אנטומיה של המפשעה

אנטומיה של המפשעה, מורכבת וכוללת מבנים ורקמות שונים. המפשעה היא אזור הצומת בין פלג הגוף העליון לירך, שבו החלק התחתון של דופן הבטן פוגש את הירך. איזור המפשעה מכיל שרירים, עצבים, כלי דם, בלוטות לימפה ותעלה המעבירה מבנים מהאגן אל חיץ הנקבים.

המפשעה מועדת לסוגים שונים של פציעות, במיוחד אצל ספורטאים המבצעים תנועות פתאומיות או חוזרות ונשנות של הגפיים התחתונות. בשל נטיית הפציעות באזור המפשעה לחזור ולהיעשות כרוניות חשוב לטפל בהן בהקדם האפשרי. טיפול יעיל מחייב גם אבחון מדויק. במאמר הנוכחי "אנטומיה של המפשעה" נדון בנושא בהרחבה.

אנטומיה של המפשעה – רקע

אזור המפשעה, הוא החלק של הגוף שבו הבטן התחתונה פוגשת את הירך. זהו חלל אנטומי מורכב המכיל מספר מבנים, כגון שרירים, עצבים, כלי דם, בלוטות לימפה ותעלת המפשעה. תעלת המפשעה היא מעבר המחבר את חלל הבטן עם איבר המין החיצוני ומכיל מבנים שונים בהתאם למגדר האדם. אזור המפשעה נתון לעומסים ומהווה לעיתים קרובות מקור לכאב ותסמינים נוספים. חשוב להכיר את אנטומיה של המפשעה מכמה סיבות כגון:

• עוזר להבין את התפקוד התקין של אברי הרבייה ואת הקשר שלהם למבני בטן אחרים.
• מסייע לזהות ולאבחן מצבים פתולוגיים שונים שעלולים להשפיע על אזור המפשעה, כגון זיהומים, דלקות, גידולים ובקעים.
• עוזר לתכנן ולטפל שמרנית בפציעות מקומיות או לבצע הליכים כירורגיים המערבים את אזור המפשעה.

במאמר הנוכחי "אנטומיה של המפשעה" נתייחס בקצרה לרכיבים האנטומיים המרכזיים במפשעה. בסוף המאמר נפרט מעט אודות הפציעות השכיחות במפשעה.

מבנים גרמיים במפשעה

המבני הגרמיים באזור המפשעה כוללים שלושה מפרקים הנתונים לעומסים וחשופים לפציעות:

• מפרק הירך שנוצר במפשעה במפגש בין ראש עצם הירך (Femur) עם המרחשת (Acetabulum) באגן. מפרקי הירך נדרשים לשילוב של נשיאת משקל הגוף וטווח תנועה נרחב. שילוב זה חושף אותם לפגיעות ובלאי.
• מפרקי העצה והכסל (Sacroiliac joint) שהם המפגש בין עצם העצה (Sacrum) לבין עצמות הכסל (Ilium). תפקיד המפרקים הללו הוא העברת העומס של פלג הגוף העליון לגפיים התחתונות.
• מלפנים מתעגלים עצמות האגן ויוצרים את המפגש בין שתי עצמות החיק – פוביס סימפיזיס (Pubic symphysis).

קופסית, רקמה סינוביאלית רצועות ושרירים

מפרקי הירך ומפרק עצה וכסל מונעים על ידי שרירים ונתמכים באמצעות רקמות פסיביות כולל:

• קופסית המפרק (Capsule)
• רקמה סינוביאלית (Synovial membrane)
• מגוון רחב של רצועות. כך למשל סביב שקע המרחשת במפרק הירך ממוקמת רצועה היקפית – לברום (Labrum) שתפקידה להעמיק את האחיזה בעצם ראש הירך ולהפחית את הסיכוי לפריקתו.

כול הרקמות הללו חשופים לפגיעה שעלולה להוביל להתפתחות סימנים ותסמינים במתחם האנטומי שבין הבטן לירכיים.

