היצרות תעלת השדרה המותנית

היצרות תעלת השדרה המותנית היא הפרעה שכיחה בעיקר בגיל המבוגר. הפרעה זאת מחייבת אבחון וטיפול מהירים כדי למנוע נזקים וסימפטומים כרוניים וכמובן צורך עתידי בניתוח. היצרות תעלת השדרה המותנית ולחץ על חוט השדרה פוגע בעצבי חוט השדרה, גורם לדלקות, כאבים וסימפטומים נוספים.

הגורם להיצרות הזאת הוא לרוב שינויים ניווניים בעמוד השדרה. עם זאת, גם נזקי חבלה בעמוד השדרה עלולים להוביל לכך. היצרות תעלת השדרה המותנית (Spinal Stenosis) עלולה להתרחש בכל נקודה לאורך עמוד השדרה. עם זאת, ברוב המקרים ההיצרות הזאת מתפתחת בעמוד השדרה הצווארי או בעמוד השדרה המותני. היצרות תעלת השדרה המותנית מתפתחת לרוב באופן הדרגתי. היא מתחילה עם לחץ מינימלי על השק התקלי העוטף את חוט השדרה ומתפתחת על ציר הזמן עד ללחץ קשה.

היצרות תעלת השדרה המותנית – רקע

היצרות תעלת השדרה המותנית (Lumbar Spinal Stenosis) היא אחת הסיבות השכיחות לכאבי גב תחתון והגבלה תפקודית בקרב בני 60+. עם זאת, חשוב לציין שההפרעה הבריאותית הזאת, אינה נחלת המבוגרים בלבד. במצב של היצרות תעלת השדרה המותנית החללים העצביים בגב התחתון – תעלת השדרה והפורמינות (מעברי העצבים), מצטמצמים בהדרגה, עד כדי לחץ על שורשי העצבים ולעיתים גם על השק הדורלי ועל חוט השדרה.

הלחץ הזה מתבטא בכאב, נימול וחולשה ברגליים, ולעיתים בצליעה נוירוגנית שמחמירה בעמידה ובהליכה ומשתפרת בכיפוף לפנים. אבחון וטיפול מוקדמים מפחיתים סבל, מצמצמים נזק מצטבר, ולעיתים מונעים צורך בניתוח (Hooten & Cohen, 2019; Jensen et al., 2020).

למה זה קורה?  

ברוב המקרים היצרות תעלת השדרה המותנית היא תולדה של תהליך ניווני רב-מוקדי שקשור ברוב המקרים להתבגרות. לכול השינויים מהתהליך הניווני יש פוטנציאל לצמצם את “מרחב המחייה” של הרקמות העצביות (Jensen et al., 2020). השינויים הניווניים הללו כוללים בין היתר:

• התכווצות והתרוקנות הדיסקים (דגנרציה).
• עיבוי של הרצועה הצהובה (ligamentum flavum).
• זיזי עצם מפרקיים (אוסטאופיטים).
• היפרטרופיה של מפרקי הפצט.

גורמים מחמירים

לעיתים מתווספים לשינויים הניווניים הללו גורמים מחמירים כגון:

• ספונדילוליסטזיס ניווני.
• בלט/פריצת דיסק.
• סיבוכים בעמוד אחרי טראומה או ניתוח.

גנטיקה

גם הגנטיקה יכולה לשחק תפקיד:

• תעלה מולדת צרה תוביל לכך שגם שינוי ניווני מתון יגרום לתסמינים מוקדמים, ולהפך (Hooten & Cohen, 2019). מאידך, גם פריצת דיסק קשה לא תצר את התעלה אצל אנשים ברי מזל שנולדו עם תעלה שדרה רחבה.

עד כמה היצרות תעלת השדרה המותנית נפוצה?

ערכי שכיחות משתנים בהתאם להגדרה (קלינית לעומת הדמיתית) ולאוכלוסייה הנחקרת. בסקירת-על עדכנית נרשמו שיעורי שכיחות ניכרים באוכלוסיות קליניות וגם בקהילה, עם עלייה מובהקת ככל שהגיל מתקדם (Jensen et al., 2020). השכיחות שנמצאה:

• באוכלוסייה הכללית: כ-11% באוכלוסייה הכללית.
• באוכלוסיות קליניות (מרפאות ראשוניות/שניוניות): כ-25% ו-29% בהתאמה (Jensen, 2020).
• לפי ממצאי הדמיה (רדיולוגית): כ-38% באוכלוסייה הכללית, וכ-11% גם בקרב אנשים ללא תלונות (Jensen, 2020).
• לפי גיל: נדירה יחסית מתחת לגיל 50 והופכת שכיחה באוכלוסיות מעל 60 (Jensen, 2020; Igari, 2022).

