כאבים באגן: גורמים, אבחון ודרכי טיפול נדונים כאן בהרחבה. כאבים באגן מהווים אחת מהתלונות הרפואיות השכיחות והמורכבות ביותר, והם משפיעים עמוקות על איכות החיים, התנועה והתפקוד היומיומי של נשים וגברים כאחד. האגן משמש כצומת מבני מרכזי בגוף, המחבר בין עמוד השדרה לגפיים התחתונות ומכיל מערכות חיוניות בהן מערכת העיכול, השתן והרבייה. בשל המבנה האנטומי העשיר שלו, כאב באזור זה עשוי לנבוע ממקורות מגוונים ושונים לחלוטין, מה שהופך את הבנת התופעה לאתגר קליני משמעותי. הגורמים לכאבי אגן נחלקים לרוב לבעיות מבניות ובעיות פנימיות. בצד המכני, שכיחים מאוד כאבים שמקורם במפרקי האגן (כמו מפרק הסאקרואיליאק), דלקות גידים, או חוסר איזון בשרירי רצפת האגן.
בצד האיברים הפנימיים, אצל נשים הגורמים קשורים לעיתים קרובות למצבים גינקולוגיים כמו אנדומטריוזיס או שרירנים, ואילו אצל שני המינים הם עלולים לנבוע מדלקות בדרכי השתן, תסמונת המעי הרגיז או בעיות עצביות. בשל מורכבות זו, תהליך האבחון הוא קריטי ודורש לרוב שילוב של בדיקה גופנית מקיפה, בדיקות מעבדה, וטכנולוגיות דימות מתקדמות כמו אולטרסאונד, CT או MRI. דרכי הטיפול מותאמות אישית לגורם שנמצא. הגישה הראשונית כוללת לרוב טיפול שמרני: כירופרקטיקה, חיזוק רצפת האגן ושרירי הליבה, שינויים באורח החיים ועוד. במקרים שבהם המקור הוא הורמונלי או זיהומי, יינתן טיפול תרופתי ספציפי, ואילו במקרים מבניים או גינקולוגיים מורכבים עשוי לעלות הצורך בהתערבות כירורגית. אבחון מוקדם ומדויק הוא המפתח למניעת כאב כרוני ולחזרה מהירה לניהול אורח חיים פעיל ובריא.
כאבים באגן: גורמים, אבחון ודרכי טיפול – רקע
כאבים באגן: מה חשוב להבין לפני שמתחילים טיפול? כאבים באגן הם תלונה מורכבת, משום שהאגן הוא אזור שבו נפגשות כמה מערכות: מפרקים, שרירים, עצבים, רצועות, רצפת האגן, גב תחתון, ירכיים, מערכת השתן, מערכת העיכול ואיברי הרבייה. לכן כאב באגן יכול להיות כאב שריר־שלד פשוט יחסית, אך גם סימן לבעיה פנימית שמצריכה בירור רפואי.
הנקודה החשובה ביותר היא שכאב באגן אינו אבחנה בפני עצמה. הוא סימפטום. כדי להבין את מקורו צריך לבדוק מיקום, משך, אופי הכאב, קשר לתנועה, קשר ליציאות או שתן, קשר למחזור אצל נשים, היסטוריה של הריון או לידה, פציעות, כאבי גב, הקרנה לרגליים וסימני אזהרה.
שכיחות כאבי אגן: עד כמה הבעיה נפוצה?
כאבים באגן נפוצים יותר ממה שרבים חושבים. כאב אגן כרוני מוגדר בדרך כלל ככאב שנמשך לפחות 3-6 חודשים, ממוקם באזור האגן או הבטן התחתונה, ומשפיע על תפקוד, איכות חיים או פעילות יומיומית. סקירה של JAMA הדגישה שכאב אגן כרוני אצל נשים הוא מצב רב־גורמי, ולעיתים קשור ליותר ממערכת אחת בו־זמנית (Lamvu, 2021).
