כאבים במרפק: טיפול ושיקום נדרשים כדי למנוע נזק כרוני. המרפק מהווה ציר מרכזי בגפה העליונה וככזה הוא נתון לעומסים חוזרניים בספורט, בעבודה ובחיים. בין היתר הוא עוזר לכם לחבק את יקירנו, לאחוז במחבט הטניס, למסור כדור בספורט, לעבוד עם עכבר מחשב ועוד. לכן עומסים חוזרניים קטנים, בעבודה, בספורט, בטיפול בילדים, או אפילו בהרגלי מחשב, עלולים להפוך עם הזמן לכאב מתמשך שמגביל תפקוד. לעתים כאבי מרפק נובעים מהפרעות משמעותיות יותר כגון הקרנות כאב מלחץ על חוט השדרה הצווארי או על שורש עצב בצוואר או בגלל אוטם שרירי הלב.
חשוב, על כן, לאבחן את מקור הכאב במרפק ולבחור את הטיפול הנכון בכאב הזה. כמובן שסוג הטיפול תלוי בגורם לכאבים הללו ולכן הוא חייב להתבסס על אבחון מדויק. אבחון כזה מחייב הבנה מדויקת של מה הם גורמי הסיכון להתפתחות כאב במרפק, מה גרם לכאב, מהי הרקמה שניזוקה, מה חומרת הנזק ומה מנגנון הפציעה. ללא מידע זה האבחון והטיפול מאבדים מסיכויי ההצלחה שלהם. הטיפול בכאב יכלול לפחות בתחילתו הפחתה משמעותית בעומסים החוזרניים המוטלים על המרפק.
כאבים במרפק: מה חשוב בבחירת הטיפול?
כאבים במרפק הם תלונה שכיחה אצל ספורטאים, עובדי כפיים, אנשי משרד והורים לילדים קטנים, אבל המונח עצמו מתאר מיקום ולא אבחנה. מאחורי אותו כאב יכולים לעמוד גיד שאיבד את סבילותו לעומס, עצב שנלחץ בתעלה צרה, רצועה שנמתחה בזריקה חוזרת או מפרק שהסחוס שלו נשחק. כל אחד מהמנגנונים האלה מגיב לגירויים אחרים, ולכן תוכנית טיפול שמתאימה לאחד עלולה להיות חסרת תועלת ואף מזיקה לאחר. מאמר זה משלים את המאמר "כאבים במרפק: אבחנה מבדלת", ומתמקד בשאלה מה עושים אחרי שהמקור זוהה.
התאמת עומס כעיקרון משותף
למרות ההבדלים, רוב תוכניות השיקום השמרני חולקות עיקרון אחד: איזון בין העומס שהרקמה מקבלת לבין היכולת שלה לשאת אותו. בטנדינופתיה המטרה היא לבנות מחדש סבילות לעומס, בלכידת עצב המטרה היא דווקא להפחית לחץ ומתיחה ממושכים, ובפגיעה רצועתית צריך קודם להגן ורק אחר כך לחזק. הנחיות הקליניות של האגודה האמריקאית לפיזיותרפיה לכאב במרפק הצדדי מדגישות שילוב של חינוך המטופל, תרגול פעיל וטיפולים משלימים לפי ממצאי הבדיקה (לוקדו וחבריו, 2022).
מהלך טבעי וציפיות ריאליות
חשוב לדעת שחלק ניכר מהמקרים משתפר עם הזמן. ניתוח של קבוצות הביקורת בניסויים מבוקרים מצא שכתשעים אחוז מהאנשים עם מרפק טניס שלא קיבלו טיפול פעיל הגיעו להחלמה או לשיפור משמעותי בתוך שנה (איקונן וחבריו, 2022). המשמעות המעשית היא שטיפול טוב צריך לקצר את הדרך, להפחית סבל ולמנוע חזרה של הבעיה, ולא להבטיח "ריפוי" שהיה מגיע בכל מקרה.
הגישה במרפאה שלנו GAV Clinic
במרפאה שלנו כל תוכנית מתחילה בהערכה של המרפק יחד עם שורש כף היד, הכתף, עמוד השדרה הצווארי ודפוסי התנועה בספורט או בעבודה. על בסיס ממצאים אלה אנחנו משלבים טיפול ידני לשיפור השרשרת הקינטית, תרגול מדורג, ובמידת הצורך גלי הלם ולייזר רך, כשהמטרה היא תפקוד מלא ולא רק הקלה זמנית. הטבלה הבאה מסכמת מדוע כל הפרעה דורשת מסלול אחר.
| הפרעה | עקרונות טיפול ושיקום |
| מרפק טניס | התאמת עומסים, חיזוק הדרגתי של שרירי האמה, שיפור סבילות הגיד לעומס |
| מרפק גולף | העמסה הדרגתית של קבוצת המכופפים והפרונטורים |
| תסמונת התעלה הקוביטלית | הפחתת לחץ ממושך על העצב האולנרי, שינוי תנוחות ולעיתים סד לילה |
| תסמונת התעלה הרדיאלית | התאמת פעילות, הפחתת גירוי עצבי ובירור האבחנה |
| פגיעה ברצועות המרפק | הגנה על הרקמה הפגועה, שיקום יציבות וחזרה הדרגתית לעומסים |
| בורסיטיס אולקרנון | הפחתת לחץ מקומי, בירור זיהום כאשר קיים חשד וטיפול בהתאם |
| דלקת מפרקים ניוונית | תרגול מותאם, שימור טווח תנועה, טיפול בכאב והתאמת פעילות |
| קרע בגיד הבייספס הדיסטלי | הערכה אורתופדית מוקדמת, במיוחד בקרע מלא, בשל השלכות אפשריות על הכוח |
טיפול בכאבים במרפק: מדוע אבחון מדויק הוא השלב הראשון?
מיקום הכאב אינו מספיק
כאב בצד החיצוני של המרפק נקשר כמעט אוטומטית למרפק טניס, אבל אותו אזור יכול לכאוב גם בגלל גירוי של העצב הרדיאלי, בעיה במפרק בין הראדיוס לקפיטולום, קפל סינוביאלי או כאב המוקרן מהצוואר. הנחיות הקליניות לכאב במרפק הצדדי מקדישות פרק שלם לאבחנה מבדלת ולבדיקות שעוזרות להפריד בין מצבים אלה, בדיוק משום שהטיפול בכל אחד מהם שונה (לוקדו וחבריו, 2022). טיפול שמכוון לגיד, כאשר המקור בפועל הוא עצב לחוץ, עלול להחמיר תסמינים דווקא בגלל תרגילי העמסה ומתיחה שאינם מתאימים.
