סחרחורת או ורטיגו ממקור צווארי – טיפול המתבסס על אבחון מדויק נדרש כעת כדי למנוע נזק פוטנציאלי קשה יותר. כאשר תסמינים קיצוניים אלה מתפתחים בגלל נזק כזה או אחר בעמוד השדרה הצווארי הם עלולים לגרום בין היתר לנפילות, תאונות דרכים, עוגמת נפש מרובה והוצאות כלכליות אדירות.
תסמינים אלו נובעים לרוב מגורמים שאינם מסכנים חיים וצפויים לחלוף תוך ימים ספורים. יחד עם זאת חשוב לוודא שזה אכן המצב אצל החולה שהופיע בפנינו. באמצעות תהליך אבחוני הכולל אבחנה מבדלת נשלול גורמים מסכנים חיים ו/או הפרעות בריאותיות העומדות בבסיס התסמינים סחרחורת או ורטיגו.
סחרחורת או ורטיגו ממקור צווארי טיפול – רקע
אחד הגורמים להתפתחות סחרחורת או ורטיגו הוא נזק לצוואר (Cervical Vertigo). לעיתים קרובות אנשים שהיו מעורבים בתאונות דרכים ונפצעו בצוואר (צליפת שוט) מתלוננים בין היתר גם על ורטיגו וסחרחורת. במקרים אלו הנעה של הצוואר גורמת בין היתר להופעת ורטיגו, "ראש מרחף", סחרחורת או שיבוש בשיווי המשקל. כירופרקט יכול לסייע במקרים אלו לאחר שאבחן שאכן מקור הבעיה הוא בעמוד השדרה הצווארי.
ורטיגו או סחרחורת צווארית היא תסמונת קלינית המאופיינת בכאבי צוואר וסחרחורת הנובעת מהפרעות בעמוד השדרה הצווארי. על פי מחקרים רטרוספקטיביים שכיחות הסחרחורת הצווארית נעה:
- בין 5% ל -7.5% מכלל החולים המתלוננים על סחרחורת במרפאות אף אוזן גרון
מחקר פרוספקטיבי רב-מרכזי דיווח על שכיחות:
- של 6.4% מכלל התלונות על סחרחורת
הפתופיזיולוגיה של סחרחורת צווארית קשורה ככל הנראה לקלט פרופריוצפטיבי חריג מעמוד השדרה הצווארי העליון. קלט חריג זה מפריע למערכת שיווי המשקל והראייה. חשוב לאבחן את הגורם לוורטיגו וסחרחורת. אבחון מדויק יאפשר לטפל בגורם באופן יעיל וימנע סיבוכים לא רצויים ולעתים אפילו קטלניים. כאשר המקור לסחרחורת ולוורטיגו הוא ליקוי תפקודי בצוואר כירופרקט יכול להועיל.
סחרחורת או ורטיגו ממקור צווארי – אבחון
אין הסכמה גורפת לגבי האופן שבו צריך לאבחן סחרחורת או ורטיגו על רקע צווארי. רוב המומחים סבורים שיש לוודא תחילה שאין גורם אפשרי אחר, כלומר אין סימנים ותסמינים המעידים על נזק באוזן, נזק במוח, מחלות כגון מיגרנה וטרשת נפוצה. עוד סבורים המומחים שאחד או יותר מהסימנים והתסמינים האופייניים לוורטיגו וסחרחורת כולל בחילות, שיבוש בשיווי המשקל, ריצוד של העיניים צריכים להופיע עם תנועות צוואר. כמו כן שהיסטוריה של החולה תכלול פגיעה צווארית מצטברת או טראומטית כגון צליפת שוט, התלונות של החולה תכלולנה לפחות חלק מהתלונות הבאות: כאבי צוואר ונוקשות צווארית, ריצוד עיניים תנוחתי ואמצעי הדמיה צריכים להדגים נזקים בעמוד השדרה הצווארי.
