צניחת כף רגל

צניחת כף רגל (drop foot) נגרמת בגלל נזק בשרירים או בעצבים השולטים על כפיפה גבית של כף הרגל. הפרעה זאת עלולה לפגוע בכף רגל אחת או בשתי הרגליים, עלולה להיות זמנית או קבועה. צניחת כף רגל יכולה לפגוע בהליכה ולהגדיל את הסיכון לנפילות. סיבות רבות עלולות להוביל לצניחת כף רגל ובכללן לחץ עצבי, שבץ, טראומה, מחלה, או ניתוח.

חלק מהתסמינים העיקריים הם גרירת הבהונות לאורך הקרקע, הרמת כף הרגל גבוה מהרגיל, או הנפה של הרגל החוצה תוך כדי הליכה. אבחון מהיר ומדויק של הגורם לצניחת כף הרגל מהווה תנאי הכרחי לטיפול יעיל. התעלמות מהחולשה שמתפתחת בכף הרגל עלולה לגרום לנזק בלתי הפיך. ניתן לטפל בנפילת כף הרגל בשיטות שונות, כגון תומך ייעודי, כירופרקטיקה, גירוי חשמלי או ניתוח.

צניחת כף רגל – שכיחות מנגנון ואנטומיה

כף רגל שמוטה או צניחת כף רגל אינה הפרעה שכיחה. על פי מחקרים שונים השכיחות של צניחת כף רגל נעה בין:

• 1- 4 מתוך 25,000 אנשים
• גברים סובלים מהפרעה זאת פי שלוש יותר מנשים

ברוב המקרים (90%) מצניחת כף הרגל מתפתחת בכף רגל אחת. בהפרעה זאת קיימת חולשה ולעתים אף שיתוק של השרירים שתפקידם להרים את כף הרגל מעלה. בשל הקושי הזה להרים את כף הרגל החולה סובל מצליעה והליכה לא יציבה. נציין שהליכה לא יציבה מהווה גורם סיכון משמעותי לנפילה על כול המשתמע מכך.

מנגנון

צניחת כף הרגל עלולה להתפתח בגלל:

• פגיעה בשרירים שתפקידם להרים את כף הרגל
• או פגיעה בעצבים (מוח, חוט שדרה, עצב פריפרי) שמעצבבים את השרירים הללו

פגיעות והפרעות בריאותיות בשרירים או בעצבים המעצבבים אותם עלולים להתפתח בגלל פגיעה פיזית, מחלות שונות ועוד. אחד מגורמי הסיכון לצניחת כף הרגל הוא ניתוח להחלפת ברך ופגיעה עצבית הנגרמת עקב כך.

אנטומיה

השריר השוקתי הקדמי (tibialis anterior) הוא השריר העיקרי בהרמת כף הרגל. שריר זה ממוקם בחלק הקדמי של השוק. הפעלת השריר גורמת לכפיפה גבית (הרמה) והפנייה פנימה של הקרסול וכף הרגל. העצב השוקיתי העמוק (deep peroneal nerve) הוא העצב שמעצבב את השריר השוקיתי הקדמי. מקורו של העצב השוקתי האחורי משורשי העצב המותניים הרביעי והחמישי (L4, L5). שורשי העצבים הללו מהווים חלק מצמת העצבים המותנית סקרלית (lumbosacral plexus). צמת עצבים זאת כוללת את שורשי העצבים L1-S4.

העצב הסיאטי (L4 – S4) בוקע מצמת העצבים הזאת, יורד מטה ובאזור הברך הוא מתפצל לעצב השוקה (tibial nerve) ועצב השוקיתי המשותף. העצב השוקיתי המשותף מתפצל שוב לעצב שוקיתי עמוק ועצב שוקיתי רדוד. כאמור, העצב השוקיתי העמוק מעצבב את השרירי השוקיתי הקדמי שתפקידו להרים את כף הרגל. אבחון מוקדם ומדויק של הגורם להפרעה הזאת עשוי למנוע נזקים בלתי הפיכים. הטיפול בצניחת כף רגל השתנה בהתאם לגורם להפרעה.

נזק עצבי גורם להתפתחות צניחת כף רגל

תפקוד תקין של עצבים ושרירים הוא תנאי הכרחי להרמת כף הרגל. סיבי עצב שמעורבים בהרמת כף הרגל עלולים להיפגע ובכך לשבש את תפקוד כף הרגל. להלן הפרעות שכיחות שכוללות בין היתר פגיעה עצבית שעלולה לגרום בין היתר לקושי בהרמת כף הרגל.

