כאבים בשכמות – טיפול מהיר המתבסס על אבחון מדוקדק עשוי לעתים למנוע נזקים משמעותיים. כאב בשכמות יכול להיגרם ממגוון רחב של סיבות. לרוב, כאב בגב העליון ובשכמות נגרם בגלל "תנועה לא טובה" ונזק שרירי בר חלוף. לעתים הכאב עלול להצביע על פגיעה משמעותית יותר. כדוגמאות לפגיעות חמורות נציין פריצת דיסק בצוואר, אוטם שריר הלב, קרע באבי העורקים החזי ועוד.
התעלמות מכאב בשכמה (Scapula) והמשך הפעלת האזור עלולים לגרום בין היתר לבעיות כרוניות ואף חמור מכך. ברוב המקרים הבעיות הגורמות לכאבים בגב העליון ובשכמות הן מכניות. כלומר נזקים מכניים (מתיחה, קרע, לחץ על רקמות ועוד) מהווים את הגורם המרכזי. בעיות מסוג זה מגיבות טוב לטיפולי כירופרקטיקה ולפעילות גופנית משקמת. עם זאת טיפול יעיל חייב להישען על אבחון מדויק.
כאבים בשכמות טיפול – רקע
כאב בשכמה (SP) הוא מצב שריר-שלד נפוץ המשפיע על השכמות והשרירים הסובבים אותן. הגב העליון ועמוד השדרה הגבי (thoracic spine) נהנים מיציבות יוצאת דופן ומתנועה מוגבלת. תכונות אלה מצמצמות את הסיכוי לפציעות משמעותיות באזור אינו גבוה. כאב בשכמה נובע לרוב ממתיחה קלה של שריר מקומי או כיווץ בלתי רצוני של השרירים בגלל מתח נפשי. אך כאב כזה יכול להיות מושלך מפגיעה משמעותית בצוואר או בכתף או לחלופין ממחלה קשה בריאות או במערכת העיכול ועוד.
SP יכול להיגרם על ידי גורמים שונים, כגון טראומה, שימוש יתר, יציבה, פגיעה עצבית, או הפרעות במפרק הכתף. כאב בשכמות יכול לפגוע בתפקוד ובתנועת הכתף ובכך לפגוע באיכות החיים ובפריון העבודה. השכיחות של כאבי שכמות באוכלוסייה הכללית מוערכת בטווח:
- שבין 6.7% ל-66.7%, בהתאם להגדרה ולשיטות המדידה שבהן נעשה שימוש
SP קשור גם לדיסקינזיס של עצם השכמה, שהוא שינוי במיקום או בתנועה של עצם השכמה במהלך תנועות זרועות. דיסקינזיס סקפולרי יכול להגדיל את הסיכון לפתח כאבי כתף ב-43% אצל ספורטאים א-סימפטומטיים, ויכול להשפיע על עד 76% מעובדי המחשב. לכן, חשוב להעריך ולטפל SP ו scapular dyskinesis על מנת למנוע סיבוכים נוספים ולשפר את תפקוד הכתף.
לאחר התהליך האבחוני שמתבצע במרפאה ובהתבסס על הממצאים המושגים מההיסטוריה הרפואית, מהבדיקה הגופנית ומהבדיקות המתקדמות כולל דימות אמור הקלינאי לאבחן את מקור הכאב, לענות על השאלות הללו ואחרות ולהציע דרכי טיפול או הפניה לגורם מתאים אחר.
כאבים בשכמות אבחון
התהליך האבחוני של כאבים בשכמות יחל עם ההיסטוריה הרפואית של החולה ושל משפחתו, יעבור לבדיקה הגופנית ובמידת הצורך כאשר מתעורר חשד או יש צורך לאשר או לשלול פתולוגיה כלשהי עשוי אף לכלול בדיקות מתקדמות ודימות. המטרה הראשונית שלנו במקרה הזה היא להבדיל בין כאב בשכמה שמקורו במערכת שריר ושלד לבין כאב בשכמה שמקורו באיברים פנימיים.
