פריצת דיסק בגב התחתון – אבחון נדרש כדי להתאים את הטיפול היעיל ביותר לבעיה. חולים רבים הסובלים מכאבים בגב התחתון שואלים בדאגה, "האם זאת פריצת דיסק בגב התחתון?" ובכן רק בקרב 30% מהמתלוננים על כאבים בגב התחתון התשובה היא חיובית. הדיסקים הבין חולייתיים המותניים ממלאים תפקיד חשוב בכול הנוגע לתפקוד של הגב התחתון. מיקומם בין חוליות עמוד השדרה המותני מאפשר להם:
- להעניק לעמוד השדרה גמישות ומרחב תנועה רחב יחסית
- לבלום את הזעזועים הנגרמים במהלך הפעילויות השונות שלנו
כול עוד הדיסקים הללו שלמים ומתפקדים באופן תקין אנו לא מודעים לקיומם. אנו נעשים מודעים לדיסק הבין חולייתי רק לאחר שניזוק ולוחץ על עצב או חוט השדרה. הגורם לנזק כזה הם לרוב עומסי יתר חוזרניים או נזקי חבלה. במצב של כאב שנגרם בגלל פריצת דיסק בגב התחתון אבחון וטיפול נדרשים למניעת נזק כרוני.
פריצת דיסק בגב התחתון אבחון – רקע
לדיסק הבין חולייתי בעמוד השדרה יש מבנה סופגנייתי פחוס שבתוכו מילוי רך (Nucleus pulposus). המונח פריצה או בקע דיסק מתאר יציאה של החומר הרך מבעד לדופן הסיבית של הדיסק (Annulus fibrosus). ב- 95% מהמקרים פריצת דיסק מותני מתרחשת ברמות L4-L5 ו-L5-S1. אין אחידות נתונים בכל הנוגע לשכיחות של פריצת דיסק מותני. ההבדלים נובעים בין היתר מהשינויים בהגדרות המחקרים השונים. לפי סקירה שיטתית ומחקר מטא-אנליזה, השכיחות של פריצת דיסק מותני ב-MRI בקרב בני 50 ומטה הייתה:
- 11.5% אצל אנשים שאינם סובלים מתסמינים ו-41.7% אצל אנשים שמתלוננים על תסמינים
מחקר אחר שהתבסס על סריקות CT דיווח כי השכיחות של פריצת דיסק מותני בגילאי 20 עד 49 שנים הייתה:
- 5.3% אצל אנשים שאינם סובלים מתסמינים ו-16.9% אצל אנשים שמתלוננים על תסמינים
פריצת דיסק מותני עלולה:
- לצבוט באופן ישיר את אחד משורשי העצבים (Radiculopathy) המותניים המרכיבים את העצב הסיאטי.
- לגרום להיצרות פורמינלית ובעקבות זאת לגרום ללחץ על שורש עצב.
- ללחוץ על חוט השדרה (Myelopathy)
לחץ על שורש עצב מותני עלול לגרום לרדיקולופתיה מותנית ולהתפתחות סיאטיקה. התסמינים של סיאטיקה כוללים:
- כאבי גב תחתון
- הקרנות כאב לרגל
- מגבלות תנועה
- נימול ואובדן תחושה ברגל
- פגיעה בהחזרי הגידים
- חולשת שרירים
- קושי בהליכה ועוד
חשוב לאבחן פריצת דיסק בגב התחתון באופן מהיר ומדויק. אבחון כזה יאפשר לרוב טיפול שמרני יעיל ויצמצם את הסיכון להתערבות כירורגית. אפשרויות הטיפול בפריצת דיסק מותני משתנות בהתאם לחומרת הנזק והתסמינים. ברוב המקרים די בטיפול שמרני, כגון כירופרקטיקה ושינוי באורח החיים כדי לשפר את המצב. במקרים קשים במיוחד יש לשקול טיפול תרופתי, זריקות אפידורליות, והתערבות כירורגית, כגון כריתת דיסק אנדוסקופית.
אבחון של פריצת דיסק בגב התחתון – שלבים
אבחון וודאי של פריצת דיסק בגב התחתון או במקום אחר מחייבים MRI או CT. אך לאבחון הזה אין בהכרח משמעות קלינית, שכן בדיקת MRI של חלק גדול מהאוכלוסייה עלולה להדגים נזק כזה או אחר לסחוס בין החוליות וזאת גם בלי שהם סובלים מסימנים ותסמינים כלשהם. לכן, המטרה היא לזהות רק פריצת דיסק שגורמת לסימנים ותסמינים.
אבחון מדויק של הנזק לסחוס המותני ושל הסימנים והתסמינים הנלווים הוא הכרחי לבחירת הטיפול הנכון. פציעה של סחוס מותני שגורם ללחץ על עצבים או חוט שדרה נאבחן אך ורק באמצעות שילוב של היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית ובדיקות מתקדמות. האבחון של כאבי גב תחתון ושל סכיאטיקה מתחיל מלקיחת ההיסטוריה הרפואית.
