מחלת שוירמן – אבחון וטיפול מוקדמים עשויים למנוע חיים לצל כאב. מחלת שוירמן מתפתחת לרוב בגב העליון והמרכזי וליתר דיוק בחוליות עמוד השדרה הגבי. עיקר החולים המחלה זאת הם ילדים ובני נוער. ברוב המקרים המחלה הזאת אינה גורמת לסימנים ותסמינים משמעותיים. בחלק קטן מהמקרים היא עלולה לגרום לכאבי גב, להתפתחות עקשת חמורה (קיפוזיס) ובמשך הזמן גם לנזקים לדיסקים הבין חולייתיים.
ברוב המקרים מחלת שוירמן (Scheunemann's disease) פוגעת בחוליות הגביות (עמוד שדרה טורקלי). בחלק קטן מהמקרים המחלה עלולה לפגוע גם בעמוד השדרה הגבי מותני או הצווארי. מחלת שוירמן גורמת למבנה חוליות בצורת טריז. בעקבות זאת מתפתח קיפוזיס גבי מוגבר (Hyper kyphosis) ופרוגרסיבי. ילדים ובני הנוער הלוקים במחלת שוירמן מתאפיינים גב ביציבה לקויה ולעתים גם כאבי גב עליון. סיבוכים שכיחים בקרב חולי שוירמן כוללים פגיעה בדיסקים הבין חולייתיים, עקמת, ספונדילוליזיס מותני, ספונדילוליסטזיס מותני ועוד. אבחון מהיר וטיפול מתאים עשויים למנוע התפתחות של נזקים משניים. במאמר "מחלת שוירמן אבחון וטיפול" נדון בנושא.
מחלת שוירמן אבחון וטיפול – רקע והיקף
מחלת שוירמן (Scheuermann’s disease) קרויה גם קיפוזיס נעורים (juvenile kyphosis). הפרעה זאת היא סוג של אוסטאוכונדרוזיס (Osteochondrosis) בחוליות עמוד השדרה הגבי. קבוצת מחלות אוסטאוכונדרוזיס כולל מחלת שוירמן מתאפיינים בשינויים מבניים המתרחשים במפרקים של ילדים ובני נוער בגלל:
- פגיעה באספקת הדם, נמק מקומי ומוות של תאים.
דוקטור שוירמן תיאר בשנת 1920 את החוליות בצורת טריז, שמובילות להתפתחות קיפוזיס גבי מוגבר (Sorrensen, 1964). מאז מחלת שוירמן קרויה על שמו. במחקר סקנדינבי על עוקבה של מבוגרים עם מחלת שוירמן שלא טופלו כלל, נמצא כי:
- הקיפוזיס הגבי הממוצע התפתח מ־66° בגיל בגרות ל־78° לאחר ממוצע מעקב של 27 שנה
- חלה החמרה שנתית של כ־0.45° כול שנה
- קיים קשר בין קיפוזיס מוגבר לירידה במדד איכות חיים (Murray et al., 1993).
- אובדן הדיסקים הבין‑חולייתיים ואי‑נוחות כרונית דווחו יותר בקרב מבוגרים אלה מאשר באוכלוסייה כללית (Murray et al., 1993).
אבחון וטיפול מוקדמים עשויים לסייע להתפתחות טובה יותר של עמוד השדרה ולמנוע תסמינים כרוניים. הפרוגנוזה של מחלת שוירמן היא בדרך כלל טובה, שכן רוב החולים חווים שיפור או ייצוב של מצבם לאחר עצירת הצמיחה. במאמר "מחלת שוירמן אבחון וטיפול" נדון בהרחבה בנושא.
שכיחות
השכיחות באוכלוסייה של מחלת שוירמן נעה בין 0.4% ל־8% בקרב מתבגרים ומבוגרים, עם תדירות גבוהה מעט בגברים (Armbrecht et al., 2015). בקרב בני נוער עם עיוות גב, מחלת שוירמן היא הגורם השכיח ביותר לקיפוזיס מבני. למרות זאת, רוב המקרים הם מתונים וללא סימפטומים קליניים כרוניים משמעותיים (Murray et al., 1993).
פתופיזיולוגיה ומהלך המחלה
מחלת שוירמן מתפתחת כתוצאה מפגיעה או ניוון של לוחיות הגדילה בחלק הקדמי של החוליה (endplates). דבר זה מוביל לטריזיות של לפחות 3 חוליות סמוכות, עיבוי קיפוזיס מעל 40° ולעיתים נוכחות קשרי שמורל (Ristolainen et al., 2012). פתולוגיה זו פוגעת בעיקר בחוליות גביות T6‑T12 (75% מהמקרים), אך עשויה להשפיע גם על אזורים אחרים בעמוד השדרה כולל הגבי-מותני והצווארי (Lewis & Valentine, 2010).