היסטוריה רפואית
בחלק הזה של תהליך האבחון נלמד על הרקע הבריאותי של החולה ומשפחתו ועל הסימנים והתסמינים שעליהם הוא מתלונן עכשיו. בין היתר נשאל על:
- מיקום הכאב
- כיצד החל (טראומה, מחלה)
- אופי הכאב (חריף, עמום, קהה, פועם, קבוע, מקרין)
- חומרת הכאב (בין 1-10)
- מידת המוגבלות (בין 1-10)
- ניתן להחמיר את הכאב על ידי תנועות, פעולות, מנחים או מצבים כאלה ואחרים?
- האם הכאב פוחת כאשר אתם לא עובדים או ישנים
- ישנם סימפטומים נוספים (כאבי צוואר, כאבי כתף, שיעול, קושי לנשום, נימול, חולשה ועוד)
- טופלתם או אושפזתם בעבר בגלל כאבים בשכמות
- אתם או אחד מבני המשפחה שלכם סובלים ממחלות רקע (מחלות לב, מחלות מעי) שעלולות לגרום בין היתר לכאבים בשכמה
- טיפולים תרופתיים
- הרגלים כגון עישון, סמים אלכוהול
- מקצוע
- פעילות גופנית מועדפת
בדיקה גופנית
נתחיל את הבדיקה בהתבוננות. למעשה ההתבוננות בחולה מתחילה כבר בחדר הקבלה, בעת שהוא קם מהכיסא ובמהלך כניסתו לחדר הבדיקה. בחדר, נתבונן בחולה ונסרוק את השכמות ואת פלג הגוף העליון. נחפש סימנים לפציעה או נזק כולל נפיחות, אדמומיות, עיוות, ניוון. נבקש מהחולה לבצע פעולות עם פלג הגוף העליון ונבחן את אופן הביצוע. ננסה להסיק מהתנועות ומהמגבלות שנזהה מהו מנגנון הפציעה. נמשש את השכמות, את הצוואר את הכתף את הבטן. נחפש סימנים לרגישות, חום מוגבר, נפיחות. נבדוק את יכולת התנועה של חלקי הגוף הללו באופן פסיבי ובאופן אקטיבי ונחפש שינויים בדפוסי התנועה, כאב בתנועה, רעשים ועוד.
נבחן את הכוח בשרירים ונדרג חולשה שלהם בין 0-5. דגש מיוחד נשים על בדיקה של השרירים המייצבים של עצם השכם כולל:
- שריר הטרפז
- השרירים המעוינים
- שרירי מרים שכמה
- ושרירי חזה קטן (Pectoralis Minor)
- ושריר המשור הקדמי (Serratus anterior)
נבדוק החזרי גידים ונדרג אותם בסולם שבין 0-4, נבצע בדיקות פרובוקטיביות לכול אחד מהאזורים הללו כולל לעמוד השדרה הצווארי ולמפרק הכתף. נערוך בדיקות נוירולוגיות כולל בדיקות תחושה ובדיקות כירופרקטיות.
בדיקות מעבדה ו/או דימות
ברוב המקרים זה כול מה שנדרש כדי לאבחן כאבים בשכמות. אם יש ספק לגבי האבחון ניעזר בהדמיה ו/או בבדיקות מעבדה. כאשר ישנם סימנים ותסמינים כגון חום, קוצר נשימה, שיעול, כאבים בחזה, כאבי בטן קושי במאמצים ועוד המעוררים חשד שהגורם לכאב בשכמה אינו מכני אלא מערכתי נפנה את החולה לבדיקה מומחה או לחדר מיון.
צילומי רנטגן או סריקת MRI או CT לבית החזה, עמוד השדרה הגבי או לכתף עשויים להועיל בביצוע אבחנה מבדלת. בדיקות מועילות נוספות כוללות מיפוי עצמות, בדיקות לב כגון EKG בדיקות לחלל הבטן, בדיקות דם כדי לזהות דלקות פרקים, מחלת כבד ופתולוגיות אחרות.
