תסמונת התעלה הקרפלית אבחון

תסמונת התעלה הקרפלית – אבחון ואבחנה מבדלת יאפשרו טיפול יעיל ולרוב "יחסכו" את הצורך בניתוח. האבחון מתבסס על למידה מדוקדקת של הסימנים והתסמינים בכף היד והמאפיינים שלהם. הליך האבחנה המבדלת מתבסס על שלילה של הפרעות בריאותיות אחרות שעלולות להיות הגורם.

גירוי דלקתי של עצב התווך בתעלה הקרפלית שבשורש כף היד יגרום לתסמונת התעלה הקרפלית. לכידת עצבית פריפרית זאת נובעת בעיקר מעומסים חוזרניים על הגידים והשרירים בשורש כף היד. מסיבה זאת התסמונת שכיחה בקרב אנשים המרבים להקליד, להפעיל כלי עבודה, לנגן ועוד. סימנים ותסמינים אפשריים כוללים בין היתר כאבים בכף היד, נימול, הירדמות וכאב בחלק של כף היד הכולל את האגודל ואת שלושת האצבעות הסמוכות לו. אבחון מהיר ומדויק עשוי לאפשר טיפול יעיל ולמנוע מצב כרוני או ניתוח אפשרי לשחרור העצב.

תסמונת התעלה הקרפלית אבחון – רקע

התעלה הקרפלית ממוקמת בשורש כף היד. תעלה זאת משמשת למעבר של גידים, כלי דם ועצב התווך (Median nerve). לחץ חוזרני על הגידים או על שורש כף היד עלול לגרום נזק מקומי, דלקת היצרות של התעלה הקרפלית. היצרות התעלה מובילה להיווצרות לחץ הולך וגבר על עצב התווך. לחץ על עצב התווך עלול בסופו של דבר לגרום להתפתחות דלקת בעצב ולתסמונת התעלה הקרפלית (Carpal tunnel syndrome). על פי מקורות שונים, שכיחות תסמונת התעלה הקרפלית מוערכת:

• בין 2.7% ל -5.8% מכלל האוכלוסייה הבוגרת, עם שכיחות לכל החיים של 10% עד 15%, בהתאם לסיכון התעסוקתי.
•  תסמונת התעלה הקרפלית שכיחה יותר אצל נשים מאשר אצל גברים, עם יחס נקבה לזכר של 2-5: 1.
• תסמונת התעלה הקרפלית מתרחשת בדרך כלל בין הגילאים 36 ל -60.

הפרעה בריאותית זאת הקרויה בעברית "תסמונת מנהרת שורש כף היד" היא ממחלות העבודה השכיחות ביותר בעולם המערבי. בין הסיבות העיקריות היא העובדה שהעולם המודרני נסמך על עבודות ופעולות חוזרניות כמו הקלדה, שימוש חוזרני בטלפון נייד ועוד. סיבות נוספות להתפתחות הפרעה עצבית זאת כוללות פציעות שורש כף היד, דלקת פרקים, סוכרת, הריון או השמנת יתר

עצב התווך מספק תחושה לאגודל ולשלושת האצבעות הצמודות לו כולל אצבע מורה, אמה וקמיצה ומספק גם עיצבוב מוטורי (כוח) לשרירי האגודל. מסיבה זאת חולים הסובלים מתסמונת זאת עלולים להתלונן על סימנים ותסמינים תחושתיים ומוטוריים. בין היתר התלוננו על כאבים בכף היד, נימול, הירדמות ותחושות עקצוץ בפיזור אופייני לעיצבוב של עצב התווך בכף היד וכן חולשה של כף היד.

התהליך האבחוני של תסמונת התעלה הקרפלית

לצורך אבחון תסמונת התעלה הקרפלית ניעזר:

• בהיסטוריה הרפואית המשפחתית והאישית של החולה.
• נערוך בדיקה גופנית מקיפה שתכלול גם בדיקות מיוחדות ובדיקות עצביות.
• במידת הצורך כאשר ישנו ספק לגבי הבעיה ניתן לאתר את הליקויים בהולכה העצבית של עצב התווך באמצעות בדיקות מעבדה מתקדמות.