מה כוללת הערכה טובה
ההערכה מתחילה בשיחה: מתי הופיע הכאב, האם הייתה חבלה, אילו פעולות מחמירות אותו, האם יש נימול, חולשה או כאב לילי. אחריה מגיעה בדיקה גופנית של טווחי תנועה, כוח אחיזה ללא כאב, מבחני העמסה לגידים, מבחני יציבות לרצועות ומבחני גירוי עצביים. בדיקה של הצוואר, הכתף ושורש כף היד משלימה את התמונה, כי הפרעה באחד החוליות של השרשרת הקינטית יכולה להעמיס על המרפק גם כשהמרפק עצמו אינו המקור הראשוני.
שאלוני תפקוד ומדדים להמשך
שאלונים מתוקפים כמו שאלון ההערכה העצמית למרפק טניס (PRTEE) מאפשרים לכמת כאב ומגבלה ולעקוב אחרי ההתקדמות לאורך השיקום. ההנחיות ממליצות להשתמש במדדים כאלה לצד מדידה של כוח אחיזה ללא כאב, כדי שההחלטות על הגברת העומס יתבססו על נתונים ולא רק על תחושה (לוקדו וחבריו, 2022).
מתי נדרשת הדמיה או הפניה
ברוב המקרים האבחנה קלינית ואין צורך בהדמיה מיידית. אולם חבלה עם נפיחות מהירה, חוסר יכולת ליישר או לכופף את המרפק, עיוות נראה לעין, חולשה מתקדמת באצבעות, שינוי בצבע או בטמפרטורה של היד, ומפרק חם עם חום גוף, כל אלה מחייבים הערכה רפואית מהירה. במרפאה שלנו, כשהבדיקה מעלה חשד לשבר, לקרע גידי מלא או לפגיעה עצבית משמעותית, אנחנו מפנים לבירור אורתופדי או נוירולוגי לפני תחילת טיפול שמרני, כי הצלחת השיקום תלויה באבחנה הנכונה ולא בכמות הטיפולים.
טיפול במרפק טניס: כיצד משקמים את הגידים בצד החיצוני?
טנדינופתיה ולא דלקת
מרפק טניס, או בשמו המדויק טנדינופתיה של המרפק הצדדי, מתאר שינוי במבנה ובתפקוד של מוצא הגידים המיישרים, ובעיקר של הגיד של השריר המיישר הקצר של שורש כף היד. הרקמה אינה "מודלקת" במובן הקלאסי, אלא איבדה חלק מיכולתה לשאת עומס. ההבנה הזו משנה את כיוון הטיפול: במקום לחפש דרך "לכבות דלקת", המטרה היא לשקם בהדרגה את הסבילות של הגיד לפעולות כמו אחיזה, הרמה וסיבוב.
תרגול פעיל כבסיס
סקירה שיטתית ומטה-אנליזה שכללה שלושים ניסויים מבוקרים ויותר מאלפיים משתתפים מצאה שתרגול השיג תוצאות טובות יותר מטיפולים פסיביים, ועקף את זריקות הסטרואידים ברוב המדדים ונקודות הזמן, אך גודל ההשפעה היה קטן ורמת הוודאות נמוכה (קרנאסיוס וחבריו, 2021ב). המסקנה אינה שתרגול "לא עובד", אלא שהוא צריך להיות חלק מתוכנית רחבה הכוללת חינוך, התאמת עומסים ומעקב.
התאמת עומסים בחיי היומיום
שינויים קטנים יכולים להוריד את הגירוי לגיד: אחיזה עם כף יד פונה מעלה בעת הרמת חפצים, הגדלת עובי ידית הכלי, הפסקות קצרות בעבודה ממושכת עם עכבר ובדיקה של ציוד הספורט, כמו עובי האחיזה של המחבט ומתח המיתרים. ההנחיות הקליניות ממליצות לשלב חינוך מטופל על עומסים כחלק מהטיפול הבסיסי (לוקדו וחבריו, 2022).
סבלנות ומהלך הזמן
מחקר שבחן את קבוצות הביקורת בניסויים מבוקרים מצא שמשך התסמינים לפני הטיפול לא ניבא את קצב ההחלמה, כלומר גם מי שסובל חודשים רבים עדיין יכול להשתפר (איקונן וחבריו, 2022). מטה-אנליזה של ניסויים מבוקרי פלצבו מצאה שהתועלת של טיפולים לא ניתוחיים שונים הייתה מוגבלת ותלויה בנקודת הזמן שנבדקה (ליאן וחבריו, 2019). לכן במרפאה שלנו אנחנו בונים תוכנית בשלבים: הפחתת גירוי, טיפול ידני במרפק ובשרשרת הקינטית להקלה על הכאב ולאפשר תרגול, העמסה מדורגת, ובמקרים עקשניים שילוב של גלי הלם כתוספת ולא כתחליף.
טיפול במרפק גולף: כיצד מפחיתים עומס מהגידים הפנימיים?
הבעיה בצד הפנימי
מרפק גולף, או טנדינופתיה של המרפק המדיאלי, פוגע במוצא המשותף של השרירים המכופפים את שורש כף היד ומסובבים את האמה פנימה. למרות השם, הוא שכיח לא פחות אצל זורקים, מטפסים, מתאמנים בכוח ועובדים שמבצעים אחיזה חזקה וחוזרת. סקירה עדכנית מציינת כי הטיפול השמרני נותר עמוד התווך, וכי רוב המטופלים מגיבים לטיפול הראשוני ללא צורך בהתערבות פולשנית (דה-לוקה וחבריו, 2023).
הבחנה מעצב ומרצועה
בצד הפנימי של המרפק עוברים גם העצב האולנרי וגם הרצועה הקולטרלית האולנרית, ולכן חשוב לוודא שהכאב אכן מקורו בגיד. נימול בזרת ובקמיצה מרמז על מעורבות עצבית, וכאב בשלב ההאצה של הזריקה מעלה חשד לפגיעה רצועתית. כאשר יש שילוב של שני מקורות, למשל טנדינופתיה יחד עם גירוי של העצב, התוכנית צריכה לכלול גם עקרונות של הגנה על העצב ולא רק העמסה של הגיד.
