מחלת שוירמן – אבחון וטיפול מוקדמים עשויים למנוע חיים לצל כאב. מחלת שוירמן מתפתחת לרוב בגב העליון והמרכזי וליתר דיוק בחוליות עמוד השדרה הגבי. עיקר החולים המחלה זאת הם ילדים ובני נוער. ברוב המקרים המחלה הזאת אינה גורמת לסימנים ותסמינים משמעותיים. בחלק קטן מהמקרים היא עלולה לגרום לכאבי גב, להתפתחות עקשת חמורה (קיפוזיס) ובמשך הזמן גם לנזקים לדיסקים הבין חולייתיים.
ברוב המקרים מחלת שוירמן (Scheunemann's disease) פוגעת בחוליות הגביות (עמוד שדרה טורקלי). בחלק קטן מהמקרים המחלה עלולה לפגוע גם בעמוד השדרה הגבי מותני או הצווארי. מחלת שוירמן גורמת למבנה חוליות בצורת טריז. בעקבות זאת מתפתח קיפוזיס גבי מוגבר (Hyper kyphosis) ופרוגרסיבי. ילדים ובני הנוער הלוקים במחלת שוירמן מתאפיינים גב ביציבה לקויה ולעתים גם כאבי גב עליון. סיבוכים שכיחים בקרב חולים במחלה זאת כוללים:
- חולי של הדיסק הבין חולייתי
- עקמת
- ספונדילוליזיס מותני
- ספונדילוליסטזיס מותני ועוד
אבחון מהיר וטיפול מתאים עשויים למנוע התפתחות של נזקים משניים.
מחלת שוירמן אבחון וטיפול – רקע
מחלת שוירמן היא הפרעה בעמוד השדרה העליון הגורמת לקיפוזיס בקרב מתבגרים. בשנת 1920 תיאר לראשונה דוקטור שוירמן את המחלה הקרויה על שמו. מחלת שוירמן היא למעשה מחלה אחת מתוך קבוצת מחלות הקרויה אוסטאוכונדרוזיס (Osteochondrosis). המאפיינים של קבוצת מחלות זאת ובכלל זה מחלת שוירמן הם השינויים המבניים המתרחשים בחלקים שונים בגופם של ילדים ובני נוער. הגורם לכך:
- פגיעה באספקת הדם נמק מקומי ומוות של תאים
מחלת שוירמן מתרחשת כאשר החוליות בגב אינן מתפתחות באופן אחיד. כתוצאה מכך החוליות מקבלות צורת טריז וגורמת לעמוד השדרה להתכופף קדימה. מחלת שוירמן פוגעת בדרך כלל במתבגרים בגילאי 12 עד 17, והיא עלולה לגרום לכאבי גב, נוקשות וקיפוזיס. הסיבה המדויקת למחלת שוירמן אינה ידועה, אך היא עשויה לכלול:
- גורמים גנטיים, בעיות בהתפתחות העצם או נזק ללוחיות הצמיחה של החוליות
האבחנה של מחלת שוירמן מבוססת על בדיקה גופנית, היסטוריה רפואית ובדיקות הדמיה כגון צילומי רנטגן או MRI. הטיפול במחלת שוירמן תלוי בחומרת העקמומיות, בגיל המטופל ובנוכחות הסימפטומים. אפשרויות לא ניתוחיות כוללות כירופרקטיקה, חגורות תומכות, פעילות גופנית, תרופות למיניהן ועוד. יש לשקול ניתוח רק במקרים חמורים שאינם מגיבים לאמצעים שמרניים או הגורמים לסיבוכים נוירולוגיים. הפרוגנוזה של מחלת שוירמן היא בדרך כלל טובה, שכן רוב החולים חווים שיפור או ייצוב של מצבם לאחר עצירת הצמיחה.
מהלך המחלה
פגיעה באספקת הדם של לוחיות הצמיחה העליונות והתחתונות של החוליות גורם בשלב הראשוני לנמק ומוות של תאי עצם ותאי סחוס בלוחיות אלה. לאחר מכן מתחיל השלב שבו אותם תאים סחוס ועצם מתחילים לצמוח שוב. מחלת שוירמן פוגעת בעיקר:
- (75%) בחוליות עמוד השדרה הגבי (Thoracic spine)
- לעיתים רחוקות היא עלולה לפגוע גם בעמוד השדרה הגבי-מותני ובעמוד השדרה הצווארי.
הפגיעה באספקת הדם של לוחיות הגדילה העליונות והתחתונות של החוליות, הנמק והתחייה של התאים יוצרים אי סדירות של לוחיות הגדילה וקשרים "על שם שמורל" (Schmorl's nodes). קשרי שמורל נוצרים עקב חדירה של חומר מהדיסק הבין חולייתי מבעד ללוחיות הגדילה אל גוף החולייה.
