תסמונת התפס בירך מה זה

תסמונת התפס בירך מה זה? תסמונת התפס במפרק הירך היא אחת הסיבות להתפתחות נזקים וכאבים מקומיים במפשעה וברקמות סביב לה. כאבים במפשעה מהווים תלונה שכיחה בקרב כלל האוכלוסייה ובעיקר בקרב אנשים פעילים גופנית. בקרב ספורטאים שכיחות הכאבים במפשעה נעה בין 0.5% – 18% תלוי בסוג הספורט. ברוב המקרים הכאבים הללו נגרמים מנזקים שוליים וחולפים מעצמם. בחלק קטן מהמקרים הגורם לכאבים הוא משמעותי, נמשך מעל 3 שבועות ודורש טיפול וניהול. בין הגורמים המשמעותיים לכאבים במפשעה ובירך נמנה גם את תסמונת התפס בירך.

מפרק הירך בגלל היותו סינוביאלי כדורי אמור לאפשר לנו תנועה חלקה ונרחבת ביותר. יש לעתים שליקוי הגורם לחוסר התאמה בין המכתש והעלי גורם לחיכוך חוזרני של העצמות הללו. הדבר גורם לצביטה חוזרנית של רקמות המפרק שעלולה על ציר הזמן לגרום לנזקים ולמגוון סימפטומים ובכללם:

• מגבלות תנועה של הירך.
• כאבים בירך ובמפשעה.
• נוקשות ואפילו צליעה.
• הפרעות שינה.

יש לשקול אבחנה של תסמונת התפס בירך בכל מקרה של תלונות על הסימפטומים הנ"ל.

תסמונת התפס בירך מה זה – רקע אנטומי

מפרק הירך הוא מפרק סינוביאלי כדורי. ראש הירך (עלי) “יושב” במכתש האצטבולום, משוריין בסחוס היאליני ובשפה סחוסית–סיבית (הלברום) שמעמיקה את המכתש ומשפרת יציבות ואטימה. קפסולה ורצועות חזקות מקיפות את המפרק. הנוזל הסינוביאלי מסכך ומזין אותו. שרירים גדולים (כפיפה, פשיטה וסיבובים) מייצבים ומניעים. כשהגיאומטריה של ראש ירך–מכתש תקינה, התנועה חלקה ורחבה. עם זאת, כאשר שקיימת אי-התאמה גרמית כמו ב מצב של תסמונת התפס בירך (Femoroacetabular Impingement – FAI), התנועה “נתפסת”, הרקמות נצבטות, ונוצר נזק מצטבר לסחוס וללברום (Griffin, 2016; Ishøi, 2021).

תסמונת התפס בירך היא אחד הגורמים השכיחים לכאב במפשעה ובירך בקרב צעירים פעילים וספורטאים. בעשור האחרון גובש קונצנזוס בינלאומי להגדרתה, לאבחונה ולניהולה “הסכם וורוויק” והתווספו מחקרים השוואתיים איכותיים על טיפול שמרני מול ארתרוסקופיה. המאמר שלפניכם מרכז, בעברית פשוטה אך מדויקת מדעית, את העדויות העדכניות על האטיולוגיה, התסמינים, האבחון והטיפול-עם הדגשים פרקטיים לקלינאים ולמטופלים.

 מהי תסמונת התפס בירך?

לפי הקונצנזוס הבינלאומי, FAI היא תסמונת קלינית, לא רק ממצא הדמייתי. כדי להגיע לאבחנה הזאת נדרשת קומבינציה של תסמינים, סימנים בבדיקה גופנית וממצאי הדמיה אופייניים (Griffin, 2016). השילוב האופייני הוא:

• כאב במפשעה המוחמר בכיפוף וסיבוב פנימי.
• מבחני גירוי חיוביים (למשל FADIR).
• הדמיה המדגימה אחת משלוש מורפולוגיות: Cam, Pincer, או מעורבת (Griffin, 2016; Ishøi, 2021):

1. CAM – עיוות בצד של הירך: במצב של Cam ראש הירך אינו עגול מספיק או שקיימת בליטה בצומת ראש–צוואר הירך (head–neck) היוצרת “מדרגה”.
2. PINCER – עיוות בצד המכתש: במצב של Pincer שולי המכתש מכסים יתר על המידה את הראש הירך דבר שיוצר “צביטה” על הרקמות.
3. בפועל, הצורה המעורבת היא השכיחה ביותר במרפאה (Griffin, 2016; Hassan, 2022).

