פציעות סקי וסנובורד: גורמים, טיפול ומניעה

פציעות סקי וסנובורד: גורמים, טיפול ומניעה נדונים כאן בהרחבה. גם פציעות סקי וגם פציעות סנובורד מהוות עניין שכיח. רבבות ישראלים צבעוניים ומחויכים טסים מידי חורף לאתרי סקי וחלקם חוזרים מגובסים וצולעים. רוב הפציעות מוגדרות כקלות ואינן כרוכות בנזקים בלתי הפיכים. מכות יבשות פה ושם ומעט שטפי דם כחולים על הישבן. הסימנים והתסמינים במקרים הללו ובכללם גב תפוס נעלמים תוך ימים ספורים. חלק מהגולשים נפגע באופן קשה ולפציעתם יש השלכות משמעותיות על איכות החיים. בחלק קטן מהמקרים הפציעה הזאת גורמת למוות.

בשנת 2010 נפצעו בארצות הברית מספורט זה מאות אלפי בני אדם. לא ברור כמה ישראלים נפצעים בגלל ספורט זה אך סביר להניח שהשכיחות היחסית דומה. במחשבה שנייה, אולי מסיבות של ביטחון עצמי מופרז וחוסר מיומנות, שיעור הפציעות היחסי בקרב ישראלים גבוה יותר. המחשבה האופיינית שלנו (הישראלים) לא יקרה כלום היא שטות מוחלטת. עדות לכך היא כמות פציעות סקי ופציעות סנובורד שאני רואה במרפאתי כל חורף. הרבה פעמים לנוכח פציעה קשה במיוחד, אני שואל את עצמי ואת הפצוע למה לכל הרוחות צריך סקי או סנובורד? התשובה שאני מקבל לרוב היא: "אהבה זה לא משהו הגיוני". במאמר הנוכחי ארחיב בנושא.

פציעות סקי וסנובורד: גורמים ומנגנונים

ספורט חורף על שלג – סקי אלפיני וסנובורד – משלב מהירות, משטח מחליק, שינויים חדים בכיוון, וקפיצות/נחיתות שמעמיסות על הגוף בעוצמות גבוהות. למרות שבשני הענפים מדובר באותו “מגרש משחקים” (מדרונות, פארקים, תנאי מזג אוויר ושלג משתנים), דפוסי הפציעה שונים למדי: בסקי נפוצות יותר פציעות ברך (ובפרט פגיעות ברצועות), בעוד שבסנובורד שכיחות יותר פציעות גפה עליונה – בעיקר שורש כף היד והכתף – בגלל נפילות קדימה/אחורה עם ידיים מושטות. במקביל, בשני הענפים קיימות פציעות ראש/פנים (כולל זעזוע מוח), פציעות גב וצוואר, ושברים שונים – חלקם קלים וחלקם חמורים מאוד – ולכן מניעה היא לא “תוספת נחמדה”, אלא חלק מהותי מהספורט.

סקי וסנובורד מתקיימים על אותו שלג, אך הגוף פוגש בהם את הקרקע בדרכים שונות. בסקי כל רגל מחוברת למגלש נפרד בעזרת קשירה בעלת מנגנון שחרור, והברך נדרשת לשלוט בכוחות סיבוביים שהמגלש הארוך מגביר. בסנובורד שתי הרגליים מקובעות לקרש אחד, הידיים חופשיות, ובנפילה הן לרוב הראשונות לבלום. מכאן נגזר דפוס הפציעות: בסקי בולטות פציעות ברך, ובסנובורד שכיחות יחסית פציעות שורש כף היד, הכתף והגפה העליונה (Davey וחבריו, 2019; Helmig וחבריו, 2018).

המאמר סוקר את הפציעות השכיחות בשני הענפים, את המנגנונים הביומכניים שמאחוריהן ואת גורמי הסיכון שתועדו במחקרים. בהמשך מוצגים עקרונות האבחון, הטיפול הראשוני והשיקום, ולבסוף דרכי מניעה והכנה לעונה. הנתונים המספריים מובאים כפי שדווחו במקורות, וכאשר הראיות חלקיות או מבוססות על מחקרים תצפיתיים בלבד, הדבר מצוין. המידע אינו מחליף בדיקה רפואית, ובכל חשד לשבר, לפריקה, לפגיעה נוירולוגית או לזעזוע מוח נדרשת הערכה רפואית מוקדמת.

פציעות סקי וסנובורד: מהן הפציעות השכיחות ביותר?

פציעות סקי שכיחות: הברך במוקד

בסקי אלפיני, הברך היא האתר האנטומי שנפגע בתדירות הגבוהה ביותר. בסקירת הספרות שהציגו Posch וחבריו (2022) מתוארת הברך כמקור לכשליש מכלל הפציעות בקרב גולשים וגולשות, ובאוסטריה דווח על שיעור פציעה של פחות מפציעה אחת לכל 1,000 ימי גלישה. בתוך קבוצת פציעות הברך, הרצועה הצולבת הקדמית (ACL) בולטת במיוחד: במטופלים שאושפזו בשל פגיעת ברך בסקי, ה-ACL הייתה המבנה הפגוע העיקרי (Posch וחבריו, 2021). התפתחות תקני הציוד, ובפרט מערכת המגף והקשירה, שינתה לאורך השנים את פרופיל הפציעות, וכך גם השימוש הנרחב בקסדות (Davey וחבריו, 2019). פגיעות רצועתיות בברך נותרו עם זאת בעיה מרכזית בענף.

פציעות סנובורד שכיחות: הגפה העליונה בחזית

בסנובורד התמונה הפוכה במידה רבה. הגפה העליונה היא האתר השכיח ביותר לפציעה בקרב גולשים חובבים, ומרבית הפציעות נגרמות מנפילה ולא מהתנגשות (Helmig וחבריו, 2018). בסקירה זו צוטט מחקר שבו פציעות שורש כף היד היוו 27.6% מכלל פציעות הסנובורד, ובסדרה גדולה מקולורדו היוו פציעות שורש כף היד 21.6% מכלל הפציעות ו-44% מפציעות הגפה העליונה. במחקר גרמני שכלל 1,929 גולשי סנובורד פצועים (גיל ממוצע 21.9 שנים, 67.5% גברים), פציעות היד ושורש כף היד היו השכיחות ביותר בכל קבוצות הגיל, בטווח של 17.8% במבוגרים ועד 50.0% בילדים (Maier וחבריו, 2020).

