לחץ על השק התקאלי עלול להיות כרוך בסימנים ותסמינים שונים. על איזה שק אנחנו מדברים כאן. חלק ניכר מהחולים הסובלים מכאבים וסימנים ותסמינים נוספים בעמוד השדרה, לרוב בגב התחתון או בצוואר נשלחים לבצע CT או MRI. חולים אלה נותרים עם סימן שאלה ותחושת חמיצות כאשר הם קוראים את תוצאות הפענוח. בעיקר נכונים הדברים כאשר הם מגיעים למשפט הסתום "בלט דיסק (בקע? פריצה?) היוצר לחץ על השק התקאלי". השאלות שנשאלות בשלב הזה הן:
- מה זה שק תקאלי?
- מה משמעות הלחצים שמופעלים עליו באמצעות הדיסק הבין חולייתי או באמצעות זיז גרמי?
לפני שנענה על השאלות הללו נציין שברוב המקרים לחץ על השק התקאלי אינו נושא משמעות קלינית מידית. לשק הזה יש יכולת לספוג לחץ עד לרמה מסוימת בלי להעבירו אל הרקמה העצבית. בלי לחץ משמעותי על חוט שדרה או על שורשי עצבים הסימפטומים לא אמורים להיות משמעותיים. עם זאת לחץ משמעותי שחורג מיכולת ספיגתו של השק עלול להזיק ולגרום לדלקת וכאבים. במאמר "לחץ על השק התקאלי" נדון בנושא.
לחץ על השק התקאלי – רקע?
בבדיקות דימות של עמוד השדרה (CT או MRI) מופיע לעיתים קרובות המשפט המעורפל: “בלט דיסק הלוחץ על השק התקאלי”. עבור מטופלים רבים מדובר במונח לא ברור המעורר חשש. השק התקאלי (Thecal sac) הוא מבנה קרומי המהווה חלק מהדורה מאטר, ומקיף את חוט השדרה ואת שורשי העצבים, תוך שהוא מכיל את נוזל המוח והשדרה (CSF) (Nakashima et al., 2021).
בעוד שלחץ קל על השק התקאלי אינו גורם בהכרח לסימפטומים משמעותיים, לחץ מתמשך או חמור עלול לפגוע בחוט השדרה או בשורשי העצבים, ולגרום לכאב, הפרעות תחושה ותפקוד ואף חסרים נוירולוגיים חמורים. מאמר זה "לחץ על השק התקאלי" מציג באופן מקיף את:
- אנטומיה ותפקוד של השק התקאלי
- שכיחות הלחץ על השק התקאלי
- הגורמים והגורמים המקדימים
- התסמינים האופייניים בכל אזור בעמוד השדרה
- שיטות האבחון המבוססות ראיות
- הטיפולים האפשריים – כולל מקומו של הטיפול הכירופרקטי.
אנטומיה ותפקוד השק התקאלי
השק התקאלי הוא מבנה קרומי רציף העשוי משלוש שכבות ומגן על חוט השדרה ועל שורשי העצבים הבוקעים מחוט השדרה:
- דורה מאטר (Dura mater) – שכבה חיצונית קשיחה.
- ארכנואיד מאטר (Arachnoid mater) – שכבת ביניים עדינה.
- פיה מאטר (Pia mater) – שכבה פנימית הצמודה לחוט השדרה.
בין הארכנואיד לפיה נמצא נוזל ה־CSF, המאפשר ציפה, הזנה והגנה נוירולוגית (Schroeder et al., 2019). השק נמשך מן הגולגולת ועד לגובה S2, שם הוא מסתיים ומעוגן לרקמות העצה. כל לחץ על השק התקאלי עלול לגרום להפרעה בזרימת CSF או ללחץ ישיר על מבנים עצביים.