היסטוריה רפואית

במהלך לקיחת ההיסטוריה הרפואית נברר:

• מה הם הסימנים והתסמינים שעליהם מתלונן הנבדק.
• מתי החלו הסימפטומים והיכן הם ממוקמים.
• נברר לגבי חומרת התסמינים. נשאל בין היתר האם הם מעירים אתכם משינה ואלו פעולות או מנחים מחמירים או מפחיתים אותם.
• נלמד האם ישנם סימנים ותסמינים נוספים (כאבי צוואר, כאבים במרפק, מגבלות תנועה ועוד).
• נבקש ללמוד פרטים על המקצוע שלכם, על הפעילות הגופנית ועל התחביבים שלכם. נעריך האם יש קשר בין אלה לבין הסימנים והתסמינים שעליהם אתם מתלוננים.

נלמד על הרקע הבריאותי של הנבדק ומשפחתו:

• נברר האם יש גורמי סיכון גנטיים להתפתחות התופעה. האם יש לחולה מבנה מרובע גנטי של שורש כף היד, האם יש רקע משפחתי של תסמונת התעלה הקרפלית.
• נלמד על קיום הפרעות, מחלות ומצבים שמעלים את הסיכון ללקות בהפרעה בריאותית זאת. נשאל בין היתר האם יש רקע של פציעה, שבר או פריקה של שורש כף היד.
• נברר האם בעקבות פציעה ניתוח או מחלה נאלץ ללכת עם קביים.
• נלמד האם יש רקע של הפרעות בכף היד כגון גנגליון.

נברר האם סבל ממחלות רקע מערכתיות ובכלל זה:

• גאוט.
• סוכרת.
• חוסר איזון בלוטת התריס.
• לחץ דם גבוה.
• דלקת פרקים בשורש כף היד ועוד.
• נברר האם הנבדקת נמצאת או הייתה לאחרונה בהריון.
• האם נמצאת בגיל המעבר (מנופאוזה).

בדיקה גופנית

הבדיקה הגופנית תכלול את הצוואר וכול הגפה העליונה כולל שורש כף היד, מרפק וכתף. פגיעה בכול אחד מהאזורים הללו עלול להוביל להתפתחות סימפטומים גם בכף היד. בין היתר:

• נתבונן באזורי גוף אלו ובעיקר בכף היד וננסה לזהות חוסר סימטריה, נפיחות, אדמומיות.
• נמשש את האזורים הללו ובעיקר את שורש כף היד בניסיון לאתר עיוותים, נפיחות ורגישות. מישוש של הרקמות מעל התעלה הקרפלית אמור להניב תסמינים.
• נבדוק טווחי תנועה של מפרקי הגפה העליונה והצוואר.

בדיקות נוירולוגיות

נערוך בדיקות נוירולוגיות כולל בדיקות תחושה של עור האגודל ושל שלושת האצבעות הסמוכות ובדיקות כוח. בעיקר נבחן את הכוח בשרירי בכף היד המקבלים את עיצבוב מעצב התווך ובכלל זה:

• השרירים התולעיים (lumbricals) הראשון והשני.

השרירים שמניעים את האגודל:

• השריר מנגד האגודל (Opponens pollicis).
• שריר מתוויך האגודל (Adductor pollicis).
• והשריר כופף האגודל הקצר (Flexor pollicis brevis).

במצבים מתקדמים שרירי האגודל וכרית האגודל יראו סימנים של ניוון וחולשה.

בדיקות מיוחדות

נערוך בדיקות מיוחדות כולל:

• מבחן טינל (Tinel sign) שבה נכה בעדינות על עצב התווך בתעלה הקרפלית בניסיון לגרום לתסמינים.
• ננסה להפיק גם את סימן פלן (Phalen sign). כפיפה או פשיטה מלאה של שורש כף היד למשך דקה גורמת לסימפטומים נוירולוגיים בפיזור של עצב התווך.
• מבחן הלחיצה על התעלה הקרפלית (Carpal compression test). הקלינאי מפעיל לחץ על התעלה הקרפלית בניסיון להצר אותה ולגרום לתסמינים נוירולוגיים.