מי נמצא בסיכון מוגבר?

הגיל ורמת המיומנות משנים את דפוס הפגיעה. בילדים עד גיל 14 היוו פציעות הגפה העליונה 68.0% מהפציעות, לעומת 62.4% במתבגרים ו-45.6% במבוגרים, ועם העלייה בגיל עלה חלקן של פציעות הגפה התחתונה ועמוד השדרה (Maier וחבריו, 2020). בסנובורד נמצאו גולשים מתחילים, צעירים ונשים בסיכון הגבוה ביותר לפציעה (Helmig וחבריו, 2018). חבלות ראש ועמוד שדרה נדירות יחסית בשני הענפים, אך הן אחראיות לחלק ניכר מהפציעות החמורות.

סקי לעומת סנובורד: כיצד שונים מנגנוני הפציעה וגורמי הסיכון?

ההבדל הביומכני בין סקי לסנובורד

בסקי, כל מגלש פועל כמנוף ארוך המחובר לשוק דרך מגף קשיח. כאשר קצה המגלש נתפס בשלג או כאשר הגולש מאבד שיווי משקל בזמן סיבוב, נוצר מומנט סיבובי שעובר אל הברך. מנגנון השחרור של הקשירה נועד לנתק את המגלש לפני שהעומס מגיע לסף הפגיעה, אך הוא אינו מגן באופן מלא על הרצועות. בסנובורד, הקשירות ברוב המקרים אינן משתחררות, ושתי הרגליים נעות כיחידה אחת. לפי Helmig וחבריו (2018), עובדה זו מפחיתה את הכוחות הסיבוביים על הברך ומסבירה מדוע פגיעות ACL פחות נפוצות בגולשי סנובורד חובבים. סוג המגף משנה גם הוא את התמונה: מגפיים רכים, שבהם משתמשים רוב גולשי הסנובורד, קשורים בשכיחות גבוהה יותר של פציעות קרסול, ואילו מגפיים קשיחים קשורים בפציעות ברך.

כיוון הנפילה קובע את האיבר הנפגע

בסנובורד, שבר ברדיוס הדיסטלי נגרם כמעט תמיד מנפילה לאחור על יד פשוטה, ואילו כ-70% מפריקות הכתף מתרחשות בנפילה קדימה או לצד הבהונות של הקרש (Helmig וחבריו, 2018). נפילות גורמות ל-80% עד 90% מפציעות הסנובורד, ופארקי הקפיצות אחראים לכחמישית מהן.

טבלת השוואה: פציעות סקי לעומת פציעות סנובורד

הטבלה מציגה דפוסים אופייניים ולא שיעורי פציעה מוחלטים. שכיחות הפציעות מושפעת מרמת המיומנות, הגיל, הציוד ותנאי הגלישה, ומשתנה בין אוכלוסיות ובין אתרי סקי.

פציעות ברכיים בסקי: מדוע הרצועה הצולבת הקדמית נפגעת?

קרע ברצועה הצולבת בסקי: ארבעה מנגנונים עיקריים

בגלישת סקי חובבנית תוארו ארבעה מנגנוני פגיעה ב-ACL שאינם כרוכים במגע: נפילה קדימה עם סיבוב הגוף, המכונה ולגוס וסיבוב חיצוני; נפילה לאחור עם סיבוב, המכונה פלקסיה וסיבוב פנימי או "רגל הרפאים" (Phantom Foot); נפילה לאחור ללא סיבוב, שבה המגף הקשיח דוחף את השוק קדימה ביחס לירך; ונפילה קדימה ללא סיבוב. במחקר שכלל 392 גולשים עם פגיעת ACL שאובחנה ב-MRI (57.9% נשים, גיל ממוצע 42.7 שנים), הנפילה קדימה עם סיבוב הייתה המנגנון השכיח ביותר (63%), אחריה הנפילה לאחור עם סיבוב (25%), הנפילה קדימה ללא סיבוב (9%) והנפילה לאחור ללא סיבוב (3%). לא נמצא הבדל מובהק בהתפלגות המנגנונים בין גברים (n = 165) לנשים (n = 227) (Posch וחבריו, 2022).

תפיסת קצה, סיבוב ומגלשי קרווינג

נסיבות הנפילה נבדלו באופן מובהק בין המנגנונים (p < 0.001). תפיסת קצה המגלש דווחה ב-74.5% מהנפילות קדימה עם סיבוב, לעומת 15.4% בלבד מהנפילות לאחור ללא סיבוב, שבהן שלטו החלקת המגלש ואובדן שיווי המשקל. ביצוע סיבוב היה הפעולה השכיחה ביותר בעת הפגיעה בכל ארבעת המנגנונים. הפרמטרים הגאומטריים של המגלש, כולל אורך יחסי לגובה ורדיוס הקשת, לא נבדלו באופן מובהק בין המנגנונים, ואילו התנהגות נוטלת סיכון כן נבדלה (p = 0.040). החוקרים הסיקו כי סגנון הגלישה האישי משפיע על מנגנון הפגיעה יותר מהציוד עצמו (Posch וחבריו, 2022).

חומרת הפגיעה ופגיעות נלוות

קרע מלא של ה-ACL דווח ב-66% עד 70% מהמקרים בכל ארבעת המנגנונים, וקרע חלקי ב-30% עד 34%. בסקירת הספרות שבאותו מאמר מצוין כי נשים הגולשות סקי חובבני נמצאות בסיכון גבוה יותר לפגיעת ACL בהשוואה לגברים, וכי פגיעות ACL בסקי מלוות לעתים קרובות בפגיעות נלוות, בעיקר ברצועה הקולטרלית המדיאלית (Posch וחבריו, 2022; Posch וחבריו, 2021). מגבלה מתודולוגית מהותית היא שסיווג המנגנון נשען על דיווח עצמי של המטופלים, ולכן קיימת אפשרות להטיית זיכרון.