חיבור מפרקי לקוי בין ראש הירך והמכתש, חושף את הלוקים בבעיה לנזקים משניים כגון:

• קרעים בלברום במפרק הירך
• לפגיעה בסחוס המפרק
• דלקת פרקים ניוונית בירך בגיל מוקדם.

אבחון מוקדם של הבעיה במפרק הירך והפניית המטופל למומחה, יכולים להביא לשיפור בתוצאות הטיפול ולשנות את המהלך הטבעי של מחלת המפרק הניוונית במפרק הירך.

מי נמצא בסיכון להתפחות תסמונת התפס בירך?

גורמים וגורמי סיכון להתפתחות תסמונת התפס בירך כוללים בעיקר:

 עומסים בגיל ההתבגרות ופעילות ענפית

• גדילה והתאמות עצם תחת עומסים גבוהים: למשל כדורגל, הוקי, ריקוד או אומנויות לחימה קשורים בהתפתחות מורפולוגיית Cam אצל מתבגרים פעילים (Packer, 2014; Jónasson, 2016).

ההשערה היא שעומסי קצה בכיפוף–סיבוב פנימי בעת התפתחות לוחיות הגדילה מעודדים רימודלינג (Remodeling) באזור ראש–צוואר הירך (Packer, 2014; Hassan, 2022). רימודלינג  הוא תהליך טבעי של עיצוב מחדש, המתרחש בגוף, בעיקר ברקמות כמו עצם, כדי לתקן נזקים, להתאים את המבנה או להסתגל ללחצים.

 גורמים מולדים/נרכשים

• דיספלזיה קלה של האצטבולום, החלקת ראש הירך בילדות, שברים בצוואר הירך, או נמק ראש הירך כול אלה ועוד עשויים לשנות את הגאומטריה ולייצר FAI שניונית (Ishøi, 2021; Hassan, 2022). במחלות גנטיות כמו Multiple Hereditary Exostoses דווח על צביטה תכופה סביב הירך כתוצאה מאקסוסטוזות (Ahn, 2021).

סימנים ותסמינים אופייניים

התלונות העיקריות של אנשים הסובלים מהתפתחות תסמונת התפס בירך כוללות חלק או את כל הסימנים והתסמינים הבאים:

• כאב עמוק במפשעה, לעיתים משליך לחלק הקדמי/לטראלי של הירך או לישבן.
•  החמרה בישיבה ממושכת, בעליות וירידות מהרכב, בכיפוף עמוק (קשירת שרוכים), או בפעילות ספורטיבית כריצה/בעיטות/סקווטים.
•  נוקשות, “קליקים/קנקים”, ולעיתים נעילת מפרק.
•  במצבים מתקדמים תתפתח הגבלה בטווח התנועה ואף צליעה (Griffin, 2016; Ishøi, 2021).

הערה חשובה: FAI הוא אחד הסברים אפשריים לכאב במפשעה. יש לשלול אבחנות מבדלות כגון “הירך הנוקשת” (Snapping Hip), טנדינופתיות של מקרבי הירך, בקע מפשעתי, כאב מוקרן מהגב התחתון, דלקת פרקים ניוונית ועוד (Ishøi, 2021).

איך מאבחנים את תסמונת התפס בירך?

1) קליניקה

סיפור של כאב מחמיר בכיפוף/סיבוב פנימי, מבחן FADIR חיובי, ולעיתים מבחנים נוספים (FABER, מבחני עומס ללברום). סקירת ראיות מראה שמבחן יחיד אינו “זהב אבחנתי”, ולכן משלבים מספר מבחנים עם אנמנזה והדמיה כדי לשפר דיוק (Reiman, 2015; Ishøi, 2021).

2) הדמיה

•  צילום אגן–ירכיים (AP ופרופילים ייעודיים) להערכת זוויות כיסוי, אלפא, וראש–צוואר.
•  MRI ארתרוגרפיה לזיהוי קרעי לברום ופגיעה קונדרלית.
•  CT תלת-ממד כשנדרש תכנון כירורגי או הערכת פיתול (Hassan, 2022; Ishøi, 2021).