תסמיני מחלת שוירמן
מחלת שוירמן עלולה לגרום לסימנים ולתסמינים הבאים:
- יציבה לקויה והעיקר קיפוזיס של הגב העליון
- כאבים בגב העליון שעלולים להחמיר על ציר הזמן
- עייפות
- שליש מהמתבגרים עם מחלת שוירמן סובלים גם מעקמת
- שרירי מיתר הברך (hamstring muscles) עלולים להיות קצרים
- במקרים שבהם הקיפוזיס חמור במיוחד יתכנו קשיי נשימה והפרעות לתפקוד הלב
גורמים למחלה
הגורם למחלת שוירמן אינו ידוע. יתכן שמדובר בשילוב של מספר גורמים כולל גורמים גנטיים, נתונים מורפולוגיים כגון גובה, משקל ומדד מסת הגוף, רמה גבוהה של הורמון גדילה, טראומה, פציעות ספורט ועוד. ילדים ובני נוער נמצאים בקבוצת הסיכון לחלות במחלת שוירמן. בעיקר נכונים הדברים לגבי נערים העוסקים בפעילות גופנית.
שכיחות
מחלת שוירמן שכיחה בעיקר בקרב ילדים ובני נוער בגילים 13 – 16 עם דומיננטיות קלה לבנים. מחקרים שונים מצבעים על שכיחות שונה של המחלה החל 5% ועד 8% אך בכל מקרה מחלת שוירמן היא הגורם השכיח ביותר לקיפוזיס מבני בקרב בני נוער וילדים. עם זאת קיפוזיס על רקע יציבה לקויה הוא עדיין הסוג השכיח ביותר.
מחלת שוירמן אבחון
היסטוריה רפואית
אבחון מחלת שוירמן מתחיל מלמידה של תולדות המחלה. החולה יתלונן על קיפוזיס מוגבר ולעתים גם על כאבי גב עמומים הממוקמים לרוב סביב שיא הקיפוזיס. חומרת הכאבים מושפעת לרוב מחומרת הקיפוזיס ומביצוע מאמצים ממושכים עם הידיים או שהייה ממושכת במנחים כגון עמידה או ישיבה. ברוב המקרים החולה לא יתלונן על הקרנות כאב במורד הגפיים או על פגיעה נוירולוגית.
לעיתים קרובות היוזמה להגיע לבדיקה מגיעה מההורים המוטרדים מהתפתחות היציבה הלקויה אצל ילדם. כשליש מהחולים במחלת שוירמן סובלים גם מעקמת, ספונדילוליזיס מותני או ספונדילוליסטזיס מותני. ההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית צריכה להתייחס גם לפתולוגיות אלה.
בדיקה גופנית
הבדיקה הגופנית של הילד או בן הנוער תכלול תצפית שבה נבחן את עמוד השדרה. בין היתר נתבונן בילד במצב של כפיפה לפנים. במצב הזה קיפוזיס מוגבר (מעל 40 מעלות) ו/או עקמת נראים באופן הכי ברור. נמשש את הגב לכול אורכו בניסיון לחפש אזורים כואבים. בדרך כלל סביב שיא הקיפוזיס נגלה נקודות הדק, שרירים מכווצים ורגישות למגע.
תיתכן פגיעה בטווחי התנועה של עמוד השדרה אצל החולים במחלת שוירמן. ברוב המקרים בדיקות נוירולוגיות אינן מעלות ממצאים משמעותיים. יחד עם זאת יש לזכור שמחלת שוירמן מעלה את השכיחות עם השנים לנזקים ניווניים בעמוד השדרה כולל נזקים לדיסקים הבין חולייתיים כגון בלט דיסק ופריצת דיסק. נזקים אלו עלולים לגרום לחסרים נוירולוגיים.
בדיקות מתקדמות
במידת הצורך נבצע בדיקות נוספות כולל בדיקות מעבדה ובדיקות דימות. בצילום רנטגן של חולים במחלת שוירמן נוכל לראות ולמדוד את הקיפוזיס. כמו כן נחפש את הסימנים הקלסיים של מחלת שוירמן:
- צורת הטריז שמאפיינת את גוף החוליות (לפחות 3 חוליות). החלק הקדמי של החולייה צר ב- 5 מעלות לפחות מהצד האחורי.
- היצרות במרווח הבין חולייתי בין החוליות המעורבות
- מבנה חוליות מוארך
- אי סדירות בלוחיות הגדילה העליונות והתחתונות של החוליות וכמובן "קשרים על שם שמורל" (Schmorl's nodes).
קשרי שמורל נוצרים כאשר החומר מהדיסק הבין חולייתי חודר דרך לוחיות הגדילה אל גוף החולייה. צילום הרנטגן גם יועיל כדי לזהות פתולוגיות שכיחות נוספות בקרב חולי שוירמן כולל:
- עקמת
- ספונדילוליזיס מותני
- או ספונדילוליסטזיס מותני
אבחנה מבדלת
כאשר אנו מאבחנים קיפוזיס יש לקחת בחשבון שהיא עלולה להיגרם לא רק בגלל מחלת שוירמן. גורם שכיח יותר לקיפוזיס הוא יציבה לקויה. קיפוזיס על רקע של יציבה לקויה (Postural kyphosis) תתאפיין:
- בגב עגול וכתפיים מעוגלות
- גב עליון כפוף
- האגן מוטה לפנים
- שרירי הגב העליון ארוכים וחלשים
- שרירי החזה קצרים וחזקים
במצב שבו החולה שוכב על בטנו קיפוזיס הנגרם בשל יציבה לקויה יעלם או יפחת באופן משמעותי. לחץ על החוליות באזור שיא הקיפוזיס יגלה יכולת תנועתית וגמישות תקינים. גורמים נוספים לקיפוזיס כוללים דלקת חוליות קשחת (Ankylosing spondylitis) ופתולוגיות נוספות שאינן שכיחות.