אבחנה מבדלת של כאב בשכמה
הסימנים והתסמינים שעלולים להופיע בשכמות וחומרתם תלויים ברקמה שניזוקה ובחומרת הנזק. כך למשל נזקים עצביים בגב העליון שעלולים להתפתח בגלל:
- שלבקת חוגרת (Shingles)
- דלקת במקלעת הזרוע (Brachial neuritis)
- מלחץ על שורש עצב צווארי על רקע בלט, בקע או פריצת דיסק בין חולייתי צווארי
- הפרעה בריאותית בצלעות
יגרמו לסימפטומים הבאים:
- עקצוצים
- נימול
- הירדמות
- תחושת שריפה
- חולשה ועוד
כיווץ כרוני של השרירים בשכמות או בגלל מיגרנה עלולים לגרום להופעת סימנים ותסמינים דומים. ליקוי תפקודי של מפרק עצם השכם וכלוב הצלעות יגרום להופעת הסימפטומים הבאים:
- רעשים וחריקות (Crepitus) שבוקעים במהלך תנועת עצמות השכמה.
קרע או מתיחה של שריר או גיד בשכמה יגרמו לסימנים ותסמינים הבאים:
- כאבים בשכמות
- מגבלות תנועה של השכמה
נזק צווארי יגרום לסימנים ותסמינים צוואריים ובכלל זה:
- כאבים בצוואר
- מגבלות תנועה של הצוואר
- סימפטומים עצביים ועוד
נזק בכתף המקרין לשכמה יגרום לסימפטומים אופייניים לפגיעה בכתף ובכלל זה:
- כאבים בכתף
- מגבלות תנועה של הכתף
- קשיי תפקוד עם הכתף ועוד
סימנים ותסמינים הנובעים ממחלת ריאות, לב או מעי יכללו תסמינים אופייניים למערכת הנפגעת.
גם דפוסי הקרנת הכאב לעבר השכמה עשויים לספק רמז למהות הבעיה. ישנם מחלות המשליכות כאב לשכמה הימנית כמו:
- אבנים בכיס המרה (Gallstones)
- סרטן בכבד
- דלקת בתוספתן
- הריון מחוץ לרחם ועוד
ישנן מחלות בעלות נטייה להשליך כאב לשכמה השמאלית כמו:
- תסמונת המעי הרגיז (irritable bowel syndrome)
- מחלות לב
- מחלות לבלב וטחול
וישנן מחלות שמשליכות כאב אל האזור שבין השכמות ובכללן נמנה:
- דלקת בקיבה (Gastritis)
- כיב קיבה
- רפלוקס קיבתי-ושטי (Gastroesophageal Reflux Disease)
- פגיעה (שבר, סרטן) בחוליות עמוד השדרה הגבי
- עקמת
- קרע באב העורקים ועוד
טיפולים אפשריים בכאב המתפתח בשכמות
סוג הטיפול בהפרעות הגורמות בין היתר כאבים בשכמות תלוי במקור הבעיה. אם הבעיה נגרמת על רקע של עומסים חוזרניים וביצוע מטלות חוזרות יתכן שלא יהיה צורך בשום טיפול. מנוחה קצרה תפתור את הבעיה. כאשר הכאב נגרם מבעיה רצינית יש להיערך בהתאם.
טיפול עצמי
כאמור ברוב המקרים מקור הכאב בשכמה יהיה עומס יתר זמני הנגרם על רקע של ביצוע תנועות חוזרניות או מתח נפשי מוגבר. מנוחה, רגיעה, הרפיה, פעילות גופנית מתונה וצעדים מעין אלה עשויים להקל ואף לאפשר ריפוי של הבעיה. אם הכאבים שלכם נמשכים יותר ממספר ימים, אם אין הקלה בכאבים למרות הצעדים שנקטתם, אם מתפתחים סימנים ותסמינים חדשים יתכן שכדאי לכם לפנות לייעוץ מקצועי. אבחון וטיפול מקצועיים עשויים למנוע נזקים עתידיים ולחסוך עוגמת נפש.
טיפול כירופרקטי
הטיפול שלנו יתחיל לאחר שאבחנו שהפגיעה היא במערכות עצב שריר ושלד והסברנו לחולה את מהות הבעיה נתחיל בטיפול. בשלב הראשוני של הטיפול ננחה אתכם לגבי מנוחה מפעולות או מנחים הגורמים לכאב, ננחה אתכם כיצד לבצע שינויי יציבה וארגונומיה נדרשים כדי למנוע עומסים מיותרים מהאזור הפצוע, נעשה שימוש באמצעים חשמליים לריפוי דלקות כגון לייזר רך, במידת הצורך נתמוך באופן זמני באזור הפגוע שגורם לכאב (צוואר, כתף, צלעות). אין כותב שורות אלה ממליץ על הנחת קומפרסים קרים על מקום הכאב (הם פוגעים בהחלמה) או צריכה אינטנסיבית של תרופות נגד כאב. תחושת הכאב חשובה להכוונה שלנו ולהחלמה ולכן במידת האפשר צריך לצמצם את הטיפול בתרופות משככות כאב.