בורסות

מקור נוסף למיחושים באזור הזה הוא רקמת שק או אמתחת הקרויה בורסה (Bursa). שקי נוזלים אלו שתפקידן לרפד, לשכך ולהגן מכוחות חיצוניים עלולים להיפגע מעומס יתר או מפגיעה טראומטית. פגיעות אלה עלולות לגרום להידלקות הבורסה (בורסיטיס) ולגרום לכאב מקומי. ישנם כ- 18 בורסות סביב המפשעה וכולן מהוות גורם שכיח לכאב. הבורסות הפגיעות באזור המפשעה כוללות את:

• בורסת הירך שפגיעה בה תגרום לדלקת בבורסת הירך (Trochanteric Bursitis) והתפתחות טרוכנטריק בורסיטיס. מדובר בדלקת של שק הבורסה הממוקמת מעל תל הירך הגדול בצד החיצוני של מפרק הירך.
• או בורסת שריר הכסל והמותניים המצויה עמוק בקדמת המפשעה.

התסמינים העיקריים של דלקת באחת הבורסות הללו כוללים כאבים בירך ובמפשעה שעלולים להיות חריפים, מגבלות תנועה ותפקוד ועוד.

שרירי המפשעה

שרירי המפשעה כוללים בעיקר את השרירים המקרבים של הירך (שרירי האדוקטור של הירך). קבוצת שרירים זאת הנוטה להיפגע בקרב ספורטאים כוללת את:

• מקרב הירך הגדול – adductor magnus
• מקרב הירך הארוך – adductor longus
• השריר המוארך – gracilis
• מקרב הירך הקצר – adductor brevis
• שריר המסרק – pectineus

שרירים אלה מתחברים לאספקט המדיאלי של עצם הירך ופועלים לקירוב הירך לקו האמצע. שריר ההמסרק מסייע גם בכיפוף ובסיבוב חיצוני של הירך. השרירים מקבלים את עצבובם באמצעות ענפים של מקלעת המותן, בעיקר עצב האובטורטור, למעט פקטינאוס (עצב הירך) והחלק האמסטרינג של אדדוקטור מגנוס (עצב טיביאלי).

עצבי המפשעה

מקור העצבים המעצבבים את הירך ואת מפרק העצה והכסל הוא בעמוד השדרה המותני. הצמה העצבית המותנית והסקרלית (Lumbosacarl plexus) עושה דרכה במורד הרגל, מעצבבת את הרקמות ומאפשרת את השליטה המוטורית ואת התחושות כאב, מגע, לחץ, טמפרטורה ומיקום לאורך הרגל. עצבים אלה כוללים את:

• עצב האיליוהיפוגסטרי (T12-L1)
• העצב האיליואינגנלי (L1)
• עצב גניטופמורלי (L1-L2)
• העצב העורי הירך הצידי (L2-L3)
• עצב הירך (L2-L4)
• ועצב אובטורטור (L2-L4)

העצבים האיליואינגווינליים והגניטופמורליים עוברים גם דרך תעלת המפשעה, מעבר המחבר את חלל הבטן עם שק האשכים או השפתיים החיצוניות.

כלי הדם במפשעה

כלי הדם במפשעה כוללים עורקים וורידים המספקים או מנקזים דם מהגפה התחתונה ומהאגן. העורק הראשי של המפשעה הוא עורק הירך, שהוא המשך של העורק האיליאק החיצוני לאחר שהוא עובר מתחת לרצועה המפשעתית. עורק הירך פולט מספר ענפים במפשעה, כגון:

• העורק האפיגסטרי השטחי
• ועורק האיליאק ההיקפי השטחי
• עורק פודנדל חיצוני שטחי ועורק פודנדל חיצוני עמוק
• ועורק עצם הירך פרופונדה ועורק הירך ההיקפי המדיאלי

הווריד העיקרי של המפשעה הוא וריד הירך. וריד הירך מקבל דם ממספר יובלים במפשעה, כגון:

• וריד הספנוס הגדול, וריד אפיגסטרי שטחי, וריד איליאק היקפי שטחי, וריד פודנדל חיצוני שטחי, וריד פודנדל חיצוני עמוק, וריד פמוריס פרופונדה וריד הירך ההיקפי המדיאלי.