המשמעות הפרקטית: אם אתם בני 60 ומעלה וסובלים מכאבי גב תחתון עם הקרנה לרגליים שמחמירים בעמידה/הליכה, היצרות תעלת השדרה המותנית היא אבחנה שכיחה שיש לשקול ברצינות.

סימנים ותסמינים

הסימנים והתסמינים המאפיינים היצרות תעלת השדרה המותנית כוללים:

• כאבים בגב התחתון עם/בלי הקרנה לעכוז, ירכיים או שוקיים.
• צליעה נוירוגנית: החמרה בעמידה ובהליכה ממושכת, הקלה בישיבה או בהטיית גו לפנים (לדוגמה, הישענות על עגלת קניות).
• פרסטזיות: תחושת שריפה, עקצוץ, נימול בכפות רגליים או לאורך מסלולי עצב ספציפיים.
• חולשה או ירידה בהחזרים בהתאם לשורשים המעורבים.
• במצבים מתקדמים: הפרעה בשליטה על סוגרים. זהו דגל אדום המחייב הערכה דחופה (Hooten & Cohen, 2019).

המנגנון התפקודי שחשוב להבנה:

כיפוף מותני מגדיל מעט את קוטר התעלה ומרחיב את הפורמינות, ולכן מקל. מאידך, פשיטה (extension) מותנית מצרה את תעלת השדרה ולכן מחמירה את התסמינים. זה גם מסביר למה הליכה בעלייה/ישיבה מקלה, והליכה במישור/עמידה ממושכת מכאיבה.

היצרות תעלת השדרה המותנית: כיצד מאבחנים? 

אבחון מדויק והערכה ראויה למידת הנזק הבלתי הפיך היא הכרחית לשם להבנת האפשרויות העומדות בפנינו לצורך הטיפול. למעשה ברוב המקרים ניתן יהיה לשפר את מצבכם ללא תרופות, ללא זריקות ובאמצעות כירופרקטיקה וטיפולים שמרניים לא חודרניים אחרים. התהליך האבחוני כולל:

1. אנמנזה ממוקדת: דפוס הכאב (החמרה בעמידה/הליכה, הקלה בכיפוף), משך, השלכות תפקודיות, דגלים אדומים (ירידה חדה במשקל, חום, טראומה, נוירולוגיה מתקדמת, הפרעת סוגרים).
2. בדיקה גופנית ונוירולוגית: בחינת הליכה, טווחי תנועה, מבחנים פרובוקטיביים, כוח/תחושה/רפלקסים. לעיתים תופיע לורדוזה מופחתת ונוקשות פצטלית.
3. הדמיה לפי צורך:

MRI הוא בדיקת הבחירה להערכת החומרה של היצרות תעלת השדרה המותנית ורלוונטיות נוירולוגית (Jensen et al., 2020).

•     CT שימושי כש-MRI אינו אפשרי או להערכת גרמי-עצם.
•     רנטגן להערכת יישור, ספליינות וספונדילוליסטזיס.

4. EMG במקרים נבחרים כאשר האבחנה אינה חד-משמעית או כשיש צורך במיפוי מעורבות עצבית (Hooten & Cohen, 2019).

הערה קלינית חשובה: ממצאים הדמיתיים אינם תמיד מקבילים לתסמינים. לכן, ההחלטות הטיפוליות נשענות על שילוב של קליניקה והדמיה (Jensen et al., 2020).

אפשרויות טיפול: שמרני תחילה, ניתוח במידת הצורך

 1) טיפול שמרני (קו ראשון)

חינוך, ארגונומיה והתאמות יומיומיות: קיצורי עמידה ממושכת, ישיבה לסירוגין, הגבהת משטח עבודה, תכנון “הפסקות כיפוף” בהליכה ארוכה.

 פעילות גופנית מודרכת: 

• אימון סיבולת בעל עומס נמוך (ריצה קלה על מסילה עם שיפוע קל מטה/הליכה, אופניים, שחייה/הליכה במים).
• חיזוק ליבה וגלוטאוס, שיפור תנועתיות ירך ואגן, הארכת מכופפי ירך והמסטרינגס להפחתת פשיטה מותנית.
• תרגילי כיפוף-דומיננטיים ומוביליזציות עדינות, בהתאם לסבילות.

טיפול ידני/כירופרקטי מבוקר:

בטיפול שאינו ניתוחי, לכירופרקט יש תפקיד הכולל (Hooten & Cohen, 2019):

• הערכה ביו-מכנית.
• מוביליזציות מפרקיות עדינות.
• טכניקות רקמה רכה.
• מתיחות ()Flexion-Distraction להפחתת עומס פוסטריורי
• הדרכה תפקודית.