עם שוך הכאב הראשוני נתחיל בשלב האקטיבי של הטיפול. בשלב הזה נניע, נחזק ונאזן באופן הדרגתי את המפרקים והשרירים המעורבים. פעילות גופנית כללית ואימוני כוח במיוחד ישולבו כדי לשקם את האזור הבעייתי. פעילות משקמת זאת תבוצע באופן הדרגתי עד הגעה לפעילות בעצימות גבוהה. שיקום של חלקי הגוף שנפגעו וגרמו להופעת כאבים בשכמות יאפשרו לגופו של החולה לעמוד בעומסים בעבודה, פעילות גופנית ובחיי השגרה ועשויים למנוע התפתחות חוזרת של בעיות דומות.
נפנה את תשומת ליבו של החולה כאשר לחצים נפשיים תורמים גם הם לכאבים בשכמה. מודעות של החולה לכך עשויה לאפשר לו "לסרוק" לעיתים את הגב העליון ואת השכמות ולהרפות אותם ובכך למנוע את הכיווץ הכרוני בשרירים הללו.
טיפול רפואי
גם הטיפול הרפואי בהפרעות בריאותיות השונות הגורמות בין היתר כאבים בשכמות יתמקד בגורם להם. הטיפול הרפואי המקובל בכאבים בשכמה שמקורם הוא פגיעה באחת או יותר מהרקמות המרכיבות את הגב העליון ועמוד השדרה כולל:
- תרופות נוגדות כאב
- נוגדי דלקת שאינן על בסיס סטרואידים (Non-steroidal anti-inflammatory drugs)
- תרופות מרפי שרירים (Muscle relaxant)
- קורטיקוסטרואידים
- לעתים אף כירורגיה
References:
Gutierrez-Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Moya-Arancibia I, et al. Prevalence of Scapular Dyskinesis in Patients with Distal Radius Fracture with or without Shoulder Pain. J Physiother Phys Rehabil. 2017;2:2.
Kibler WB, Sciascia A, Dome D. Evaluation of apparent and absolute supraspinatus strength in patients with shoulder injury using the scapular retraction test. Am J Sports Med. 2006;34:1643-1647.
Hickey D, Solvig V, Cavalheri V, et al. Scapular dyskinesis increases the risk of future shoulder pain by 43% in asymptomatic athletes: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2018;52:102-110.
Khan S, Khan A, Khan S. Prevalence of Scapular Dyskinesia in Bankers. J Nov Physiother Phys Rehabil. 2018;5:1.
Ludewig PM, Reynolds JF. The association of scapular kinematics and glenohumeral joint pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39:90-104.
McClure PW, Tate AR, Kareha S, et al. A clinical method for identifying scapular dyskinesis, part 1: reliability. J Athl Train. 2009;44:160-164.
Struyf F, Nijs J, Baeyens JP, et al. Scapular positioning and movement in unimpaired shoulders, shoulder impingement syndrome, and glenohumeral instability. Scand J Med Sci Sports. 2011;21:352-358.
Uhl TL, Kibler WB, Gecewich B, et al. Evaluation of clinical assessment methods for scapular dyskinesis. Arthroscopy. 2009;25:1240-1248.
Warner JJ, Micheli LJ, Arslanian LE, et al. Scapulothoracic motion in normal shoulders and shoulders with glenohumeral instability and impingement syndrome: a study using Moiré topographic analysis. Clin Orthop Relat Res. 1992;285:191-199.
Yanagisawa O, Niitsu M, Takahashi H, et al. Magnetic resonance imaging evaluation of muscular activity during scapulothoracic exercises in healthy volunteers: a pilot study using a controlled exercise protocol on stable and unstable surfaces with and without visual feedback control. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:1558-1564.