העמסה מדורגת של המכופפים והפרונטורים
העיקרון דומה לזה של מרפק טניס, אבל כיוון התנועה שונה. מתחילים בכיווצים איזומטריים של כיפוף שורש כף היד ושל סיבוב האמה פנימה, בעוצמה שאינה מעלה את הכאב מעבר לרמה סבירה. בהמשך עוברים לתנועות דינמיות איטיות עם משקולת קלה, ולאחר מכן לתרגילים פונקציונליים שמדמים את דרישות הספורט או העבודה, כמו אחיזת מוט, תנועת חבטה או הרמת כלים. במקביל משפרים את כוח הכתף ואת שליטת הגו, כי חולשה בחוליות אלה מעבירה עומס עודף אל המרפק.
טיפול בשרשרת הקינטית ובטכניקה
אצל גולפאים ושחקני מחבט, שינוי באחיזה או בתזמון התנועה יכול להפחית משמעותית את העומס על הצד הפנימי. במרפאה שלנו אנחנו בוחנים את תנועת הכתף והגב העליון ומשלבים טיפול ידני לשיפור התנועתיות בחוליות אלה, ובמקרים כרוניים אפשר להוסיף גלי הלם כחלק מתוכנית כוללת. יש לציין שהמחקר על טיפולים פיזיקליים במרפק גולף מצומצם בהרבה מזה של מרפק טניס, ולכן ההחלטות נשענות במידה רבה על עקרונות כלליים של טיפול בטנדינופתיה ועל מעקב צמוד אחרי התגובה של כל מטופל.
לכידת עצבים במרפק: טיפול בתסמונת התעלה הקוביטלית ובפגיעות עצביות
עצב לחוץ דורש היגיון טיפולי אחר
כאשר מקור הכאב הוא עצב ולא גיד, ההיגיון של "להעמיס כדי לחזק" מתהפך. העצב האולנרי, שעובר בתעלה הקוביטלית מאחורי הבליטה הפנימית של המרפק, רגיש במיוחד ללחץ ישיר ולמתיחה. בכיפוף מלא של המרפק הלחץ בתוך התעלה עולה והעצב נמתח, ולכן תנוחות שגרתיות כמו שינה עם יד מכופפת, השענת המרפק על שולחן או שיחה ארוכה בטלפון יכולות לשמר את התסמינים: נימול בזרת ובחצי מהקמיצה, כאב לאורך הצד הפנימי של האמה ולעיתים סרבול בתנועות עדינות.
שינוי תנוחות וסד לילה
הבסיס לטיפול השמרני הוא חינוך המטופל להימנע מלחץ ממושך ומכיפוף קיצוני. סקירה שיטתית ומטה-אנליזה שבחנה טיפולים שמרניים בלחץ על העצב האולנרי במרפק מצאה שיפור בתסמינים אצל רוב המטופלים שהשתמשו בסד, ושיעור נמוך יותר של שיפור לאחר זריקת סטרואיד עם חומר הרדמה. החוקרים הסיקו שסד עדיף על זריקות ושהטיפול השמרני הוא אפשרות סבירה למי שאינו מעוניין בניתוח או ממתין לו (נטרושווילי וחבריו, 2023). בפועל מדובר לרוב בסד או במגבת עטופה סביב המרפק בלילה, שמונעים כיפוף מלא בזמן השינה.
מקומם של תרגילי החלקה עצבית
תרגילים להחלקת העצב נועדו לשפר את יכולתו לנוע בתוך הרקמות שסביבו. הם משמשים רבות בקליניקה, אבל המחקר עליהם מצומצם, ולכן במרפאה שלנו הם משולבים בזהירות, בעוצמה נמוכה ובלי לעורר תסמינים. טיפול ידני ברקמות הסמוכות, בעמוד השדרה הצווארי ובחגורת הכתף יכול להפחית גירוי לאורך מסלול העצב, במיוחד כאשר יש מרכיב של יציבה או מתח שרירי שתורם ללחץ.
התעלה הרדיאלית ומתי לעצור
בתסמונת התעלה הרדיאלית, שבה ענף של העצב הרדיאלי נלחץ באמה העליונה, הכאב דומה לעיתים למרפק טניס אך ממוקם נמוך יותר וללא רגישות ממוקדת בבליטה החיצונית. כאן ההתאמה היא בעיקר הפחתת פעולות סיבוב חוזרות ובירור קפדני של האבחנה. בכל לכידת עצב, הופעת חולשה בשרירי כף היד, דלדול של שרירים בין האצבעות או החמרה למרות שינוי הרגלים מחייבים הפניה לבדיקת הולכה עצבית ולהערכה כירורגית, כי לחץ ממושך עלול לגרום לנזק שקשה לשקם.
פציעות רצועות המרפק: מתי מתאים טיפול שמרני?
שתי רצועות, שני מנגנונים
יציבות המרפק נשענת בעיקר על שתי מערכות רצועות. הרצועה הקולטרלית האולנרית בצד הפנימי נפגעת לרוב אצל זורקים, שחקני כדור יד, כדורעף ומפעילי כוח מעל הראש, כתוצאה מעומס חוזר בשלב ההאצה של הזריקה. הרצועה הקולטרלית הלטרלית בצד החיצוני נפגעת בעיקר בנפילה על יד מושטת או לאחר פריקה של המרפק, ולעיתים גם לאחר זריקות סטרואיד חוזרות בצד החיצוני. ההבחנה חשובה, כי חוסר יציבות בצד החיצוני מתבטא לעיתים בתחושת "קליק" או בריחה של המפרק בעת קימה מכיסא בעזרת הידיים.
מה אומרים הנתונים על חזרה לספורט
בפגיעות חלקיות של הרצועה הפנימית, טיפול שמרני הוא לרוב השלב הראשון. סקירה שיטתית ומטה-אנליזה שכללה חמישה-עשר מחקרים מצאה שכשמונים אחוז מהספורטאים שטופלו ללא ניתוח חזרו לספורט, ושיעור החזרה היה טוב במיוחד בפגיעות בדרגה 1 ו-2. קרעים בחלק העליון של הרצועה הגיבו טוב יותר מקרעים בחלק התחתון, ולא נמצא הבדל מובהק בשיעור החזרה בין מי שקיבל זריקת PRP לבין מי שעבר שיקום בלבד (גופינת' וחבריו, 2023).
שלבי השיקום
בשלב הראשון מגינים על הרצועה מפני עומס מתיחה ומפסיקים זריקות, תוך שמירה על טווח התנועה של המרפק, שורש כף היד והכתף. בשלב השני מחזקים את שרירי המכופפים והפרונטורים, שמשמשים מייצבים דינמיים של הצד הפנימי, ובמקביל עובדים על כוח הכתף, הגו והירכיים, משום שחלק ניכר מכוח הזריקה מגיע מהשרשרת הקינטית ולא מהזרוע. השלב השלישי הוא תוכנית זריקה מדורגת, שבה המרחק, המהירות ומספר הזריקות עולים בהדרגה בהתאם לתגובת המפרק.
