לחץ על השק התקאלי

לחץ על השק התקאלי עלול להיות כרוך בסימנים ותסמינים שונים. על איזה שק אנחנו מדברים כאן. חלק ניכר מהחולים הסובלים מכאבים וסימנים ותסמינים נוספים בעמוד השדרה, לרוב בגב התחתון או בצוואר נשלחים לבצע CT או MRI. חולים אלה נותרים עם סימן שאלה ותחושת חמיצות כאשר הם קוראים את תוצאות הפענוח. בעיקר נכונים הדברים כאשר הם מגיעים למשפט הסתום "בלט דיסק (בקע? פריצה?) היוצר לחץ על השק התקאלי". השאלות שנשאלות בשלב הזה הן:

• מה זה שק תקאלי?
• מה משמעות הלחצים שמופעלים עליו באמצעות הדיסק הבין חולייתי או באמצעות זיז גרמי?

לפני שנענה על השאלות הללו נציין שברוב המקרים לחץ על השק התקאלי אינו נושא משמעות קלינית מידית. לשק הזה יש יכולת לספוג לחץ עד לרמה מסוימת בלי להעבירו אל הרקמה העצבית. בלי לחץ משמעותי על חוט שדרה או על שורשי עצבים הסימפטומים לא אמורים להיות משמעותיים. עם זאת לחץ משמעותי שחורג מיכולת ספיגתו של השק עלול להזיק ולגרום לדלקת וכאבים. במאמר "לחץ על השק התקאלי" נדון בנושא.

לחץ על השק התקאלי – רקע?

בבדיקות דימות של עמוד השדרה (CT או MRI) מופיע לעיתים קרובות המשפט המעורפל: “בלט דיסק הלוחץ על השק התקאלי”. עבור מטופלים רבים מדובר במונח לא ברור המעורר חשש. השק התקאלי (Thecal sac) הוא מבנה קרומי המהווה חלק מהדורה מאטר, ומקיף את חוט השדרה ואת שורשי העצבים, תוך שהוא מכיל את נוזל המוח והשדרה (CSF) (Nakashima et al., 2021).

בעוד שלחץ קל על השק התקאלי אינו גורם בהכרח לסימפטומים משמעותיים, לחץ מתמשך או חמור עלול לפגוע בחוט השדרה או בשורשי העצבים, ולגרום לכאב, הפרעות תחושה ותפקוד ואף חסרים נוירולוגיים חמורים. מאמר זה "לחץ על השק התקאלי" מציג באופן מקיף את:

• אנטומיה ותפקוד של השק התקאלי
• שכיחות הלחץ על השק התקאלי
• הגורמים והגורמים המקדימים
• התסמינים האופייניים בכל אזור בעמוד השדרה
• שיטות האבחון המבוססות ראיות
• הטיפולים האפשריים – כולל מקומו של הטיפול הכירופרקטי.

מהו השק התקאלי?

נוזל מוח ושדרה (CSF – Cerebrospinal Fluid)

נוזל שקוף המקיף את הרקמות העצביות, מזין אותן ומשמש כבולם זעזועים הידראולי (Schroeder et al., 2019).

מבנים עצביים

בחלק העליון (צוואר וגב עליון) השק מכיל את חוט השדרה עצמו. בחלק התחתון (החל מחוליה L1-L2 ומטה בגב התחתון) חוט השדרה מסתיים, והשק מכיל את צרור שורשי העצבים הנקרא "זנב הסוס" (Cauda Equina), ממנו מסתעפים העצבים אל הגפיים התחתונות, האגן והאיברים הפנימיים.

השכיחות של לחץ על השק התקאלי

לחץ על השק התקאלי מופיע במגוון מצבים פתולוגיים. השכיחות משתנה לפי האזור בעמוד השדרה ולפי האוכלוסייה הנבדקת:

• עמוד שדרה מותני – השכיחות הגבוהה ביותר. בקע דיסק מותני נצפה בכ־20-30% מן האוכלוסייה בבדיקות MRI, ובחלק ניכר מהמקרים תועד מגע עם השק התקאלי (Jensen et al., 1994).
•  עמוד שדרה צווארי – לחץ על השק התקאלי נפוץ בעיקר במצבים ניווניים בגיל מבוגר, כאשר כ־50% מהאנשים מעל גיל 50 מראים סימנים של ספונדילוזיס צווארי עם אפשרות ללחץ על השק (Binder, 2007).
• עמוד שדרה גבי – נדיר יחסית בשל הגנה מבנית של הצלעות. עם זאת, לחץ יכול להופיע במצבי גידולים או טראומה (Schroeder et al., 2019).
• סיבוך ניתוחי – קרע בשק התקאלי מתועד ב־1-17% מהמנותחים לעמוד השדרה (Goodkin & Laska, 1995).