היסטוריה
האבחון של סחרחורת או ורטיגו מתחיל מלקיחה זהירה של היסטוריה רפואית. מטרתנו בין היתר לשלול הפרעות מסכנות חיים (כמו פגיעה מוחית או גידול סרטני בעצב השמיעה). ההיסטוריה הרפואית של החולה המתלונן על ורטיגו תכלול מגוון שאלות:
- נברר מה בדיוק חש החולה.
- נשאל האם אתה חש שאתה מסתובב או שהעולם מסתובב סביבך.
- האם אתה חש תחושות של ראש מרחף או ראש קל (Lightheaded).
- אתה חש קושי לשמור על שיווי משקל.
- האם אתה חש נטייה ליפול על צד אחד או נטייה לעילפון.
- נשאל את החולה מתי החלו התסמינים הללו.
- מה גרם להם.
- האם קדמה להופעת התסמינים טיסה או טראומה.
האם ישנם סימנים ותסמינים נלווים ובכלל זה:
- כאבי צוואר.
- מגבלות תנועה בצוואר.
- פגיעה בשמיעה.
- פגיעה בשיווי משקל.
- כאב ראש צווארי.
- קושי בדיבור.
- חסרים נוירולוגיים.
נמשיך עם הלמידה של ההיסטוריה הרפואית של החולה עם שאלות על:
- רקע היסטורי של כאבי צוואר או פגיעה צווארית.
- נברר כמה זמן נמשך התקף סחרחורת או ורטיגו.
- סחרחורת או ורטיגו עלולים להיות תופעות לוואי לתרופות מסוימות. חשוב ללמוד האם החולה מטופל באופן קבוע בתרופות ולקבל פירוט של התרופות.
דוגמאות לתרופות שעלולות לגרום לתסמינים הללו כוללות:
- תרופות להורדת לחץ דם.
- אנטיביוטיקה.
- תרופות נוגדות דיכאון וחרדות.
- נוגדי כאב.
- כימותרפיה ועוד.
ורטיגו או סחרחורת עלולים להתפתח גם על רקע נפשי (Psychogenic vertigo). לכן יש לנסות להתרשם ממצבו הנפשי של החולה.
בדיקה גופנית
הבדיקה הגופנית של חולה המתלונן על סחרחורת או ורטיגו תכלול:
- בחינה של האוזן והשמיעה.
- בדיקה של עצבי הגולגולת.
- זיהוי ניסטגמוס (ריצוד של העין).
- בדיקת שיווי משקל.
- מבחן דיקס אלפיק (Dix-Hallpike maneuver).
- הנעות צוואר מהירות כדי לזהות האם הצוואר או האוזן הפנימית מעורבים בבעיה.
נבצע בדיקות מקיפות של הצוואר כולל:
- בדיקות טווחי תנועה.
- מבחנים מיוחדים לזיהוי הפרעות פנימיות בעמוד השדרה הצווארי כגון פריצת דיסק צווארי ועוד.
בדיקות נוספות
בדיקות אחרות כוללות כאלה שסוקרות את מצב החוליות בצוואר ואת מצב כלי הדם וזרימת הדם. בין הבדיקות המומלצות נכלול:
- דימות MRI ורנטגן של הצוואר כדי ללמוד על מצב עמוד השדרה הצווארי והרקמות סביבו.
- הדמיה של כלי-הדם באמצעות תהודה מגנטית (Magnetic Resonance Angiography).
- הערכת זרימת הדם על ידי בדיקת דופלר (Doppler Ultrasound).
אבחנה מבדלת
ראשית חשוב לשלול את סוגי הוורטיגו השכיחים יותר והמסוכנים יותר. בעיקר את אלה שנגרמים בשל הפרעות מסכנות חיים. חשוב לזכור שחולה שמתלונן על ורטיגו סובל בסבירות גבוהה ביותר (מעל 90%):
- מוורטיגו סירוגי תנוחתי (Benign paroxysmal positional vertigo – BPPV).
- מדלקת חריפה של עצב השמע (Acute vestibular neuritis).
- ממחלת מנייר (Meniere's disease).
רק פחות מ10% מהמקרים של סחרחורת או ורטיגו נגרמים על רקע פגיעות אחרות כולל בין היתר:
- מחלות כמו מיגרנה וטרשת נפוצה.
