תסמונת מוצא בית החזה: תסמינים, אבחון וטיפול נדונים כאן בהרחבה. תסמונת מוצא בית החזה נגרמת בגלל לחץ שנוצר על עצבים וכלי דם בין החלק התחתון של הצוואר לבית השחי. תסמונת זאת כוללת מגוון סימנים ותסמינים באזורי הצוואר הכתף והזרוע. בין הסימנים והתסמינים הללו נמנה כאבי צוואר, השלכות כאב ותסמינים עצביים לאורך הגפה העליונה. חסרים נוירולוגיים אופייניים כוללים חולשה ונימול וכן שינויים בטמפרטורה ובגוון של העור. הגורמים ללחץ זה על כלי דם ועצבים כוללים ליקויים מבניים מולדים, ליקוי יציבה ועוד. תופעה זו מתרחשת באופן מובהק יותר בקרב נשים בגילאי 20 – 50.
הנקודות שבהן עלול להיווצר הלחץ על העצבים וכלי הדם הן בעוברם בין שרירי המעלות בצוואר (Scalene muscles), בעוברם מעל הצלע הראשונה ומתחת לשריר החזה הקטן (Pectoralis minor) ועצם הבריח. מגוון רחב של הפרעות בריאותיות עלולות לגרום להתפתחות סימנים ותסמינים לאלו של תסמונת מוצא בית החזה (T.O.S – Thoracic outlet syndrome). הדמיון הזה מקשה על האבחון ואכן חולים רבים הסובלים מתסמונת זאת נותרים בלתי מאובחנים זמן ארוך.
תסמונת מוצא בית החזה: תסמינים, אבחון וטיפול – רקע
תסמונת מוצא בית החזה (TOS) היא קבוצה של מצבים שבהם מתפתח לחץ/גירוי על הצרור הנוירו־ווסקולרי באזור המעבר מן הצוואר לחגורת הכתפיים. אזור מעבר זה ידוע גם בשם מוצא בית החזה. הלחץ נוצר בעיקר על מקלעת הזרוע (brachial plexus) וכלי הדם הסובקלוויאניים (עורק/וריד) (Jones, 2019). נהוג לסווג את TOS לשלושה תתי־סוגים (Hooper, 2010; Society for Vascular Surgery, 2016):
- נוירוגני (השכיח ביותר), ורידי ועורקי. רוב המקרים (כ-90-95%) הם נוירוגניים.
- ורידיים מהווים כ-3-5%.
- עורקיים כ-1% .
התלונות הקליניות כוללות נימול, עקצוץ, חולשה בגפה עליונה, כאב בכתף/צוואר/יד, ולעיתים שינויי צבע/קור ביד במעורבות וסקולרית. אבחון נכון של TOS מהווה אתגר, שכן הסימפטומים שלה חופפים למצבים אחרים כגון רדיקולופתיה צווארית, תסמונת תעלה קרפלית, וכן יש מצב של “double-crush” (לכידה במספר אתרים לאורך העצב). לכן, נדרשת הערכה קלינית קפדנית כדי להימנע מאבחון שגוי. טיפול יעיל ומוקדם הוא קריטי כדי למנוע התפתחות לכאבים כרוניים, ניוון שרירי או פגיעה תפקודית משמעותית. הטיפול כולל שלב שמרני נרחב, וניתוחי רק כאשר לא הושגה תגובה ראויה (Lo et al., 2011).
תסמונת מוצא בית החזה: מהי ולמה היא מתפתחת?
תסמונת מוצא בית החזה היא קבוצה של הפרעות ולא אבחנה אחת
תסמונת מוצא בית החזה, Thoracic Outlet Syndrome או TOS, מתארת מצבים שבהם עצבים או כלי דם של הגפה העליונה עוברים לחץ, גירוי או פגיעה באזור שבין הצוואר העליון, הצלע הראשונה, עצם הבריח ובית השחי. החלוקה החשובה ביותר היא בין תסמונת מוצא בית החזה הנוירוגנית, שבה המבנה המרכזי המעורב הוא מקלעת הזרוע, לבין תסמונת ורידית שבה הווריד התת־בריחי נפגע, ותסמונת עורקית שבה מעורב העורק התת־בריחי או, לעיתים רחוקות יותר, העורק האקסילרי.
