף הרגל מלבד לעור בין האצבע הראשונה לשנייה.

תפקידיו של העצב השוקיתי העמוק

מוטורית

העצב השוקיתי העמוק (Deep fibular nerve) מעצבב את השרירים בחלק הקדמי של השוק כולל את"

• השריר השוקתי הקדמי (Tibialis anterior).
• פושט אצבעות ארוך (Extensor digitorum longus).
• פושט אגודל ארוך (Extensor hallucius longus).

ושרירים אלו ונוספים שתפקידם הרמת כף הרגל ופשיטת האצבעות בכף הרגל

תחושתית

מעניק תחושה לעור בין האצבעות הראשונה והשנייה.

גורמי נזק אפשריים לעצב השוקיתי

העצב השוקיתי בדומה לסיבי עצב אחרים יכול להינזק ממגוון הפרעות ולגרום להתפתחות נוירופתיה של העצב השוקיתי. עצב זה עושה מסלול ארוך מאזור הברך ועד לכף הרגל. בחלק מהמסלול מצוי העצב קרוב לפני העור ועל כן חשוף לכוחות חיצוניים כולל טראומה. גם כל פתולוגיה פנימית היוצרת כוחות לחץ או מתיחה של העצב עלולה להוביל להתפתחות נזקים בעצב והתפתחות נוירופתיה. גורם אפשרי נוסף הוא נזקים מפרוצדורות רפואיות.

גורמי סיכון

גורמי סיכון להתפתחות נזקים בעצב השוקיתי ובשלוחותיו השונות שלו כוללות:

• לחץ המופעל על העצב על ידי רקמה סמוכה או על ידי פתולוגיה המתפתחת בסמיכות לעצב כולל גידול סרטני שפירי או ממאיר.
• מחלות הפוגעות באספקת הדם אל סיב העצב.
• מחלות עצבים (טרשת נפוצה).
• וניוון שרירים (ALS).
• דלקת זיהומית בברך או בסמיכות לעצב עלולה להוביל להתפתחות נוירופתיה של העצב.
• נזקים טראומטיים לברך. מכה ישירה, פריקה או שבר בברך (עצם השוקית).
• ישיבה עם רגליים משוכלות.
• עומסי יתר על הרגליים האופייניים לאתלטים ורקדנים.
• פרוצדורות רפואיות מורכבות כגון החלפת מפרק הברך או הירך או פרוצדורות רפואיות פשוטות כמו גיבוס הדוק מידי של הרגל עלולים לעלות את הסיכון לנזק לעצב.

סימנים ותסמינים

נזק לעצב השוקיתי המשותף (Common Fibular Nerve) באזור הברך היא תופעה שכיחה יחסית ולמעשה נזק עצבי זה מהווה את הנוירופתיה השכיחה ביותר ברגל. הסיבה העיקרית לכך היא כאמור קרבתו של העצב למפרק הברך והיותו ממוקם בעמדה אנטומית רדודה ולא מוגנת. הסימנים והתסמינים בגין נוירופתיה של העצב הזה כוללים:

• כאבים בשוק  נוירופתיים באופיים.
• אובדן תחושה או ירידה בחדות התחושה ברגל ובכללם העור בצד השוק ובגב כף הרגל. בחלק הפנימי של השוק העור מעוצבב על ידי העצב הצפון (Saphenous nerve) ועל כן תיוותר בו יכולת תחושה תקינה.
• תיתכן גם חולשה של השרירים ברגליים שתפקידם לבצע כפיפה גבית של כף הרגל והאצבעות (הרמה מעלה של כף הרגל והאצבעות).
• במצבים שבהם הנזק לעצב משמעותי יותר התוצאה עלולה להיות צניחה מלאה של כף רגל (Footdrop)
• צליעה אופיינית (High-stepping walk) הנובעת מחוסר יכולת להרים את כף הרגל בעת הליכה וכן חוסר יכולת לסובב את כף הרגל החוצה ולמתוח את אצבעות כף הרגל.

אבחון

כמו כול בעיה עצבית יש חשיבות גדולה לזמן שבו העצב נותר ניזוק. כדי למנוע נזק בלתי הפיך יש לאבחן ולטפל בנזק עצבי במהירות האפשרית. לצורך האבחון ניעזר בהיסטוריה רפואית שתכלול בין היתר שאלות אודות התפתחות הבעיה והרקע הבריאותי של החולה. הבדיקה הגופנית של החולה תכלול כמובן גם בדיקה עצבית. נפנה את החולה לבדיקות הולכת עצבית כדי להעריך את מידת הנזק. שימוש באמצעי הדמיה כגון X-rays או MRI יעשה רק אם אלו יועילו בשלילת פתולוגיות שונות ו/או אישור האבחון (אם קיים ספק לגביו).

 טיפול

הטיפול בעצב השוקיתי שניזוק השתנה בהתאם לגורם לבעיה ולחומרת הנזק. אם חומרת הנזק מותירה זאת נעדיף להתחיל עם הטיפול השמרני. הסרת הגורם ללחץ או נזק לעצב על ידי שינוי התנהלותי ארגונומי, טיפול במכשור לריפוי דלקות (לייזר רך), החזרת האיזון השרירי לרגל, תומך כף רגל, מדרסים אם צריך ועוד. במצב של נוירופתיה קשה יש לשקול טיפול כירורגי בבעיה. יש לעשות כל מאמץ על מנת למנוע פציעות שעלולות לגרום בין היתר לסימנים ותסמינים שונים בשוק.

References:

Fortier LM, Markel M, Thomas BG, Sherman WF, Thomas BH, Kaye AD. An Update on Peroneal Nerve Entrapment and Neuropathy. Orthop Rev (Pavia). 2021 Jun 19;13(2):24937.

Peroneal Nerve Injury – an overview | ScienceDirect Topics https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/peroneal-nerve-injury

Capodici A, Hagert E, Darrach H, Curtin C. An overview of common peroneal nerve dysfunction and systematic assessment of its relation to falls. Int Orthop. 2022 Dec;46(12):2757-2763.

Marciniak, Christina. (2013). Fibular (Peroneal) Neuropathy Electrodiagnostic Features and Clinical Correlates. Physical medicine and rehabilitation clinics of North America. 24. 121-37. 10.1016/j.pmr.2012.08.016.

Fibular (Peroneal) Neuropathy | Musculoskeletal Key https://musculoskeletalkey.com/fibular-peroneal-neuropathy/

Baima, J., Krivickas, L. Evaluation and treatment of peroneal neuropathy. Curr Rev Musculoskelet Med 1, 147–153 (2008). https://doi.org/10.1007/s12178-008-9023-6

Peroneal (Fibular) Nerve Injury | What Causes It & How to Treat https://www.buoyhealth.com/learn/peroneal-nerve-injury

van Zantvoort APM, Setz MJM, Hoogeveen AR, Scheltinga MRM. Common Peroneal Nerve Entrapment in the Differential Diagnosis of Chronic Exertional Compartment Syndrome of the Lateral Lower Leg: A Report of 5 Cases. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2018;6(8).

Peroneal Nerve Dysfunction: Symptoms, Causes, and Treatment https://www.healthline.com/health/peroneal-nerve-dysfunction

Common peroneal nerve palsy | The BMJ https://www.bmj.com/content/348/bmj.g1642