קרעים במניסקוס ופגיעות ברצועות הברך: אבחון וטיפול לאחר נפילה

פגיעה משולבת בברך: ACL, MCL ומניסקוס

נפילה בסקי מעמיסה על הברך שילוב של ולגוס, סיבוב וכוח דחיסה. לכן פגיעה במבנה אחד מלווה לא פעם בפגיעה במבנה נוסף. בסדרה של מטופלים שאושפזו בשל פציעת ברך בסקי, קרעי ACL עם פגיעות נלוות, בעיקר ברצועה הקולטרלית המדיאלית (MCL), נמצאו ב-65% מפציעות הברך (Posch וחבריו, 2021, כפי שצוטט אצל Posch וחבריו, 2022). המניסקוסים, שתפקידם לפזר עומסים ולשפר את התאמת משטחי המפרק, עלולים להיקרע במנגנון סיבובי זהה. התמונה הקלינית חופפת: כאב, נפיחות ותחושת חוסר יציבות. נפיחות מהירה בשעות הראשונות מעלה חשד לדימום תוך מפרקי, האופייני לקרע ACL או לשבר. נעילה מכנית של הברך מכוונת יותר לקרע מניסקוס עם קטע נדיד.

כיצד מבדילים בין הפגיעות?

אבחון קרע ACL נשען על שילוב של אנמנזה, בדיקה קלינית, ובמידת הצורך הדמיית MRI (Filbay & Grindem, 2019). מבחנים כמו מבחן לכמן (Lachman) ומבחן ה-Pivot Shift בודקים את היציבות הקדמית והסיבובית. מבחן מאמץ ולגוס בכיפוף קל מעריך את ה-MCL, ורגישות לאורך קו המפרק מעלה חשד לפגיעה במניסקוס. בדיקה מוקדמת עלולה להיות מוגבלת בשל כאב והגנה שרירית, ולכן בדיקה חוזרת לאחר שוך הנפיחות מוסיפה מידע.

לא כל פציעת ברך מחייבת ניתוח

Filbay ו-Grindem (2019) מתארים שלוש אסטרטגיות טיפול מקובלות לקרע ACL: שיקום כטיפול ראשון, עם שחזור ניתוחי מאוחר במטופלים שמפתחים חוסר יציבות תפקודי; שחזור ניתוחי מוקדם ולאחריו שיקום; ושיקום טרום ניתוחי ולאחריו שחזור ושיקום. ההחלטה תלויה ביציבות הברך, בפגיעות הנלוות, ברמת הפעילות ובמטרות המטופל, ומתקבלת בשיתוף עמו. פגיעות MCL מבודדות מטופלות בדרך כלל באופן שמרני, ואילו קרע מניסקוס עם נעילה מכנית או פגיעה רב רצועתית מחייבים הערכה אורתופדית מוקדמת.

פציעות אגודל בסקי (Skier's Thumb): כיצד נגרמת פגיעה ברצועה האולנרית?

מנגנון הפגיעה באגודל הגולש

הרצועה הקולטרלית האולנרית (UCL) של מפרק המטקרפו-פלנגאלי באגודל מייצבת את האגודל מפני הטיה לכיוון הרדיאלי. בנפילה כשהיד אוחזת במקל הסקי, המקל פועל כמנוף ומאלץ את האגודל להרחקה ולפשיטת יתר. התוצאה עלולה להיות קרע חלקי או מלא של הרצועה, לעתים עם תלישה של שבב עצם מבסיס הגליד הקרוב. הפגיעה מתוארת בעיקר בגולשי סקי, אך מופיעה גם בגולשי סנובורד, במיוחד בנפילות (Helmig וחבריו, 2018). המטופל מתאר כאב ונפיחות בצד הפנימי של בסיס האגודל וחולשה באחיזת צביטה בין האגודל לאצבע המורה.

נגע Stener: מדוע הוא משנה את הטיפול?

בקרע מלא, הקצה הקרוע של הרצועה עלול להיסוג אל מעל לאפונוירוזיס של שריר מקרב האגודל. במצב זה, המכונה נגע Stener, הרקמה המפרידה מונעת מקצות הרצועה להתקרב זה לזה, והריפוי בקיבוע לבדו אינו צפוי להשיג יציבות. לפי הנתונים שמובאים בספרות, נגע Stener מופיע ב-64% עד 87% מהקרעים המלאים (Raheman וחבריו, 2021). קרע חלקי ללא תזוזה מטופל בדרך כלל בקיבוע בסד או בגבס לכמה שבועות, ואילו נגע Stener, חוסר יציבות בולט או שבר תלישה עם תזוזה מחייבים הערכה של כירורג יד.

אולטרסאונד ו-MRI באבחון Skier's Thumb

שתי מטא אנליזות שפורסמו ב-2021 בחנו את דיוק ההדמיה. Raheman וחבריו (2021) כללו 17 מחקרים עם 593 פגיעות UCL ודיווחו על שטח מתחת לעקומה (AUC) של 0.98 לזיהוי נגע Stener באולטרסאונד. Qamhawi וחבריו (2021) כללו תשעה מחקרי אולטרסאונד (315 אגודלים) ושישה מחקרי MRI (107 אגודלים) ומצאו רגישות של 95% וסגוליות של 94% לאולטרסאונד, לעומת רגישות של 93% וסגוליות של 98% ל-MRI. כל המחקרים שנכללו סווגו בסיכון גבוה להטיה, אך המסקנה העקבית היא שאולטרסאונד מתאים כבדיקת קו ראשון, וה-MRI שמור למקרים שאינם חד משמעיים.

שברים בשורש כף היד בסנובורד: מדוע הם שכיחים?

נפילה לאחור על יד פשוטה

גולש הסנובורד שומר על שיווי המשקל כשהידיים פרושות, ובנפילה הוא נוטה לבלום בכף יד פתוחה. כאשר הקרש נעצר בפתאומיות, למשל בתפיסת הקצה האחורי, הגוף נופל לאחור וכל המשקל מועבר אל שורש כף היד בפשיטה. שבר ברדיוס הדיסטלי הוא פציעת שורש כף היד השכיחה ביותר בסנובורד, והוא נגרם כמעט תמיד בנפילה לאחור (Helmig וחבריו, 2018). באחד המחקרים שנסקרו, כ-78% מפציעות שורש כף היד היו שברים, ומחצית משברי הרדיוס הדיסטלי אירעו בגילאי 10 עד 19. שברים אלה היו שכיחים יותר בנשים, בגולשים צעירים ובמתחילים.