סקירה עולמית של ארגון הבריאות העולמי מצאה שכאב אגן כרוני הוא בעיה נפוצה אך לעיתים מוזנחת, עם שונות גדולה בשכיחות בין מדינות ושיטות מחקר (Latthe, 2006). סקירה מאוחרת יותר העריכה ששכיחות כאב אגן כרוני בקרב נשים עשויה להיות משמעותית באוכלוסייה הכללית, אף שקיים קושי להשוות בין מחקרים בגלל הגדרות שונות (Ahangari, 2014).
כאבי אגן בהריון ולאחר לידה
כאבים באזור חגורת האגן נפוצים גם בהריון ולאחר לידה. כאב כזה אינו בהכרח מסוכן, אך הוא יכול להשפיע על הליכה, שינה, עלייה במדרגות, ישיבה, קימה והטיפול בתינוק. הנחיות אירופיות לכאב חגורת האגן מדגישות כי מדובר במצב שריר־שלד שדורש אבחון נפרד מכאב גב תחתון רגיל (Vleeming, 2008).
סקירה ומטא־אנליזה על גורמי סיכון לכאב חגורת האגן לאחר לידה ולכאב גב תחתון הקשור להריון מצאה קשר לגורמים כמו כאבים קודמים, כאב במהלך ההריון, רמת תפקוד וגורמים נוספים, אך הדגישה שהקשרים מורכבים ואינם תמיד חד־משמעיים (Wiezer, 2020).
כאב אגן ממקור שריר־שלד
אחד המקורות השכיחים לכאב באגן הוא מערכת השריר־שלד. כאן הכאב יכול לנבוע ממפרקי האגן, מפרקי הסקרו־איליאק, גב תחתון, ירך, שרירי ישבן, שרירי בטן, שרירי רצפת האגן, רצועות או עומס תנועתי. כאב כזה בדרך כלל משתנה לפי תנוחה, הליכה, ישיבה, עמידה, מדרגות, ריצה או הרמת משאות.
כאב שריר־שלד באגן יכול להרגיש חד, עמום, לוחץ, מקרין לישבן או לירך, או מופיע בצד אחד של האגן. לעיתים הוא מחמיר לאחר ישיבה ממושכת או מעבר מישיבה לעמידה. לעיתים הוא מופיע לאחר אימון, נפילה, הריון, לידה, שינוי פעילות או עומס בעבודה.
מפרק הסקרו־איליאק וכאב באגן האחורי
מפרק הסקרו־איליאק מחבר בין עצם העצה לבין עצמות האגן. כאב ממקור זה מורגש לעיתים בחלק האחורי של האגן, ליד הגומות שמעל הישבן, ולעיתים מקרין לישבן או לירך. הוא יכול להחמיר בעמידה על רגל אחת, עלייה במדרגות, הליכה ממושכת, התהפכות במיטה או מעבר מישיבה לעמידה.
אבחון כאב ממפרק הסקרו־איליאק אינו מתבסס על בדיקה אחת בלבד. סקירה שיטתית על מבחני פרובוקציה למפרק זה מצאה ששילוב של כמה בדיקות עשוי להיות שימושי יותר ממבחן יחיד, אך גם הדגישה מגבלות אבחוניות (Szadek, 2009). לכן בדיקה מקצועית צריכה לשלב היסטוריה, תפקוד, בדיקות תנועה וסינון מקורות אחרים.
כאב אגן ממקור גב תחתון וירך
לעיתים הכאב מורגש באגן, אך המקור הוא גב תחתון או מפרק הירך. כאב מהגב יכול להקרין לאגן, לישבן או לרגל. כאב ממפרק הירך יכול להופיע במפשעה, בצד הירך, בישבן או באגן הקדמי. לכן חשוב לבדוק לא רק את האזור הכואב, אלא גם את הגב, הירך, הברך, הקרסול ודפוס ההליכה.
כאב שמחמיר בכיפוף גב, ישיבה ממושכת או שיעול יכול לרמז על מקור גב. כאב שמחמיר בסיבוב ירך, הליכה או נעילת נעליים יכול לכוון יותר לירך. לעיתים יש שילוב של כמה מקורות, במיוחד אצל אנשים עם כאב ממושך או היסטוריה של פציעות.