מהלך המחלה הוא כדלקמן:
- החלק הקדמי של הגוף החולייתי מתכלה או נמק כתוצאה מאספקת דם לא מספקת
- בהמשך נוצרים קשרי שמורל (Schmorl's nodes) והמבנה הולך ומתעקם עם גדילה. קשרי שמורל נוצרים עקב חדירה של חומר מהדיסק הבין חולייתי מבעד ללוחיות הגדילה אל גוף החולייה.
- כתוצאה מכך, נוצרת יציבה כפופה, קיפוזיס גבי, לעיתים עקמת משנית והפחתה בתפקוד הריאות (Ristolainen et al., 2012; Lorente et al., 2018).
תסמיני מחלת שוירמן
התסמינים של המחלה כוללים:
- יציבה כפופה / גב עגול אופייני (kyphosis).
- כאב גב עליון או מרכזי, במיוחד לאחר עמידה או פעילות מעורבת ידיים (Murray et al., 1993).
- עייפות שרירית, נוקשות, ולעיתים פגיעה בתנועתיות הגב.
- תסמינים נוירולוגיים נדירים – אם קיפוזיס חמור במיוחד (Lonstein & Carlson, 1984).
- כ‑30% מהמתבגרים עם SK עשויים לפתח עקמת משנית, וסבירות מוגברת להתפתחות ספונדילוליזיס או דיסק ניווני בהמשך החיים (Damborg et al., 2006).
מחלת שוירמן אבחון ואבחנה מבדלת
ההליך האבחון והאבחנה המבדלת של מחלת שוירמן מתבססת על ממצאים שהופקו מהשלבים השונים במפגש עם החולה. השלבים הללו כוללים היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית, דימות ולעתים בדיקות נוספות:
היסטוריה קלינית
- ילד/נער או הורה עשוי להתלונן על גב עגול, כאבים קלילים ונוקשות בכתפיים או גב עליון. בדגש על אי־יכולת לתקן את היציבה באופן מודע.
- כדאי לבדוק אם קיים רקע של ליקוי בעקומות עמוד שדרה, עקמת או חולשת שרירית.
- כשליש מהחולים במחלת שוירמן סובלים גם מעקמת, ספונדילוליזיס מותני או ספונדילוליסטזיס מותני. ההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית צריכה להתייחס גם לפתולוגיות אלה.
בדיקה פיזית
- תצפית על עמוד השדרה בעמידה ובליטה של קיפוזיס מעל 40° בעת כפיפה קדימה (Forward‑bend test).
- מישוש עמוד השדרה באזור הקיפוזיס עשוי לחשוף שרירים קצרים ורגישים.
- טווח תנועה של הגב צפוי להיות מוגבל בפשיטה של הגב (extension), אך לרוב ללא סימפטומים נוירולוגיים (Murray et al., 1993).
הדמיה
- צילום X‑ray צידי עם מדידת Cobb angle ≥ 45‑50° נחשב אבחנתי. סימני הכרח כוללים טריזיות של לפחות 5° בשלוש חוליות סמוכות, קשרי שמורל, אי־סדרים של לוחיות גדילה.צילום הרנטגן גם יועיל כדי לזהות פתולוגיות שכיחות נוספות בקרב חולי שוירמן כולל עקמת, ספונדילוליזיס, ספונדילוליסטזיס.
- MRI או CT שימושים בעיקר במקרים מורכבים או חשד לפגיעה ספינלית או גידול (Ristolainen et al., 2012).
אבחנה מבדלת
יש להבחין בין:
- קיפוזיס יציבתי (postural kyphosis) הנעלם בשכיבה וניתן לתיקון מפעולה מודעת. במצב של שכיבה על הבטן מעלים או מפחית דרמטית קיפוזיס יציבתי. לחץ על החוליות באזור שיא הקיפוזיס יגלה תנועתיות וגמישות תקינים.
- קיפוזיס הנלווה למחלות כגון אנקילוזיס ספונדיליטיס או פתולוגיות דלקתיות ספציפיות (נדירות בגיל נמוך).
- עקמת נעורים אידיופטית שאינה קשורה למחלה, לפציעה או לסיבה ידועה אחרת (idiopathic scoliosis).
- בעיות של יציבות מותנית עקב דיספלסיה של L1 או פגיעות אחרות בחולייה הזאת (Lewis & Valentine, 2010).
מחלת שוירמן טיפול לפי רמת חומרה
ילדים/נערים עם מחלת שוירמן קלה אינם זקוקים לטיפול אלא אם ישנם תסמינים או קיימת החמרה במחלה. טיפול מוקדם בילדים/נערים הללו עשוי להועיל בבלימת הקיפוזיס והסיבוכים שעלולים להתלוות לה:
טיפול שמרני (ראשוני)
טיפול שמרני ראשוני בקיפוזיס הגורם לתסמינים כולל:
- מנוחה מפעילות הגורמת להחמרת הכאבים בגב.
- קומפרסים חמים וקרים.