ילדים ומתחילים: האוכלוסייה הפגיעה ביותר

במחקר של Maier וחבריו (2020), שכלל 1,929 גולשי סנובורד פצועים, פציעות היד ושורש כף היד היוו 50.0% מהפציעות בילדים, לעומת 17.8% במבוגרים. הסיכון היה בולט במיוחד בימים הראשונים של למידת הענף. הגנת שורש כף יד הייתה אמצעי המגן המקובל ביותר בקרב ילדים, ובכל זאת רק 39.7% מהם השתמשו בו. החוקרים המליצו לשלב בשיעורים הראשונים אימון בנפילה נכונה, שבו הגולש לומד לפזר את העומס על הגוף כולו בגלגול ולא לבלום ביד פשוטה.

שבר בעצם הסקפואיד ופציעות רצועתיות

שבר בעצם הסירה (סקפואיד) ופגיעות ברצועות הקרפליות שכיחים פחות, אך מופיעים בעיקר בגולשים מתקדמים, לאחר קפיצות ובאנרגיה גבוהה (Helmig וחבריו, 2018). בשבר סקפואיד הצילום הראשוני עלול להיות תקין, ולכן רגישות בגומת "קופסת הטבק האנטומית" מצדיקה קיבוע זמני והערכה חוזרת או הדמיה נוספת. הזמן לחזרה לפעילות שונה בין הפגיעות: בשבר רדיוס דיסטלי שטופל באופן שמרני דווחה חזרה לספורט לרוב כ-6 עד 9 שבועות לאחר הפציעה, בכפוף לטווח תנועה תפקודי ללא כאב (Helmig וחבריו, 2018).

פציעות כתף ועצם הבריח: פריקות, שברים ופגיעות ברקמות הרכות

פריקת כתף בסנובורד

המפרק הגלנו-הומרלי הוא האתר השכיח ביותר לפריקה בקרב גולשי סנובורד, ובמחקר רטרוספקטיבי גדול שצוטט אצל Helmig וחבריו (2018) הוא היווה 50% מכלל הפריקות. כמעט 70% מהפריקות התרחשו בנפילה קדימה או לצד הבהונות של הקרש, ו-96% מהן היו פריקות קדמיות. גורמי הסיכון שזוהו כללו מין זכר, גיל מבוגר יותר, שלג רטוב ונפילות. הגנות שורש כף היד, שיפוע המדרון ומיקום הפציעה לא נמצאו קשורים לסיכון באופן מובהק. בגולשים מבוגרים, פריקה עלולה להיות מלווה בקרע חד בשרוול המסובבים, ולכן יש לבדוק את כוח ההרחקה והסיבוב החיצוני לאחר ההחזרה.

שבר בעצם הבריח ופגיעה במפרק האקרומיו-קלוויקולרי

שברי עצם הבריח מהווים כ-5% מפציעות הסנובורד, ו-34% מהם נגרמו בקפיצה, באובדן שליטה ובפגיעה במשטח השלג. במחקר אחד, 85% מהשברים אירעו אצל גולשים ברמה בינונית ומעלה, ו-44% בפארקי קפיצות (Helmig וחבריו, 2018). פגיעות במפרק האקרומיו-קלוויקולרי (AC) שכיחות יותר בגולשים מתקדמים, משום שהן דורשות לרוב מהירות גבוהה. מנגנון אופייני הוא נפילה ישירה על קצה הכתף.

טיפול וחזרה לגלישה לאחר פציעת כתף

לאחר פריקה ראשונה מומלץ קיבוע קצר ולאחריו ארבעה עד שישה שבועות של שיקום שמטרתו טווח תנועה מלא וכוח מלא (Helmig וחבריו, 2018). בשבר בריח ללא תזוזה או עם תזוזה מזערית דווחה חזרה לספורט לרוב כעשרה שבועות לאחר הפציעה, ובשבר באמצע הבריח עם תזוזה דווחה חזרה בממוצע לאחר 21 שבועות בטיפול שמרני ולאחר תשעה שבועות בטיפול ניתוחי. נתונים אלה מבוססים על סקירה של מחקרים בענפי ספורט שונים, ולא על אוכלוסיית גולשים בלבד. גם בסקי מתרחשות פציעות כתף, אך בחומר שנסקר כאן הנתונים הכמותיים מתמקדים בסנובורד. ההחלטה על חזרה נשענת על טווח תנועה ללא כאב, כוח מלא בכיפוף ובהרחקה ויכולת לבלום נפילה בביטחון.

פציעות קרסול בסנובורד: מהו שבר הגולש בעצם הטלוס?

Snowboarder's Fracture: שבר בזיז הצידי של הטלוס

הזיז הצידי של עצם הטלוס הוא בליטה טריזית המשתתפת בשני מפרקים: המפרק שבין הטלוס לפיבולה, והמפרק התת-טלארי האחורי. שבר בזיז זה, המכונה "שבר הגולש" (Snowboarder's Fracture), נגרם לרוב בנחיתה מקפיצה או בנפילה כאשר הקרסול נמצא בכיפוף גבי ובאינברסיה כפויים (Helmig וחבריו, 2018). המגף הרך, המקובל בקרב רוב גולשי הסנובורד, מאפשר תנועה רבה יותר בקרסול ולכן קשור בשכיחות גבוהה יותר של פציעות קרסול. לפי הסקירה, שבר זה מהווה 15% מפציעות הקרסול בסנובורד ו-34% משברי הקרסול בענף.

מדוע השבר מאובחן בטעות כנקע?

המטופל מתאר כאב קדמי-צידי בקרסול, מעט לפני ומתחת לקצה הפיבולה. מיקום זה חופף לאזור הכאב בנקע של הרצועות הצידיות, והשבר עלול שלא להיראות בצילום רנטגן רגיל. בניתוח של ארבעה מחקרים שצוטט אצל Helmig וחבריו (2018), 27% מהשברים אובחנו באיחור של יותר משבועיים, ו-45% מהמטופלים שאובחנו באיחור דיווחו על תוצאות גרועות ותסמינים מתמשכים. סיבוכים אפשריים של אבחון מאוחר כוללים אי איחוי, נמק אווסקולרי ושינויים ניווניים במפרק התת-טלארי. לכן, כאשר החשד הקליני משמעותי, צילום תקין אינו שולל את השבר, והדמיה חתכית (CT) נשקלת להשלמת הבירור.