כאב אגן ממקור רצפת האגן
רצפת האגן היא קבוצת שרירים ורקמות שתומכת באיברי האגן ומשתתפת בשליטה על שתן, יציאות, יציבה, נשימה ותפקוד תנועתי. כאשר שרירי רצפת האגן מכווצים מדי, חלשים מדי, רגישים או לא מתואמים, הם יכולים לתרום לכאב באגן, כאב בבטן תחתונה, כאב בגב תחתון, תחושת לחץ או תסמינים במערכת השתן והעיכול.
סקירה שיטתית על פיזיותרפיה לרצפת אגן במצבי היפרטוניות מצאה שטיפול מותאם לרצפת האגן עשוי להועיל לחלק מהמטופלים, אך יש צורך במחקרים איכותיים נוספים כדי לחזק את הראיות (van Reijn-Baggen, 2021). במצבים כאלה הטיפול צריך להתבצע על ידי מטפל שהוכשר ספציפית בתחום רצפת האגן.
כאב מיופציאלי באגן
כאב מיופציאלי נובע משרירים ורקמות חיבור רגישים. באגן, נקודות רגישות בשרירי הישבן, הירך, הגב התחתון או רצפת האגן יכולות ליצור כאב מקומי או כאב מוקרן. זה יכול להידמות לכאב פנימי, ולכן האבחון דורש זהירות.
מחקר רב־מרכזי על טיפול מיופציאלי בכאב אגן אורולוגי כרוני מצא כי טיפול פיזיותרפי מיופציאלי עשוי להיות אפשרות טיפולית בחלק מהמטופלים עם רגישות ברצפת האגן (FitzGerald, 2009). מחקר נוסף אצל נשים עם תסמונת שלפוחית כואבת ורגישות ברצפת האגן מצא יתרון לטיפול מיופציאלי בהשוואה לעיסוי כללי (FitzGerald, 2012).
כאב אגן ממקור גינקולוגי
אצל נשים, כאב באגן יכול לנבוע גם ממקורות גינקולוגיים. בין הגורמים האפשריים נמצאים אנדומטריוזיס, כאבי מחזור משמעותיים, ציסטות בשחלות, דלקות באגן, אדנומיוזיס, שרירנים, כאב לאחר ניתוחים או בעיות אחרות באיברי האגן. כאב כזה יכול להיות מחזורי, קבוע, חד, עמום או מלווה בתסמינים נוספים.
אנדומטריוזיס היא אחת הסיבות הידועות לכאב אגן כרוני. סקירה עדכנית ב־BMJ הדגישה שאנדומטריוזיס יכולה לגרום לכאב אגן, כאבי מחזור משמעותיים, פגיעה באיכות חיים ולעיתים עיכוב משמעותי באבחון (Horne, 2022). חשוב לא להניח שכאב מחזור חזק מאוד הוא “רגיל”, במיוחד אם הוא מגביל תפקוד.
מתי לחשוד במקור גינקולוגי?
חשד עולה כאשר הכאב קשור למחזור, מלווה בדימום חריג, מחמיר סביב ביוץ, מופיע עם חום או הפרשה חריגה, או כאשר יש כאב אגן חדש וחזק. אצל נשים בגיל הפוריות, כאב אגן חד או חדש מחייב לעיתים לשלול מצבים דחופים, כולל הריון מחוץ לרחם או בעיה שחלתית.
במקרים כאלה כירופרקטיקה אינה טיפול ראשון. יש צורך בהערכה רפואית, ולעיתים בבדיקת רופא נשים, בדיקות דם, אולטרסאונד או בירור נוסף.
כאב אגן ממקור מערכת השתן
מערכת השתן יכולה לגרום לכאב באגן, בבטן תחתונה, במפשעה או בגב. דלקת בדרכי השתן, אבנים בדרכי השתן, תסמונת שלפוחית כואבת או כאב אורולוגי כרוני יכולים להופיע עם תכיפות במתן שתן, צריבה, כאב מעל עצם החיק, כאב שמקרין למפשעה או דם בשתן.
כאב אגן אורולוגי כרוני הוא מצב מורכב שיכול לערב את שלפוחית השתן, רצפת האגן, מערכת העצבים וגורמים פסיכו־חברתיים. סקירה על תסמונת כאב אגן כרוני הדגישה כי לעיתים מדובר במצב רב־מערכתי, ולא רק בבעיה מקומית באיבר אחד (Grinberg, 2020).