מתי השמרני אינו מספיק
קרע מלא, חוסר יציבות ברור בבדיקה או בהדמיה, כישלון של שיקום מסודר אצל ספורטאי שזקוק לזריקה ברמה גבוהה, או פריקה עם פגיעה במספר מבנים מחייבים הערכה אורתופדית. במרפאה שלנו אנחנו מקפידים להפריד בין כאב בצד הפנימי שמקורו בגיד לבין חוסר יציבות רצועתי, כי טיפול ידני והעמסה שמתאימים לטנדינופתיה אינם תחליף להגנה על רצועה שנקרעה.
דלקת מפרקים, שחיקת סחוס ובורסיטיס: כיצד מטפלים בכאב?
שחיקה ניוונית במרפק
דלקת מפרקים ניוונית במרפק שכיחה פחות מאשר בברך או בירך, אבל היא מופיעה אצל עובדי כפיים שהפעילו עומס כבד לאורך שנים, אצל ספורטאי זריקה ולאחר שברים או פריקות. התמונה האופיינית היא כאב בקצוות התנועה, נוקשות בבוקר, ולעיתים קושי ליישר את המרפק עד הסוף בגלל גידולים גרמיים קטנים. בניגוד לטנדינופתיה, כאן המטרה אינה לבנות סבילות של גיד, אלא לשמר טווח תנועה פונקציונלי, להפחית כאב ולהתאים את הפעילות כך שהמפרק ימשיך לשרת את המטופל.
תרגול ותנועה במפרק שחוק
תרגילי טווח תנועה עדינים ותכופים, במיוחד ליישור ולכיפוף, עוזרים למנוע הצטברות של נוקשות. חיזוק שרירי הזרוע והאמה מפזר את העומס על המפרק, ושינויים בכלי עבודה או בטכניקה מפחיתים את הצורך בתנועות קצה כואבות. טיפול ידני עדין ומוביליזציות של המפרק יכולים לשפר תחושת תנועתיות ולהקל על כאב לטווח הקצר, אך חשוב להבהיר למטופל שהם אינם משקמים סחוס שנשחק. כאשר יש גוף חופשי שגורם לנעילה של המפרק, השמרני מוגבל ויש מקום להערכה אורתופדית.
בורסיטיס אולקרנון: לחץ מקומי לעומת זיהום
הבורסה שמעל קצה המרפק מתנפחת לרוב בעקבות לחץ חוזר, למשל השענה ממושכת על שולחן, או לאחר מכה. במקרים אלה הטיפול כולל הימנעות מלחץ, ריפוד, ולעיתים חבישה לוחצת, והנפיחות שוככת בהדרגה. עם זאת, חלק לא מבוטל ממקרי הבורסיטיס במרפק נגרמים מזיהום, ולכן אודם, חום מקומי, כאב ניכר, פצע בעור או חום גוף מחייבים בירור רפואי. סקירה על טיפול בבורסיטיס זיהומי מתארת את חשיבות השאיבה והבדיקה של הנוזל לאבחנה, ואת הצורך בטיפול אנטיביוטי מותאם (לורמו וחבריו, 2019).
מחלות מפרקים דלקתיות
נפיחות של המרפק ללא חבלה, במיוחד כאשר מעורבים גם מפרקים אחרים, יכולה להיות ביטוי של דלקת מפרקים שגרונית, שיגדון או מחלה דלקתית אחרת. במצבים אלה הטיפול העיקרי הוא רפואי ומנוהל בידי ראומטולוג, והשיקום משמש להשלמה: שמירה על תנועה וכוח והתאמת פעילות בתקופות התלקחות. במרפאה שלנו, כאשר הסיפור הקליני מעלה חשד למחלה דלקתית או לזיהום, אנחנו מפנים לבירור רפואי לפני כל טיפול ידני או פיזיקלי מקומי.
מנוחה או תנועה: האם כדאי להפסיק להשתמש במרפק הכואב?
מנוחה מוחלטת אינה הפתרון
התגובה הטבעית לכאב היא להפסיק להשתמש באיבר, ובימים הראשונים אחרי פציעה חדה זו תגובה סבירה. אבל בבעיות עומס כמו טנדינופתיה, מנוחה מוחלטת לאורך זמן מחלישה את השרירים ואת הגיד עצמו, ובחזרה לפעילות הרקמה פוגשת עומס שהיא כבר לא רגילה אליו. כך נוצר מעגל של שיפור זמני והחמרה חוזרת. לכן המונח המדויק יותר הוא "מנוחה יחסית": הפחתה של הפעולות שמגרות את הכאב, תוך שמירה על פעילות שהרקמה מסוגלת לשאת.
כמה כאב מותר בזמן פעילות
כלל עבודה מקובל בשיקום טנדינופתיות הוא לאפשר כאב קל עד בינוני במהלך התרגול, בתנאי שהוא שוכך בתוך זמן קצר ואינו מחמיר למחרת בבוקר. גישה זו מאפשרת להמשיך להעמיס את הרקמה בלי לחכות שהכאב ייעלם לגמרי. בהשוואה בין גישות, תרגול פעיל הניב תוצאות טובות יותר מטיפולים פסיביים ומהמתנה בלבד, גם אם ההבדל היה צנוע (קרנאסיוס וחבריו, 2021ב). ההנחיות הקליניות ממליצות לשלב חינוך המטופל לגבי ניהול עומסים כחלק מרכזי בטיפול (לוקדו וחבריו, 2022).
מתי דווקא צריך להגן
הכלל משתנה כשמדובר בעצב לחוץ, ברצועה קרועה או במפרק דלקתי. בלכידת עצב, תנוחות של כיפוף ממושך מגבירות את הלחץ, ולכן מגבילים אותן ולא "מתרגלים דרכן". בפגיעה רצועתית טרייה יש תקופה שבה המטרה היא להגן על הרקמה מפני מתיחה, ובבורסיטיס זיהומי ההתערבות היא רפואית. כלומר, השאלה "מנוחה או תנועה" תלויה באבחנה ולא בתחושה הכללית של כאב.
