פציעות שכיחות בשוק ומניעתן

פציעות שכיחות בשוק ומניעתן מהווים מידע חשוב בעיקר עבור ספורטאים. אזור השוק מועד לפציעות. בעיקר נכונים הדברים לגבי ספורטאים וטירונים שפעילותם כרוכה בפעילות חוזרנית כמו הליכות, ריצות וקפיצות. גם חבטה ישירה לאזור השוק בשל נפילה או בעיטה (אומנויות לחימה) עלולה לגרום לפציעתו.

פציעות קלות בשוק מהוות עניין שכיח. ברוב המקרים מנוחה קצרה של מספר ימים עשויה להועיל ולאפשר חזרה לאורח חיים פעיל. יש לעתים שהנזקים בשוק הם משמעותיים יותר ומחייבים טיפול ושיקום ממושכים ולעתים גם פתרון כירורגי. אבחון מדויק ומהיר יאפשר לחולה לקבל טיפול מדויק ויעיל יותר. חשוב לציין שברוב המקרים הטיפול השמרני באותן פציעות שכיחות בשוק מספק תוצאות מצוינות. אם זאת, אדם חכם יעדיף למנוע את הפציעות ולא להיכנס לתהליך ארוך של טיפול בהן. כאן במאמר "פציעות שכיחות בשוק ומניעתן" אנו דנים בנושא הזה.

פציעות שכיחות בשוק ומניעתן – רקע

כאב בשוק הוא תלונה שכיחה שמשפיעה על התנועתיות והתפקוד של אנשים רבים. בעיקר סובלים מכך אלה העוסקים בפעילות גופנית או ספורט. לכאבים בגפיים התחתונות יכולות להיות סיבות שונות, כגון פציעה, דלקת פרקים, סוכרת, מחלות כלי דם או לחץ עצבי. הסיבה העיקרית לפציעות בשוק היא עלייה מהירה מידי בעצימות האימונים והעומסים.

השכיחות של כאב בשוק משתנה בהתאם לסיבה הבסיסית. כך למשל דלקת בגיד הטיביאליס האחורי:

•  נפוצה ביותר בקרב אנשים מעל גיל 50
• שכיחותה מגיעה עד 10% אצל נשים בגיל העמידה ואצל נשים מבוגרות

שבר מאמץ של השוקה:

• נפוצה יותר בקרב רצים, מתגייסים לצבא וספורטאיות
• השכיחות נעה בין 4% ל-31% בקרב רצים ובין 3% ל-21% בקרב מתגייסים לצבא

תסמונת המדור:

• השכיחות של תסמונת תא מאמץ כרונית אצל ספורטאים מוערכת בין 27% ל-33%

הפופולריות הגואה של פעילות גופנית גורמת לכך שיותר אנשים עוסקים בספורט. הזמינות והנגישות מאפשרים לרבים לצאת למגרשי הספורט או להתחיל לרוץ. מלבד היתרונות הידועים העיסוק בספורט כרוך גם בסיכון לפציעות. אחד מאזורי הגוף הנמצאים בסיכון לפציעות הוא השוק. חשוב למנוע את הפציעות הללו מראש אך אם התרחשו חשוב לאבחן ולטפל בהן מיד כשהחלו. למרות היעילות הגדולה של הטיפול השמרני בפציעות בשוקיים עדיף לעשות כל מאמץ כדי למנוע אותן. כאן במאמר "פציעות שכיחות בשוק ומניעתן" אנו דנים בכך.

גורמים לפציעות בשוקיים

פציעות בשוק נגרמות בעיקר בגלל משתי סיבות עיקריות:

עומס יתר חוזרניים או פציעות שימוש יתר (overuse injuries)

עומסי יתר חוזרניים פוגעים באופן הדרגתי ברקמות השונות בשוק עד לפציעתן. עומסים חוזרניים מתפתחים בעיקר בגלל ענפי ספורט הכרוכים בריצות, קפיצות ועוד. גורמי סיכון נוספים להתפתחות פציעות בשוק מהסוג של השימוש יתר כוללים ריצה על משטחים קשיחים, נעליים לא מתאימות, אי הקפדה על כללי האימון הגופני הנכונים ועוד. העומסים הללו גורמים למעשה לנזק מצטבר באחת או יותר מהרקמות בשוק ובכלל זה:

• בשרירים
• גידים
• מסב העצם (periosteum)
• והעצם עצמה

נזקים טראומטיים

נזק טראומטי לרקמות השוק עלול להתרחש בגלל פציעת ספורט, נפילה, תאונת דרכים ועוד. בין יתר הנזקים שעלולים להתרחש בגלל טראומה נמנה:

• שברים, מתיחה או קרע של רקמות, פריקות ועוד.

גורמי סיכון להתרחשות של פציעות טראומטיות בשוק כוללים סוג ספורט כגון אומנויות לחימה ועוד.

השלכת כאב אל השוק

יש לעתים שהכאב שאנו חשים בשוק לא נגרם בגלל נזק או פציעה בשוק אלא מדובר בכאב מושלך. כאב מושלך הוא כאב שנגרם באזור מרוחק מהשוק כגון בגב התחתון (סכיאטיקה) ומשליך לשוק.

פציעות שכיחות בשוקיים

שין ספלינט

עד חמישית מכלל האתלטים ועד שליש מהטירונים צפויים לסבול משין ספלינט. המונח שין ספלינט הוא כוללני ומתייחס לכאב בשוק בין הברך לקרסול הנובע מעומסי יתר חוזרניים. הכינוי המקצועי לשין ספלינט הוא "תסמונת עומס פנימי של עצם השוק" (Medial tibial stress syndrome). תסמונת זאת כוללת את כלל הבעיות הנגרמות בשל עומס יתר לשרירים, גידים, מסב עצם השוק ולעצם השוק עצמה. הנזקים השכיחים יותר כוללים:

• קרעים זעירים בשרירי השוק
• דלקת במסב עצם השוק (Periostitis)
• או שבר מאמץ

סימנים והתסמינים כוללים בעיקר:

• כאב בקדמת השוק המעורבת. בשלב הראשוני הפצוע יחוש כאב רק בתחילת הריצה. בשלב מתקדם יותר הכאב התקיים לאורך הפעילות ולאחריה.
• פעילות נושאת משקל מחמירה את הכאב

סימנים ותסמינים נוספים של פציעות בשוק מסוג זה כוללים:

• כאבים המופעים עם הקימה בבוקר
• נפיחות מקומית
• רגישות למישוש של השוק

התעלמות מהכאב יוביל לסיבוך שכיח של שין ספלינט – שבר מאמץ. את חומרת תגובת המאמץ (stress reaction) של עצם השוק קובעים על פי ממצאי MRI. בדרגת חומרה ראשונה נזהה בצקת סביב מסב העצם (Periosteal edema only). בדרגת חומרה שנייה ושלישית הבצקת תופיע גם במח העצמות (Bone marrow edema) ובדרגת חומרה רביעית נזהה שינויים ברקמת העצם עד כדי שבר מאמץ. צילום רנטגן אינו רגיש מספיק וניתן לזהות את הנזק בשוק רק כאשר הגיע לדרגת חומרה שלוש וארבע.

מתיחה או קרע של שריר בשוק

מתיחה או קרע של שריר התאומים

שריר התאומים (gastrocnemius) ממוקם בחלק האחורי של השוק. למרות חוזקו השריר הזה נוטה להימתח או אף להיקרע בקרב רצים. הגורם להתפתחות פציעות בשוק מסוג זה הוא לרוב חשיפה של שרירי השוק לעומסים בלתי הדרגתיים ובלתי מבוקרים. ריצות ארוכות או מהירות מידי, קפיצות רבות או גבוהות מידי יותר מידי ריקודים ועוד עלולים להוביל לכך. מתיחה או קרע זעיר בשריר התאומים יגרמו:

• לכאב קל יחסית ולהגבלה חלקית בלבד. הפצוע יוכל למרות חוסר נוחות מסוימת להמשיך ללכת ואף לרוץ קלות. פרק הזמן הנדרש לריפוי מתיחה או קרע זעיר הוא כשבועיים שלושה.
• קרע משמעותי יותר של השריר הזה יגרום לכאבים קשים וקושי רב ללכת. פרק זמן ההחלמה והשיקום במקרה הזה עלול להימשך חודשים. במצב חמור כירורגיה עלולה להידרש.