שכיחות לחץ על השק התקאלי
לחץ על השק התקאלי מופיע במגוון מצבים פתולוגיים. השכיחות משתנה לפי האזור בעמוד השדרה ולפי האוכלוסייה הנבדקת:
- עמוד שדרה מותני – השכיחות הגבוהה ביותר. בקע דיסק מותני נצפה בכ־20-30% מן האוכלוסייה בבדיקות MRI, ובחלק ניכר מהמקרים תועד מגע עם השק התקאלי (Jensen et al., 1994).
- עמוד שדרה צווארי – לחץ על השק התקאלי נפוץ בעיקר במצבים ניווניים בגיל מבוגר, כאשר כ־50% מהאנשים מעל גיל 50 מראים סימנים של ספונדילוזיס צווארי עם אפשרות ללחץ על השק (Binder, 2007).
- עמוד שדרה גבי – נדיר יחסית בשל הגנה מבנית של הצלעות. עם זאת, לחץ יכול להופיע במצבי גידולים או טראומה (Schroeder et al., 2019).
- סיבוך ניתוחי – קרע בשק התקאלי מתועד ב־1-17% מהמנותחים לעמוד השדרה (Goodkin & Laska, 1995).
הפרעות שגורמות לחץ על השק התקאלי
לחץ על השק התקלי עלול להיווצר בגלל מגוון רחב של גורמים. הגורמים השכיחים ביותר ללחץ על השק התקלי כוללים:
- בקע או פריצת דיסק כאשר גרעין הדיסק פורץ לאחור, הוא עלול ללחוץ על השק התקאלי ואף על חוט השדרה (Komori et al., 1996).
- היצרות תעלת השדרה (Spinal stenosis) עקב עיבוי יתר של הרצועה הצהובה (Hypertrophied ligamentum flavum), אוסטאופיטים (זיזים גרמיים) או בלטי דיסק חוזרים (Katz & Harris, 2008).
- ספונדילוליסטזיס – תזוזת חוליה קדימה היוצרת לחץ על השק ושורשי העצבים (Kalichman & Hunter, 2008).
- גידולים וציסטות – מסות פתולוגיות העלולות לדחוק את השק ולחסום את מעבר ה־CSF (Schroeder et al., 2019).
- טראומה ושברים – לחץ ישיר עקב שבר בחוליה או המטומה אפידורלית.
גורמי סיכון להתפתחות לחץ על השק התקאלי
מספר גורמי סיכון מעלים את הסבירות להתפתחות לחץ על השק התקאלי ובכללם:
- גיל מבוגר – תהליכים ניווניים מצטברים (Binder, 2007).
- עבודה פיזית והרמות חוזרות – מגבירים עומס על הדיסקים (Andersen et al., 2003).
- אורח חיים יושבני – פוגע בתפקוד שרירי ליבה ותומכי עמוד השדרה (Battie & Videman, 2006).
- עישון – גורם לירידה באספקת הדם לדיסקים (Leboeuf-Yde, 1999).
- נטייה גנטית – קשר בין היסטוריה משפחתית לניוון דיסק (Battie et al., 2009).
תסמינים אופייניים לפי אזור עמוד השדרה
הלחץ שנוצר על השק התקאלי אינו גורם בהכרח לכאבים או לסימנים ותסמינים נוספים אחרים. התפתחות התסמינים תלויה במיקום הלחץ, בחומרת הלחץ ובמשך הלחץ שמופעל על השק התקלי. יש ביכולתו של השק הזה, ברוב המכריע של המקרים, לספוג את הלחץ שמופעל עליו בלי להעבירו לרקמה עצבית ובלי להפריע למעבר של נוזל עמוד השדרה. בחלק קטן מהמקרים הלחץ הנוצר על השק הזה עלול לגרום לתזוזה של השק והתפתחות לחץ על הרקמה העצבית.