עיקר אספקת הדם לראש עצם הירך מגיע מענף של עורק הירך. פגיעה בכלי הדם הזה עלולה לגרום לנמק בירך ולהוביל למוות של הסחוס ותאי עצם בראש הירך. התסמינים יכללו כאבים באזור המפגש בין הבטן לירכיים וקשיים הולכים וגדלים לנוע.

בלוטות הלימפה

בלוטות הלימפה של המפשעה מחולקות לקבוצות שטחיות ועמוקות. הבלוטות לימפה המפשעתיות השטחיות ממוקמות ברקמה התת עורית לאורך קו מה- ASIS לפקעת הערווה. הם מקבלים ניקוז לימפתי מרוב העור של הגפיים התחתונות (למעט אזור קטן בירך האחורית), איברי המין (למעט אשכים או שחלות), פרינאום גבי, ואספקט תחתון של דופן הבטן הקדמית. בלוטות הלימפה המפשעות העמוקות ממוקמות לאורך או וריד מדיאלי עד עצם הירך תחת פאשיה לטה. הם מקבלים ניקוז לימפתי מבלוטות לימפה מפשעתיות שטחיות, עטרה, פין או דגדגן, וריד ספנוס דיסטלי, ומבנים עמוקים של הגפיים התחתונות.

תעלת המפשעה

תעלת המפשעה היא מעבר צר המחבר את חלל הבטן עם שק האשכים או שפתיים חיצוניות. הוא ממוקם בחלק התחתון של קיר הבטן הקדמי, באזור המפשעה. לתעלת המפשעה שני פתחים:

• טבעת המפשעה העמוקה שהיא פתח בפאשיה הרוחבית, שכבה של רקמת חיבור המכסה את פני השטח הפנימיים של דופן הבטן.
• וטבעת המפשעה השטחית שהיא פתח באפונוירוזה האלכסונית החיצונית, יריעת שריר וגיד המכסה את פני השטח החיצוניים של דופן הבטן.

התוכן של תעלת המפשעה להשתנות בין זכרים ונקבות:

זכרים

אצל זכרים, תעלת המפשעה מכילה בין היתר את:

• חוט הזרע ותכולתו. חוט הזרע הוא צרור של מבנים המחברים את האשכים לבטן הכולל את חבל הזרע. תכולתו של חבל הזרע כולל את צינור הזרע (Vas deferens) שנושא זרע מן האשכים אל השופכה, כלי דם שונים, ליגמנטום וגינאליס, עצבים המספקים עצבוב תחושתי ומוטורי לאזורי המפשעה ואיברי המין ולימפה.

נקבות

אצל נקבות, תעלת המפשעה מכילה בין היתר את:

• הרצועה העגולה של הרחם ואת כלי הדם הנלווים לה, עצבים המספקים עצבוב תחושתי ומוטורי לאזורי המפשעה ואיברי המין ולימפה.

פציעות שכיחות במפשעה

במאמר "אנטומיה של המפשעה" ניסינו להבהיר את המורכבות האנטומית של אזור המפשעה ומדוע הוא נוטה להיפצע. חלק מהפציעות הנפוצות ביותר במפשעה הן:

מתיחה במפשעה

זוהי מתיחה או קרע של השרירים מקרבי הירך, שהם השרירים העיקריים בחלק הפנימי של הירך. זה קורה בדרך כלל כאשר ספורטאים עושים עצירות פתאומיות או פניות, כגון כדורגל, הוקי או ריצה. מתיחה במפשעה גורמת לכאב ורגישות באזור המפשעה ובחלק הפנימי של הירך. תסמינים נוספים עלוליפם לכלול שטפי דם, נפיחות וקושי להזיז את הרגל.

בקע מפשעתי

זוהי בליטה של חלק מהמעי או רקמת השומן דרך נקודת תורפה בדופן הבטן ליד תעלת המפשעה. זה יכול להיגרם על ידי לחץ מוגבר בבטן, כגון שיעול, הרמת חפצים כבדים או מאמץ במהלך תנועות מעיים. בקע מפשעתי גורם לבליטה במפשעה שעלולה להיות כואבת או לא נוחה, במיוחד בעת עמידה, כיפוף או הרמה. אם אינו מטופל בקע משפעתי עלול גם לגרום לבחילות, הקאות או חסימת מעיים.

