בקע מפשעתי אבחון וטיפול

בקע מפשעתי? אבחון וטיפול הניתנים בזמן עשויים למנוע נזק בלתי הפיך. בקע מפשעתי (הרניה) היא הפרעה שכיחה הנובעת מהיווצרות פתח או נקודת חולשה בקיר הבטן. הבקע הזה במפשעה עלול לגרום בין היתר להתפתחות כאבים במפשעה. עם זאת, מגוון רחב של הפרעות בריאותיות עלול גם הוא לגרום לכאבים במפשעה. עובדה זאת גורמת לקושי אבחוני, אבחונים שגויים, טיפולים לא יעילים ולעתים אף טיפולים מזיקים. לא פעם ממשיכים אנשים שאובחנו עם בקע מפשעתי להתלונן על כאבים במפשעה גם לאחר ניתוח בקע מפשעתי.

לאבחון נכון ולטיפול יעיל בהרניה חשוב לבצע הליך של אבחנה מבדלת. בהליך זה בוחנים מעורבות אפשרית של כלל ההפרעות שעלולות לגרום כאב מפשעתי. בין ההפרעות האפשריות לכך נמנה:

• הפרעה במרפקי הירך
• פגיעה במפרק הפוביס סימפיזיס
• דלקת במפרקי עצה וכסל (סקרואילאיטיס)
• פגיעה בעמוד השדרה המותני ועוד

אבחון מדויק הוא המפתח למניעת נזקים כרוניים בלתי הפיכים ולמניעת ניתוחים מיותרים.

בקע מפשעתי אבחון וטיפול – רקע

בקעים מפשעתיים הם מצב כירורגי שכיח שמשפיע על:

• כ-27% מהגברים ו-3% מהנשים במהלך חייהם

הם נגרמים על-ידי פגם בדופן הבטן באזור המפשעה, אשר מאפשר בליטה של רקמה דרך תעלת המפשעה או מתחת לרצועה המפשעתית. האבחנה של בקע מפשעתי מבוססת בדרך כלל על בדיקה גופנית, אולם ניתן להשתמש בשיטות הדמיה כמו אולטרה-סאונד, הדמיית תהודה מגנטית או הרניוגרפיה במקרים של חוסר ודאות או חשד לסיבוכים.

הטיפול בבקעים מפשעתיים תלוי בתסמינים, גורמי הסיכון והעדפות המטופל. המתנה בהשגחה היא אפשרות סבירה עבור גברים א-סימפטומטיים או בעלי תסמינים מינימליים. עם זאת המתנה כזאת אינה מומלצת, עבור נשים או חולים עם סיכון גבוה לכליאה. תיקון כירורגי הוא הטיפול הסופי לבקעים סימפטומטיים או מסובכים, והוא יכול להתבצע בטכניקות פתוחות או לפרוסקופיות. לתיקון לפרוסקופי יש יתרונות כולל:

• זמן החלמה מקוצר
• כאב מופחת
• שיעורי הישנות נמוכים יותר מאשר תיקון פתוח

מצד שני התיקון הלפרוסקופי כרוך בעלויות וסיכונים גבוהים יותר לסיבוכים תוך-בטניים. בחירת הטכניקה הניתוחית צריכה להיות אינדיבידואלית ומבוססת על ניסיונו של המנתח, האנטומיה של המטופל וסוג הבקע וגודלו.

סיווג

ישנם מספר סוגי בקע. לכול אחד מהם מיקום אנטומי אחר, שכיחות שונה וקבוצת גיל ומין מועדפים:

בקע מפשעתי (Inguinal Hernias)

בקע מפשעתי נחשב לשכיח ביותר. על פי נתונים סטטיסטיים 75% ממקרי הבקע הם מסוג זה. יותר גברים מנשים סובלים ממנו. הסיבה לכך היא התעלה באזור המפשעה שמתפתחת אצל זכרים בתקופה העוברית על מנת לאפשר לאשכים לגלוש מהבטן ומטה. בקע מפשעתי מוגדר כאשר רקמה ממערכת העיכול חודרת לתוך התעלה הזאת. בקע מפשעתי יכול להתפתח בצד אחד או שני הצדדים, לרוב בגלל הרמת משאות חוזרות ונשנות. סימנים ותסמינים במצב הזה כוללים כאב ונפיחות רכה באזור המפשעה.