- ביצוע תרגילים להגמשת הגב, חיזוק שרירי הגב העליון ושרירי המיתר, ששימשו להקלת הקיפוזיס (Lewis & Valentine, 2010).
- במקרים של קיפוזיס חמור יש לשקול שימוש במחוך ייעודי (milwaukee brace). לתוצאות טובות יש להקפיד להשתמש במחוך לאורך שנה ואפילו שנתיים. שימוש במחוכים במשך מספר שעות ביום במהלך שנות הצמיחה הפחית את ההתדרדרות של הקימור (Bradford et al., 1975).
- פעילות גופנית מבוקרת (שחייה, פילאטיס) וליווי פיזיותרפי עד לשליטה על הכאב.
טיפול כירופרקטי במחלת שוירמן
ראשית מה כולל הטיפול הכירופרקטי במחלת שוירמן?
- מניפולציות עדינות בגב העליון והמרכזי להפחתת מתח שרירי ולשיפור יציבה.
- שחרור רקמות רכות (myofascial release) לשרירי הגב ואזור הגב העליון.
- חיזוק יציבה באמצעות תרגילי פרופריוספציה, במיוחד עבור שרירי הגב העליון ושרירי המיתר (Hamstring).
- הנחיה על תרגולים יומיים להארכת שרירי חזה וקשתות עמוד לשיפור איזון ספינלי.
- שימוש בעזרים חשמליים כגון לייזר רך כדי להפחית את הדלקת ואת הכאבים הנלווים לה.
- הקפדה יתרה על התנהלות ארגונומית תקינה ועל יציבה זקופה ככול האפשר וזאת כדי למנוע החמרה בקיפוזיס.
יתרונות מבוססי ראיות של הכירופרקטיקה
קיימת תמיכה נרחבת בשיפור תפקוד ואיכות חיים באמצעות טיפול ידני לשילוב שמרני (Lewis & Valentine, 2010). טיפול ידני מיומן עשוי להקל על כאב, להפחית מאמץ שרירי ולהשפיע באופן חיובי על יציבה בחיי היומיום.
טיפול רפואי
הניתוח היעיל ביותר להפחתת קיפוזיס תלוי בסוג ובחומרה הספציפיים של העקומה, כמו גם בגיל המטופל ובבריאותו הכללית. במקרה של קיפוזיס מעל 60° עם כאב בלתי נסבל, או הופעה של קשיי נשימה/מחסור נוירולוגי יש לשקול ניתוח אורתופדי להפחתת הקימור (Kira et al., 2021).
- איחוי עמוד שדרה אחורי (fusion posterior): זוהי הגישה הנפוצה ביותר, הכוללת איחוי עמוד שדרה עם מכשור (מוטות, ברגים) לתיקון העקומה.
- גישה משולבת קדמית-אחורית: משמש לעיוותים חמורים, זה כרוך בניתוח הן מהחלק הקדמי והן מהחלק האחורי של עמוד השדרה כדי לשחרר לחץ ולתקן את העקומה.
- מחקר עולה כי חולים עם קימור בין 50°-65° שטופלו בניתוח הציגו שיפור גדול יותר בהשוואה לקבוצה של הטיפול השמרני (Audat et al., 2022).
פרוגנוזה ומתי להתייחס להמשך טיפול
רוב ילדים עם מחלת שוירמן מתמודדים היטב עם טיפול שמרני מוקדם. ברמת חומרה בינונית הקיפוזיס נוטה לייצוב או שיפור עם הזמן (Murray et al., 1993). עם זאת, כשהקיפוזיס עובר את 60° יש לבחון ניתוח, בעיקר אם הסימפטומים כרוניים, או יש פגיעה נשימתית או נוירולוגית (Audat et al., 2022). יש לעקוב אחר המצב לאורך שנים עם מדידות קיפוזיס תקופתיות, הערכת איכות חיים ושמירה על תפקוד שרירים ואורח חיים תומך.
מחלת שוירמן אבחון וטיפול – סיכום
מחלת שוירמן היא הפרעה של עמוד השדרה הגבי שמופיעה בעיקר במתבגרים. חלק מאותם מתבגרים יפתח כאבי גב, קיפוזיס משמעותי וסיבוכים ניווניים. אבחון מוקדם המבוסס על צילום רנטגן, בדיקה גופנית והיסטוריה, מבטיח טיפול שמרני יעיל ומניעת נזק מתמשך. טיפול כירופרקטי משלים את הגישה השמרנית: שיפור יציבה, שחרור שרירים, חיזוק ושיקום אורך. גישה רב-תחומית כזו עשויה להפחית כאב, למנוע הדרדרות ולעודד איכות חיים תקינה אצל ילדים ונוער עם מחלת שוירמן.
References:
Lewis, J.S., Valentine, R.E. Clinical measurement of the thoracic kyphosis. A study of the intra-rater reliability in subjects with and without shoulder pain. BMC Musculoskelet Disord 11, 39 (2010).
