טורטיקוליס מולד אבחון וטיפול

טורטיקוליס מולד – אבחון וטיפול מהירים המתבצעים בסמיכות ללידה הם הצעדים הנדרשים למניעת שינויים כרוניים. טורטיקוליס מולד היא בעיה שכיחה הכרוכה במגבלות תנועה, ראש מוטה לצד אחד בעוד שהסנטר מוטה לכיוון השני, עיוות הפנים ויציבה לקויה. המשמעות של "טורטיקוליס" (Torticollis) היא צוואר מפותל (Wry neck). טורטיקוליס יכול להיות מולד (Congenital) או נרכש.

הגורם לטורטיקוליס מולד הוא לרוב התקצרות של שריר בצוואר הקרוי סטרנוקלאידומסטואיד (Sternocleidomastoid). הסיבות להתקצרות של השריר הזה אינן ברורות אך יש לטפל בבעיה בהקדם. התעלמות מהבעיה תוביל לשינויים מבניים קבועים בעמוד השדרה ונטייה להתפתחות תסמונות כאב שונות כולל בין היתר כאבים בצוואר. בכל מקרה של טורטיקוליס מולד – אבחון וטיפול הניתנים ללא דיחוי משרתים את האינטרסים שלכם ושל תינוקכם.

טורטיקוליס מולד אבחון וטיפול – רקע

טורטיקוליס היא הפרעה בריאותית מולדת או נרכשת חריפה שגורמת לעיוות במנח הצוואר. נזק לכול אחת מהרקמות בצוואר שיכול להתרחש בכל גיל עלול לגרום להתפתחות טורטיקוליס חריף. טורטיקוליס חריף גורם לכאבי צוואר קשים ומגבלות תנועה חמורות.

טורטיקוליס מולד הוא מצב המשפיע על שרירי הצוואר, גורם להטיית הראש לצד אחד וסיבובו לצד הנגדי. הפרעה זאת ניכרת לעין מיד לאחר הלידה או בסמוך ללידה. הסיבה העיקרית לטורטיקוליס מולד היא פציעה או התפתחות לא תקינה של שריר הסטרנוקלידומסטואיד (Sternocleidomastoid). שריר זה עובר מבסיס הגולגולת ועד לעצם הבריח. השכיחות של טורטיקוליס מולד משתנה בהתאם לקריטריוני המחקרים השונים. עם זאת, מעריכים שהיא נעה:

• בין 0.3% ל-1.8% מהלידות.

נתונים סטטיסטיים נוספים על טורטיקוליס מולד:

• זוהי הפרעה המולדת השלישית בשכיחותה לאחר הפרעה מולדת בירך (hip dysplasia) ובכף הרגל (calcaneovalgus feet).
• ב- 20% מהמקרים לטורטיקוליס מולד נלוות גם הפרעה מולדת במפרק הירך.
• טורטיקוליס מולד מתפתח יותר בקרב בנות מאשר בנים ביחס של 3:2.
• טורטיקוליס מולד שכיח יותר בלידות עכוז, לידות מרובות ותינוקות עם דיספלסיה התפתחותית של הירך (DDH).

טורטיקוליס מולד, אם אינו מטופל, יכול להוביל לאסימטריה גולגולתית, עיוות בעמוד השדרה הצווארי ותנועה מוגבלת של הצוואר. אבחון והתערבות מוקדמים חיוניים לתוצאות מיטביות ולמניעת סיבוכים. הטיפול העיקרי בטורטיקוליס מולד הוא שמרני גופני כגון כירופרקטיקה. טיפול זה כולל מתיחות ידניות ושינויים בסביבת חייו של התינוק. במקרים עמידים או חמורים במיוחד עשויים להידרש ניתוח או זריקות רעלן בוטולינום.

הגורמים לטורטיקוליס מולד

ישנם מספר גורמים אפשריים להתפתחות טורטיקוליס מולד, עם זאת העיקרי שבהם הוא:

פגיעה והתקצרות של שריר הסטרנוקלאידומסטואיד.

השריר המקוצר גורם לתינוק להטות את ראשו לכיוון של השריר הקצר ובמקביל הסנטר פונה לצד השני. התופעה נקראת טורטיקוליס שרירי (בו עוסק המאמר הנוכחי) והיא הגורם השכיח ביותר לטורטיקוליס מולד.

ישנם מקרים אחרים שבהם טורטיקוליס מולד נגרם בגלל:

• התפתחות לא תקינה של חוליה או חוליות בעמוד השדרה הצווארי.
• בגלל פגיעה בכלי דם בצוואר.
• בגלל נטייה גנטית.
• או מסיבות לא ידועות אחרות.

מה גורם לשריר הסטרנוקלאידומסטואיד להתקצר?