הצורה הנוירוגנית היא השכיחה ביותר, אך גם המורכבת ביותר לאבחון משום שלא קיימת בדיקה אחת שמוכיחה אותה בכל החולים. לכן המונח TOS אינו אמור לשמש תווית כללית לכל נימול ביד או לכל כאב המוחמר בהרמת הזרוע. יש לזהות איזה מבנה לכאורה נלחץ, באיזה מרחב אנטומי, והאם הסימנים מתאימים באמת לתסמונת ולא לאבחנה שכיחה יותר כמו רדיקולופתיה צווארית, תעלה קרפלית או פתולוגיה של הכתף (Betancourt וחבריו, 2024; Chim & Hagan, 2024).
התסמונת מתפתחת משילוב בין מבנה אנטומי לבין עומס ותנועה
צל חלק מהמטופלים ניתן לזהות גורם אנטומי מבני מוגדר, כגון צלע צווארית (Cervical rib), אנומליה של הצלע הראשונה, רצועה פיברוטית, איחוי לקוי (קאלוס) של שבר בעצם הבריח, או כל שינוי גרמי אחר המצר את המרווח שבו עוברים כלי הדם והעצבים. לעומת זאת, במקרים רבים אחרים אין "מבנה אנטומי אשם" יחיד; במצבים אלו, הרקע כולל עומסים מכניים חוזרים, פעילות ממושכת מעבר לגובה הראש (Overhead activity), ושינויים קינמטיים במכניקת השכמה (Dyskinesia) ובמתח השרירי של שרירי המעלות (Scalenes), שריר החזה הקטן (Pectoralis minor) ורקמות רכות נוספות. כזכור, שלושה אזורים אנטומיים מרכזיים (שערים) עלולים לקחת חלק בלכידה זו:
- המשולש הבין-סקלני (Interscalene triangle)
- המרווח הקוסטו-קלביקולרי (Costoclavicular space)
- המרווח התת-פקטורלי (Sub-pectoralis minor space)
עם זאת, חשוב להימנע מהסקת מסקנות חפוזה: לא כל מטופל המציג יציבה של כתפיים שמוטות או שרירים תפוסים באזור הצוואר והחזה אכן סובל מ-TOS. האבחנה הקלינית המבדלת מחייבת התאמה מלאה (קורלציה) בין המבנה האנטומי, אופי התסמינים, החמרתם במנחים ספציפיים, ממצאי הבדיקה הפיזיקלית, ושלילה מוחלטת של אבחנות חלופיות סבירות יותר. הספרות הרפואית העדכנית עדיין מציגה שונות רבה בהגדרות ובפרקטיקה הקלינית, ולכן נדרש תהליך אבחוני שיטתי ומקיף, ולא הסתמכות על הסבר ביומכני פשטני (Ahmed וחבריו, 2024; Rizzo וחבריה, 2024).
אילו עצבים וכלי דם עוברים במוצא בית החזה?
מקלעת הזרוע והעורק התת־בריחי חולפים בין שרירי הסקאלנים
כדי להבין מדוע מופיעה תחושת נימול והירדמות בעת הרמת הידיים, יש להכיר תחילה את האנטומיה של האזור. שורשי העצבים C5-T1 מתאחדים ויוצרים את מקלעת הזרוע (Brachial plexus), האחראית לעיקר התנועה והתחושה בגפה העליונה. המקלעת, יחד עם העורק התת-בריחי (Subclavian artery), עוברת דרך המשולש הבין-סקלני (Interscalene triangle), המוגבל על ידי שריר המעלות הקדמי (Anterior scalene), שריר המעלות האמצעי (Middle scalene) והצלע הראשונה.
משם, המבנים האנטומיים ממשיכים מתחת לעצם הבריח דרך המרווח הקוסטו-קלביקולרי (Costoclavicular space), ולבסוף עוברים מתחת לשריר החזה הקטן (Pectoralis minor) בדרכם אל בית השחי. מאחר שהעצבים עוברים דרך סדרה של "שערים" אנטומיים כאלה, הלחץ על מקלעת הזרוע אינו מתרחש בהכרח באותה נקודה אצל כל המטופלים. סקירות וניירות עמדה מודרניים מדגישים את החשיבות של הבחנה בין לחץ פרוקסימלי (עליון) באזור שרירי הסקלנוס, לבין לחץ דיסטלי (מרוחק) באזור שריר החזה הקטן, שכן תהליך האבחון ותוכנית הטיפול משתנים לחלוטין בהתאם למיקום הלכידה המשוער (Dengler וחבריה, 2022; Ahmed וחבריו, 2023).