פאבלגיה אתלטית

תופעה זו ידועה גם בשם בקע ספורטיבי או פציעה בשרירי הליבה. זהו קרע או מתיחה של שריר, גיד או רצועה באזור הבטן התחתונה או המפשעה. זה יכול להיגרם על ידי תנועות פיתול או סיבוב חוזרים ונשנים של הגב והאגן, כגון בכדורגל, הוקי או טניס. פאבלגיה אתלטית גורמת לכאבים בבטן התחתונה ובמפשעה שעלולים להקרין לירך הפנימית או לאשך. זה עלול גם לגרום לחולשה, נוקשות וקושי לרוץ או לבעוט.

קרע לברלי בירך

זהו קרע של הטבעת הסחוסית העוטפת את שקע מפרק הירך. הנזק יכול להיגרם על ידי טראומה, שימוש יתר, ניוון או מומים מולדים. קרעים לברליים בירך גורמים לכאב במפשעה, בירך או בעכוז שעלולים להחמיר עם תנועה, במיוחד סיבוב או כיפוף של הירך. הם עלולים גם לגרום לנעילה או תחושת תפיסה במפרק הירך.

תסמונת  הירך הקופץ (Snapping hip syndrome)

זהו מצב שבו גיד או שריר מחליקים על בולטות גרמית באזור הירך, וגורמים לצליל נקישה. זה יכול להיגרם על ידי לחץ, חולשה או דלקת של השרירים או הגידים סביב מפרק הירך. תסמונת הירך הקופץ גורמת לכאב ואי נוחות במפשעה ובירך שעשויים להיות מלווים ברעש בעת הזזת הירך. זה עלול גם לגרום לטווח תנועה מופחת וקושי ללכת או לרוץ.

שבר מאמץ

זהו סדק קטן בעצם המתפתח עם הזמן עקב לחץ או פגיעה חוזרים. שבר מאמץ יכול להתפתח בצוואר הירך או על ראמוס הערווה (החלק התחתון של עצם האגן מאחורי אזור איברי המין). פציעה זו נדירה ופוגעת בעיקר ברצים למרחקים ארוכים או ספורטאים אחרים המפעילים לחץ רב על פלג גופם התחתון. הסימפטומים כוללים כאב שמחמיר עם הפעילות ומשתפר עם מנוחה, צליעה וטווח תנועה מופחת במפרק הירך.

References:

Groin – Wikipedia https://en.wikipedia.org/wiki/Groin

Inguinal region: Anatomy and location | Kenhub https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/inguinal-region

Inguinal canal: Anatomy, contents and hernias | Kenhub https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/inguinal-canal

Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy. 8th ed. Wolters Kluwer; 2018.

Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray’s Anatomy for Students. 4th ed. Elsevier; 2020.

Agur AMR, Dalley AF, eds. Grant’s Atlas of Anatomy. 15th ed. Wolters Kluwer; 2021.

Ellis H, Mahadevan V, eds. Clinical Anatomy: Applied Anatomy for Students and Junior Doctors. 14th ed. Wiley Blackwell; 2019.

Tyler TF, Silvers HJ, Gerhardt MB, Nicholas SJ. Groin injuries in sports medicine. Sports Health. 2010 May;2(3):231-6.

Sedaghati P, Alizadeh MH, Shirzad E, Ardjmand A. Review of sport-induced groin injuries. Trauma Mon. 2013 Dec;18(3):107-12.

Vergani, L., Cuniberti, M., Zanovello, M. et al. Return to Play in Long-Standing Adductor-Related Groin Pain: A Delphi Study Among Experts. Sports Med – Open 8, 11 (2022).

Thorborg, et al. Clinical Examination, Diagnostic Imaging, and Testing of Athletes With Groin Pain: An Evidence-Based Approach to Effective Management. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 48, 4, 239-249, 2018.

Justin W. et al. Evaluation and treatment of groin pain syndromes in athletes. Annals of Joint, 5, 0, 2020.