מתי לפנות לרופא בגלל תסמיני שתן?
יש לפנות לבדיקה כאשר הכאב מלווה בחום, צמרמורות, דם בשתן, הקאות, כאב גב חזק, צריבה משמעותית, תכיפות חריגה, או כאשר יש חשד להריון. כאב עם תסמיני שתן אינו מצב שכירופרקט אמור לטפל בו לפני בירור רפואי מתאים.
כאב אגן ממקור מערכת העיכול
מערכת העיכול יכולה ליצור כאב באזור האגן, במיוחד במצבים כמו תסמונת המעי הרגיש, עצירות, דלקות מעי, דיברטיקוליטיס, רגישויות תזונתיות או כאב בטן תחתונה ממקור פנימי. הכאב יכול להיות קשור ליציאות, נפיחות, שלשול, עצירות, גזים או שינוי בהרגלי היציאה.
כאשר כאב האגן משתנה לפי יציאות או מלווה בתסמיני עיכול, חשוב לשקול מקור פנימי ולא רק שריר־שלד. כאב עם דם בצואה, ירידה לא מוסברת במשקל, חום, שלשול לילי או שינוי חדש בהרגלי יציאה דורש בדיקה רפואית.
כאב עצבי באגן
כאב עצבי באגן יכול להרגיש כמו שריפה, זרמים, עקצוץ, דקירות או רגישות מוגברת. הוא עשוי להופיע לאחר ניתוח, פציעה, לידה, ישיבה ממושכת, גירוי עצבי או מצבים כרוניים. אחת האבחנות המוכרות היא נוירלגיה של העצב הפודנדלי, אך היא אינה הסיבה היחידה לכאב עצבי באזור.
האבחון של כאב עצבי באגן מורכב, משום שהתסמינים יכולים לחפוף לכאב שרירי, אורולוגי, גינקולוגי או גב תחתון. לכן נדרשת בדיקה זהירה, ולעיתים שיתוף פעולה בין רופא, פיזיותרפיסט רצפת אגן, מומחה כאב, כירופרקט או אנשי מקצוע נוספים.
גורמי סיכון לכאבים באגן
גורמי הסיכון משתנים לפי מקור הכאב. בכאב שריר־שלד, גורמים שכיחים כוללים עומס חוזר, ישיבה ממושכת, חוסר פעילות, חזרה מהירה מדי לאימון, חולשת שרירי ירך וישבן, פציעות קודמות, הריון, לידה, כאבי גב תחתון, נפילה או עבודה פיזית.
בכאב אגן כרוני, גורמי סיכון עשויים לכלול אנדומטריוזיס, כאבי מחזור קשים, מחלות מעי או שתן, ניתוחים קודמים, רגישות מערכת העצבים, סטרס ממושך, הפרעות שינה, כאבים כרוניים אחרים וגורמים פסיכו־חברתיים. סקירת JAMA מדגישה שכאב אגן כרוני דורש גישה ביופסיכוסוציאלית, משום שאצל רבים יש חפיפה בין כמה מערכות כאב (Lamvu, 2021).
למה כאב כרוני הופך למורכב יותר?
כאשר כאב נמשך זמן רב, מערכת העצבים יכולה להפוך רגישה יותר. במצב כזה, הכאב אינו תמיד משקף רק נזק מקומי. הוא יכול להיות מושפע משינה, חרדה, סטרס, פחד מתנועה, חוסר פעילות, חוויות כאב קודמות וגורמים הורמונליים או דלקתיים.
המשמעות אינה שהכאב “נפשי”. הכאב אמיתי. אך כדי לטפל בו טוב, צריך להתייחס גם למערכת העצבים ולתפקוד הכללי, ולא רק לנקודה הכואבת.
אבחון כאבים באגן: איך עושים את זה נכון?
אבחון כאב באגן מתחיל בשיחה מפורטת. המטפל צריך להבין איפה הכאב, כמה זמן הוא נמשך, האם הוא חד או עמום, האם הוא מקרין, האם הוא קשור לתנועה, שתן, יציאות, מחזור, הריון, פעילות גופנית או ישיבה. חשוב לברר גם חום, ירידה במשקל, דימום חריג, הפרעות תחושה, חולשה או כאב לילי חריג.