לא ברור מה הגורם המדויק לכך שהסטרנוקלאידומסטואיד מתקצר באופן לא סימטרי. חוקרים שונים מעלים אפשרויות שונות ובכללן:

• פציעה של השריר שנגרמת במהלך הלידה וגורמת להצטלקות וקיצור השריר.
• התקצרות של השריר משנית למנח לא טוב של העובר ברחם.
• פגיעה בהתפתחות השריר משנית לפגיעה בעצב אשר מעצבב אותו (עצב גולגולתי מספר 11) ועוד.

ההתפתחות הטבעית של ההפרעה הזאת והדרכים לטפל בה לא נחקרו מספיק. טורטיקוליס מולד שכיח יותר בקרב:

• תינוקות המונחים הפוך ברחם לקראת הלידה (כ 20%).
• תינוקות שנעשה שימוש באמצעי עזר לשם הולדתם (מלקחיים וואקום).
• ובקרב תינוקות שנולדו בניתוחים קיסריים.

טורטיקוליס מולד – סימנים ותסמינים

סימנים ותסמינים אופייניים לטורטיקוליס מולד כוללים:

• הגבלה משמעותית של טווח התנועה הצווארי (צוואר התינוק הרך צריך להיות מסוגל להסתובב 90 מעלות לכל צד בקלות).
• לעיתים הפנים והגולגולת מאבדות את הסימטריות שלהן.
• בחלק קטן מן המקרים של טורטיקוליס מולד תיתכן לסת קטנה בצד של השריר הקצר.
• תיתכן היווצרות של גוש או נפיחות בשריר המקוצר.
• ישנם מחקרים המראים שבטווח הארוך תינוקות שנולדו עם טורטיקוליס מולד סובלים ברמות חומרה שונות משיבושים בקואורדינציה של תנועות ראש ועיניים וכן מהתפתחות של עקמת של עמוד השדרה הצווארי.

אבחון

מחקרים רבים מדגישים את החשיבות של טיפול מהיר לשיקום מלא של הצוואר. זיהוי כזה באמצעות ההורים ו/או הצוות הרפואי למרות חשיבותו הוא לא תמיד קל. לרוב בעיה זו מאובחנת רק לאחר חודשיים שלושה אם כי לעיתים (גם תלוי בחומרת הבעיה) חדי עין יוכלו להבחין במצב של טורטיקוליס מולד גם לאחר שעות ספורות בלבד.

סימנים לזיהוי טורטיקוליס מולד:

1) כאשר התינוק שוכב ראשו נוטה לצד אחר כל הזמן.

2) ישנו קושי לסובב את ראש התינוק לכוון אחד.

3) התינוק מתעלם מהתרחשויות הקורות בצד אחד.

4) קיים קושי להניק בצד אחד.

5) קושי לנקות את האזור שבין הצוואר לכתף בד אחד.

6) חוסר סימטריה של הפנים.

טורטיקוליס מולד מאובחן במרפאה בעיקר באמצעות התבוננות, מישוש ובדיקת טווחי תנועה. אמצעי ההדמיה המקובלים אך ברוב המקרים אינם הכרחיים. אלה יכולים לכלול:

• אולטרה סאונד, רנטגן, MRI, CT.

ניעזר באמצעים אלו רק כשיש ספק לגבי האבחנה או שיש צורך לשלול הפרעות אחרות. ההתפתחות לא תקינה של מפרקי הירך בקרב תינוקות שסובלים מטורטיקוליס היא גבוהה (1 מכול 5 תינוקות). מסיבה זאת חשוב לבדוק את התקינות של מפרקי הירך בקרב ילדים עם טורטיקוליס מולד.

טיפול

על פי מחקרים עדכניים שנעשו ברחבי העולם הטיפול בהפרעה זאת הקרויה טורטיקוליס מולד חייב לעשות כמה שיותר קרוב ללידה, להיות רציף וממושך (עד שנה) כדי להשיג סיכויי הצלחה גבוהים. על ציר הזמן נוצרים שינויים מבניים בשריר המכווץ (רקמה סיבית). השינויים הללו מקשים על האפשרות להארכה השריר באמצעים לא חודרניים.

טיפול על ידי ההורים

במקרים קלים בהם נבדק התינוק ונשללה כל פתולוגיה משמעותית, יכולים ההורים לאחר שעברו הדרכה לנסות ולטפל בתינוק בעצמם. להורים אקטיביים יכול להיות תפקיד חשוב ביותר בטיפול בטורטיקוליס על רקע שרירי של תינוקם. זכרו, למשך הזמן שעובר יש משקל לגבי כמה נזק בלתי הפיך יוותר ועל כן יש להתחיל לטפל בתינוק במהירות האפשרית.