הגורמים המרכזיים ללחץ על השק התקאלי

גידולים וציסטות

מסות פתולוגיות העלולות לדחוק את השק ולחסום את מעבר נוזל המוח והשדרה (CSF) (Schroeder et al., 2019).

טראומה ושברים

לחץ ישיר עקב שבר בחוליה או המטומה אפידורלית.

גורמי סיכון להתפתחות לחץ על השק התקאלי

מספר גורמי סיכון מעלים את הסבירות להתפתחות לחץ על השק התקאלי ובכללם:

• גיל מבוגר – תהליכים ניווניים מצטברים (Binder, 2007).
• עבודה פיזית והרמות חוזרות – מגבירים עומס על הדיסקים (Andersen et al., 2003).
• אורח חיים יושבני – פוגע בתפקוד שרירי ליבה ותומכי עמוד השדרה (Battie & Videman, 2006).
• עישון – גורם לירידה באספקת הדם לדיסקים (Leboeuf-Yde, 1999).
• נטייה גנטית – קשר בין היסטוריה משפחתית לניוון דיסק (Battie et al., 2009).

הקשר הביומכני: מפרונציית יתר ועד ללחץ על השק התקאלי

1. הקשתת היתר המותנית מייצרת לחץ דחיסה חריג ומתמשך על החלק האחורי של הדיסקים הבין-חולייתיים.
2. עומס מכני לא תקין זה מאיץ את שחיקת הדיסק ומעלה דרמטית את הסיכון להתפתחות של בלט או פריצת דיסק.
3. בנוסף, הקשתת היתר גורמת לעומס יתר על מפרקי הפאסט, מה שמאיץ היווצרות אוסטיאופיטים והתעבות של הרצועה הצהובה.

כל המבנים הללו – הדיסק השחוק מלפנים, והרצועות והעצמות הניווניות מאחור – סוגרים על התעלה ומייצרים את אותו לחץ על השק התקאלי. לכן, כף רגל לא מאוזנת יכולה להיות הניצוץ הביומכני שמתחיל את שרשרת השחיקה הזו.

מה המשמעות של "לחץ על השק התקאלי"?

לחץ קל / מחיקה קלה (Effacement)

גורם זר נוגע בשק ומצמצם את מרחב הנוזל (CSF) סביב העצבים, אך מבלי למעוך או לדחוס את העצבים עצמם. בשלב זה, המטופל יכול להיות א-סימפטומטי לחלוטין (ללא כאבים).

לחץ משמעותי / היצרות (Stenosis / Compression)

הלחץ חזק מספיק כדי לעוות את השק ולדחוס ישירות את חוט השדרה או את שורשי עצבי זנב הסוס. מצב זה כבר מוביל לסימפטומים נוירולוגיים.

תסמינים אופייניים לפי אזור עמוד השדרה

הלחץ שנוצר על השק התקאלי אינו גורם בהכרח לכאבים או לסימנים ותסמינים נוספים אחרים. התפתחות התסמינים תלויה במיקום הלחץ, בחומרת הלחץ ובמשך הלחץ שמופעל על השק התקלי. יש ביכולתו של השק הזה, ברוב המכריע של המקרים, לספוג את הלחץ שמופעל עליו בלי להעבירו לרקמה עצבית ובלי להפריע למעבר של נוזל עמוד השדרה. בחלק קטן מהמקרים הלחץ הנוצר על השק הזה עלול לגרום לתזוזה של השק והתפתחות לחץ על הרקמה העצבית.