מה עושים בפועל
מחקר שבחן תוצאות של טיפולים שונים מול פלצבו במרפק טניס מצא שגם בקבוצות הפלצבו חל שיפור משמעותי עם הזמן, ולכן ההחלטה אם לטפל ובאיזה אופן צריכה להביא בחשבון את העדפות המטופל ואת השפעת הכאב על חייו (ליאן וחבריו, 2019). במרפאה שלנו אנחנו בונים עם המטופל תוכנית פעילות יומית: אילו פעולות להפחית, אילו להמשיך, ואיך לפצל משימות כבדות. כך המרפק נשאר פעיל, והשיקום מתקדם במקביל לחיים הרגילים ולא במקומם.
תרגילי חיזוק והעמסה מדורגת: כיצד משקמים את שרירי האמה והגידים?
למה העמסה מדורגת עובדת
גידים מגיבים לעומס מכני. כאשר העומס מותאם ליכולת הרקמה ועולה בהדרגה, הגיד והשריר משתפרים ביכולתם לשאת כוח, ואילו עומס פתאומי או מנוחה ממושכת פוגעים בתהליך. סקירה שיטתית רחבה הראתה שתוכניות תרגול במרפק טניס עדיפות על טיפולים פסיביים, אך גם הצביעה על שונות רבה בתיאור המינון, הציוד והמשך של התוכניות שנבדקו (קרנאסיוס וחבריו, 2021ב). המסקנה המעשית היא שאין "תרגיל קסם" אחד, וחשוב יותר להתאים את העומס למטופל ולהתקדם באופן שיטתי.
שלבי ההתקדמות
הטבלה הבאה מציגה מסגרת כללית שמשמשת אותנו במרפאה. קצב המעבר בין השלבים נקבע לפי תגובת הכאב ביממה שאחרי התרגול ולא לפי לוח זמנים קבוע.
| שלב | מטרה | דוגמאות לתרגול |
| הפחתת גירוי | להוריד כאב ולשמור על פעילות שרירית | כיווצים איזומטריים של יישור או כיפוף שורש כף היד, החזקות של 30 עד 45 שניות |
| בניית כוח | להגדיל את סבילות הגיד לעומס | תנועות איטיות עם משקולת קלה, דגש על השלב המאריך, סיבובי אמה עם מוט |
| כוח פונקציונלי | להעביר את הכוח לפעולות היומיום | אחיזה בעוצמות שונות, הרמת חפצים, עבודה עם גומייה בזוויות שונות |
| חזרה לדרישות | להכין לספורט או לעבודה | תרגילי מהירות, דימוי תנועת חבטה או זריקה, סבולת אחיזה לאורך זמן |
לא רק האמה
המרפק הוא חוליה אחת בשרשרת. חולשה בשרירי הכתף והשכמה, תנועתיות מוגבלת בגב העליון או שליטה חלשה בגו יכולות להעביר עומס עודף אל האמה. זו הסיבה שבדיקה של הכתף והגב העליון היא חלק קבוע מההערכה שלנו, גם כשהכאב ממוקד במרפק. לכן תוכנית טובה כוללת גם חיזוק של השרוול המסובב, מייצבי השכמה ושרירי הגו.
התמדה ומדדים
רוב התוכניות נמשכות שמונה עד שתים-עשרה שבועות ודורשות תרגול ביתי כמה פעמים בשבוע. אנחנו מודדים כוח אחיזה ללא כאב וציון שאלון תפקוד בתחילת הטיפול ובמהלכו, כדי לראות התקדמות גם כשהכאב משתנה מיום ליום. כשמטופל מבין למה הוא מתרגל ומה הסימנים להתקדמות, ההיענות עולה והתוצאות משתפרות.
תרגילי מתיחה ושיפור טווחי תנועה: מתי הם מועילים?
מתיחה אינה פתרון אוניברסלי
מתיחות הן אחד התרגילים הראשונים שאנשים מבצעים כשהמרפק כואב, אבל תועלתן תלויה מאוד בסוג הבעיה. בטנדינופתיה, מתיחה חזקה של שרירי המיישרים או המכופפים מפעילה לחץ על אותו מוצא גידי שכבר רגיש, ובשלבים מגורים היא עלולה להחמיר את הכאב. בסקירה השיטתית על תרגול במרפק טניס, חלק מהתוכניות שנבדקו שילבו מתיחות לצד חיזוק, וקשה לבודד את תרומתן הנפרדת (קרנאסיוס וחבריו, 2021ב). לכן אנחנו רואים במתיחה רכיב משלים ולא מרכזי.
מתי מתיחה מתאימה
מתיחה עדינה של שרירי האמה יכולה להועיל כשקיימת נוקשות שרירית ברורה, אחרי שלב הגירוי החריף, ובמיוחד אצל מי שעובדים שעות ארוכות בתנוחה קבועה. כלל אצבע טוב הוא שהמתיחה צריכה להרגיש כמו משיכה נעימה ולא כמו כאב באזור הגיד. מתיחה של החזה, הכתף והגב העליון, שבדרך כלל אינה מגרה את המרפק, יכולה לשפר את תנוחת הזרוע בעבודה ובספורט ולהפחית עומסים עקיפים.
שחזור טווח תנועה של המפרק
במצבים אחרים, כמו אחרי שבר, פריקה, ניתוח או בדלקת מפרקים ניוונית, הבעיה העיקרית היא מגבלה בטווח התנועה של המפרק עצמו. כאן התרגול נראה אחרת: תנועות חוזרות ותכופות לאורך היום, תרגול של יישור וכיפוף מלאים בעזרת היד השנייה, ותרגול של סיבוב האמה. המרפק נוטה לפתח נוקשות מהר יחסית, ולכן שמירה על תנועה מוקדמת, במסגרת ההגבלות שהרופא המטפל קבע, חשובה במיוחד. במקרים אלה טיפול ידני ומוביליזציות של המפרק יכולים לסייע בשיפור הטווח, בתנאי שאין מגבלה מבנית כמו גוף חופשי או בליטה גרמית.
זהירות בעצב לחוץ
בלכידה של העצב האולנרי, מתיחות שכוללות כיפוף מלא של המרפק יחד עם הטיית שורש כף היד מגבירות את המתח על העצב ועלולות להחמיר נימול. במצב זה עדיף להימנע ממתיחות אגרסיביות, ולהעדיף תרגילי החלקה עצבית עדינים בלבד, בהנחיה מקצועית. ההבחנה בין מתיחה לשריר לבין מתיחה לעצב היא דוגמה נוספת לכך שתוכנית השיקום חייבת להתבסס על אבחנה מדויקת.
טיפול ידני וכירופרקטיקה בכאבי מרפק: מה ידוע על יעילותם?