בקע פמורלי (Femoral Hernias)

בקע פמורלי הרבה פחות שכיח מהתפתחות בקע משפעתי ולמעשה מהווה רק כ7% מהמקרים. סוג זה שכיח יותר בקרב נשים ביחס לגברים, בעיקר נשים מבוגרות שילדו. המיקום האנטומי הוא מעט מתחת לבקע מפשעתי. גם כאן האיברים בתוך הבטן ובעיקר מערכת העיכול עלולות לחדור מבעד לבקע שמתפתח. הסיכון להתפתחות בקע כלוא (Strangulation) מבקע פמורלי גבוה יותר מהסיכון להתפתחות כזאת מבקע מפשעתי. הסיכון לבקע כלוא גדל עם הזמן ועומד על כ2-3% לאחר 3 חודשים ועולה באופן חד לכ45% לאחר 21%.

בקע טבורי (Umbilical) או מעל הטבור (Para umbilical)

הבקע הטבורי מתפתח כאשר האברים בתוך הבטן נדחפים החוצה באזור הטבור. בקע טבורי הוא מולד וברוב המקרים מסתדר מאליו במהלך שנת חייו הראשונה של הילוד. אם נדרש טיפול כירורגי הוא יתבצע במהלך הילדות. בקע מעל הטבור עלול להתפתח אצל בוגרים וכדי למנוע מהמעי להילכד בתוכו יש צורך לתקנו עם ניתוח. ברוב המקרים, בקע מסוג זה הוא קטן יותר. יחד עם זאת הבקעים הקטנים מסוכנים יותר מהגדולים להתפתחות בקע כלוא.

בקע מפשעתי אבחון וטיפול – גורמים לבקע

ישנם מספר גורמים להתפתחות בקע מפשעתי נרכש. המאפיין של רוב הגורמים הוא היווצרות לחצים תוך ביטניים חוזרניים יחד עם, יש להניח, חולשה מבנית גנטית מקומית. בין הגורמים ליצירת לחצים חוזרים ונשנים בתוך הבטן ניתן למנות:

• עבודה פיזית הכרוכה בהרמות, דחיפות או משיכות באופן חוזר ונשנה
• מחלות ריאות ודרכי הנשימה שגורמות לשיעולים חוזרים ונשנים
• עצירות כרונית המחייבת מאמצים חוזרים ונשנים לצורך ריקון המעיים

גורמי סיכון נוספים להתפתחות בקע כוללים:

• מחלות למיניהן בחלל הבטן
• היריון
• השמנה

סימנים ותסמינים

לא תמיד בקע כרוך בסימנים ותסמינים אבל כשהם מופיעים הם יכללו לרוב:

• כאבים באזור הבטן התחתונה או במפשעה
• החמרת הכאב בעת ביצוע מאמץ, שיעול או התעטשות
• עם הזמן הבקע עלול להתרחב ולגרום להחמרה בכאבי המפשעה או בכאבי בבטן התחתונה
• עלולה להתווסף בליטה רכה שמופיעה בעיקר במצב של מאמץ או במצב של לחץ תוך בטני מוגבר
• במצב של מנוחה עשויים גם הכאבים וגם הנפיחות להיעלם
• במצבים קשים עלול חלק מהמעי להילכד בתוך הבקע ובגלל הלחץ שנוצר על כלי הדם, לפתח נמק

בבקע כלוא התסמינים והסימנים הקליניים עלולים להיות חמורים ולכלול:

• כאבים חריפים
• חום
• שיבוש בתפקוד של המערכת העיכול
• בחילות והקאות

זהו מצב חירום שמחייב ניתוח לצורך תיקון הבקע ושחרור המעי.