התוצאה של לחץ זה היא מגוון סימנים ותסמינים תלוי באיזה חלק של עמוד השדרה מתקיים הלחץ, האם הרקמה העצבית המעורבת היא חוט השדרה או שורש עצב וכמובן מהי עוצמת הלחץ. לחץ על השק התקלי בעמוד השדרה ובשל כך גם על שורש עצב או על חוט השדרה עלולים לגרום למגוון תסמינים. להלן פירוט סימנים ותסמינים פוטנציאליים על פי אזורים:

עמוד שדרה מותני

• כאב גב תחתון מקומי: כאב עמוק וקבוע הנובע מהלחץ המכני ומהדלקת המקומית סביב השק.
• סכיאטיקה והקרנה (Radiculopathy): כאב חד, שורף או דמוי "זרם חשמלי" המוקרן מהגב דרך הישבן לאורך הרגל (לשוק, לירך או לכף הרגל), כתלות בשורש העצב הלחוץ.
• נימול, רדמומיות ואיבוד תחושה (Paresthesia): תחושת "נמלים" או חוסר תחושה חלקי ברגל או בכף הרגל.
• חולשת שרירים מוטורית: קושי בהרמת כף הרגל בזמן הליכה (Foot Drop), חולשה ביישור הברך או קושי לעמוד על קצות האצבעות.
• צליעה לסירוגין ממקור עצבי (Neurogenic Claudication): הופעת כאבים, כבדות או חולשה ברגליים לאחר הליכה למרחק מסוים, המוקלים רק כאשר המטופל מתכופף לפנים (מנח הפותח פיזית את תעלת השדרה ומשחרר את הלחץ מהשק).
• במצבים חמורים: אובדן שליטה על סוגרים או תסמונת זנב הסוס (Mayo Clinic, 2023).

עמוד שדרה צווארי

• כאב צוואר עם הקרנה לשכמה ולגפה העליונה.
• ירידה בתחושה בידיים, חולשה או רפלקסים ירודים.
• במקרים חמורים: מיאלופתיה צווארית עם קושי בהליכה או אובדן שליטה על סוגרים (Lebl et al., 2011).

עמוד שדרה גבי

• כאבים מקומיים בגב העליון או האמצעי.
• הקרנה לרגליים או סימנים נוירולוגיים תחתונים.
• חולשה או נוקשות ברגליים, ובמקרים נדירים – הפרעה בסוגרים (Schroeder et al., 2019).

תמרורי אזהרה אדומים (Red Flags)

לחץ חריף וקשה מאוד על השק התקאלי באזור המותני עלול לחסום לחלוטין את זנב הסוס, מצב חירום רפואי המכונה תסמונת זנב הסוס (Cauda Equina Syndrome). פנייה דחופה לחדר מיון נדרשת במקרים של:

• איבוד שליטה על סוגרים (מתן שתן או צואה).
• תופעת "אובדן תחושה בצורת אוכף" (Saddle Anesthesia) – איבוד תחושה מוחלט במפשעה, בישבן ובירכיים הפנימיות.
• חולשה מוטורית חריפה ומתקדמת בשתי הרגליים (שיתוק הדרגתי).

אבחון מבוסס ראיות

אבחון וטיפול מהירים בלחץ על השק התקלי חיוניים למניעת נזק נוירולוגי בלתי הפיך ולשיפור איכות החיים. עם זאת, ללחץ קל על השק התקלי אין משמעות קלינית מידית ולכן אין טעם לאבחן ובוודאי לטפל בו. למעשה, לא ניתן לאבחן קלינית לחץ הנוצר על השק התקאלי ואינו גורם לסימנים ותסמינים. נאבחן את מצב גבו של חולה רק כאשר הוא המתלונן על סימנים ותסמינים שלא ניתן לאבחן את מקורם. אבחון חולה הסובל מכאבי גב או צוואר התבסס לרוב על היסטוריה קלינית ובדיקה גופנית בלבד. במידת הצורך ניעזר בהדמיה של עמוד השדרה:

• היסטוריה קלינית ובמהלכה נברר מה הם התסמינים וכיצד החלו ועוד.
• ובדיקה גופנית – הערכת כאב, טווחי תנועה, כוח, תחושה ורפלקסים (Binder, 2007).
• MRI – כלי הבחירה, מאפשר לראות בבירור לחץ על השק התקאלי, דיסקים, גידולים והיצרות (Nakashima et al., 2021).
• CT – שימושי להערכת מבנים גרמיים במצבי טראומה.
• EMG ו־NCS – להערכת פגיעה עצבית פונקציונלית (Dillingham, 2002).
• מיאלוגרפיה – משמשת במקרים מסוימים להערכת חסימת CSF.