התוצאה של לחץ זה היא מגוון סימנים ותסמינים תלוי באיזה חלק של עמוד השדרה מתקיים הלחץ, האם הרקמה העצבית המעורבת היא חוט השדרה או שורש עצב וכמובן מהי עוצמת הלחץ. לחץ על השק התקלי בעמוד השדרה ובשל כך גם על שורש עצב או על חוט השדרה עלולים לגרום למגוון תסמינים. להלן פירוט סימנים ותסמינים פוטנציאליים על פי אזורים:
עמוד שדרה מותני
- כאב בגב תחתון המקרין לישבן ולרגל (Sciatica).
- נימול, ירידה בתחושה או חולשה בגפה התחתונה.
- במצבים חמורים: אובדן שליטה על סוגרים או תסמונת קאודה אקווינה (Mayo Clinic, 2023).
עמוד שדרה צווארי
- כאב צוואר עם הקרנה לשכמה ולגפה העליונה.
- ירידה בתחושה בידיים, חולשה או רפלקסים ירודים.
- במקרים חמורים: מיאלופתיה צווארית עם קושי בהליכה או אובדן שליטה על סוגרים (Lebl et al., 2011).
עמוד שדרה גבי
- כאבים מקומיים בגב העליון או האמצעי.
- הקרנה לרגליים או סימנים נוירולוגיים תחתונים.
- חולשה או נוקשות ברגליים, ובמקרים נדירים – הפרעה בסוגרים (Schroeder et al., 2019).
אבחון מבוסס ראיות
אבחון וטיפול מהירים בלחץ על השק התקלי חיוניים למניעת נזק נוירולוגי בלתי הפיך ולשיפור איכות החיים. עם זאת, ללחץ קל על השק התקלי אין משמעות קלינית מידית ולכן אין טעם לאבחן ובוודאי לטפל בו. למעשה, לא ניתן לאבחן קלינית לחץ הנוצר על השק התקאלי ואינו גורם לסימנים ותסמינים. נאבחן את מצב גבו של חולה רק כאשר הוא המתלונן על סימנים ותסמינים שלא ניתן לאבחן את מקורם. אבחון חולה הסובל מכאבי גב או צוואר התבסס לרוב על היסטוריה קלינית ובדיקה גופנית בלבד. במידת הצורך ניעזר בהדמיה של עמוד השדרה:
- היסטוריה קלינית ובמהלכה נברר מה הם התסמינים וכיצד החלו ועוד.
- ובדיקה גופנית – הערכת כאב, טווחי תנועה, כוח, תחושה ורפלקסים (Binder, 2007).
- MRI – כלי הבחירה, מאפשר לראות בבירור לחץ על השק התקאלי, דיסקים, גידולים והיצרות (Nakashima et al., 2021).
- CT – שימושי להערכת מבנים גרמיים במצבי טראומה.
- EMG ו־NCS – להערכת פגיעה עצבית פונקציונלית (Dillingham, 2002).
- מיאלוגרפיה – משמשת במקרים מסוימים להערכת חסימת CSF.
גישות הטיפול בהתפתחות לחץ על השק התקאלי
ראשית נציין שלחץ על השק התקאלי שאינו גורם לסימנים ותסמינים לא צריך כל טיפול. יש לפנות לקבלת טיפול כאשר מתפתחים סימנים ותסמינים משמעותיים ובכלל זה:
- כאבי גב או צוואר.
- הקרנות כאב לגפיים.
- מגבלות תנועה בגב התחתון או בצוואר.
- הפרעות תחושתיות ומוטוריות בגפיים ועוד.
טיפול שמרני
טיפול שמרני בכאבי הגב ובשאר הסימנים והתסמינים הנגרמים בגלל לחץ על השק התקאלי הוא הטיפול המועדף. ברוב המכריע של המקרים הטיפול השמרני שאינו כולל שימוש בתרופות או בכירורגיה נחשב ליעיל ביותר. טיפול כזה עשוי לכלול:
- שינוי אורח חיים: פעילות גופנית מותאמת, שמירה על יציבה, ירידה במשקל (Katz & Harris, 2008).