מה כולל טיפול ידני
טיפול ידני הוא שם כולל לטכניקות שבהן המטפל מניע מפרקים ורקמות רכות: מוביליזציות של מפרק המרפק, מוביליזציה עם תנועה (Mobilization With Movement), מניפולציות, ושחרור רקמות רכות באמה ובזרוע (Dunning et al., 2024). בכירופרקטיקה ובפיזיותרפיה אורתופדית מקובל גם לטפל באזורים מרוחקים, כמו עמוד השדרה הצווארי והחזי, שורש כף היד והכתף, מתוך הנחה שהפרעה באחד מהם יכולה להשפיע על העומס או על הרגישות במרפק.
מה המחקר מראה
סקירה שיטתית ומטה-אנליזה שבחנה מוביליזציות מפרקיות במרפק טניס מצאה שיפור בכאב ובכוח האחיזה בהשוואה לקבוצות ביקורת, הן בטכניקות מקומיות במרפק והן בטכניקות אזוריות (לוקדו וחבריו, 2019). ההנחיות הקליניות של האגודה האמריקאית לפיזיותרפיה כוללות המלצה להשתמש במוביליזציה או במניפולציה מקומית של המרפק להפחתת כאב ולשיפור כוח האחיזה ללא כאב (לוקדו וחבריו, 2022). סקירה נוספת מצאה שהראיות לרוב הטיפולים הפיזיותרפיים בטנדינופתיה כרונית אינן חד-משמעיות, אך הצביעה על תועלת מיידית של מוביליזציה עם תנועה ועל תועלת לטווח קצר של שחרור מיופסציאלי (גירגיס ודוארטה, 2020).
הקלה זמנית לעומת ריפוי רקמה
חשוב להבחין בין שיפור מיידי בכאב ובתנועה לבין ריפוי של הגיד הפגוע. רוב התועלת שתוארה במחקרים היא לטווח הקצר, ואיכות הראיות משתנה בין המחקרים. אין בסיס להציג טיפול ידני כעדיף באופן גורף על תרגול והעמסה מדורגת. הערך האמיתי שלו הוא ביצירת "חלון" של פחות כאב ויותר תנועה, שבו המטופל יכול לתרגל בעוצמה גבוהה יותר ולהתקדם מהר יותר בשיקום הפעיל.
כך אנחנו משלבים אותו ב-GAV Clinic
במרפאה שלנו טיפול ידני מגיע תמיד בתוך תוכנית רחבה. אנחנו בודקים את המרפק, שורש כף היד, הכתף, עמוד השדרה הצווארי והחזי והשרשרת הקינטית כולה, ומטפלים באזורים שבהם נמצאה הגבלה רלוונטית. אחרי הטיפול בודקים מחדש את כוח האחיזה ואת התנועה הכואבת, כדי לראות אם הייתה תגובה, ומיד משלבים תרגול שמנצל את השיפור. כשאין תגובה לאחר מספר מפגשים, אנחנו משנים כיוון ולא ממשיכים מתוך הרגל.
גלי הלם, לייזר וטיפולים פיזיקליים: האם הם יכולים לסייע?
גלי הלם: תמונת ראיות לא אחידה
טיפול בגלי הלם חוץ-גופיים (ESWT) מעביר גלים אקוסטיים אל הרקמה במטרה להפחית כאב ולעודד תהליכי ריפוי. הספרות בנושא מרפק טניס אינה חד-משמעית. מטה-אנליזה אחת שכללה שלושה-עשר ניסויים מצאה שיפור בכאב ובכוח האחיזה בקבוצות שטופלו בגלי הלם בהשוואה לשיטות אחרות (יאו וחבריו, 2020). לעומתה, מטה-אנליזה מאוחרת יותר לא מצאה תועלת קלינית לעומת טיפול דמה או זריקות סטרואידים, אף שגלי הלם עלו על לייזר ועל אולטרסאונד בחלק מהמדדים (קרנאסיוס וחבריו, 2021א). ניתוח של ניסויים מבוקרי פלצבו מצא שגלי הלם הקלו על כאב בטווח הארוך, אך גם תיאר עלייה בתופעות לוואי בכלל הטיפולים לעומת פלצבו (ליאן וחבריו, 2019).
לייזר בעוצמה נמוכה: תלוי מינון
לייזר בעוצמה נמוכה, הנקרא גם פוטוביומודולציה, מבוסס על חשיפת הרקמה לאור באורכי גל מסוימים. סקירת-על שבחנה שבע סקירות שיטתיות מצאה שכולן דיווחו על יתרון כלשהו ללייזר, אך עוצמת התועלת השתנתה בין המחקרים, והמחברים סיכמו שהראיות ליעילות חלשות. לא דווח על נזק משמעותי (מאמאיס וחבריו, 2018). בפועל התוצאות תלויות באורך הגל, במינון, במיקום ההקרנה ובאוכלוסייה שנבדקה, ולכן אי אפשר להכליל מניסוי אחד לכל מכשיר ולכל פרוטוקול.
מה המשמעות למטופל
השורה התחתונה היא ששיטות אלה אינן תחליף לשיקום פעיל ואי אפשר להבטיח שכל מטופל ייהנה מתועלת משמעותית. הן יכולות לשמש תוספת, בעיקר בטנדינופתיות עקשניות או כשכאב גבוה מגביל את היכולת לתרגל. גם הבחירה בין גלי הלם רדיאליים למוקדים, מספר הטיפולים והעוצמה צריכים להיות מותאמים למצב ולא לפי פרוטוקול אחיד.
כך אנחנו משתמשים בהם במרפאה
ב-GAV Clinic אנחנו משתמשים בגלי הלם ובלייזר רך במידת הצורך, כאמצעים להאצת ריפוי הרקמות הפגועות, ותמיד במסגרת תוכנית שכוללת טיפול ידני בשרשרת הקינטית ותרגול מדורג. אנחנו מסבירים למטופל מראש מה ידוע ומה לא ידוע על יעילות השיטות, מודדים כאב ותפקוד לפני הסדרה ואחריה, ואם אין שיפור ברור אחרי מספר טיפולים, אנחנו לא ממשיכים מתוך הנחה שעוד טיפול יעזור. כך הטכנולוגיה משרתת את השיקום ולא מחליפה אותו.
תרופות, סדים וזריקות: מה מקומם בטיפול בכאבי מרפק?
משככי כאבים ותרופות נוגדות דלקת
תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים, בכדורים או בג'ל מקומי, יכולות להקל על כאב בתקופות של החמרה ולאפשר שינה ותפקוד סבירים. כיוון שבטנדינופתיה אין תהליך דלקתי קלאסי, הן אינן "מרפאות" את הגיד, ושימוש ממושך בכדורים מחייב התייעצות עם רופא בגלל תופעות לוואי אפשריות במערכת העיכול, בכליות ובלחץ הדם. בבורסיטיס זיהומי ובמחלות מפרקים דלקתיות, לעומת זאת, הטיפול התרופתי הוא מרכזי ונקבע על ידי הרופא.