- פגיעה מוחית ועוד.
ביצוע אבחנה מבדלת מתבסס על השוני בין הסימפטומים הנגרמים בכול אחת מההפרעות הללו ועל הממצאים השונים שנאתר בבדיקה הגופנית. רמזים חשובים לגבי הגורם האפשרי לבעיה נקבל מהתשובות לשאלות כמו:
- מה גורם (טריגר) להופעת סחרחורת או ורטיגו?
- כמה זמן נמשך כל התקף עם תסמינים אלה?
- ומה הם הסימנים והתסמינים הנלווים להופעת סחרחורת או ורטיגו?
מה גורם להופעת הסימנים והתסמינים?
כך למשל סחרחורת או ורטיגו בגלל ביצוע תנועת ראש או שהייה במנח צווארי מסוים עשויים להצביע על:
- ורטיגו סירוגי תנוחתי.
- או לחילופין על ורטיגו או סחרחורת על רקע פגיעה בעמוד השדרה הצווארי.
- על דלקת חריפה במבוך (Acute labyrinthitis) ועוד.
סחרחורת או ורטיגו הנגרמים בעת מעבר מישיבה לעמידה עשויים להצביע על:
- לחץ דם נמוך.
- או אנמיה.
סימנים ותסמינים נלווים?
סחרחורת או ורטיגו שאליהם נלווים סימנים ותסמינים כולל פגיעה בשמיעה וטינטון עשוי להצביע על:
- מחלת מנייר.
ורטיגו או סחרחורת שאליהם נלווים כאבי אוזניים, הפרשות מהאוזניים, תחושת מלאות באוזניים עלולים להצביע על:
- דלקת באוזן כגורם (משום שחלק מהעיצבוב לאוזן מגיע משורשי עצב צווארים יתכן כאב באוזן גם כאשר הוורטיגו נגרם בגלל פגיעה צווארית)
סחרחורת או ורטיגו שאליהם נילווה כאב ראש עשוי להצביע על:
- מיגרנה.
ורטיגו או סחרחורת שאליהם נלווים חסרים נוירולוגיים כמו שיבושים בדיבור, שיבושי ראייה עלולים להצביע על:
- פגיעה מוחית.
כמה זמן נמשך כל התקף?
גם פרקי הזמן שבהם נמשכים התסמינים יתנו לנו רמז לגבי הגורם האפשרי לבעיה. סחרחורת או ורטיגו הנמשכים שניות עשויים להצביע על:
- ורטיגו סירוגי תנוחתי.
- או אוטם שריר הלב.
ורטיגו או סחרחורת הנמשכים שעות עלולים להצביע על:
- מחלת מנייר.
- מיגרנה.
- או אוטם שריר הלב.
סחרחורת או ורטיגו הנמשכים ימים עלולים להיגרם בגלל:
- דלקת חריפה בעצב השמיעה.
- דלקת חריפה במבוך.
- שבץ מוחי.
- גידול סרטני בעצב השמע (Acoustic neuroma).
ורטיגו או סחרחורת הנמשכים חודשים עלולים להצביע על:
- טרשת נפוצה.
- גידול סרטני במוח או בעצב השמע ועוד.
סחרחורת או ורטיגו הנמשכים שנים עשויים להצביע על:
- גורמים פסיכולוגיים (Psychogenic vertigo).
כיצד נקבע שמקור הבעיה בצוואר?
כדי לקבוע שהחולה לפנינו סובל מוורטיגו צווארי יש לוודא:
- שישנה פגיעה צווארית (היסטוריה של נפילה, תאונה, כאבי צוואר, מגבלות תנועה בצוואר).
- אין פגיעה בשמיעה.
החולה יכול להתלונן על כאב באוזן וזאת כיוון שחלק מהאוזן מעוצבב על ידי שורשי עצבים הבוקעים מהחוליות העליונות עמוד השדרה הצווארי. יתכן שבין הסימנים והתסמינים של החולה נמצא ריצוד האופייני לחולים גם בוורטיגו פרוקסיזמלי פריפרי. הסיבה לכך היא שהמידע העצבי מהצוואר יוצר קשר עם המידע היוצא מהאוזן התיכונה.