לפי הקונצנזוס, האבחנה של תסמונת התפס בירך תקפה רק כאשר יש גם תסמינים וגם סימנים, לא על סמך הדמיה לבדה (Griffin, 2016).

 מהי המשמעות ארוכת הטווח של תסמונת התפס בירך?

FAI עלול להיות מסלול מוקדם לפגיעה בלברום ובסחוס האצטבולום-ובעומס כרוני עלול לתרום להתקדמות שינויים ניווניים (Hassan, 2022). עם זאת, לא כל ממצא הדמייתי “Cam/Pincer” שווה לתסמונת סימפטומטית; רבים אסימפטומטיים. לכן ההחלטה הטיפולית חייבת להתבסס על התסמינים והתפקוד, לא על צילומים בלבד (Griffin, 2016; Ishøi, 2021).

 טיפול: שמרני תחילה או ישר ניתוח?

עקרון-על: להתחיל בשמרני (לרוב)

קונצנזוס וורוויק וקבוצות מומחים נוספות ממליצים לרוב להתחיל בתכנית שמרנית מובנית הכוללת חינוך, התאמות עומס, פיזיותרפיה ממוקדת והזרקה אבחנתית/טיפולית לפי צורך (Griffin, 2016; Ishøi, 2021; Pasculli, 2023).

מה כולל טיפול שמרני איכותי?

1. חינוך והיגיינת עומסים: הפחתת כיפופים עמוקים, הימנעות מסקווטים עמוקים/ישיבה נמוכה לשלב ביניים, ניהול נפחי ריצה/בעיטות, ושינוי טכניקה (Pasculli, 2023).
2. פיזיותרפיה מבוססת עקרונות:

• חיזוק שרירי ירך–אגן (מכופפים/מיישרים/מסובבים), גלוטאלאים ושרירי ליבה.
• שיפור שליטה תנועתית (הימנעות מ“קריסה” פנימה/אדוקציה מוגזמת).
• מוביליזציות/טכניקות ידניות לשיכוך כאב והחזרת טווחים בטוחים.
• חשיפה הדרגתית חזרה לפעילות וספורט (Ishøi, 2021; Pasculli, 2023).

3. הזרקות תוך-מפרקיות: לעיתים לשיכוך כאב לטווח קצר ולהבהרת תרומת המפרק (Pasculli, 2023).
4. טיפול כירופרקטי בתסמונת התפס בירך (FAI) מתמקד:

• הפחתת כאב ושיפור תנועה תוך כיבוד המגבלות הביומכניות של המפרק.
• מניפולציות עדינות של עמוד שדרה מותני־אגן, מוביליזציות ירך מבוקרות, טכניקות רקמה רכה לשרירי העכוז, הכסל־המותניים והמסובבים העמוקים, ומתיחות מוּנחות בטווחים שאינם מעוררים צביטה.
• תכנית חיזוק הדרגתית ליציבות ירך־אגן, שליטה נוירומוטורית ודפוסי תנועה בטוחים (סקווטים רדודים, צעדות, היררכיית גשרי עכוז).
• התאמות עומס: הפחתת כיפופים עמוקים, הימנעות מישיבה נמוכה וריצות אינטנסיביות לזמן מוגבל.

מה אומרות הראיות?

סקירות עדכניות מדווחות ששיקום שמרני יכול לשפר כאב ותפקוד, בייחוד כאשר מקפידים על תכנית מובנית למשך 8–12 שבועות לפחות (Pasculli, 2023). RCT פיילוט הראה שתכנית שמרנית עשויה להביא לשיפור קליני משמעותי בחלק מהחולים (Wright, 2016).

יחד עם זאת, במחקרים רנדומליים גדולים נמצא שארתרוסקופיה עשויה להוביל לתוצאות טובות יותר בממוצע לעומת טיפול שמרני “מיטבי” בטווח שנה–שנתיים-בעיקר במדדי תסמינים ותפקוד-אם כי שני המסלולים משתפרים (Griffin, 2018; Mansell, 2018). 

מתי לשקול ניתוח?