גישות טיפוליות ואסטרטגיות ניהול בלחץ על השק התקאלי

כאשר בדיקות הדימות (MRI או CT) מראות לחץ או מחיקה (Effacement) של השק התקאלי, תוכנית הטיפול נקבעת בהתאם לחומרת התסמינים הנוירולוגיים, מידת הלחץ המבני ותגובת המטופל לאורך זמן. הגישה הרפואית נעה על ציר שבין טיפול שמרני-תומך לבין התערבות כירורגית דקומפרסיבית (לשחרור לחץ). במידת האפשר ניתן להסתפק בטיפל עצמי הכולל:

• שינוי אורח חיים: הימנעות מכאב משמעותי, שמירה על יציבה, ירידה במשקל (Katz & Harris, 2008).
• פעילות גופנית מותאמת הכוללת חיזוק שרירי ליבה, מתיחות ושיקום תנועתיות.

חלק א': טיפול שמרני (Conservative Management)

ברוב המוחלט של המקרים, כל עוד אין עדות לפגיעה עצבית מתקדמת או סכנה לתסמינים דחופים, קו הטיפול הראשון יהיה שמרני. מטרתו היא הפחתת הדלקת המקומית, שיפור היציבה וייצור "סביבה ביומכנית מרוווחת" סביב השק.

כירופרקטיקה וטיפול מנואלי

הטיפול הכירופרקטי מתרכז בשיפור המכניקה של מפרקי עמוד השדרה והאגן כדי להפחית עומסים א-סימטריים. טיפול כירופרקטי עשוי לכלול בין היתר :

• מניפולציות של עמוד השדרה (Spinal Manipulation): שימוש בלחיצות ידניות ממוקדות ומהירות (High-Velocity Low-Amplitude) כדי להחזיר תנועתיות למפרקים "נעולים" (Facet joints) (Bronfort et al., 2012). הדבר מסייע בהפחתת רפלקס הכיווץ השרירי המגננתי (Spasm) סביב חוליות הגב.
• טכניקת מתיחה וכפיפה (Flexion-Distraction): שימוש במיטת טיפולים מיוחדת המבצעת מתיחה עדינה ומבוקרת של עמוד השדרה המותני בפלקסיה. מתיחה זו מגדילה זמנית את קוטר תעלת השדרה, מייצרת לחץ שלילי ("ואקום") שעשוי לסייע בנסיגה קלה של בלט הדיסק, ומפחיתה את הלחץ הישיר על השק התקאלי.

פרופיל בטיחות: מחקרים אפידמיולוגיים רחבי היקף מאששים כי טיפול מנואלי מבוקר נושא פרופיל בטיחות גבוה מאוד. עם זאת, במצבים של בקע דיסק מסיבי או היצרות קשה של התעלה, מניפולציות סיבוביות חזקות הן התוויית נגד (Contraindication), והכירופרקט נדרש להתאים את הטכניקה למתיחות עדינות בלבד כדי למנוע החמרה.

זריקות אפידורל סטרואידליות (Epidural Steroid Injections – ESI)

כאשר הכאב החד או המוקרן (סיאטיקה) מונע מהמטופל לבצע פיזיותרפיה או לתפקד, זריקת אפידורל מהווה כלי טיפולי יעיל. תחת שיקוף רנטגן (Fluoroscopy), רופא מומחה מזריק תערובת של חומר אלחוש מקומי וסטרואידים (נוגדי דלקת עוצמתיים) ישירות אל המרווח האפידורלי -האזור המקיף את השק התקאלי. הסטרואידים מעכבים את מסלולי הדלקת, מפחיתים את הבצקת והנפיחות של שורשי העצבים ובכך משחררים את הלחץ המכני והכימי בתוך התעלה (Stout et al., 2019).

יעילות קלינית לאורך זמן: מחקרים וסיכומים מטא-אנליטיים מראים כי זריקות אפידורל מציגות יעילות גבוהה מאוד בהפחתת כאב בטווח הקצר והבינוני (בין חודש למספר חודשים). עם זאת, השפעתן נוטה להתפוגג לאורך זמן ואינה פותרת את הבעיה המבנית עצמה. הזרקה אפידורלית מוגדרת כ"חלון הזדמנויות" המאפשר למטופל לבצע שיקום תנועתי ללא כאב משתק (Manchikanti et al., 2015).

חלק ב': טיפול כירורגי (Surgical Intervention)

התערבות ניתוחית נשקלת רק כאשר הטיפול השמרני נכשל במשך 6 עד 12 שבועות, או כאשר מופיעים סימנים נוירולוגיים מדאיגים כגון חולשת שרירים מתקדמת ברגל (כמו צניחת כף רגל – Foot Drop). מטרת הניתוח היא דקומפרסיה – הסרה פיזית של הגורם המיצר את התעלה (Lebl et al., 2011).

