מחלת שוירמן אבחון וטיפול

מחלת שוירמן – אבחון וטיפול מוקדמים עשויים למנוע חיים לצל כאב. מחלת שוירמן מתפתחת לרוב בגב העליון והמרכזי וליתר דיוק בחוליות עמוד השדרה הגבי. עיקר החולים המחלה זאת הם ילדים ובני נוער. ברוב המקרים המחלה הזאת אינה גורמת לסימנים ותסמינים משמעותיים. בחלק קטן מהמקרים היא עלולה לגרום לכאבי גב, להתפתחות עקשת חמורה (קיפוזיס) ובמשך הזמן גם לנזקים לדיסקים הבין חולייתיים.

ברוב המקרים מחלת שוירמן (Scheunemann's disease) פוגעת בחוליות הגביות (עמוד שדרה טורקלי). בחלק קטן מהמקרים המחלה עלולה לפגוע גם בעמוד השדרה הגבי מותני או הצווארי. מחלת שוירמן גורמת למבנה חוליות בצורת טריז. בעקבות זאת מתפתח קיפוזיס גבי מוגבר (Hyper kyphosis) ופרוגרסיבי. ילדים ובני הנוער הלוקים במחלת שוירמן מתאפיינים גב ביציבה לקויה ולעתים גם כאבי גב עליון. סיבוכים שכיחים בקרב חולים במחלה זאת כוללים:

• חולי של הדיסק הבין חולייתי
• עקמת
• ספונדילוליזיס מותני
• ספונדילוליסטזיס מותני ועוד

אבחון מהיר וטיפול מתאים עשויים למנוע התפתחות של נזקים משניים.

מחלת שוירמן אבחון וטיפול – רקע

בשנת 1920 תיאר לראשונה דוקטור שוירמן את המחלה הקרויה על שמו. מחלת שוירמן היא למעשה מחלה אחת מתוך קבוצת מחלות הקרויה אוסטאוכונדרוזיס (Osteochondrosis). המאפיינים של קבוצת מחלות זאת ובכלל זה מחלת שוירמן הם השינויים המבניים המתרחשים בחלקים שונים בגופם של ילדים ובני נוער:

• עקב פגיעה באספקת הדם נמק מקומי ומוות של תאים

הסוגים השונים של אוסטאוכונדרוזיס מסווגים על פי מיקום הנזק:

• קבוצת מחלות שבה הנזק הוא במפרקים
• מחלות שבהן הנזק הוא בעמוד השדרה
• וקבוצת מחלות שבה הנזק אינו במפרקים

קבוצת המחלות שבהן נגרם נזק למפרקים כוללת בין היתר את:

• מחלת לג-קלבה-פרטס (Legg-Calve'-Perthes Disease) הפוגעת במפרק הירך בקרב ילדים
• מחלה על שם פנר (Panner’s disease) הפוגעת במפרק המרפק
• מחלת פריברג (Freiberg’s Disease) הפוגעת בעצם המסרק השנייה בכף הרגל
• ומחלת קולר (Köhler’s disease) הפוגעת בעצם הסירה בכף הרגל

קבוצת המחלות שפגיעתה היא מחוץ למפרקים כוללת:

• את מחלת אוסגוד שלאטר הפוגעת בלוחית הצמיחה המצויה בזיז של עצם השוק (Tibial tuberosity)
• מחלת סבר (Sever’s disease) שפוגעת בלוחית הגדילה בעצם העקב
• וכמובן אוסטאוכונדריטיס דיסקנס (Osteochondritis dissecans) הגורמת לשחרור חתיכות קטנות של סחוס ועצמות לתוך המפרק. אוסטאוכונדריטיס דיסקנס יכולה להתרחש בכול מפרק אך שכיחה בעיקר בברכיים.

מחלות שבהן הנזק הוא בעמוד השדרה כוללות בעיקר את:

• מחלת שוירמן. הנזק מתרחש בעמוד השדרה, בלוחיות הצמיחה (Physeal disease) של החולייה הממוקמת בחלק העליון והחלק התחתון של החולייה.