מחלת שוירמן טיפול
חולים במחלת שוירמן ברמת חומרה קלה או אפילו בינונית אינם זקוקים לטיפול משמעותי. טיפול מוקדם בחולים במחלת שוירמן ברמת חומרה גבוהה עשוי להועיל בבלימת התפתחות הקיפוזיס ואת הסיבוכים שעלולים להתלוות לה כולל שיבושי יציבה קשים, מחלה ניוונית של החוליות ושל הדיסקים הבין חולייתיים ועוד.
הטיפול כולל מנוחה מפעילות הגורמת להחמרת הכאבים בגב, שימוש בעזרים חשמליים כגון לייזר רך כדי להפחית את הדלקת ואת הכאבים הנלווים לה. פעילות גופנית משקמת על מנת להחזיר את האיזון השרירי בכל הנוגע לכוח וגמישות. יש להקפיד הקפדה יתרה על התנהלות ארגונומית תקינה ועל יציבה זקופה ככול האפשר וזאת כדי למנוע החמרה בקיפוזיס.
במקרים של קיפוזיס חמור יש לשקול שימוש במחוך ייעודי. לתוצאות טובות יש להקפיד להשתמש במחוך לאורך שנה ואפילו שנתיים. במקרים נדירים שבהם מחלת שוירמן הובילה להתפתחות כאבים מתמשכים ובלתי נסבלים או להתפתחות חסרים נוירולוגיים יש לשקול פתרון כירורגי.
סיווג של אוסטאוכונדרוזיס
קבוצת מחלות אוסטאוכונדרוזיס שמחלת שוירמן מהווה חלק ממנה מסווגות על פי מיקום הנזק:
קבוצת המחלות שבהן נגרם נזק למפרקים
קבוצה זאת כוללת את:
- מחלת לג-קלבה-פרטס (Legg-Calve'-Perthes Disease) הפוגעת במפרק הירך בקרב ילדים
- מחלה על שם פנר (Panner’s disease) הפוגעת במפרק המרפק
- מחלת פריברג (Freiberg’s Disease) הפוגעת בעצם המסרק השנייה בכף הרגל
- ומחלת קולר (Köhler’s disease) הפוגעת בעצם הסירה בכף הרגל
קבוצת המחלות שפגיעתה היא מחוץ למפרקים
קבוצה זאת כוללת:
- את מחלת אוסגוד שלאטר הפוגעת בלוחית הצמיחה המצויה בזיז של עצם השוק (Tibial tuberosity)
- מחלת סבר (Sever’s disease) שפוגעת בלוחית הגדילה בעצם העקב
- וכמובן אוסטאוכונדריטיס דיסקנס (Osteochondritis dissecans) הגורמת לשחרור חתיכות קטנות של סחוס ועצמות לתוך המפרק. אוסטאוכונדריטיס דיסקנס יכולה להתרחש בכל מפרק אך שכיחה בעיקר בברכיים.
מחלות שבהן הנזק הוא בעמוד השדרה
קבוצה זאת כוללת בעיקר את:
- מחלת שוירמן. הנזק מתרחש בעמוד השדרה, בלוחיות הצמיחה (Physeal disease) של החולייה הממוקמת בחלק העליון והחלק התחתון של החולייה.
references:
Scheuermann's disease – Wikipedia. https://en.wikipedia.org/wiki/Scheuermann%27s_disease
What to know about Scheuermann’s disease. https://www.medicalnewstoday.com/articles/scheuermanns-disease
Scheuermann's Disease – Symptoms, Causes & Treatment. https://www.sportsinjuryclinic.net/sport-injuries/back/upper-back-neck/scheuermann-s-disease
Scheuermann Disease: Background, Pathophysiology, Epidemiology. https://emedicine.medscape.com/article/1265694-overview
Scheuermann Kyphosis – OrthoInfo – AAOS. https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/scheuermann-kyphosis/
Scheuermann's Kyphosis – Spine – Orthobullets. https://www.orthobullets.com/spine/2010/scheuermanns-kyphosis
Scheuermann’s Disease: Causes, Symptoms & Treatment | Johns Hopkins Medicine in Baltimore, MD. https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/scheuermanns-disease
Scheuermann's Disease: Symptoms & Treatment | Children's Hospital Colorado. https://www.childrenscolorado.org/conditions-and-advice/conditions-and-symptoms/conditions/scheuermanns-disease/
Scheuermann’s Disease | Boston Children's Hospital. https://www.childrenshospital.org/conditions-and-treatments/conditions/s/scheuermanns-disease
Scheuermann’s Disease | Cedars-Sinai. https://www.cedars-sinai.org/health-library/diseases-and-conditions/s/scheuermanns-disease.html