על ההורים להשתתף בתוכנית הריפוי ע"י ביצוע תרגילי מתיחה אינטנסיביים (כל 3 שעות) לתינוקם. כמו כן עליהם לדאוג לשנות את תנוחת צוואר התינוק לכיוון ההפוך מנטייתו בגין הצוואר המעוות. להכניס כרית קטנה בין הצוואר לכתף על מנת להרחיק את הראש מהכתף. להניק את התינוק בצד ההפוך לנטייתו הטבעית (אלא אם כן תזונתו נפגעת). בזמן ערות התינוק לעודד אותו להביט לצד ההפוך מנטייתו הטבעית ע"י הצבת מתקנים נעים וכו'.

טיפול כירופרקטי

טורטיקוליס מולד שאינו מגיב לטיפול עצמי מחייב עזרה מקצועית. כאמור, ברוב המקרים לטורטיקוליס יש רקע מכני ועל כן יכולים להיות מטופלים באופן שמרני. רק במיעוט המקרים העיוות המולד בצוואר עלול להתלוות לפתולוגיות קשות המצריכות טיפול כירורגי. לאחר שאובחן שהבעיה נגרמת על רקע קיצור מולד של שריר מפנה הצוואר והובהרה מהותה ותוכנית הריפוי שלה להורים, יחל השלב הטיפולי.

כירופרקט מאומן לאתר ולתקן ידנית כל שינוי בתפקוד הביו-מכאני של חוליות הצוואר או הרקמות העוטפות אותו. מטרת הטיפול הכירופרקטי הנה הארכה פסיבית של השריר מפנה צוואר (Sternocleidomastoid muscle) המקוצר. פרק הזמן הנדרש להשגת שיפור במצב התינוק תלויה ברמת המוגבלות התנועתית הפסיבית של התינוק ובהתחלה מוקדמת של הטיפולים, רצוי לפני גיל שנה.

רוב רובם של המחקרים מאשרים צורת טיפול זו כצורה היעילה והבטוחה ביותר עבור התינוק כאשר זה נעשה על ידי כירופרקט או בעל מקצוע מיומן בתחום הריפוי הידני. תפקיד נוסף שמוטל על הכירופרקט הוא להנחות ולהדריך את ההורים לגבי המשך טיפול בתינוקם. ההורים צריכים לדעת במדויק כיצד למתוח את השריר המקוצר ובאיזו תכיפות. כיצד לעודד את התינוק לסובב את ראשו לכיוון הבעייתי וכיצד להניק אותו באופן שתנועת צוואר נכונה תתבקש. כיצד לשאת אותו או להשכיבו באופן שיגרום לשריר להתארך.

טיפול רפואי

יש לשקול התערבות כירורגית רק לאחר שהתינוק עבר בלא הצלחה 6 – 12 חודשי טיפול שמרני שכלל הארכת שריר ידנית. רק אם התינוק נותר עם מוגבלות סיבובית של הצוואר והטיה הצידה בת יותר מ-15 מעלות. (על פי מחקר מסוים רק 8% מהתינוקות עם טורטיקוליס מולד שסיבתו גידול שפיר נאלצו לעבור ניתוח בעוד שרק 3% מהתינוקות עם טורטיקוליס שסיבתו אחרת עברו את הניתוח).

ישנם מרכזים רפואיים המנתחים את השריר המכווץ באמצעות אנדוסקופיה. ניתוח כזה מותיר פחות צלקות. אפשרות נוספת היא הזרקה מקומית תוך שרירית של רעלן בוטולינום. רעלן זה משתק את השריר המכווץ ומרפה את הצוואר. השפעה של הליך זה היא זמנית.

References:

Congenital Muscular Torticollis | Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA) Physician Education Study Guide. https://posna.org/physician-education/study-guide/congenital-muscular-torticollis

Sargent B, Kaplan SL, Coulter C, Baker C. Congenital Muscular Torticollis: Bridging the Gap Between Research and Clinical Practice. Pediatrics. 2019;144(2):e20190582. https://doi.org/10.1542/peds.2019-0582

Congenital Muscular Torticollis – The Royal Children's Hospital. https://www.rch.org.au/uploadedFiles/Main/Content/ortho/factsheets/TORTICOLLIS.pdf

Congenital Muscular Torticollis | HSS Lerner Children's Pavilion. https://www.hss.edu/condition-list_congenital-muscular-torticollis.asp

Cheng JC, Wong MW, Tang SP, Chen TM, Shum SL, Wong EM. Clinical determinants of the outcome of manual stretching in the treatment of congenital muscular torticollis in infants. A prospective study of eight hundred and twenty-one cases. J Bone Joint Surg Am. 2001;83(5):679-687.

Emery C. The determinants of treatment duration for congenital muscular torticollis. Phys Ther. 1994;74(10):921-929.

Yang EJ, Baek SH, Kim HD, Choi YJ, Kwon JY. Botulinum toxin type A injection for congenital muscular torticollis presenting in children and adults. Neurorehabilitation. 2010;27(4):413-418.