הכירופרקט יוציא לפועל את סדרת הטיפולים תוך שילוב תוכנית תרגול גופני הדרגתית והתאמות ארגונומיות. הדגש הוא על שמרנות, התאמה אישית ושימור-הישג. במידת הצורך, הכירופרקט יפנה לייעוץ כירורגי או אחר כאשר זיהה דגלים אדומים (Hooten & Cohen, 2019; Chou et al., 2009).  

תרופות:

NSAIDs במינון מותאם ונקודתי, מרפי שריר קצרי טווח במצבי ספזם, ולעיתים אגוניסטים נוירופאתיים קווים שניים,תוך שקילת סיכון-תועלת (Chou et al., 2009).

זריקות אפידורליות:

מקנות לעיתים שיפור קצר-טווח בכאב רדיקולרי ובהליכה; התועלת ארוכת-טווח מוגבלת ולכן שמורות למצבים נבחרים או כ“גשר” לשיקום (Hooten & Cohen, 2019; Chou et al., 2009).

הראיות תומכות בכך שטיפול שמרני ושיקום מובנה ורב-תחומי (חינוך, תרגול, טיפול ידני מותאם) משפר כאב ותפקוד בחלק ניכר מהמטופלים, ומאפשר דחייה או הימנעות מניתוח (Hooten & Cohen, 2019; Chou et al., 2009).

 2) ניתוח, מתי ולמה לצפות?

אינדיקציות עיקריות: כישלון טיפול שמרני מספק (בד”כ 8-12 שבועות), הידרדרות נוירולוגית מתקדמת, או פגיעה בסוגרים/תסמונת זנב הסוס המצריכה דה-קומפרסיה דחופה (Hooten & Cohen, 2019).

•  למינקטומיה/דה-קומפרסיה: מסירה מבנית של מרכיבים מצרים (רצועות מעובות/אוסטאופיטים/חלקי למינה) לשחרור השורשים.
•  איחוי (Fusion): נשקל במצבי חוסר יציבות, ספונדילוליסטזיס משמעותי, או דפורמציה.

 טיפול שמרני או ניתוח?

בכול הנוגע להתלבטות בין טיפול שמרני או טיפול כירורגי בהתפתחות היצרות תעלת השדרה המותנית חשוב שתדעו:

בטווח הקצר, ניתוח דה-קומפרסיה משפר הליכה וכאב מהר יותר מטיפול שמרני (בטווח 6-12 חודשים). בטווחי זמן של 2-4 שנים, הפער מצטמצם וחלק מהמטופלים השומרים על שיקום עקבי מדווחים על תוצאות דומות ללא סיכוני הניתוח (Weinstein et al., 2008). באוכלוסייה מבוגרת יש לשקול היטב סיכונים, סיבוכים, ניתוחים חוזרים ועלויות (Weinstein et al., 2008; Deyo et al., 2010). לכן, יש לדחות את הניתוח עד לשלב שבו כל האמצעים האחרים כשלו, אלא אם מדובר במצב חירום.

למינקטומיה בלבד או למינקטומיה ואיחוי חוליות?

במקרים של ספונדילוליסטזיס ניווני, הוויכוח בין למינקטומיה בלבד לבין למינקטומיה+איחוי אינו מוכרע בכל הסיטואציות. יש עדויות לשיפור מסוים עם איחוי במחירים של זמן ניתוח ושיעור סיבוכים גבוה יותר. הבחירה חייבת להיות אינדיבידואלית (Ghogawala et al., 2016).

איך נראה “פרוטוקול של שמרני חכם” בפועל?

1. הפחתת עומסים מיותרים: צמצום פרקי עמידה רצופים, ישיבה מנוחה לפני כאב-שיא, עבודה במקטעים קצרים, התאמת גובה משטח.
2. תכנית תרגול מדורגת (2-4 פעמים בשבוע):

•     אירובי: אופניים/אליפטי 15-25 דק׳ בהתחלה, עלייה הדרגתית עד 40-45 דק׳.
•     כוח-ליבה כיפופי: מקגיל “Big 3” (כפיפות בטן, פלאנק צד, ציפור-כלב) במינונים נמוכים-בינוניים, ללא כאב מוקרן.
•     ניידות ירך-אגן: מתיחות פסואס/תאומים/מסטרינגס, מוביליזציות מפרק ירך וקפל ירך.

3. טיפול ידני: מוביליזציות פצטליות עדינות, עבודה על רקמות והשרירים בגב התחתון ובאגן, וטכניקות מתיחות של עמוד השדרה לפי סבילות.
4. הדרכה: טכניקת קימה-מישיבה, איסוף חפצים (Hip-hinge), שימוש ב“הטיית גו קלה” בהליכה אם נדרש, והפחתת עומסי הארכה מיותרים.
5. מדדי הצלחה: עלייה בטווח הליכה נטול כאב, שיפור במדדי ADL, ירידה בקונסומציית תרופות, ושימור הישגים ב-12-24 שבועות (Hooten & Cohen, 2019; Chou et al., 2009). 