ניתוח ארתרוסקופי שומר-מפרק (עיצוב ראש–צוואר, דיבורידמנט/תיקון הלברום, ולעיתים דה-ברידמנט קונדרלי) נשקל כאשר:

• התסמינים משמעותיים ומתמשכים חרף טיפול שמרני איכותי ומדוד (8–12+ שבועות).
• יש קורלציה ברורה בין קליניקה להדמיה (Griffin, 2016; Pasculli, 2023).

מחקר RCT רב-מרכזי (UK FASHIoN) הראה יתרון מובהק לארתרוסקופיה על פני טיפול שמרני מיטבי במדדי איכות חיים ותפקוד לאחר 12 חודשים, אם כי בשתי הקבוצות נצפה שיפור (Griffin, 2018). RCT נוסף הראה יתרון דומה לטובת ניתוח ב-24 חודשים (Mansell, 2018). בספורטאים-סקירה שיטתית עדכנית מדווחת על שיעורי חזרה לספורט טובים לאחר ארתרוסקופיה, אך קיימת שונות בזמני החזרה וברמת הביצוע, ותועדו גורמי סיכון לאי-חזרה מלאה (Lucenti, 2024). יש לזכור שגם לאחר ניתוח, שיקום מדורג הוא תנאי לחזרתיות בטוחה (Di Benedetto, 2021). 

ומה לגבי סיכונים וציפיות?

לארתרוסקופיה שיעור סיבוכים נמוך יחסית אך לא אפסי; התועלת תלויה בהתאמת המטופל, בדיוק האבחנה ובביצוע כירורגי ושיקומי איכותי. לא כל קרע לברום מצריך שחזור; ההחלטה בין תיקון/שחזור ללברום לבין דה-ברידמנט תלויה בגיל, באיכות הרקמה ובגיאומטריה (Hassan, 2022; Maldonado, 2021). ניהול ציפיות ריאליסטי-כולל משך שיקום של חודשים-חשוב להצלחת הטיפול (Di Benedetto, 2021).

 אלגוריתם עבודה פרקטי (מובנה על-פי העדויות)

1. שלב הערכה ואבחנה: אנמנזה–בדיקה פונקציונלית–מבחני גירוי–הדמיה ייעודית. אשר שאין אבחנות חלופיות דומיננטיות (Griffin, 2016; Reiman, 2015).
2. שיקום שמרני מובנה 8–12 שבועות: חינוך עומסים, חיזוק ושליטה, חשיפה מתקדמת; שקילה של הזרקה אבחנתית (Ishøi, 2021; Pasculli, 2023).
3. הערכת תגובה: אם יש שיפור מספק-המשך תכנית ותחזוקה; אם אין-שיחה על אופציות ניתוחיות (Griffin, 2016).
4. בחירה בניתוח: למטופלים עם כאב ותפקוד פוגעניים, קורלציה הדמייתית ברורה, ושיקום שמרני כושל-ארתרוסקופיה עשויה לספק יתרון (Griffin, 2018; Mansell, 2018).
5. שיקום פוסט-ניתוחי ומדדים לחזרה לספורט: תכנית פרוגרסיבית רב-שלבית; בדיקות קריטריוניות לפני חזרה לענף (Di Benedetto, 2021; Lucenti, 2024). 

תשובות קצרות לשאלות נפוצות

האם Cam/Pincer בצילום שווה בהכרח למחלה?

לא. יש שכיחות לא מבוטלת של מורפולוגיות ללא תסמינים. אבחנה היא שילוב של תסמינים + סימנים + הדמיה (Griffin, 2016).

האם פיזיותרפיה “מתקנת” את העצם?

לא-אך היא מקטינה כאב ומשפרת שליטה תנועתית, מפחיתה מצבי צביטה, ומעלה סבילות עומס; לעיתים זה מספיק כדי לשוב לפעילות מלאה (Pasculli, 2023; Wright, 2016).

מה הסיכוי לחזרה לספורט אחרי ניתוח?

בסיכום עדויות עדכניות-גבוה יחסית, אך תלוי ענף, דרגת תחרות, כרוניות התסמונת וקומורבידיות (Lucenti, 2024).

האם עומסים בגיל ההתבגרות “גורמים” ל-Cam?