מתיחה או קרע של השריר השוקתי הקדמי

השריר השוקתי הקדמי (tibialis anterior) הממוקם בחלק הקדמי של השוק אחראי בעיקר על ביצוע כפיפה גבית של הקרסול. נפילה, עלייה חדה בעצימות האימונים, ריצה או קפיצה על משטחים קשיחים ועוד עלולים לגרום לפציעה של השריר הזה. סימנים ותסמינים עלולים לכלול:

• כאבים בקדמת השוק שעלולים להחמיר בכל פעם שתכופפו את כף הרגל מעלה

סימנים ותסמינים נוספים של פציעות בשוק מסוג זה כוללים:

• נפיחות מקומית
• תיתכן תחושת שריפה
• תחושת לחץ בשריר וחולשה

שברי מאמץ

העצמות בגופנו הן רקמות חיות הנהרסות ומתחדשות ללא הרף. הריסת תאי עצם נעשית על ידי תאים בשם אוסטאוקלסטים ובניית תאי עצם נעשית באמצעות תאים בשם אוסטאובלסטים. שבר מאמץ מתרחש כאשר מאמצי יתר יוצרים מצב שבו יותר תאי עצם נהרסים ופחות מיד תאי עצם נבנים. סימנים ותסמינים של פציעות בשוק מסוג זה משתנים בהתאם לשלב שבו נמצאת הפציעה.

בשלב הראשון החולה התלונן על כאב מקומי בשוק המופיע בתחילת הפעילות וחולף לאחר דקות ספורות לתוך הפעילות. בשלב מתקדם יותר וככול שהבעיה מחמירה הכאבים יורגשו לאורך כל הפעילות וגם לאחריה. בעיקרון הכאבים הללו בשוק מחמירים כאשר אנו מבצעים פעילות נושאת משקל (הליכה, ריצה, קפיצה ועוד) ופוחתים במנוחה. בבוקר לאחר מנוחת לילה הכאבים פוחתים מאוד.

דלקת בגיד הטיביאלי האחורי

אחד הגורמים השכיחים ביותר לכאבים טיביאליים הוא גיד טיביאליס אחורי, שהוא הפרעה ניוונית של הגיד התומך בקשת המדיאלית של כף הרגל. מצב זה יכול להוביל לעיוות מתקדם בכף הרגל ולתפקוד לקוי אם אינו מטופל. Milani et al. (2022) מספקים סקירה מקיפה של האבחנה והטיפולים מבוססי הראיות הנוכחיים של גיד טיביאליס אחורי, כולל טיפול בגלי הלם ותיקון כירורגי.

פיתול טיביאלי

סיבה נוספת לכאב טיביאלי היא פיתול טיביאלי, שהוא עיוות סיבובי של השוקה המשפיע על יישור מפרקי הברך והקרסול. פיתול טיביאלי עלול לגרום לכאב פטלופמורלי וחוסר יציבות, במיוחד בחולים עם הפרעות הקשורות בסיבוב הירך. Snow (2021) מסכם את הראיות הטובות ביותר הנוכחיות על פיתול טיביאלי עבור מנתח אורתופדי מבוגר, ומדגיש את התפקיד של סריקת CT להערכה, טיפול גופני לניהול שמרני, ואוסטאוטומיה דה-רוטציונית לתיקון כירורגי.