טיפול בשבר הזיז הצידי של הטלוס

בשבר קטן או עם תזוזה של פחות מ-2 מ"מ מקובל קיבוע בגבס ללא דריכה למשך ארבעה עד שישה שבועות, והחזרה לספורט דווחה בממוצע לאחר כ-13 שבועות. בשבר עם תזוזה של יותר מ-2 מ"מ עשוי להידרש קיבוע פנימי או כריתה של שבבים קטנים, והחזרה לספורט מתרחשת בדרך כלל כשישה חודשים לאחר הניתוח (Helmig וחבריו, 2018). בכל המקרים, השיקום כולל שיפור טווח התנועה בקרסול ובמפרק התת-טלארי, חיזוק ואימון יציבות, והחזרה לגלישה מותנית באיחוי בהדמיה ובתפקוד ללא כאב.

כאבי גב ופציעות עמוד השדרה בסקי ובסנובורד

שברים בעמוד השדרה: נדירים אך חמורים

פציעות עמוד השדרה אינן שכיחות במדרון, אך הן עלולות להיות הקשות ביותר. במחקר על פציעות סנובורד חמורות (ציון חומרת פציעה של 15 ומעלה), 22.2% מהפציעות כללו את עמוד השדרה (Helmig וחבריו, 2018). אתר השבר השכיח ביותר בסנובורד הוא המעבר החזי-מותני, אחריו שברי דחיסה בעמוד השדרה הצווארי ולאחר מכן שברים בעצם העצה. המנגנון העיקרי הוא עומס צירי בנחיתה מקפיצה או בנפילה על הישבן, ואחריו מומנט של כיפוף והפרדה. לפי הנתונים שסוכמו באותה סקירה, גולשי סנובורד נוטים לשברי דחיסה ולשברים מבודדים בזיזים הרוחביים והשדרתיים, ואילו בגולשי סקי תוארו יותר פגיעות של הפרדה וסיבוב.

טיפול וחזרה לפעילות לאחר שבר בחוליה

שבר דחיסה יציב ומבודד מטופל בדרך כלל באופן שמרני, לעתים עם חגורת תמיכה, בעוד ששבר מתפוצץ ושברים לא יציבים אחרים מחייבים ייצוב ניתוחי. במטופלים עם שבר דחיסה שאינו מצריך חגורה או ניתוח, מומלץ להימנע מספורט לפחות שלושה חודשים, לרוב עם מנוחה של ארבעה עד שישה שבועות ולאחריה מעבר הדרגתי לתרגילי ייצוב גו (Helmig וחבריו, 2018). בשברים מבודדים של הזיזים הרוחביים או השדרתיים דווחה חזרה לספורט לרוב בתוך ארבעה עד שמונה שבועות.

כאבי גב ללא שבר: עומס, יציבה ועייפות

רוב הגולשים הסובלים מכאבי גב אינם סובלים משבר. הכאב קשור לרוב בעומס על שרירי הגו והאגן בתנוחת כיפוף ממושכת, בחבלות קלות ובמעבר מפעילות יושבנית לימי גלישה רצופים. ביומכניקה של הגוף העליון והאגן משפיעה על פיזור העומסים, אך אינה מסבירה לבדה את הכאב, שמושפע גם מכושר, מהתאוששות ומהיסטוריית פציעות. סימני אזהרה כמו כאב חד לאחר נפילה, רגישות נקודתית מעל חוליה, חולשה, נימול בגפיים או שינוי בשליטה על סוגרים מחייבים פינוי רפואי והימנעות מהזזת המטופל עד להערכה.

חבלות ראש וזעזוע מוח: כיצד מזהים פציעה המחייבת טיפול דחוף?

זעזוע מוח בגלישה: גם ללא אובדן הכרה

זעזוע מוח הוא פגיעה מוחית תפקודית שעלולה להתרחש גם כאשר הגולש לא איבד את הכרתו. תסמינים כמו כאב ראש, סחרחורת, בחילה, טשטוש ראייה, איטיות מחשבתית, רגישות לאור או שינוי במצב הרוח מצדיקים חשד גם לאחר נפילה שנראית קלה. הצהרת הקונצנזוס הבינלאומית השישית בנושא זעזוע מוח בספורט, מאמסטרדם, קובעת כי ספורטאי שקיים חשד לזעזוע מוח אצלו יוצא מהפעילות ואינו חוזר אליה באותו יום (Patricios וחבריו, 2023). במסגרת הקונצנזוס עודכנו כלים לזיהוי והערכה, ובהם כלי הזיהוי CRT6 המיועד גם לאנשים שאינם אנשי מקצוע, וכלי ההערכה SCAT6 ו-SCOAT6 לאנשי מקצוע.

סימני אזהרה המחייבים פינוי דחוף

חלק מהסימנים מעידים על פגיעה העלולה להיות חמורה יותר מזעזוע מוח, ובהם מחייבים פינוי מיידי לבדיקה רפואית: כאב צוואר או רגישות בצוואר, ירידה הדרגתית במצב ההכרה, אובדן הכרה, פרכוס, הקאות חוזרות, כאב ראש חמור או מחמיר, ראייה כפולה, חולשה או נימול בידיים או ברגליים, אי שקט או התנהגות תוקפנית, ועיוות נראה בגולגולת. כאשר קיים חשד לפגיעה בצוואר, אין להסיר את הקסדה ואין להזיז את המטופל עד להגעת צוות מיומן.

קסדות: מה הן מונעות ומה לא?

השימוש הנרחב בקסדות שינה את פרופיל פציעות הראש בסקי (Davey וחבריו, 2019). Bailly וחבריו (2018) בחנו את השפעת הקסדה על פגיעות ראש בענפי השלג; כפי שמסכמים Maier וחבריו (2020), הממצאים תומכים ביעילות הקסדה בהגנה מפני פגיעות ראש, אך מעוררים שאלות לגבי השפעתה על פגיעה מוחית טראומטית, ובפרט על זעזוע מוח. במחקר של Maier וחבריו (2020), 15.7% מהמתבגרים בני 15 עד 17 הגיעו לטיפול עם פגיעת ראש. הקסדה מומלצת לכל גולש, אך אינה מבטלת את הצורך בזיהוי מוקדם של זעזוע מוח ובחזרה הדרגתית לפעילות.