היסטוריה רפואית
פריצת דיסק בגב התחתון עלולה לגרום לכאבי גב תחתון עם הקרנות כאב לרגל ולמגוון סימנים ותסמינים נוירולוגיים. בהיסטוריה הרפואית נלמד:
- מה הם התסמינים והאם הם כוללים חסרים נוירולוגיים (נימול, הירדמות או חולשה בגפה התחתונה, צליעה, קושי בהליכה)
- מה הרקע הבריאותי של החולה ומשפחתו
- רקע בריאותי אישי ומשפחתי: דלקת פרקים, טיפולים (פציעות או ניתוחים) ועוד.
- מיקום הכאבים בגב ו/או ברגל
- מתי וכיצד החלו (טראומה, הרמה, ישבה לא נכונה)
- סוג הכאב (שורף, לופת, לוחץ, פועם)
- עוצמת הכאב בגב ו/או ברגל
- פעולות או מנחים מחמירים או מפחיתים את הכאב ברגל או בגב (עמידה? הליכה? התכופפות? שיעול? התעטשות? צחוק? מאמץ בטני? שכיבה? תנוחת ישיבה מסוימת?)
- רקע המקצועי ומה נדרש כדי לבצע אותו (יושב, מרים, מתכופף)
- התחביבים של החולה (עישון, סמים, עיסוק בספורט ובאיזה ספורט)
בדיקה גופנית
במהלך הבדיקה הפיזית ננסה לשחזר את הכאב שלכם ובכך לזהות את הרקמה שנפגעה ולעריך את חומרת הפגיעה. הבדיקות תכלולנה תצפית על האופן שבו אתם יושבים, עומדים (עמידה אנטלגית), הולכים ובמידת האפשר רצים וקופצים. נתבונן בכם מבצעים מספר פעולות כולל ביצוע כפיפות לכיוונים שונים במצבים שונים. נמשש את הגב התחתון בניסיון לאתר את החוליות הכואבות, נבדוק טווחי התנועה של חוליות הגב התחתון. נבדוק גם את השרשרת הקינטית של הגב התחתון הכוללת גם את האגן ומפרק הירך. נשלול דלקת במפרק העצה והכסל (Sacroiliitis) נשלול דלקת במפרק או דלקת בבורסה של מפרק הירך (Greater trochanteric bursitis) ועוד.
נערוך מגוון בדיקות אורתופדיות כולל:
- הרמת רגל ישרה (Straight leg raise) והרמת רגל ישרה מנוגדת (Crossed straight leg raise test)
- מתיחה פמורלית (Femoral stretch)
- תמרון ולסלבה (Valsalva maneuver) ועוד
בדיקות אלה נועדו לבדוק בין היתר לחץ על שורש עצב שנוצר בגלל פריצת דיסק בגב התחתון. נערוך בדיקות כירופרקטיות שתתמקדנה ביכולת התנועה של החוליות ובדיקות נוירולוגיות. במהלך הבדיקות הנירולוגיות נבדוק את הכוח של השרירים ברגליים, נבדוק את היכולת התחושתית ברגליים ואת החזרי הגידים ברגליים.
בדיקות מתקדמות
כאשר יש ספק לגבי חומרת הנזק ו/או יש צורך לבדוק אפשרות לטיפול כירורגי בבעיה אזי נפנה את החולה לביצוע בדיקות מתקדמות ובכלל אלו:
- בדיקות הדמיה
- ובדיקות מעבדה
בדיקות המעבדה שנשקול לבצע עשויות לכלול:
- EMG לבדיקת הולכה עצבית
- ספירת דם לזיהוי דלקת זיהומית
- שקיעת דם לזיהוי כללי של דלקת
- גורם שגרוני לזיהוי דלקת פרקים שגרונית
- בדיקה של סמן גנטי HLA-B27 לזיהוי אפשרי של קשחת חוליות ועוד
אמצעי הדמיה מזהים לעיתים קרובות פתולוגיות אקראיות גם בקרב אנשים בריאים לחלוטין. מסיבה זאת ומסיבות של נזקי קרינה ונזקים אחרים נעשה שימוש בבדיקות הדמיה אך ורק לצורך אישור או שלילה של הפרעות שבקיומן אנו חושדים. בדיקות הדמיה שנשקול לבקש כוללות:
- צילום רנטגן לא ידגים נזק לדיסק הבין חולייתי אך יכול להדגים היצרות בין החוליות המותניות.
- CT ללא חומר ניגודי או עם חומר ניגודי יוכל להדגים היצרות פורמינלית במותן, לחץ על חוט השדרה (Myelogram) ןעוד.
- MRI ידגים היצרות בעמוד השדרה ופריצת הדיסק בגב התחתון באופן הברור ביותר.