ניתוח מיקרודיסקטומיה (Microdiscectomy)

מתי מבוצע: זהו תור הזהב הטיפולי כאשר הלחץ על השק התקאלי נובע מבלט או פריצת דיסק ממוקדת שלוחצת על שורש עצב ספציפי. מבוצע חתך זעיר בגב, ותחת מיקרוסקופ ניתוחי מתקדם, המנתח מזיז בעדינות את השק התקאלי ומסיר רק את חלק הדיסק שפרץ החוצה ולוחץ על מערכת העצבים. שאר הדיסק הבריא נותר במקומו כדי לשמור על גובה המרווח הבין-חולייתי. היתרון הוא פגיעה מינימלית בשרירים וברקמות שמסביב, זמן החלמה קצר וחזרה מהירה לתפקוד.

ניתוח למינקטומיה (Laminectomy)

מיועד בעיקר למצבים של היצרות תעלת השדרה (Spinal Stenosis) על רקע שינויים ניווניים מפושטים, זיזי עצם (אוסטיאופיטים) או התעבות של הרצועה הצהובה. בניתוח זה (המכונה לעיתים "פתיחת התעלה"), המנתח מסיר את הלמינה – הקשת הגרמית האחורית של החוליה המהווה את "הגג" של תעלת השדרה. הסרת העצם והרצועות המעובות סביבה מייצרת באופן מיידי מרחב פנימי חדש וגדול, המאפשר לשק התקאלי להתרחב ומסיר את הדחיסה מעל העצבים באופן נרחב.

חלק ג': הנחיות ארגונומיות ויציבה ביומיום לקטילת השרשרת הביומכנית

כדי לתמוך בכל קו טיפולי (שמרני או ניתוחי), יש לטפל בפיצוי הביומכני העולה שהוזכר קודם: הקשתת היתר המותנית (Hyperlordosis) והטיית האגן לפנים (Anterior Pelvic Tilt). המטרה היא להפחית את הלורדוזה, ליישר קו אגני ניטרלי ובכך לרווח פיזית את המרווחים הדיסקליים ואת דופן השק התקאלי (Bryans et al., 2014).

יציבה נכונה בעמידה ובתנועה

בעמידה ממושכת, תרגל/י כיווץ קל של שרירי הבטן התחתונה ושרירי הישבן. פעולה זו מושכת את האגן חזרה למנח מאוזן (Posterior Pelvic Tilt) ומיישרת את הקשת המותנית המוגזמת. בעת עמידה ארוכה, שמור/י על ברכיים "רכות" (כיפוף מיקרוסקופי) ולא נעולות לאחור. נעילת ברכיים דוחפת באופן אוטומטי את האגן קדימה ומגדילה את הלורדוזה. הקפד/י להעביר את משקל הגוף לכיוון מרכז כף הרגל והעקב, והימנע/י מהישענות מוגזמת על החלק הפנימי של כף הרגל (מניעת פרונציית יתר אקטיבית).

ארגונומיה נכונה בישיבה (סביבת עבודה)

השתמש/י בכיסא עם תמיכה גב תחתון, אך ודא/י שהתמיכה אינה דוחפת את המותן לפנים בצורה מוגזמת, דבר שעלול להחמיר את הלורדוזה. הגב צריך להישמר ישר ונתמך. כוונן/י את גובה הכיסא כך שהברכיים יהיו בגובה הירכיים או מעט מעליהן (זווית של 90–100 מעלות במפרק הירך). מנח זה מקטין באופן ביומכני ישיר את הטיית האגן לפנים ומקל על הלחץ בשק התקאלי. הנחת כפות הרגליים על הדום קטן משנה את זווית האגן, מקטינה את הקשת המותנית ומספקת תמיכה מצוינת למניעת קריסה של הקרסוליים פנימה. מסך המחשב חייב להיות בגובה העיניים כדי למנוע רכינה לפנים, שכן כפיפה מוגזמת של הצוואר גוררת פיצוי של הקשתת יתר בגב התחתון.

לחץ על השק התקאלי: סיכום

לחץ על השק התקאלי הוא ממצא שכיח בבדיקות דימות של עמוד השדרה, במיוחד באזור המותני והצווארי. ברוב המקרים מדובר בממצא חסר משמעות קלינית, אך לחץ משמעותי עלול לגרום לספקטרום רחב של תסמינים נוירולוגיים.