הדגלים האדומים והצהובים שאסור לפספס

 דגלים אדומים

התסמינים הבאים מהווים דגלים אדומים ודורשים בירור דחוף (Hooten & Cohen, 2019):

• הפרעת סוגרים, חולשה פרוגרסיבית מהירה, חום/זיהום, טראומה משמעותית, חשד לממאירות, .

 דגלים צהובים

התסמינים הבאים מהווים דגלים צהובים ומצביעים על צורך בשילוב חינוך, הדרכה קוגניטיבית-התנהגותית ותיאום ציפיות (Chou et al., 2009):

• חרדה/דיכאון, הימנעות תנועתית קיצונית, אמונות לא מסתגלות (“כל תנועה הורסת לי את הגב”),.

 אורח חיים המגן על הגב התחתון

•  יציבה וארגונומיה: שמירה על מנח נייטרלי, מסך בגובה עיניים, כיסא תומך לומברי, עבודה ב-Intervals עם מיקרו-הפסקות.
•  פעילות גופנית קבועה: אירובי מתון + כוח ליבה/ירך 2-3 פעמים בשבוע. התמדה חשובה לא פחות מהתוכנית.
•  ניהול משקל ועישון: עודף משקל ועישון קשורים לתוצאות גרועות יותר ולדגנרציה מוגברת; הפחתת משקל וגמילה משפרים סיכוי לשיקום מוצלח (Hooten & Cohen, 2019).
•  מניעת נפילות: אימוני שיווי משקל/פרופריוספציה חיוניים בעיקר בגיל המבוגר. 

סיכום

היצרות תעלת השדרה המותנית היא שכיחה וברובה ניתנת לניהול באופן שמרני וללא ניתוח. טיפול שמרני בהפרעה זאת כולל חינוך, התאמות ארגונומיות, תרגול מותאם, טיפול ידני כירופרקטי הכולל מתיחות ומוביליזציות. לעיתים יהיה צורך בזריקות ממוקדות כגשר לטיפול שמרני. אבחון מוקדם וזיהוי הדפוס הקלאסי (החמרה בעמידה/הליכה, הקלה בכיפוף) חוסכים זמן וסבל.

ניתוח שמור למצבים של כישלון שמרני, הידרדרות נוירולוגית או דגלים אדומים וצריך להתבצע בתיאום ציפיות ריאלי. התמדה בשיקום, פעילות גופנית וארגונומיה טובה, הם המפתח לשימור הישגים ולהפחתת הישנות (Jensen et al., 2020; Hooten & Cohen, 2019; Chou et al., 2009).

References:

Chou, R., Loeser, J. D., Owens, D. K., Rosenquist, R. W., Atlas, S. J., Baisden, J., Carragee, E. J., Grabois, M., Murphy, D. R., Resnick, D. K., Stanos, S. P., Shaffer, W. O., & Wall, E. M. (2009). Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: An evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine, 34(10), 1066-1077. 

Deyo, R. A., Mirza, S. K., Martin, B. I., Kreuter, W., Goodman, D. C., & Jarvik, J. G. (2010). Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA, 303(13), 1259-1265.

Ghogawala, Z., Dziura, J., Butler, W. E., Dai, F., Terrin, N., Magge, S. N., Coumans, J.-V., Harrington, J. F., Amin-Hanjani, S., Schwartz, J. S., Sonntag, V. K., Barker, F. G., & Benzel, E. C. (2016). Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. The New England Journal of Medicine, 374(15), 1424-1434.

Hooten, W. M., & Cohen, S. P. (2019). Review of lumbar spinal stenosis with intermittent neurogenic claudication: Diagnosis and management. Pain Medicine, 20(Suppl 2), S32-S40.

Jensen, R. K., Jensen, T. S., Koes, B., & Hartvigsen, J. (2020). Prevalence of lumbar spinal stenosis in general and clinical populations: A systematic review and meta-analysis. European Spine Journal, 29(9), 2143-2163.

Levin, K. (n.d.). Lumbar spinal stenosis: Treatment and prognosis. UpToDate. [https://www.uptodate.com/contents/lumbar-spinal-stenosis-treatment-and-prognosis](https://www.uptodate.com/contents/lumbar-spinal-stenosis-treatment-and-prognosis)

Weinstein, J. N., Tosteson, T. D., Lurie, J. D., Tosteson, A. N. A., Blood, E. A., Hanscom, B., Herkowitz, H., Cammisa, F., Albert, T., Boden, S. D., Hilibrand, A., Goldberg, H., & Berven, S. (2008). Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis. The New England Journal of Medicine, 358(8), 794-810.

Igari, T., Sato, A., Saito, T., & Takahashi, M. (2022). Epidemiological study of lumbar spinal stenosis symptoms: 10-year follow-up in the community. Journal of Clinical Medicine, 11, 5911.