תסמונת המדור

כאבים בשוק עלולים להצביע על בעיה חמורה יותר הקרויה תסמונת המדור (compartment syndrome). שרירי השוק שמפעילים את כף הרגל ממוקמים יחד עם סיבי עצב וכלי דם בתוך מדור תחום באמצעות פאשיה הנמצא בשוק. תסמונת המדור מתרחשת כאשר בעקבות מאמצים השרירים הללו מתנפחים ונוצר לחץ בתוך המדור הזה. הלחץ הזה בתוך המדור עלול לפגוע ולהפחית את זרימת הדם לשרירים ולסיבי העצב. הסימנים והתסמינים וחומרתם תלויים בחומרת הלחץ הנוצר על הרקמות השונות בתוך המדור. סימנים ותסמינים בשל פציעות בשוק מסוג זה כוללים:

• כאבים ברמות חומרה משתנות
• שינויים תחושתיים
• קשיי תפקוד
• חולשת שרירים ונפיחות מקומית

חשוב לדעת: תסמונת מדור קדמית כרונית עלולה להידמות לשין ספלינט.

כאבי שרירים מושהים בשוק

הכאב שאתם חשים בשוק עלול להיות גם תוצאה "כאב שריר מושהה" (Delayed onset muscle soreness). כאב שריר מושהה מופיע לאחר מאמץ גופני עצים. העומסים החוזרניים הכרוכים במאמצים גופניים כגון ריצה, קפיצה או ריקוד עלולים לגרום להתפתחות פציעות בשוק הכוללות נזק קל בשרירי השוק. בגלל הנזק ברקמת השריר מתפתח כאב שמורגש בעיקר ביום שלאחר הפעילות ודועך בהדרגה. כאב שריר מושהה נעלם ברוב המקרים לאחר כ- 72 שעות.

פציעות של גיד אכילס

כאבים בשוק עלולים להיות תוצאה של פציעה בגיד אכילס (Achilles Injuries). פציעות אלה יכולות לנוע החל ממתיחה ודלקת של גיד אכילס או של השרוול שעוטף אותו ועד לקרע מלא של הגיד. גם במקרה הזה הגורם הוא לרוב עומס חוזרני הנובע מריצות וקפיצות או מטראומה. סימנים ותסמינים אופייניים השתנו בהתאם לחומרת הפציעה ויכללו:

• כאבים בגיד ומגבלות תנועה ברמות חומרה משתנות
• כאב במישוש הגיד
• קיום מדרגה הנוצרת בשל הקרע ועוד

מניעת פציעות בשוקיים

ישנה חשיבות גדולה לטפל בכל כאב שצץ בשוק כבר בשלבים המוקדמים. הדרך למנוע פציעות בשוק היא באמצעות נטרול מקסימאלי של גורמי סיכון. להלן כללים למניעת פציעות בשוקיים:

• שמירה על משקל גוף מאוזן
• הקפדה על כללי האימון הגופני הנכונים
• כושר גופני וחיזוק שרירי הליבה
• תזונה ושינה
• נעליים ומדרסים

References:

Snow M, Tibial Torsion and Patellofemoral Pain and Instability in the Adult Population: Current Concept Review, Curr Rev Musculoskelet Med (2021) 14:67–75.

Kavros SJ, Evidence-Based Diagnosis and Treatments of Posterior Tibialis Tendinopathy, Curr Podiatr Rep (2022).

Nissen LR et al., Tibial Stress Fractures in Athletes: Diagnosis and Management, Sports Health (2018) 10(4):334-341.

Edmundsson D et al., Chronic Exertional Compartment Syndrome in Lower Leg: A Systematic Review of Surgical Outcomes, Br J Sports Med (2010) 44(6):407-413.

Bunt CW et al., Knee Pain in Adults and Adolescents: The Initial Evaluation, Am Fam Physician (2018) 98(9):576-585.

Milani C, Vyas K, Malik G. Evidence-Based Diagnosis and Treatments of Posterior Tibialis Tendinopathy. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2022;10:273-281.

Chaudhary S, Kumar A, Singh A, et al. Periarticular multimodal analgesia in decreasing perioperative pain in tibial plateau fractures: A double blind randomized controlled pilot study. Injury. 2021;52:3130-3136.

Kulig K, Reischl SF, Pomrantz AB, et al. Nonsurgical Management of Posterior Tibial Tendon Dysfunction With Orthoses and Resistive Exercise: A Randomized Controlled Trial. Phys Ther. 2009;89:26-37.

Angel JC, Singh D, Haddad F, et al. Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot. BMJ. 2004;329:1328-1333.