עייפות, מהירות, תנאי שלג וציוד: אילו גורמים מעלים את הסיכון לפציעה?

גורמי סיכון אישיים: מיומנות, גיל והתנהגות

רמת המיומנות היא אחד המשתנים העקביים ביותר. בסנובורד, מתחילים, צעירים ונשים נמצאו בסיכון הגבוה ביותר (Helmig וחבריו, 2018), ובקרב ילדים מסוכנים במיוחד הימים הראשונים של למידת הענף (Maier וחבריו, 2020). עם זאת, הסיכון אינו פוחת באופן פשוט עם הניסיון. פציעות בפארקי קפיצות עלו עם הגיל (Maier וחבריו, 2020), ושברי עצם הבריח ופגיעות במפרק ה-AC שכיחים יותר בגולשים מתקדמים (Helmig וחבריו, 2018). בסקי, התנהגות נוטלת סיכון נבדלה באופן מובהק בין מנגנוני פגיעת ה-ACL (p = 0.040), ואילו הגיל, המשקל ורמת המיומנות לא נבדלו (Posch וחבריו, 2022).

שעות הגלישה, איבוד שליטה ועייפות

במחקר של Maier וחבריו (2020), שכיחות הפציעות עלתה עד השעה 11:00, ירדה מעט סביב 13:00, עלתה שוב בשעות אחר הצהריים וירדה לאחר 15:00. הסיבה השכיחה ביותר לפציעה הייתה טעות בהיגוי ואיבוד שליטה בעת הטיית הקרש, ב-57.4% עד 64.7% מהמקרים, לפי קבוצת הגיל. עייפות מוזכרת לעתים קרובות כגורם תורם, אך במחקרים שנסקרו כאן לא בודדה השפעתה כגורם עצמאי, ולכן אין לייחס לה גודל השפעה מספרי.

תנאי שלג וציוד

תנאי השלג משפיעים על סוג הפציעה: שלג רטוב זוהה כגורם סיכון לפריקת כתף בסנובורד, ושלג אבקתי יבש או דחוס נקשר לשברי עצם הזרוע (Helmig וחבריו, 2018). בסקי, אימוץ תקנים בינלאומיים למערכת המגף והקשירה שינה לאורך השנים את פרופיל הפציעות (Davey וחבריו, 2019), אך הקשירה אינה משתחררת בכל תרחיש פגיעה. במחקר של Posch וחבריו (2022), אורך המגלש ביחס לגובה, רדיוס הקשת ורוחב המגלש לא נבדלו בין מנגנוני פגיעת ה-ACL. ממצא זה אינו שולל השפעה של הציוד על שיעור הפציעות, אך מרמז שסגנון הגלישה משחק תפקיד מרכזי. כוונון הקשירה בידי טכנאי מוסמך, בהתאם למשקל, לגובה, לרמה ולאורך סוליית המגף, נותר צעד בסיסי.

כיצד מאבחנים פציעות סקי וסנובורד בבדיקה קלינית ובהדמיה?

האנמנזה: מנגנון הנפילה כמפתח לאבחנה

השאלה הראשונה היא כיצד התרחשה הנפילה. כיוון הנפילה, מיקום המקלות, האם הקשירה השתחררה, האם נשמע קול פקיעה והאם הופיעה נפיחות מהירה, כל אלה מכוונים את הבודק. נפילה לאחור על יד פשוטה בסנובורד מכוונת לשבר ברדיוס הדיסטלי; נפילה קדימה עם סיבוב בסקי מכוונת לפגיעה ב-ACL וב-MCL; ונחיתה מקפיצה עם כאב קדמי-צידי בקרסול מחייבת לשקול שבר בזיז הצידי של הטלוס. בחבלות ראש, האנמנזה כוללת גם עדויות של מלווים, משום שהמטופל עצמו עשוי שלא לזכור את רצף האירועים.

הבדיקה הגופנית והתאמת ההדמיה

הבדיקה הקלינית כוללת הערכת רגישות נקודתית, טווחי תנועה, יציבות מפרקית ומצב עצבי וכלי דם. בברך, שילוב האנמנזה, מבחני היציבות וה-MRI מאפשר אבחנה מדויקת של קרע ACL ופגיעות נלוות (Filbay & Grindem, 2019). באגודל, אולטרסאונד מתאים כבדיקת קו ראשון לזיהוי נגע Stener, עם רגישות וסגוליות גבוהות במטא אנליזה (Qamhawi וחבריו, 2021). בשורש כף היד ובקרסול, צילום רנטגן הוא הבדיקה הראשונה, אך צילום תקין אינו שולל שבר סקפואיד או שבר בזיז הטלוס כאשר החשד הקליני נשאר גבוה. בחשד לזעזוע מוח, ההערכה נעשית בכלים מובנים כגון SCAT6 ו-SCOAT6 (Patricios וחבריו, 2023).

הערכה תפקודית במרפאת GAV Clinic

במרפאת GAV Clinic בתל אביב האבחון אינו נעצר בזיהוי המבנה הפגוע. לאחר שנשללו שבר, פריקה, פגיעה רצועתית לא יציבה ופגיעה נוירולוגית, או לאחר שאלה טופלו במסגרת הרפואית המתאימה, אנו מבצעים הערכה תפקודית של השרשרת הקינטית כולה: טווחי התנועה בירך, בברך ובקרסול, שליטה באגן בעמידה על רגל אחת, איכות הנחיתה והסקוואט, וכוח השרירים המייצבים. במקרים שבהם עולה חשד לפגיעה שמחייבת הדמיה או התערבות אורתופדית, המטופל מופנה לבירור המתאים לפני תחילת תוכנית השיקום. גישה זו מאפשרת להתאים את הטיפול לשלב ההחלמה ולמטרות התפקודיות של כל גולש.

טיפול ראשוני לאחר פציעת גלישה: מה עושים ומה חשוב להימנע מלעשות?

הדקות הראשונות במדרון

הצעד הראשון הוא לעצור. גולש שנפל ומרגיש כאב חד, חוסר יציבות במפרק, עיוות בגפה או תסמינים נוירולוגיים אינו ממשיך לגלוש "כדי לבדוק". יש לסמן את מקום הנפילה, להזעיק את סיירת המדרון ולשמור על חום הגוף. בחשד לפגיעה בצוואר או בגב, אין להזיז את המטופל ואין להסיר את הקסדה עד להגעת צוות מיומן. בחשד לזעזוע מוח, הגולש יוצא מהפעילות ואינו חוזר אליה באותו יום, גם אם התסמינים חולפים במהירות (Patricios וחבריו, 2023). גפה עם חשד לשבר מקובעת במנח שבו נמצאה, ללא ניסיון ליישר אותה.