תסמונת לכידה פריפרית של סיב עצב

צניחת כף הרגל עלולה להיגרם בגלל לכידה ולחץ על סיב עצב פריפרי השולט בשרירים שתפקידם להרים את כף הרגל. להלן פירוט של שתי הפרעות שכיחות מהסוג הזה:

פגיעה בעצב השוקיתי (עצב פיבולרי)

העצב הפיבולרי עלול להילכד לאורך מסלולו בגפה התחתונה. לכידה של העצב הפיבולרי (Common peroneal nerve (CPN) entrapment) עלולה לגרום לנוירופתיה של העצב הזה. נוירופתיה של העצב הפיבולרי פוגעת בתפקודו ובכך פוגעת בתפקוד השרירים שתפקידם להרים את כף הרגל. עיקר הפגיעות בעצב הפיבולרי מתרחשות בצד החיצוני של הברך בסמיכות לראש של עצם הפיבולה. מכה אקראית באזור הזה של הברך עלולה לגרום לפגיעה קשה בעצב הפיבולרי. סימנים ותסמינים אופייניים לנוירופתיה של העצב הפיבולרי כוללים:

• כאב באזור הברך ובשוק
• אובדן תחושה או ירידה בחדות התחושה ברגל ובכללם העור בצד השוק ובגב כף הרגל.
• חולשה של השרירים בגפה התחתונה שתפקידם להרים את הקרסול ואת כף הרגל.
• נזק משמעותי לעצב עלול לגרום צניחה מלאה של כף רגל (Footdrop)
• חוסר היכולת להרים את כף הרגל בעת הליכה וגורמת לצליעה אופיינית (High-stepping walk).

צביטה של שורש עצב מותני L5

בלט או פריצת דיסק מותניים עלולים לצבוט את שורש העצב המותני L5 ולשבש את תפקודו. צביטת L5 עלולה להתרחש גם בגלל שינויים ניווניים בעמוד השדרה המותני, ספונדילוליסטזיס וגורמים נוספים. סימנים ותסמינים של הפרעה זאת כוללים:

• כאבי גב תחתון המשליכים במורד הרגל המעורבת
• מגבלות תנועה של הגב התחתון
• אובדן תחושה או ירידה בחדות התחושה ברגל
• חולשת שרירים בגפה התחתונה שתפקידם להרים את הקרסול ואת כף הרגל
• נזק משמעותי לעצב עלול לגרום צניחה מלאה של כף רגל (Footdrop)
• צניחת כף רגל גורמת לצליעה אופיינית (High-stepping walk)

פציעות טראומטיות לעצבים ולשרירים

מגוון פציעות עלול לגרום לפגיעה בעצבים המתארים מעלה או בשרירים שתפקידים להרים את כף הרגל. בין הפציעות שעלולות לגרום לכך נציין:

• פגיעה טראומטית בגב התחתון ובאגן
• פריקות, שברים וחבטות בברך
• פגיעות טראומטיות במפרק הירך
• פציעה של השריר השוקיתי הקדמי שתפקידו להרים את כף הרגל
• פגיעה עצבית והתפתחות צניחת כף רגל משנית לניתוח באזורים המוזכרים מעלה (ניתוח להחלפת ירך או ברך)

מחלות הגורמות לפגיעה עצבית ו/או שרירית

מגוון רחב של הפרעות נוספות עלולות לגרום לצניחת כף הרגל. בין ההפרעות הללו נציין:

• טרשת אמיוטרופית צידית (Amyotrophic Lateral Sclerosis ‏(ALS). המחלה הידועה גם כמחלת לו גריג, על שם שחקן הבייסבול שלקה בה גורמת לניוון שרירים. מלבד חולשת שרירים החולה צפוי לסבול גם מהפרעות באכילה ודיבור
• שבץ מוחי עלול לגרום בין היתר לשיתוק מחצית הגוף. הפרעה זאת עלולה לגרום להתפתחות צניחת כף הרגל וסימפטומים של פגיעה בתאי עצב מוטורים עליונים. סימפטומים אלה יכללו טונוס שרירים מוגבר, החזרי גידים מוגברים ועוד
• מחלות אוטואימוניות כגון תסמונת ע"ש ג'יליאן ברה. בהפרעה זאת המערכת החיסונית תוקפת את העצבים ופוגעת בתפקודם. סימפטומים אפשריים כוללים: חולשה, תחושת נימול בקצות הגפיים ועוד. צניחת כף רגל עלולה להיות חלק מהסימפטומים.
• צניחת כף רגל עלולה להיות חלק מהסימפטומים של דלקת בסיב עצב או במספר סיבי עצב. דלקת כזאת יכולה להתלוות למגוון מחלות ובכלל זה סוכרת, טרשת נפוצה, שחמת, איידס, דלקת פרקים שגרונית ועוד.