לאחר מכן מגיעה בדיקה גופנית. כאשר החשד הוא שריר־שלד, הבדיקה תכלול גב תחתון, אגן, ירכיים, הליכה, טווחי תנועה, כוח, יציבות, תנועות שמגרות כאב ולעיתים מבחנים למפרק הסקרו־איליאק. כאשר יש חשד למקור פנימי, יש להפנות לרופא מתאים.
בדיקות עזר והדמיה
לא כל כאב אגן דורש MRI, CT או צילום. הדמיה נדרשת כאשר יש סימני אזהרה, חשד לבעיה פנימית, טראומה, כאב שאינו משתפר, ממצא נוירולוגי, חשד למקור גינקולוגי או אורולוגי, או צורך לאשר אבחנה מסוימת.
במקור גינקולוגי, אולטרסאונד עשוי להיות בדיקה ראשונית. במקור אורולוגי, בדיקות שתן ודם יכולות להיות חשובות. בכאב שריר־שלד, לעיתים האבחנה היא קלינית והטיפול מתחיל בלי הדמיה, בתנאי שאין סימנים מדאיגים.
סימני אזהרה בכאבים באגן
יש לפנות לבדיקה רפואית בהקדם כאשר כאב באגן מופיע עם חום, הקאות, חולשה משמעותית, דימום חריג, כאב חד פתאומי, כאב בהריון, עילפון, דם בשתן או בצואה, ירידה לא מוסברת במשקל, כאב לילי חריג, חוסר יכולת לדרוך, חולשה או אובדן תחושה ברגליים.
גם כאב שמחמיר במהירות, כאב לאחר חבלה, כאב עם נפיחות חריגה או כאב שמלווה בשינוי משמעותי בתפקוד דורש הערכה. במצבים כאלה אין להסתפק בטיפול ידני או תרגילי בית לפני בירור רפואי.
טיפול בכאבים באגן: התאמה למקור הכאב
הטיפול בכאב אגן תלוי באבחנה. אם מדובר בכאב שריר־שלד, הטיפול עשוי לכלול הפחתת עומס זמנית, תרגילי חיזוק, שיפור תנועתיות, טיפול ידני, חזרה הדרגתית לפעילות, תרגילי נשימה ושיפור שליטה בשרירי האגן והירך.
אם מדובר במקור גינקולוגי, אורולוגי או עיכולי, הטיפול עשוי לכלול טיפול רפואי, תרופות, שינוי תזונתי, טיפול הורמונלי, פיזיותרפיה לרצפת האגן, טיפול בכאב או מעקב מומחה. בכאב אגן כרוני, לרוב נדרשת גישה רב־תחומית ולא פתרון אחד בלבד.
תרגול וחיזוק באגן
בכאב שריר־שלד, תרגול יכול לכלול חיזוק ישבן, ירך, ליבה, תרגילי שליטה באגן, הליכה הדרגתית, תרגילי נשימה ותנועתיות. בהריון, תרגול צריך להיות מותאם ובטוח. סקירה ומטא־אנליזה מצאה שפעילות גופנית עשויה לסייע במניעה או הפחתה של כאבי גב תחתון, כאב חגורת האגן וכאב לומבו־פלווי בהריון (Davenport, 2019).
העיקרון החשוב הוא הדרגתיות. כאב קל בזמן תרגול אינו תמיד בעיה, אך החמרה משמעותית לאחר התרגול מעידה שצריך להתאים את העומס.
כירופרקטיקה וכאבים באגן: איך היא יכולה להועיל?
כירופרקטיקה יכולה להועיל בחלק מהמקרים של כאב באגן, בעיקר כאשר הכאב קשור למערכת השריר־שלד: גב תחתון, מפרקי האגן, מפרק הסקרו־איליאק, ירך, שרירי ישבן, תבניות תנועה או כאב מוקרן. כירופרקט מיומן אמור לבצע אבחון, לזהות סימני אזהרה, לבדוק האם הכאב מתאים לטיפול שמרני, ולהפנות לרופא כאשר יש חשד למקור פנימי.