רצועות וסדים
רצועת אמה (Counterforce Brace) נפוצה מאוד במרפק טניס. ניסוי מבוקר עם רצועת דמה מצא שהרצועה האמיתית הפחיתה את תדירות הכאב ועוצמתו בשבועות הראשונים ושיפרה את תפקוד המרפק בהמשך, אם כי מספר המשתתפים היה קטן (קרוסלק וחבריו, 2019). לכן אפשר לראות ברצועה כלי עזר בזמן פעילות מעוררת כאב, לצד התרגול. בתסמונת התעלה הקוביטלית הסד שונה לגמרי: סד לילה שמונע כיפוף מלא של המרפק, שנמצא יעיל אצל רוב המטופלים בסקירה על טיפול שמרני בלחץ על העצב האולנרי (נטרושווילי וחבריו, 2023).
זריקות סטרואידים: הקלה מהירה, מחיר בהמשך
זריקת סטרואיד במרפק טניס מביאה לרוב הקלה מהירה, אך המחקר מראה תמונה מורכבת. בניתוח של ניסויים מבוקרי פלצבו, הזריקה הייתה הטיפול היחיד ששיפר כאב בטווח הקצר, אך בטווח הארוך הכאב בקבוצת הזריקות היה גרוע יותר מאשר בקבוצת הפלצבו (ליאן וחבריו, 2019). בהשוואה ישירה, תרגול עקף את הזריקות ברוב המדדים ונקודות הזמן, מלבד הקלה בכאב בטווח הקצר (קרנאסיוס וחבריו, 2021ב). זריקות חוזרות בצד החיצוני גם עלולות להחליש מבנים רצועתיים.
זריקות ביולוגיות ושיקולים כלליים
זריקות של פלזמה עשירה בטסיות (PRP) ושל דם עצמי נחקרות רבות, והתוצאות אינן אחידות. במחקר על פגיעות ברצועה הפנימית, למשל, לא נמצא הבדל בשיעור החזרה לספורט בין מי שקיבל PRP לבין מי שעבר שיקום בלבד (גופינת' וחבריו, 2023). ההחלטה על זריקה כלשהי היא החלטה רפואית, והיא מתאימה בעיקר כשהשיקום המסודר לא הביא לשיפור. במרפאה שלנו אנחנו מעדיפים לבסס תחילה תוכנית פעילה, ולשלב את הרופא המטפל כשנדרשת התערבות פולשנית.
כמה זמן נמשך שיקום המרפק ומתי אפשר לחזור לספורט ולעבודה?
אין לוח זמנים אחד
משך השיקום תלוי באבחנה, בחומרת הפגיעה, במשך התסמינים, בדרישות העבודה או הספורט ובהתמדה בתרגול. טנדינופתיה קלה שאובחנה מוקדם יכולה להשתפר תוך שבועות, ואילו טנדינופתיה ותיקה, לכידת עצב עם ממצאים נוירולוגיים או פגיעה רצועתית אצל זורק מקצועי דורשות חודשים. חשוב לתאם ציפיות כבר בהתחלה, כי מטופל שמצפה לריפוי בתוך שבועיים עלול להתייאש ולהפסיק דווקא כשהשיפור מתחיל.
מה ידוע על מהלך מרפק טניס
נתונים מקבוצות הביקורת בניסויים מבוקרים מראים שכתשעים אחוז מהאנשים עם מרפק טניס מגיעים להחלמה או לשיפור משמעותי בתוך שנה, ושמשך התסמינים לפני תחילת המעקב לא ניבא את קצב ההחלמה (איקונן וחבריו, 2022). המשמעות היא ששנה היא אופק סביר עבור רוב המקרים, וששיקום מסודר נועד לקצר את התקופה, להפחית את הסבל בדרך ולהקטין את הסיכון לחזרה. המשמעות השנייה היא שכאב שנמשך חודשים רבים אינו סימן לכך שהמצב "לא יעבור".
חזרה לספורט אחרי פגיעה רצועתית
אצל ספורטאים עם פגיעה ברצועה הפנימית שטופלו שמרנית, כשמונים אחוז חזרו לספורט ורובם חזרו לרמה הקודמת. התוצאות היו טובות במיוחד בפגיעות קלות ובינוניות, ופחות טובות בקרעים בחלק התחתון של הרצועה (גופינת' וחבריו, 2023). החזרה מתבצעת בשלבים, דרך תוכנית זריקה מדורגת, ולא לפי תאריך בלוח השנה.
קריטריונים במקום תאריכים
במרפאה שלנו ההחלטה על חזרה מתבססת על מדדים: טווח תנועה מלא וללא כאב, כוח אחיזה קרוב לצד הבריא, יכולת לבצע את תנועות הספורט או העבודה בעוצמה מלאה בלי החמרה ביום שלמחרת, ותחושת ביטחון של המטופל. בעבודה, לעיתים אפשר לחזור מוקדם עם התאמות זמניות, כמו הפחתת משקלים, שינוי כלים או פיצול משימות. חזרה מדורגת שמבוססת על קריטריונים מפחיתה את הסיכון להתלקחות חוזרת, שהיא אחת הבעיות הנפוצות בכאבי מרפק.
כאבים במרפק שאינם חולפים: מתי נדרש בירור נוסף או טיפול ניתוחי?
סימנים שמחייבים הערכה רפואית מהירה
יש מצבים שבהם אין לחכות לתוצאות של שיקום שמרני. חבלה עם עיוות, נפיחות מהירה או חוסר יכולת להזיז את המרפק מעלים חשד לשבר או לפריקה. כאב חד בקדמת המרפק בעת הרמה, בליווי שטף דם ושינוי בצורת שריר הזרוע, מעלה חשד לקרע בגיד הבייספס הדיסטלי, ובקרע מלא יש חשיבות להערכה אורתופדית מוקדמת בשל ההשפעה האפשרית על כוח הסיבוב והכיפוף. חולשה מתקדמת או דלדול של שרירי כף היד מרמזים על פגיעה עצבית משמעותית. יד קרה, חיוורת או כחלחלה מעידה על הפרעה באספקת הדם, ומפרק חם ונפוח עם חום גוף מחייב בירור לשלילת זיהום.