מהלך המחלה

פגיעה באספקת הדם של לוחיות הצמיחה העליונות והתחתונות של החוליות גורם בשלב הראשוני לנמק ומוות של תאי עצם ותאי סחוס בלוחיות אלה. לאחר מכן מתחיל השלב שבו אותם תאים סחוס ועצם מתחילים לצמוח שוב. מחלת שוירמן פוגעת בעיקר:

• (75%) בחוליות עמוד השדרה הגבי (Thoracic spine)
• לעיתים רחוקות היא עלולה לפגוע גם בעמוד השדרה הגבי-מותני ובעמוד השדרה הצווארי.

הפגיעה באספקת הדם של לוחיות הגדילה העליונות והתחתונות של החוליות, הנמק והתחייה של התאים יוצרים אי סדירות של לוחיות הגדילה וקשרים "על שם שמורל" (Schmorl's nodes). קשרי שמורל נוצרים עקב חדירה של חומר מהדיסק הבין חולייתי מבעד ללוחיות הגדילה אל גוף החולייה.

גורמים למחלה

הגורם למחלת שוירמן אינו ידוע. יתכן שמדובר בשילוב של מספר גורמים כולל גורמים גנטיים, נתונים מורפולוגיים כגון גובה, משקל ומדד מסת הגוף, רמה גבוהה של הורמון גדילה, טראומה, פציעות ספורט ועוד. ילדים ובני נוער נמצאים בקבוצת הסיכון לחלות במחלת שוירמן. בעיקר נכונים הדברים לגבי נערים העוסקים בפעילות גופנית.

שכיחות

מחלת שוירמן שכיחה בעיקר בקרב ילדים ובני נוער בגילים 13 – 16 עם דומיננטיות קלה לבנים. מחקרים שונים מצבעים על שכיחות שונה של המחלה החל 5% ועד 8% אך בכול מקרה מחלת שוירמן היא הגורם השכיח ביותר לקיפוזיס מבני בקרב בני נוער וילדים. עם זאת קיפוזיס על רקע יציבה לקויה הוא עדיין הסוג השכיח ביותר.

מחלת שוירמן אבחון

היסטוריה רפואית

אבחון מחלת שוירמן מתחיל מלמידה של תולדות המחלה. החולה יתלונן על קיפוזיס מוגבר ולעתים גם על כאבי גב עמומים הממוקמים לרוב סביב שיא הקיפוזיס. חומרת הכאבים מושפעת לרוב מחומרת הקיפוזיס ומביצוע מאמצים ממושכים עם הידיים או שהייה ממושכת במנחים כגון עמידה או ישיבה. ברוב המקרים החולה לא יתלונן על הקרנות כאב במורד הגפיים או על פגיעה נוירולוגית.

לעיתים קרובות היוזמה להגיע לבדיקה מגיעה מההורים המוטרדים מהתפתחות היציבה הלקויה אצל ילדם. כשליש מהחולים במחלת שוירמן סובלים גם מעקמת, ספונדילוליזיס מותני או ספונדילוליסטזיס מותני. ההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית צריכה להתייחס גם לפתולוגיות אלה.

בדיקה גופנית

הבדיקה הגופנית של הילד או בן הנוער תכלול תצפית שבה נבחן את עמוד השדרה. בין היתר נתבונן בילד במצב של כפיפה לפנים. במצב הזה קיפוזיס מוגבר (מעל 40 מעלות) ו/או עקמת נראים באופן הכי ברור. נמשש את הגב לכול אורכו בניסיון לחפש אזורים כואבים. בדרך כלל סביב שיא הקיפוזיס נגלה נקודות הדק, שרירים מכווצים ורגישות למגע.