יש ראיות לכך שעומסים גבוהים בזמן גדילה קשורים בהתפתחות Cam, אך הסיבתיות אינה מוחלטת בכל המקרים (Packer, 2014; Jónasson, 2016).

סיכום

תסמונת התפס בירך היא תסמונת ביומכנית–קלינית ניתנת לניהול. ההבדל בין “ממצא” לבין “מחלה” קריטי: צילום לבדו אינו טיפול. התחלה בטיפול שמרני איכותי היא לרוב הבחירה הראשונה. כאשר הכאב והתפקוד מגבילים ומגיבים חלקית בלבד ניתן לשקול ארתרוסקופיה. הליך זה עשוי להוסיף ערך-במיוחד לצעירים פעילים-בתנאי שהאבחון מדויק והשיקום קפדני (Griffin, 2016; Pasculli, 2023; Griffin, 2018; Mansell, 2018; Lucenti, 2024).

References:

Griffin, D. R., Dickenson, E. J., O’Donnell, J., et al. (2016). The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): An international consensus statement. British Journal of Sports Medicine, 50(19), 1169–1176. 

Ishøi, L., Nielsen, M. F., Krommes, K., et al. (2021). Femoroacetabular impingement syndrome and labral injuries: Grading the evidence on diagnosis and non-operative treatment statement paper commissioned by the Danish Society of Sports Physical Therapy (DSSF). British Journal of Sports Medicine, 55, 1301–1310.

Packer, J. D., Safran, M. R., & others. (2014). The etiology of primary femoroacetabular impingement. Sports Medicine and Arthroscopy Review, 22, 213–222.

Jónasson, P., Sveinsson, T., Magnusson, H. I., et al. (2016). The morphologic characteristics and range of motion in elite athletes with cam impingement. Acta Radiologica Open, 5(5), 205846011664981.

Reiman, M. P., Goode, A. P., Cook, C. E., Holmich, P., & Thorborg, K. (2015). Diagnostic accuracy of clinical tests for the diagnosis of hip femoroacetabular impingement/labral tear: A systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 49(12), 811–822.

Hassan, M. M., Farid, M., & Elkhateeb, A. M. (2022). Open and arthroscopic management of femoroacetabular impingement: An updated review. EFORT Open Reviews, 7(8), 583–598.

Pasculli, R. M., Callahan, E. A., Wu, J., et al. (2023). Non-operative management and outcomes of femoroacetabular impingement syndrome. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 16, 501–513.

Wright, A. A., Hegedus, E. J., Taylor, J. B., et al. (2016). Non-operative management of femoroacetabular impingement: A prospective, randomized controlled clinical trial pilot study. Journal of Science and Medicine in Sport, 19, 716–721.

Griffin, D. R., Dickenson, E. J., Wall, P. D. H., et al. (2018). Hip arthroscopy versus best conservative care for the treatment of femoroacetabular impingement syndrome (UK FASHIoN): A multicentre randomized controlled trial. The Lancet, 391(10136), 2225–2235.

Mansell, N. S., Rhon, D. I., Meyer, J., et al. (2018). Arthroscopic surgery or physical therapy for patients with femoroacetabular impingement syndrome: A randomized controlled trial with 2-year follow-up. American Journal of Sports Medicine, 46, 1306–1314.

Lucenti, L., Migliorini, F., Saggini, R., et al. (2024). Return to sport following arthroscopic management of femoroacetabular impingement systematic review. Journal of Clinical Medicine, 13, 1–16.

Di Benedetto, P., Barbattini, P., Povegliano, L., et al. (2021). Outcomes in arthroscopic surgery and proposal of a rehabilitation protocol after femoroacetabular impingement. Acta Biomed, 92(S1), e2021398.

Maldonado, D. R., Rosinsky, P. J., Shapira, J., & Domb, B. G. (2021). Arthroscopic acetabular labral reconstruction: A review. EFORT Open Reviews, 6(7), 554–569.

Ahn, Y. S., Kim, S., Kim, W. J., et al. (2021). Characteristics of hip impingement syndrome in patients with multiple hereditary exostoses. BMC Musculoskeletal Disorders, 22, 153.

Jónasson, P., Einarsson, E., & Sveinsson, T. (2016). Morphologic characteristics and range of motion in athletes with cam impingement. Acta Radiologica Open, 5(5), 205846011664981.