טיפול כירופרקטי עשוי לכלול מוביליזציה או מניפולציה עדינה, טיפול ברקמות רכות, תרגילי שליטה באגן, חיזוק ירך וישבן, הדרכה לישיבה והרמה, חזרה הדרגתית להליכה ופעילות, ושיתוף פעולה עם רופא או פיזיותרפיסט רצפת אגן לפי הצורך.
מה אומר המחקר על כירופרקטיקה באגן?
סקירה שיטתית על טיפול כירופרקטי בכאבי גב תחתון וכאב חגורת האגן בהריון מצאה עדויות מבטיחות, אך ציינה שהמחקרים מוגבלים באיכותם ושנדרש מחקר נוסף (Weis, 2020). לכן נכון לומר שכירופרקטיקה יכולה להיות אפשרות שמרנית מועילה בחלק מהמקרים, אך לא להציג אותה כפתרון ודאי לכל כאב אגן.
בכאבי גב תחתון כרוניים, מניפולציה שדרתית נמצאה כבעלת השפעה דומה לחלק מהטיפולים השמרניים המקובלים על כאב ותפקוד (Rubinstein, 2019). מאחר שחלק מכאבי האגן קשורים לגב תחתון ולמפרקים סמוכים, ממצא זה תומך בשילוב טיפול ידני כאשר הבדיקה מצביעה על מקור שריר־שלד.
מתי כירופרקטיקה לא מספיקה?
כירופרקטיקה אינה טיפול ראשון לכאב אגן שמקורו חשוד כאנדומטריוזיס פעיל, דלקת באגן, זיהום בדרכי שתן, הריון מחוץ לרחם, בעיה שחלתית חריפה, דימום, מחלת מעי פעילה או כאב פנימי לא מוסבר. במצבים כאלה צריך קודם בירור רפואי.
גם כאשר הכאב שריר־שלדי, טיפול פסיבי בלבד אינו מספיק בדרך כלל. טיפול טוב צריך לכלול תרגילים, הדרכה, שינוי עומסים, שיפור תפקוד ומעקב. המטרה אינה ליצור תלות בטיפולים, אלא להחזיר למטופל שליטה, ביטחון ויכולת תנועה.
איך לבחור טיפול נכון לכאב באגן?
הבחירה בטיפול צריכה להתחיל באבחנה סבירה. כאב שמופיע רק בתנועה ומוחמר בעומס יכוון יותר לטיפול שריר־שלד. כאב שמלווה בתסמיני שתן, עיכול, חום, דימום או קשר ברור למחזור דורש בירור רפואי. כאב ממושך עם רגישות ברצפת האגן עשוי להצריך פיזיותרפיסט רצפת אגן.
בכאב מורכב, השילוב חשוב: רופא משפחה, גינקולוג, אורולוג, גסטרואנטרולוג, כירופרקט, פיזיותרפיסט רצפת אגן ומומחה כאב יכולים להיות חלק מהתמונה. אין צורך שכל מטופל יראה את כולם, אבל חשוב לא להיתקע באבחנה אחת אם הכאב אינו משתפר.
סיכום: כאבים באגן דורשים אבחון רחב ולא טיפול אוטומטי
כאבים באגן יכולים לנבוע ממפרקי האגן, גב תחתון, ירך, רצפת האגן, מערכת השתן, מערכת העיכול, מערכת הרבייה, עצבים או שילוב של כמה גורמים. לכן אבחון נכון חייב לכלול מיקום הכאב, אופי הכאב, קשר לתנועה, סימנים פנימיים, בדיקה גופנית וסינון סימני אזהרה.
כירופרקטיקה יכולה להועיל כאשר מקור הכאב הוא שריר־שלד או כאשר קיימת מעורבות של הגב התחתון, מפרקי האגן, הירך או תבניות תנועה. עם זאת, כאב אגן עם סימנים פנימיים דורש בירור רפואי לפני טיפול ידני. הגישה הטובה ביותר היא זהירה, רב־תחומית ומותאמת אישית: להבין את מקור הכאב, להפחית עומס, לשפר תנועה, לחזק, לטפל ברקמות הרלוונטיות ולהפנות לרופא כאשר צריך.