סחרחורת או ורטיגו ממקור צווארי טיפול כירופרקטי או רפואי
סחרחורת או ורטיגו הנגרמים על רקע פגיעה צווארית ייעלמו ברוב המקרים כאשר יחול שיפור ברמת הכאב ומגבלות התנועה של הצוואר. רוב מקרי הוורטיגו והסחרחורת הצווארים משתפרים באמצעות טיפול שמרני. רק מיעוט קטן של המקרים נזקק לטיפול כירורגי. הטיפול העצמי בוורטיגו או סחרחורת צווארים כולל בעיקר הימנעות מביצוע תנועות הגורמות להופעת הסימנים והתסמינים. ניתן להניח קומפרסים חמים על מנת להרפות את השרירים בצוואר ובאופן זמני לקבע את הצוואר עם תומך ייעודי. אם הבעיה אינה חולפת יש לקבל עזרה.
הטיפול הכירופרקטי
הטיפול הכירופרקטי בהתפתחות סחרחורת או ורטיגו על רקע צווארי יחל לאחר אבחון קפדני. אבחון שיאשר שאכן מדובר בוורטיגו שנגרם בגלל שיבוש בהעברת מידע פרופריוספציה מהרקמות השונות בצוואר אל המוח. הטיפול במקרה הזה כולל שימוש:
- באמצעי עזר חשמליים מרפאי דלקת כגון לייזר רך.
- הנעות עדינות של עמוד השדרה הצווארי.
- שיפור התפקוד של השרירים הפועלים בצוואר, בפנים ובגב העליון כולל טיפול בנקודות הדק דלקתיות.
- הנחיות לגבי יציבה נכונה ושיפור ארגונומי של עמדת העבודה.
בשלב מתקדם יותר ננחה את החולה לבצע תרגילי מתיחה וחיזוק של שרירי הצוואר ושמירה על טווחי התנועה של עמוד השדרה הצווארי.
הטיפול הרפואי
הטיפול הרפואי בבעיות אלו עשוי לכלול תרופות נוגדות דלקת, תרופות להרפיית שרירים ותרופות נוגדות דיכאון. במצבים כרוניים יתכן שיהיה צורך לטפל בבעיית הצוואר באופן כירורגי כולל בין היתר ניתוח קיבוע.
References:
Devaraja K. Approach to cervicogenic dizziness: a comprehensive review of its aetiopathology and management. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018;275(9):2421-2433. https://link.springer.com/article/10.1007/s00405-018-5088-z
Kim JH, Kim HJ, Lee HJ, Lee DH, Choi BS, Choi JY, et al. Prevalence and diagnosis of vestibular disorders in the otolaryngology clinic: a multi-center study. Res Vestib Sci. 2010;9(3):87-92.
Berliner JM. Cervicogenic Dizziness. Vestibular Special Interest Group of the Academy of Neurologic Physical Therapy, APTA. 2021. https://www.neuropt.org/docs/default-source/vsig-physician-fact-sheets/cervicogenic-dizziness-rev2021.pdf?sfvrsn=ca05e43_2
Kim YH, Kim KS, Lee HJ, Yi HA, Lee SR, Cha CI, et al. Prevalence of cervicogenic dizziness in patients with cervical spondylosis: a multicenter study. Res Vestib Sci. 2011;10(2):49-54.
Wrisley DM, Sparto PJ, Whitney SL, Furman JM. Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;30(12):755-766.
Kim YH, Kim KS, Lee HJ, Yi HA, Lee SR, Cha CI, et al. Clinical characteristics of cervicogenic dizziness. Res Vestib Sci. 2010;9(4):159-164.
Reid SA, Rivett DA. Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review. Man Ther. 2005;10(1):4-13.
Lystad RP, Bell G, Bonnevie-Svendsen M, Carter CV. Manual therapy with and without vestibular rehabilitation for cervicogenic dizziness: a systematic review. Chiropr Man Therap. 2011;19(1):21.