טיפול בשעות ובימים הראשונים

בפציעות רקמה רכה ללא חשד לשבר, הגנה על האזור, מנוחה יחסית, קירור לסירוגין, חבישה תומכת והרמת הגפה עשויים להפחית כאב ונפיחות. פריקת כתף מוחזרת בידי איש מקצוע מוסמך ולאחר הערכה, משום שניסיון החזרה חובבני עלול לגרום נזק נוסף לעצבים, לכלי הדם או לעצם. דריכה על קרסול כואב "כדי לשחרר" אינה מומלצת לפני שנשלל שבר, בפרט בגולשי סנובורד, שבהם שבר בזיז הטלוס עלול להתחזות לנקע (Helmig וחבריו, 2018).

מתי לפנות לבדיקה רפואית?

יש לפנות לבדיקה בכל מקרה של נפיחות מהירה בברך, תחושת "קריסה" או נעילה של המפרק, כאב באגודל עם חולשה באחיזת צביטה, כאב בשורש כף היד לאחר נפילה על יד פשוטה, או כאב בקרסול שאינו משתפר בתוך ימים ספורים. גם כאשר הכאב נסבל, אבחון מוקדם משנה את הטיפול: נגע Stener באגודל ושבר בזיז הצידי של הטלוס הם דוגמאות לפגיעות שאבחון מאוחר שלהן עלול להוביל לחוסר יציבות או לשינויים ניווניים. מומלץ להימנע מאלכוהול ומעיסוי עמוק של האזור הפגוע בימים הראשונים, ולתעד את מנגנון הפציעה לטובת הבודק.

שיקום לאחר פציעות סקי וסנובורד: כוח, יציבות ושליטה עצבית-שרירית

שיקום מבוסס שלבים וקריטריונים

שיקום יעיל מתקדם לפי שלבים ולא לפי לוח שנה בלבד. Filbay ו-Grindem (2019) מתארים שיקום מבוסס ראיות לאחר קרע ACL כתהליך המחולק לשלבים, שבו המעבר משלב לשלב והחזרה לספורט נקבעים לפי קריטריונים תפקודיים: טווח תנועה, כוח שרירי, תפקוד בקפיצות ומוכנות פסיכולוגית. השלב הראשון מתמקד בהפחתת נפיחות ובהחזרת טווח התנועה; השלב השני בחיזוק הארבע ראשי, ההמסטרינג, שרירי העכוז והשוק; והשלב השלישי בעבודה עצבית-שרירית, בנחיתות ובשינויי כיוון. לפי הנחיות הקליניות של Arundale וחבריו (2023), קלינאים יכולים לשקול אימון עצבי-שרירי בשלב המאוחר של השיקום לאחר שחזור ACL כדי להפחית את הסיכון לפגיעה חוזרת.

השרשרת הקינטית: מעבר למפרק הפגוע

גלישה דורשת שליטה מתואמת של האגן, הירך, הברך והקרסול. ברך שנפגעה מתפקדת בתוך מערכת, ולכן חולשה בשרירי העכוז, הגבלה בכיפוף הגבי של הקרסול או ליקוי בשיווי המשקל עשויים להשפיע על העומס שהיא נושאת. עם זאת, קיימת שונות ביומכנית טבעית בין אנשים, ולא כל דפוס תנועה חריג לכאורה מחייב תיקון. ההחלטה מה לשנות נשענת על הקשר בין הממצא לבין התסמינים והמטרות של המטופל.

שיקום פציעות סקי וסנובורד במרפאת GAV Clinic

במרפאת GAV Clinic תוכנית השיקום מותאמת לאבחנה ולשלב ההחלמה. היא משלבת טכניקות טיפול ידניות לשיפור טווחי התנועה והתפקוד של השרשרת הקינטית, תרגול שיקומי לחיזוק שרירים, אימוני שיווי משקל ופרופריוספציה, ותרגול ספציפי לגלישה כמו עמידה בתנוחת סקי, העברת משקל בין הרגליים ונחיתות מבוקרות. במידת הצורך, אנו משתמשים בגלי הלם (ESWT) ובלייזר רך (LLLT) ככלים משלימים להאצת הריפוי של רקמות רכות פגועות, כגון גידים ורצועות בשלב התת חריף או הכרוני. כלים אלה אינם מחליפים את התרגול הפעיל, והשימוש בהם מותאם לסוג הרקמה ולשלב הריפוי. שברים, פריקות, פגיעות רצועתיות לא יציבות ופגיעות נוירולוגיות מחייבים תחילה בירור וטיפול רפואי מתאים, והשיקום במרפאה משתלב לאחר מכן בתיאום עם הצוות המטפל.

מניעת פציעות וחזרה לגלישה: כיצד מתכוננים לעונת הסקי הבאה?

הכנה גופנית לפני עונת הסקי

ההנחיות הקליניות של Arundale וחבריו (2023) ממליצות על תוכניות מניעה מבוססות תרגול להפחתת פציעות ברך ו-ACL, הכוללות תרגילי כוח, פליומטריקה, שיווי משקל ותרגול טכניקת נחיתה. לפי ההנחיות, התוכניות יעילות יותר כאשר הן מבוצעות כמה פעמים בשבוע, מתחילות לפני העונה ונשמרות בהיענות גבוהה. רוב הראיות נאספו בענפי מגרש כמו כדורגל וכדוריד, ולכן היישום לסקי ולסנובורד הוא הסקה סבירה ולא ממצא ישיר. הכנה של שישה עד שמונה שבועות לפני החופשה, שמתמקדת בכוח הירך והעכוז, בשליטה בברך בנחיתה ובסיבולת שרירית, נראית צעד הגיוני, אך יעילותה הספציפית בגלישה טרם נבדקה במחקרים מבוקרים.