האבחון מתבצע באמצעות שילוב של בדיקה קלינית והדמיה מתקדמת, כאשר MRI מהווה את הכלי המרכזי. הטיפול מותאם לחומרת המצב: ברוב המקרים ניתן להסתפק בטיפול שמרני, הכולל פיזיותרפיה וכירופרקטיקה, בעוד שבמקרים חמורים יותר יש צורך בהתערבות רפואית או ניתוחית. כירופרקטיקה מהווה נדבך מרכזי בגישה השמרנית, עם יכולת מוכחת להפחית כאב ולשפר תפקוד, תוך שימת דגש על טיפול מניעתי והדרכת המטופל לניהול אורח חיים מותאם.

References:

Andersen, J. H., Kaergaard, A., Mikkelsen, S., et al. (2003). Risk factors in the onset of neck and low-back pain in a prospective study of workers in Denmark. Occupational and Environmental Medicine, 60(9), 649-654.

Bryans, R., Decina, P., Descarreaux, M., et al. (2014). Evidence-based guidelines for the chiropractic treatment of adults with neck pain. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 37(1), 42-63.

Dillingham, T. R. (2002). Evaluating the patient with suspected radiculopathy. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 13(3), 567-588.

Goodkin, R., & Laska, L. L. (1995). Unintended “incidental” durotomy during surgery of the lumbar spine: medicolegal implications. Surgical Neurology, 43(1), 4-12.

Jensen, M. C., Brant-Zawadzki, M. N., Obuchowski, N., et al. (1994). MRI of the lumbar spine in people without back pain. New England Journal of Medicine, 331(2), 69-73.

Battie, M. C., & Videman, T. (2006). Lumbar disc degeneration: epidemiology and genetics. Journal of Bone and Joint Surgery, 88(2), 3-9.

Battié, Michele C. et al. (2009). The Twin Spine Study: Contributions to a changing view of disc degeneration. The Spine Journal, Volume 9, Issue 1, 47 – 59

Binder, A. I. (2007). Cervical spondylosis and neck pain. BMJ, 334(7592), 527-531.

Bronfort, G., Haas, M., Evans, R., Kawchuk, G., & Dagenais, S. (2012). Evidence-informed management of chronic low back pain with spinal manipulation and mobilization. Spine Journal, 12(10), 918-940.

Lebl, D. R., Hughes, A., Cammisa, F. P., & O'Leary, P. F. (2011). Cervical spondylotic myelopathy: pathophysiology, clinical presentation, and treatment. HSS Journal, 7(2), 170-178.

Leboeuf-Yde, C. (1999). Smoking and low back pain: a systematic literature review of 41 journal articles reporting 47 epidemiologic studies. Spine, 24(14), 1463-1470.

Manchikanti, L., Falco, F. J. E., Benyamin, R. M., & Hirsch, J. A. (2015). Epidural injections for lumbar spinal pain: a systematic review and meta-analysis. Pain Physician, 18(6), E939-E1004.

Nakashima, H., Ito, K., Katayama, Y., et al. (2021). Lumbar thecal sac dimensions and axial spinal cord areas on MRI in 626 healthy subjects. Spine, 46(24), E1327-E1333.

Kalichman, L., & Hunter, D. J. (2008). Diagnosis and conservative management of degenerative lumbar spondylolisthesis. European Spine Journal, 17(3), 327-335.

Katz, J. N., & Harris, M. B. (2008). Clinical practice. Lumbar spinal stenosis. New England Journal of Medicine, 358(8), 818-825.

Komori, H., Shinomiya, K., Nakai, O., Yamaura, I., Takeda, S., & Furuya, K. (1996). The natural history of herniated nucleus pulposus with radiculopathy. Spine, 21(2), 225-229.

Radhakrishnan, K., Litchy, W. J., O'Fallon, W. M., & Kurland, L. T. (1994). Epidemiology of cervical radiculopathy. Brain, 117(2), 325-335.

Schroeder, G. D., Kurd, M. F., Vaccaro, A. R. (2019). Lumbar spine tumors: Evaluation and management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 27(3), e109-e118.

Stout, A., Friedly, J., & Standaert, C. J. (2019). Systemic absorption and side effects of locally injected glucocorticoids. PM&R, 11(4), 409-419.

Turnbull, D. K., & Shepherd, D. B. (2003). Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. British Journal of Anaesthesia, 91(5), 718-729.

Mayo Clinic. (2024). Spinal cord injury: Symptoms and causes.