כשהשיקום לא מתקדם
כאשר אין שיפור אחרי תקופה סבירה של שיקום מסודר, הצעד הראשון הוא לחזור לאבחנה. ייתכן שמקור הכאב שונה מזה שהונח בתחילה, שיש שילוב של כמה מקורות, או שגורם מרוחק, כמו הצוואר, לא טופל. כאן יש מקום לבדיקות הדמיה כמו אולטרסאונד או תהודה מגנטית, לבדיקת הולכה עצבית במקרה של תסמינים עצביים, ולהתייעצות עם אורתופד או נוירולוג.
ניתוח במרפק טניס: מה אומר המחקר
במרפק טניס עקשני, ההחלטה על ניתוח צריכה להיות זהירה במיוחד. בניסוי מבוקר עם ניתוח דמה, שבו חלק מהמטופלים עברו שחרור של גיד המיישר הקצר וחלק רק חתך וחשיפה של הגיד, לא נמצאו הבדלים מובהקים בין הקבוצות בכאב, בתפקוד ובכוח, והמחקר הופסק מוקדם בגלל קשיי גיוס והיעדר הבדל בניתוח הביניים (קרוסלק ומורל, 2018). בנוסף, ההחלמה הספונטנית הגבוהה לאורך זמן, גם אצל מי שסובל זמן רב, מחזקת את הצורך בסבלנות לפני ניתוח (איקונן וחבריו, 2022).
מתי ניתוח הוא הבחירה הנכונה
לעומת זאת, יש מצבים שבהם ניתוח הוא חלק מרכזי מהטיפול: קרע מלא של גיד הבייספס הדיסטלי אצל אדם פעיל, חוסר יציבות משמעותי של המרפק, לכידת עצב עם חולשה מתקדמת שאינה מגיבה לטיפול שמרני, גוף חופשי שנועל את המפרק, ושברים מסוימים. במרפאה שלנו, כשאנחנו מזהים שהבעיה חורגת ממה שטיפול שמרני יכול להשיג, אנחנו מפנים לגורם המתאים, ובמקרים רבים ממשיכים ללוות את המטופל בשיקום שלאחר הניתוח. אבחון מדויק, תוכנית מותאמת וידיעה מתי לעצור הם מה שמבדיל בין טיפול שמרני מוצלח לבין טיפול שרק דוחה את הפתרון.
References:
DeLuca, M. K., Cage, E., Stokey, P. J., & Ebraheim, N. A. (2023). Medial epicondylitis: Current diagnosis and treatment options. Journal of Orthopaedic Reports, 2(3), 100172. https://doi.org/10.1016/j.jorep.2023.100172
Girgis, B., & Duarte, J. A. (2020). Efficacy of physical therapy interventions for chronic lateral elbow tendinopathy: A systematic review. Physical Therapy Reviews, 25(1), 42-59.
Gopinatth, V., Batra, A. K., Khan, Z. A., Jackson, G. R., Jawanda, H. S., Mameri, E. S., McCormick, J. R., Knapik, D. M., Chahla, J., & Verma, N. N. (2023). Return to sport after nonoperative management of elbow ulnar collateral ligament injuries: A systematic review and meta-analysis. The American Journal of Sports Medicine, 51(14), 3858-3869. https://doi.org/10.1177/03635465221150507
Ikonen, J., Lähdeoja, T., Ardern, C. L., Buchbinder, R., Reito, A., & Karjalainen, T. (2022). Persistent tennis elbow symptoms have little prognostic value: A systematic review and meta-analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research, 480(4), 647-660.
Karanasios, S., Tsamasiotis, G. K., Michopoulos, K., Sakellari, V., & Gioftsos, G. (2021a). Clinical effectiveness of shockwave therapy in lateral elbow tendinopathy: Systematic review and meta-analysis. Clinical Rehabilitation, 35(10), 1383-1398. https://doi.org/10.1177/02692155211006860
Karanasios, S., Korakakis, V., Whiteley, R., Vasilogeorgis, I., Woodbridge, S., & Gioftsos, G. (2021b). Exercise interventions in lateral elbow tendinopathy have better outcomes than passive interventions, but the effects are small: A systematic review and meta-analysis of 2123 subjects in 30 trials. British Journal of Sports Medicine, 55(9), 477-485.
Kroslak, M., & Murrell, G. A. C. (2018). Surgical treatment of lateral epicondylitis: A prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled clinical trial. The American Journal of Sports Medicine, 46(5), 1106-1113.
Kroslak, M., Pirapakaran, K., & Murrell, G. A. C. (2019). Counterforce bracing of lateral epicondylitis: A prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled clinical trial. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 28(2), 288-295.
Lian, J., Mohamadi, A., Chan, J. J., Hanna, P., Hemmati, D., Lechtig, A., & Nazarian, A. (2019). Comparative efficacy and safety of nonsurgical treatment options for enthesopathy of the extensor carpi radialis brevis: A systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. The American Journal of Sports Medicine, 47(12), 3019-3029.
Lormeau, C., Cormier, G., Sigaux, J., Arvieux, C., & Semerano, L. (2019). Management of septic bursitis. Joint Bone Spine, 86(5), 583-588.
Lucado, A. M., Dale, R. B., Vincent, J., & Day, J. M. (2019). Do joint mobilizations assist in the recovery of lateral elbow tendinopathy? A systematic review and meta-analysis. Journal of Hand Therapy, 32(2), 262-276.e1.
Lucado, A. M., Day, J. M., Vincent, J. I., MacDermid, J. C., Fedorczyk, J., Grewal, R., & Martin, R. L. (2022). Lateral elbow pain and muscle function impairments. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 52(12), CPG1-CPG111. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.0302
Mamais, I., Papadopoulos, K., Lamnisos, D., & Stasinopoulos, D. (2018). Effectiveness of low level laser therapy (LLLT) in the treatment of lateral elbow tendinopathy (LET): An umbrella review. Laser Therapy, 27(3), 174-186. https://doi.org/10.5978/islsm.27_18-OR-16
Natroshvili, T., van de Warenburg, M. S., Heine, E. P., Slater, N. J., Walbeehm, E. T., & Bartels, R. H. M. A. (2023). Conservative treatment of ulnar nerve compression at the elbow: A systematic review and meta-analysis. Archives of Plastic Surgery, 50(1), 70-81. https://doi.org/10.1055/s-0042-1757571
Yao, G., Chen, J., Duan, Y., & Chen, X. (2020). Efficacy of extracorporeal shock wave therapy for lateral epicondylitis: A systematic review and meta-analysis. BioMed Research International, 2020, 2064781. https://doi.org/10.1155/2020/2064781