בדיקות מעבדה ודימות

ברוב המקרים בשלב הזה של הבדיקה האבחון של תסמונת התעלה הקרפלית יהיה ברור לחלוטין. אם קיים ספק נפנה את החולה לבדיקות נוספות ובכלל זה:

• EMG לצורך בדיקת ההולכה העצבית של עצב התווך.
• רנטגן ודימות MRI כדי לסרוק את הצוואר, כתף, מרפק או שורש כף היד. אלו יועילו לבחון האם מקור הסימנים והתסמינים אינו מהתעלה הקרפלית.

תסמונת התעלה הקרפלית אבחנה מבדלת

הפרעות בריאותיות רבות יכולות לגרום לסימפטומים דומים בחלקם לאלו הנגרמים בגלל תסמונת התעלה הקרפלית. בין ההפרעות הבריאותיות הללו נמנה:

• דלקת רדיקולרית צווארי בשל לחץ על שורש עצב צווארי.
• דלקת באמתחת בכתף או במרפק (בורסיטיס).
• תסמונת מוצא בית החזה.
• כתף קפואה.
• גירוי דלקתי של גיד בכתף או במרפק.
• נזקים טראומטיים לאורך הגפה העליונה או בצוואר.
• תסמונת שריר הכפן העגול (Pronator syndrome) – לכידה של עצב התווך במרפק.
• לכידה של העצב הבין גרמי הקדמי (Anterior interosseous nerve syndrome) – "תסמונת העצב הבין גרמי הקדמי".
• הקרנות כאב לכף היד עלולה להתפתח גם בגלל אירוע מוחי חולף או בגלל התקף לב.

לכול אחת מהבעיות הללו ואחרות יש היסטוריה רפואית שונה וממצאים שונים בבדיקה הגופנית ובדיקות המתקדמות. בהתבסס על הנתונים הללו מצופה מהקלינאי להגיע לאבחון המדויק של הבעיה.

References:

Carpal tunnel syndrome – References | BMJ Best Practice: This is a comprehensive overview of carpal tunnel syndrome, including epidemiology, aetiology, diagnosis, management, follow up, resources, and guidelines.

Genova A, Dix O, Saefan A, Thakur M, Hassan A. Carpal Tunnel Syndrome: A Review of Literature. Cureus. 2020 Mar 19;12(3):e7333. doi: 10.7759/cureus.7333. PMID: 32313774; PMCID: PMC7164699.

Joshi A, Patel K, Mohamed A, et al. Carpal Tunnel Syndrome: Pathophysiology and Comprehensive Guidelines for Clinical Evaluation and Treatment. Cureus. 2022 Jul 20;14(7):e27053. doi: 10.7759/cureus.27053. PMID: 36000134; PMCID: PMC9389835.

Carpal tunnel syndrome – Symptoms and causes – Mayo Clinic: This is a brief introduction to carpal tunnel syndrome, explaining what it is, what causes it, and what are the risk factors and complications.

Al Shahrani, E., Al Shahrani, A. & Al-Maflehi, N. Personal factors associated with carpal tunnel syndrome (CTS): a case-control study. BMC Musculoskelet Disord 22, 1050 (2021). https://doi.org/10.1186/s12891-021-04941-y

Carpal Tunnel Syndrome | Median nerve – Geeky Medics: This is a tutorial that covers the anatomy of the median nerve and the carpal tunnel, the pathophysiology of carpal tunnel syndrome, the clinical presentation, the differential diagnosis, the investigations, and the management.

Feng, B., Chen, K., Zhu, X. et al. Prevalence and risk factors of self-reported wrist and hand symptoms and clinically confirmed carpal tunnel syndrome among office workers in China: a cross-sectional study. BMC Public Health 21, 57 (2021). https://doi.org/10.1186/s12889-020-10137-1

Hassan, A, Beumer, A, Kuijer, PPFM, van der Molen, HF. Work-relatedness of carpal tunnel syndrome: systematic review including meta-analysis and GRADE. Health Sci Rep. 2022; 5:e888. doi:10.1002/hsr2.888