ציוד, שיעורים והרגלי גלישה

כוונון הקשירה בידי טכנאי מוסמך, שימוש בקסדה ושימוש בהגנות שורש כף היד בסנובורד הם אמצעים בעלי תמיכה בספרות (Davey וחבריו, 2019; Helmig וחבריו, 2018). בסדרה מקולורדו שצוטטה אצל Helmig וחבריו (2018), גולשים שהשתמשו בהגנות שורש כף היד היו בסיכון נמוך בכמחצית לפציעת שורש כף היד. למתחילים מומלץ להשתתף בשיעורים, וללמוד כבר בימים הראשונים כיצד ליפול בגלגול ולא על יד פשוטה (Maier וחבריו, 2020). הפסקות מנוחה, התאמת הקצב לתנאי השלג ולראות, והימנעות מגלישה מעבר לרמת המיומנות מצטרפים לאלה.

מתי אפשר לחזור לסקי אחרי פציעה?

החזרה לגלישה מותנית בתפקוד ולא בזמן בלבד. הקריטריונים הבסיסיים כוללים טווח תנועה מלא ללא כאב, כוח שרירי סימטרי, שליטה בנחיתה ובשינוי כיוון ויכולת לבלום נפילה בביטחון. לאחר שחזור ACL, גולשי סנובורד חוזרים בדרך כלל לספורט כתשעה חודשים לאחר הניתוח (Helmig וחבריו, 2018); לאחר זעזוע מוח, החזרה מתבצעת בהדרגה ורק לאחר שהתסמינים חלפו (Patricios וחבריו, 2023).

מגבלות הראיות

רוב הנתונים המוצגים כאן נשענים על מחקרים תצפיתיים ורטרוספקטיביים, לעתים ממרכז רפואי יחיד הסמוך לאתר סקי. מחקרים כאלה חשופים להטיית בחירה, משום שמטופלים שחזרו לביתם או פונו למרכזי טראומה אחרים לא נכללו, ולהטיית זיכרון בדיווח על מנגנון הנפילה (Maier וחבריו, 2020; Posch וחבריו, 2022). חלק מהשיעורים מבוססים על מחקרים ישנים יותר שצוטטו בסקירות עדכניות, ונתוני החזרה לספורט נאספו לעתים מענפי ספורט אחרים. המטא אנליזות על הדמיית האגודל כללו מחקרים בסיכון גבוה להטיה (Qamhawi וחבריו, 2021).

מסקנות

הממצאים מרמזים כי סקי וסנובורד יוצרים פרופילי פציעה שונים, הנגזרים מהציוד, ממנגנוני הנפילה ומהביומכניקה של כל ענף. בסקי, פגיעות ACL ופגיעות נלוות בברך בולטות, ובסנובורד, פציעות שורש כף היד, הכתף והקרסול. זיהוי מוקדם של פגיעות שנוטות להתפספס, כמו נגע Stener ושבר בזיז הצידי של הטלוס, והקפדה על הוצאת גולש עם חשד לזעזוע מוח מהמדרון, עשויים להפחית סיבוכים. נדרשים מחקרים פרוספקטיביים בקרב גולשים כדי לאשש את יעילותן של תוכניות מניעה מבוססות תרגול בענפים אלה.

References:

Arundale, A. J. H., Bizzini, M., Dix, C., et al. (2023). Exercise-based knee and anterior cruciate ligament injury prevention: Clinical practice guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health from the Academy of Orthopaedic Physical Therapy and the American Academy of Sports Physical Therapy. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 53(1), CPG1-CPG34. https://doi.org/10.2519/jospt.2023.0301

Bailly, N., Laporte, J.-D., & Afquir, S. (2018). Effect of helmet use on traumatic brain injuries and other head injuries in alpine sport. Wilderness & Environmental Medicine, 29(2), 151-158. https://doi.org/10.1016/j.wem.2017.11.007

Davey, A., Endres, N. K., Johnson, R. J., & Shealy, J. E. (2019). Alpine skiing injuries. Sports Health, 11(1), 18-26. https://doi.org/10.1177/1941738118813051

Filbay, S. R., & Grindem, H. (2019). Evidence-based recommendations for the management of anterior cruciate ligament (ACL) rupture. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 33(1), 33-47. https://doi.org/10.1016/j.berh.2019.01.018

Helmig, K., Treme, G., & Richter, D. (2018). Management of injuries in snowboarders: Rehabilitation and return to activity. Open Access Journal of Sports Medicine, 9, 221-231. https://doi.org/10.2147/OAJSM.S146716

Maier, G. S., Bischel, O., Kusche, H., Jahnke, A., Rickert, M., Clarius, M., von Engelhardt, L. V., & Seeger, J. B. (2020). Different injury patterns after snowboard in children and adolescents. Journal of Orthopaedics, 19, 229-232. https://doi.org/10.1016/j.jor.2020.02.008

Patricios, J. S., Schneider, K. J., Dvorak, J., et al. (2023). Consensus statement on concussion in sport: The 6th International Conference on Concussion in Sport, Amsterdam, October 2022. British Journal of Sports Medicine, 57(11), 695-711. https://doi.org/10.1136/bjsports-2023-106898

Posch, M., Ruedl, G., Greier, K., Faulhaber, M., Tecklenburg, K., Schranz, A., & Burtscher, M. (2022). Ski-geometric parameters do not differ between ACL injury mechanisms in recreational alpine skiing. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 30(6), 2141-2148. https://doi.org/10.1007/s00167-021-06852-w

Posch, M., Schranz, A., Lener, M., Tecklenburg, K., Burtscher, M., & Ruedl, G. (2021). In recreational alpine skiing, the ACL is predominantly injured in all knee injuries needing hospitalisation. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 29(6), 1790-1796. https://doi.org/10.1007/s00167-020-06221-z

Qamhawi, Z., Shah, K., Kiernan, G., Furniss, D., Teh, J., & Azzopardi, C. (2021). Diagnostic accuracy of ultrasound and magnetic resonance imaging in detecting Stener lesions of the thumb: Systematic review and meta-analysis. Journal of Hand Surgery (European Volume), 46, 946-953. https://doi.org/10.1177/1753193421993015

Raheman, F. J., Rojoa, D. M., Dhingra, M., Siddiqui, S., & Macdonald, C. R. (2021). The role of ultrasonography in the assessment of ulnar collateral ligament injury of the thumb: A diagnostic test accuracy meta-analysis. Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery, 55(2), 83-95. https://doi.org/10.1080/2000656X.2020.1838295