- טיפול תרופתי: NSAIDs, מרפי שרירים, ולעיתים סטרואידים במינון נמוך (Stout et al., 2019).
- חיזוק שרירי ליבה, מתיחות ושיקום תנועתיות.
טיפול כירופרקטי
חשוב לציין שסימנים ותסמינים אלו שנוצרים בגלל לחץ לא ניתנים לריפוי באמצעות תרופות לשיכוך כאבים. חשוב להסיר או לצמצם את הלחץ המופעל על השק התקאלי באמצעות בלט או פריצת דיסק או זיזים גרמיים. לשם כך כדאי לבחור טיפול שמרני כגון כירופרקטיקה. כירופרקטיקה היא גישה לא פולשנית המתמקדת בהפחתת לחץ מכני ושיפור תפקוד עמוד השדרה:
- מניפולציות בעמוד השדרה – נמצאו יעילות בהפחתת כאב ותפקוד לקוי בחולים עם כאבי גב כרוניים (Bronfort et al., 2012).
- טכניקות ניידות ומתיחות – להפחתת עומס על הדיסקים ועל השק התקאלי.
- טיפול ברקמות רכות – להפחתת מתח שרירי משני ללחץ עצבי.
- שימוש בעזרים חשמליים כגון לייזר רך לריפוי מהיר יותר של הדלקת.
- הדרכה ארגונומית – לשינוי תנוחות עבודה ומניעת עומסי יתר (Bryans et al., 2014).
- שיפור האיזון (כוח, גמישות) של השרירים הפועלים על החלק המעורב ועל השרשרת הקינטית.
הטיפול הכירופרקטי הוא האפשרות המועדפת גם כאשר התסמינים אינם נובעים רק מלחץ על השק התקאלי. הפרעות בריאותיות נוספות שטיפול שמרני ובעיקר כירופרקטי יעיל עבורן כוללות:
- היצרות תעלת השדרה.
- בלט או פריצת דיסק מותנית עם לחץ על שורש עצב מותני.
- בלט או פריצת דיסק בצוואר עם לחץ על שורש עצב צווארי
ושוב רק באותם מקרים מועטים שבהם הטיפול אינו מניב את התוצאות הראויות נפנה לטיפול רפואי.
טיפול רפואי
הטיפול הרפואי בכאבי גב וביתר התסמינים שהחלו בגלל לחץ על השק התקאלי עשוי לכלול במקרים חמורים עם חסרים נוירולוגיים:
- זריקות אפידורליות – להקלה זמנית על כאב ודלקת (Manchikanti et al., 2015).
- ניתוחים – כריתת דיסק, למינקטומיה או איחוי חוליות (Lebl et al., 2011).
לחץ על השק התקאלי: סיכום
לחץ על השק התקאלי הוא ממצא שכיח בבדיקות דימות של עמוד השדרה, במיוחד באזור המותני והצווארי. ברוב המקרים מדובר בממצא חסר משמעות קלינית, אך לחץ משמעותי עלול לגרום לספקטרום רחב של תסמינים נוירולוגיים.
האבחון מתבצע באמצעות שילוב של בדיקה קלינית והדמיה מתקדמת, כאשר MRI מהווה את הכלי המרכזי. הטיפול מותאם לחומרת המצב: ברוב המקרים ניתן להסתפק בטיפול שמרני, הכולל פיזיותרפיה וכירופרקטיקה, בעוד שבמקרים חמורים יותר יש צורך בהתערבות רפואית או ניתוחית. כירופרקטיקה מהווה נדבך מרכזי בגישה השמרנית, עם יכולת מוכחת להפחית כאב ולשפר תפקוד, תוך שימת דגש על טיפול מניעתי והדרכת המטופל לניהול אורח חיים מותאם.
References:
Binder, A. I. (2007). Cervical spondylosis and neck pain. BMJ, 334(7592), 527-531.
Mayo Clinic. (2024). Spinal cord injury: Symptoms and causes.