אבחון בקע

מלאכת האבחון של בקע אינה פשוטה תמיד. על הרופא המאבחן לבצע אבחנה מבדלת ולשלול אפשרות שהכאבים בבטן התחתונה ובאזור המפשעה אינם נובעים מפתולוגיות אחרות כגון:

• דלקת במפרק הירך (שחיקת סחוסים, פגיעה טראומטית, קרע לברום בירך ועוד)
• התפתחות דלקת במפרק סימפיזיס פוביס
• דלקת במפרקי עצה וכסל (סקרואילאיטיס) שעלולה להיגרם בשל שימוש חוזרני, דלקת פרקים, טראומה ועוד
• נזקים לעמוד השדרה המותני (מתיחה של שריר, בלט או פריצת דיסק מותני, שבר חוליה ועוד)
• פגיעה בשריר המותן כסל (iliopsoas)

בודק מיומן יכול, בקלות יחסית, לשלול את הפתולוגיות הללו שמקורן מערכות עצב שריר ושלד. אבחון של בקע מסתמך בעיקר על יכולת האבחון של הרופא הבודק. תרומתם של אמצעי עזר לאבחון כגון אולטרסאונד וצילום רנטגן לאחר קבלת זריקה עם חומר ניגודי, היא חלקית. הרופא יערוך בדיקה של החולה במצב של שכיבה ובמצב של עמידה, בחיפוש אחר בליטה. הרופא ינעץ אצבע מעל הבקע ויבקש את החולה להשתעל.

טיפול כירורגי בבקע

ברוב המקרים בקע מפשעתי אינו נחשב לבעיה בריאותית קשה. למרות זאת בגלל אפשרות ההחמרה ופוטנציאל הסיבוך בגין לכידה של המעיים מומלץ לטפל בזה. הטיפול המומלץ בבקע הוא כירורגי. במהלך הניתוח מחברים רשת מיוחדת (Mesh) שחוסמת את הבקע. הניתוח מתבצע באחד משני האופנים הבסיסיים:

• ניתוח שכולל פתיחת בטן
• באמצעות מיקרו כירורגיה (Laparoscopy)

יש להעדיף לנתח את הבקע בשלבים המוקדמים וכטיפול מניעתי ולא לאחר שמתפתח מצב חירום של בקע כלוא. ניתוחי הרניה הם ניתוחים שכיחים ואינם כרוכים באשפוז ארוך.

טיפול בכאבי מפשעה שאינם נגרמים בגלל בקע מפשעתי

הטיפול בכאבי מפשעה שאינם נגרמים בגלל בקע תלוי כמובן במקור לכאב. טיפול כירופרקטי בסוג זה כאבים במפשעה יכול להיות יעיל מאוד. מלבד מבקע מפשעתי הכאב במפשעה עלול להתפתח בגלל הפרעות:

• בגב התחתון
• מפרקי הירך
• מפרקי עצה וכסל ועוד

כאשר הנזקים הגורמים לכאבים הללו הם כבדים ובלתי ניתנים לריפוי באופן שמרני נפנה את החולה לקבלת טיפול כירורגי. טיפול כירורגי עלול להוות את האפשרות הסבירה ביותר עבור:

• קרע לברום גדול במפרק הירך
• החלפת מפרק ירך בגלל שחיקת סחוסים קשה

References:

Brooks DC, Hawn M. Classification, clinical features, and diagnosis of inguinal and femoral hernias in adults. UpToDate. 2022 Apr 7. Available from: https://www.uptodate.com/contents/classification-clinical-features-and-diagnosis-of-inguinal-and-femoral-hernias-in-adults

Shakil A, Aparicio K, Barta E, Munez K. Inguinal Hernias: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2020 Oct 15;102(8):487-492.

Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009 Aug;13(4):343-403.

Fitzgibbons RJ Jr, Ramanan B, Arya S, et al. Long-term results of a randomized controlled trial of a nonoperative strategy (watchful waiting) for men with minimally symptomatic inguinal hernias. Ann Surg. 2013 Sep;258(3):508-15.

McCormack K, Wake B, Perez J, et al. Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair: systematic review of effectiveness and economic evaluation. Health Technol Assess. 2005 Mar;9(14):1-203.

Miserez M, Peeters E, Aufenacker T, et al. Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2014 Apr;18(2):151-63.