תיתכן פגיעה בטווחי התנועה של עמוד השדרה אצל החולים במחלת שוירמן. ברוב המקרים בדיקות נוירולוגיות אינן מעלות ממצאים משמעותיים. יחד עם זאת יש לזכור שמחלת שוירמן מעלה את השכיחות עם השנים לנזקים ניווניים בעמוד השדרה כולל נזקים לדיסקים הבין חולייתיים כגון בלט דיסק ופריצת דיסק. נזקים אלו עלולים לגרום לחסרים נוירולוגיים.

בדיקות מתקדמות

במידת הצורך נבצע בדיקות נוספות כולל בדיקות מעבדה ובדיקות דימות. בצילום רנטגן של חולים במחלת שוירמן נוכל לראות ולמדוד את הקיפוזיס. כמו כן נחפש את הסימנים הקלסיים של מחלת שוירמן:

• צורת הטריז שמאפיינת את גוף החוליות (לפחות 3 חוליות). החלק הקדמי של החולייה צר ב- 5 מעלות לפחות מהצד האחורי.
• היצרות במרווח הבין חולייתי בין החוליות המעורבות
• מבנה חוליות מוארך
• אי סדירות בלוחיות הגדילה העליונות והתחתונות של החוליות וכמובן "קשרים על שם שמורל" (Schmorl's nodes).

קשרי שמורל נוצרים כאשר החומר מהדיסק הבין חולייתי חודר דרך לוחיות הגדילה אל גוף החולייה. צילום הרנטגן גם יועיל כדי לזהות פתולוגיות שכיחות נוספות בקרב חולי שוירמן כולל:

• עקמת
• ספונדילוליזיס מותני
• או ספונדילוליסטזיס מותני

אבחנה מבדלת

כאשר אנו מאבחנים קיפוזיס יש לקחת בחשבון שהיא עלולה להיגרם לא רק בגלל מחלת שוירמן. גורם שכיח יותר לקיפוזיס הוא יציבה לקויה. קיפוזיס על רקע של יציבה לקויה (Postural kyphosis) תתאפיין:

• בגב עגול וכתפיים מעוגלות
• גב עליון כפוף
• האגן מוטה לפנים
• שרירי הגב העליון ארוכים וחלשים
• שרירי החזה קצרים וחזקים

במצב שבו החולה שוכב על בטנו קיפוזיס הנגרם בשל יציבה לקויה יעלם או יפחת באופן משמעותי. לחץ על החוליות באזור שיא הקיפוזיס יגלה יכולת תנועתית וגמישות תקינים. גורמים נוספים לקיפוזיס כוללים דלקת חוליות קשחת (Ankylosing spondylitis) ופתולוגיות נוספות שאינן שכיחות.

מחלת שוירמן טיפול

חולים במחלת שוירמן ברמת חומרה קלה או אפילו בינונית אינם זקוקים לטיפול משמעותי. טיפול מוקדם בחולים במחלת שוירמן ברמת חומרה גבוהה עשוי להועיל בבלימת התפתחות הקיפוזיס ואת הסיבוכים שעלולים להתלוות לה כולל שיבושי יציבה קשים, מחלה ניוונית של החוליות ושל הדיסקים הבין חולייתיים ועוד.

הטיפול כולל מנוחה מפעילות הגורמת להחמרת הכאבים בגב, שימוש בעזרים חשמליים כגון לייזר רך כדי להפחית את הדלקת ואת הכאבים הנלווים לה. פעילות גופנית משקמת על מנת להחזיר את האיזון השרירי בכול הנוגע לכוח וגמישות. יש להקפיד הקפדה יתרה על התנהלות ארגונומית תקינה ועל יציבה זקופה ככול האפשר וזאת כדי למנוע החמרה בקיפוזיס.

במקרים של קיפוזיס חמור יש לשקול שימוש במחוך ייעודי. לתוצאות טובות יש להקפיד להשתמש במחוך לאורך שנה ואפילו שנתיים. במקרים נדירים שבהם מחלת שוירמן הובילה להתפתחות כאבים מתמשכים ובלתי נסבלים או להתפתחות חסרים נוירולוגיים יש לשקול פתרון כירורגי.