דגלים אדומים ודגלים צהובים
במהלך המפגש עם החולה נזהה סימנים ותסמינים שעלולים להצביע על כך שבעייתו של החולה נגרמת מבעיה מערכתית ולא בעיה מכנית. כלומר לא תנועה, או מאמץ כזה או אחר גרמו לכאב אלא מחלות אורגניות. את המידע הזה נאתר מההיסטוריה הרפואית, מהבדיקה הגופנית ומבדיקות ההדמיה והמעבדה. סימנים ותסמינים אלו המוגדרים כדגלים אדומים כוללים בין היתר:
- כאבים שהחלו בעקבות טראומה קשה
- טראומה קלה עם רקע של אובדן צפיפות עצם
- כאבים הופיעו לראשונה לפני גיל 20 או אחרי גיל 50
- חום גבוה
- צמרמורות
- היסטוריה של דלקת זיהומית לאחרונה (דרכי השתן? דלקת זיהומית בשיניים?)
- כאבים שאינם פוחתים במנוחה
- נוקשות בוקר קשה במיוחד
- חוסר יכולת לנוע
- אובדן שליטה על הסוגרים
- אובדן משקל לא מוסבר
- רקע של מחלת סרטן
- שיתוק מתקדם והולך של הגפה
- טיפול מתמשך בתרופות סטרואידים
- שימוש בסמים
- טיפול בתרופות מדכאות מערכת חיסונית (כימותרפיה?)
ננסה לאתר גם דגלים צהובים. דגלים צהובים מהווים סימנים ותסמינים הנובעים ממצב נפשי ירוד כולל דיכאון וחרדות. הגורם לסימנים ותסמינים אלו עלול להיות קשיים כלכליים, קשיים חברתיים, קשיים בתוך המשפחה, מוות בתוך המשפחה, גירושין ועוד. קיומם של סימנים ותסמינים מסוג זה עלול לעכב ואף למנוע את ההחלמה של החולה מכאביו.
אבחנה מבדלת
מספר רב של הפרעות עלולות לגרום לסימפטומים דומים לאלו הנגרמים בגלל פריצת דיסק בגב התחתון. אבחנה מבדלת תאפשר לשקול מעורבות של כול אחת מההפרעות הללו ולשלול את הלא מתאימות. חלק מההפרעות הללו נגרמים בשל נזקים מכניים לעמוד השדרה עצמו. הפרעות מסוג זה שנגרמות בגלל חבלה או עומסי יתר חוזרניים עלולים לכלול בין היתר:
- מתיחה או קריעה של רקמות הגורם למשל לדקת בשריר או בגיד
- שחיקת סחוסים והתפתחות של למשל דלקת במפרקים הפצטליים (Facet arthritis)
- שברים של חוליות הגורמים למשל להיצרות תעלת השדרה המותני (Spinal stenosis) ועוד
- פריצת דיסק והתפתחות לחץ על עצבים כמו בתסמונת זנב הסוס (Cauda equina syndrome) עוד
כאבי גב תחתון מתפתחים גם מהפרעות מחוץ לעמוד השדרה. בין ההפרעות מהסוג הזה נציין:
- דלקת במפרק העצה והכסל (סקרואיליאיטיס)
- תסמונת שריר הפיריפורמיס (Piriformis syndrome)
- קרע לברום בירך
- דלקת בבורסה של מפרק הירך
- תסמונת שביל הכסל והשוקה (Iliotibial band syndrome)
- מרלגיה פרסטטיקה (Meralgia paresthetica) ועוד
מחלות והפרעות מערכתיות
כאבי גב תחתון וסימפטומים הדומים לאלו של פריצת דיסק מותני עלולים להיגרם גם בגלל מחלות מערכתיות כמו:
- דלקות פרקים אוטואימוניות
- מחלות של רקמות חיבור
- גידולים סרטניים
- דלקות זיהומיות
- דלקת בלבלב
- מחלות בדרכי השתן,
- דלקת בכליה
- הפרעות בפרוסטטה
- מחלות של הרחם ועוד
References:
Yu P, Mao F, Chen J, et al. Characteristics and mechanisms of resorption in lumbar disc herniation. Arthritis Res Ther. 2022;24(1):205. https://arthritis-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13075-022-02894-8
Cunha C, Silva AJ, Pereira P, et al. The inflammatory response in the regression of lumbar disc herniation. Arthritis Res Ther. 2018;20(1):251. https://arthritis-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13075-018-1743-4
Komori H, Shinomiya K, Nakai O, et al. The essence of clinical practice guidelines for lumbar disc herniation with radiculopathy in Japan: a comparison with international guidelines. Spine Surg Relat Res. 2022;6(4):287-296. https://www.jstage.jst.go.jp/article/ssrr/6/4/6_2022-0042/_pdf/-char/en
Kim JH, Lee SH, Kim YS, et al. Effect of nonsurgical spinal decompression on intensity of pain and quality of life in patients with lumbar disc herniation: a randomized controlled trial. Int J Clin Pract. 2022;76(9):e6343837. https://www.hindawi.com/journals/ijclp/2022/6343837/
Herniated Disc Research Paper – 539 Words | Internet Public Library. https://www.ipl.org/essay/Herniated-Disc-Research-Paper-FKB8RY74N8TT