References:
Ahangari, A. (2014). Prevalence of chronic pelvic pain among women: An updated review. Pain Physician, 17(2), E141-E147.
FitzGerald, M. P., Anderson, R. U., Potts, J., Payne, C. K., Peters, K. M., Clemens, J. Q., Kotarinos, R., Fraser, L., Cosby, A., Fortman, C., Neville, C., Badillo, S., Odabachian, L., Sanfield, A., O’Dougherty, B., Halle-Podell, R., Cen, L., Chuai, S., Landis, J. R., Mickelberg, K., Barrell, T., Kusek, J. W., & Nyberg, L. M. (2009). Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. The Journal of Urology, 182(2), 570-580. doi: 10.1016/j.juro.2009.04.022.
FitzGerald, M. P., Payne, C. K., Lukacz, E. S., Yang, C. C., Peters, K. M., Chai, T. C., Nickel, J. C., Hanno, P. M., Kreder, K. J., Burks, D. A., Mayer, R., Kotarinos, R., Fortman, C., Allen, T. M., Fraser, L., Mason-Cover, M., Furey, C., Odabachian, L., Sanfield, A., O’Dougherty, B., Halle-Podell, R., Cen, L., Chuai, S., Landis, J. R., Kusek, J. W., & Nyberg, L. M. (2012). Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. The Journal of Urology, 187(6), 2113-2118. doi: 10.1016/j.juro.2012.01.123.
Grinberg, K., Sela, Y., & Nissanholtz-Gannot, R. (2020). New insights about chronic pelvic pain syndrome. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(9), 3005. doi: 10.3390/ijerph17093005.
Horne, A. W., & Missmer, S. A. (2022). Pathophysiology, diagnosis, and management of endometriosis. BMJ, 379, e070750. doi: 10.1136/bmj-2022-070750.
Lamvu, G., Carrillo, J., Ouyang, C., & Rapkin, A. (2021). Chronic pelvic pain in women: A review. JAMA, 325(23), 2381-2391. doi: 10.1001/jama.2021.2631.
Latthe, P., Latthe, M., Say, L., Gülmezoglu, M., & Khan, K. S. (2006). WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: A neglected reproductive health morbidity. BMC Public Health, 6, 177. doi: 10.1186/1471-2458-6-177.
Rubinstein, S. M., de Zoete, A., van Middelkoop, M., Assendelft, W. J. J., de Boer, M. R., & van Tulder, M. W. (2019). Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 364, l689. doi: 10.1136/bmj.l689.
Szadek, K. M., van der Wurff, P., van Tulder, M. W., Zuurmond, W. W. A., & Perez, R. S. G. M. (2009). Diagnostic validity of criteria for sacroiliac joint pain: A systematic review. The Journal of Pain, 10(4), 354-368. doi: 10.1016/j.jpain.2008.09.014.
van Reijn-Baggen, D. A., Han-Geurts, I. J. M., Voorham-van der Zalm, P. J., Pelger, R. C. M., Hagenaars-van Miert, C. H. A. C., & Laan, E. T. M. (2021). Pelvic floor physical therapy for pelvic floor hypertonicity: A systematic review of treatment efficacy. Sexual Medicine Reviews, 10(2), 209-230. doi: 10.1016/j.sxmr.2021.03.002.
Vleeming, A., Albert, H. B., Östgaard, H. C., Sturesson, B., & Stuge, B. (2008). European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. European Spine Journal, 17(6), 794-819. doi: 10.1007/s00586-008-0602-4.
Weis, C. A., Pohlman, K., Draper, C., daSilva-Oolup, S., Stuber, K., & Hawk, C. (2020). Chiropractic care for adults with pregnancy-related low back, pelvic girdle pain, or combination pain: A systematic review. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 43(7), 714-731. doi: 10.1016/j.jmpt.2020.05.005.
Wiezer, M., Hage-Fransen, M. A. H., Otto, A., Wieffer-Platvoet, M. S., Slotman, M. H., Nijhuis-van der Sanden, M. W. G., & Pool-Goudzwaard, A. L. (2020). Risk factors for pelvic girdle pain postpartum and pregnancy related low back pain postpartum: A systematic review and meta-analysis. Musculoskeletal Science and Practice, 48, 102154. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102154.