אבחון צניחת כף רגל

האבחון של צניחת כף רגל מתבסס על ההיסטוריה הרפואית, בדיקה גופנית ובמידת הצורך בדיקות מתקדמות. הקפדה על הליך מלא יאפשר בסבירות גבוהה את האבחון של מקור בעיה. במהלך הלמידה של ההיסטוריה הרפואית נברר עם החולה בין היתר:

• מה הם הסימפטומים (כאבים, נימול, חולשה)
• מתי החלו הסימפטומים
• מה גרם להם (טראומה, הדרגתי)
• ומה משפיע עליהם

במהלך הבדיקה הגופנית נתבונן, נמשש ונניע את החולה ובכך נפיק מידע קליני רלוונטי:

• נתבונן בחולה ונחפש סימנים חיצוניים לבעיה ובכלל זה נפיחות, אדמומיות, עיוות, חוסר סימטריה ועוד.
• נמשש את הגב, אגן וגפיים תחתונות במטרה לאתר כאב, נפיחות, עיוות
• נבדוק את טווחי ויכולת התנועה של הגפיים ושל הגב התחתון (הליכה, כפיפה).

הבדיקות המיוחדות והבדיקות הנוירולוגיות תכלולנה בין היתר:

• בקשה מהחולה לעמוד על קצות האצבעות
• בדיקה של יכולת החישה, החזרי הגידים וכוח השרירים

במידת הצורך נפנה את החולה לבדיקות מתקדמות ובכלל זה:

• צילומי רנטגן של הברך (פריקה, שבר)
• הולכת חשמלית של העצבים (EMG)
• בדיקת עמוד השדרה המותני והגפה התחתונה באמצעות CT או MRI (פריצת דיסק, גידול סרטני בברך)
• בדיקות דם כדי לשלול מחלות אוטואימוניות

טיפול בצניחתן של כפות הרגליים

הטיפול בצניחת כף הרגל השתנה בהתאם לגורם להפרעה זאת. אם זה אפשרי נעדיף לטפל בהתפתחות צניחת כף רגל באופן שמרני ללא ניתוחים ובמידת האפשר גם ללא תרופות. כירופרקט ינחה את החולה להימנע מפעולות ומנחים המחמירים את מצבו. עוד ייעזר הכירופרקט באמצעים לריפוי דלקות ובכלל זה בלייזר רך, תמיכות ועוד. הכירופרקט ישאף להחזיר את האיזון השרירי לגפיים ולאגן והישתמש בטכניקות טיפול ידניות שנועדו להסיר את הלחץ הנוצר על סיבי העצבים.

במידת הצורך וכאשר הטיפול השמרני אינו יעיל נפנה את החולה לייעוץ רפואי. יש לציין שטיפול כירורגי לתיקון נזק עצבי קשה חייב להתבצע תוך 72 שעות. הצלחת הטיפול תלויה בחומרת הנזק הראשוני לעצב ובמהירות שבה מתחילים את הטיפול. מגוון אמצעים שמטרתם תמיכה בכף הרגל השמוטה עשויים לשפר את איכות ההליכה ולמנוע היתקלות במכשולים. יש להימנע מנעילת נעלי עקב.

References:

Nori SL, Stretanski MF. Foot Drop. [Updated 2022 Jun 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.

Carolus AE, Becker M, Cuny J, Smektala R, Schmieder K, Brenke C. The Interdisciplinary Management of Foot Drop. Dtsch Arztebl Int. 2019 May 17;116(20):347-354.

Gil-Castillo, J., Alnajjar, F., Koutsou, A. et al. Advances in neuroprosthetic management of foot drop: a review. J NeuroEngineering Rehabil 17, 46 (2020).

Carvalho, S.; Correia, A.; Figueiredo, J.; Martins, J.M.; Santos, C.P. Functional Electrical Stimulation System for Drop Foot Correction Using a Dynamic NARX Neural Network. Machines 2021, 9, 253.

Malešević, J.; Konstantinović, L.; Bijelić, G.; Malešević, N. Smart Protocols for Physical Therapy of Foot Drop Based on Functional Electrical Stimulation: A Case Study. Healthcare 2021, 9, 502.

Lee, B., Park, J.S., Park, S. et al. Ankle Foot Orthosis for Patients with Drop Foot Using Shape-Memory-Alloy Actuators. Int. J. Precis. Eng. Manuf. 24, 2057–2072 (2023).

Jeremiah Robison, et al. Augmenting gait in a population exhibiting foot drop with adaptive functional electrical stimulation,
2022.04.27.22273623, 2022, Cold Spring Harbor Laboratory Press.

Chan Shu-Yen, et al. Time-course gait pattern analysis in a rat model of foot drop induced by ventral root avulsion injury, Frontiers in Human Neuroscience,16, 2022