הווריד התת־בריחי עובר במסלול שונה ולכן TOS ורידי מתנהג אחרת
הווריד התת־בריחי אינו עובר בתוך המשולש הבין־סקאלני עם העורק ומקלעת הזרוע. הוא נמצא קדמית יותר ביחס לשריר המעלות האנטריורי ונעשה פגיע במיוחד במרווח שבין הצלע הראשונה לעצם הבריח. עובדה זו מסבירה מדוע תסמונת מוצא בית החזה הוורידית יכולה להופיע לאחר פעילות חוזרת מעל הראש ולהתבטא בנפיחות, כבדות וגודש, במקום בתבנית עצבית קלאסית. בתנועה חוזרת יכולה הווריד להיחשף למיקרוטראומה בדופן, להצטלק ולהפוך פגיע לטרומבוזיס מסוג Paget-Schroetter. העורק, לעומת זאת, עובר עם המקלעת דרך המרווח הסקאלני, ופגיעה כרונית בו יכולה לגרום להיצרות, הרחבה פוסט־סטנוטית, מפרצת או תסחיפים לכיוון כף היד. ההבדלים האנטומיים אינם עניין תיאורטי: הם מסבירים מדוע יד נפוחה וכחלחלה אינה מטופלת כמו יד עם נימול, ומדוע יד קרה וחיוורת דורשת בירור שונה לחלוטין (Potluri וחבריו, 2024; Davies & Hart, 2024).
מהם התסמינים של תסמונת מוצא בית החזה?
תסמיני TOS משתנים לפי המבנה שנמצא תחת לחץ
בתסמונת מוצא בית החזה הנוירוגנית, התלונות יכולות לכלול כאב בצוואר התחתון, באזור העל־בריחי, בכתף, בחזה העליון, בזרוע או ביד, לצד נימול, עקצוץ, תחושת כבדות ועייפות של הגפה. במקרים מסוימים התסמינים בולטים יותר בצד האולנרי של האמה ובאצבעות הרביעית והחמישית, אך לא כל NTOS חייב להתאים למסלול עצבי יחיד. למעשה, אחד המאפיינים המופיעים בקריטריונים קליניים מודרניים הוא שתסמינים עשויים להשתרע מעבר לפיזור של שורש צווארי בודד או עצב פריפרי בודד. הרמת הזרוע, נשיאה, פעילות חוזרת מעל הראש או עבודה ממושכת בידיים עלולות להחמיר את התלונות. עם זאת, התסמינים חופפים מאוד לרדיקולופתיה צווארית, תעלה קוביטלית, תעלה קרפלית, מחלות כתף והפרעות אחרות, ולכן הם יוצרים חשד ולא אבחנה (Chim & Hagan, 2024; Betancourt וחבריו, 2024).
נפיחות, שינוי צבע או קור ביד משנים את החשיבה האבחנתית
כאשר התלונה אינה מוגבלת לכאב ונימול בלבד, אלא כוללת נפיחות חד-צדדית של הזרוע או היד כולה, גוון כחלחל (ציאנוזה), ורידים שטחיים בולטים או תחושת כבדות משמעותית – החשד הקליני חייב להשתנות לכיוון TOS ורידי (Venous TOS) ופקקת של הווריד התת-בריחי או האקסילרי. לעומת זאת, תסמינים כמו יד קרה וחיוורת, כאב איסכמי באצבעות, דופק חלש או סימנים לתסחיף היקפי (דיסטלי), מעלים מיד חשד ל-TOS עורקי (Arterial TOS).
אף ששתי הצורות הווסקולריות הללו נדירות יותר מהצורה העצבית (הנוירוגנית), הן נושאות משמעות קריטית בהרבה מבחינת דחיפות הטיפול. משום כך, אין להשתמש במושג הכללי "תסמונת מוצא בית החזה" כאילו כל תתי-הסוגים שלה שווים בדרגתם. מטופל הסובל מנימול (פרסתזיה) ללא חסר מוטורי יכול להמשיך להערכה שיקומית מסודרת ותהליך פיזיותרפיה, בעוד שזרוע המתנפחת לפתע לאחר אימון מאומץ מעבר לראש (Overhead) מחייבת בדיקת דופלקס ואישור וסקולרי עוד באותו היום (Hoexum וחבריו, 2023; Potluri וחבריו, 2024).
תסמונת מוצא בית החזה הנוירוגנית: מהם הסימנים האופייניים?
NTOS מתאפיינת בכאב ובתסמינים תחושתיים התלויים לעיתים בתנועה
Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome מתפתחת כאשר חלק ממקלעת הזרוע נתון ללחץ או גירוי באזור מוצא בית החזה. החולה עשוי לתאר כאב בכתף ובזרוע, נימול באצבעות, עייפות ביד, ירידה בסבילות לפעולות מעל הראש או תחושת כובד בזמן נשיאת תיק. Dengler וחבריה מציינים שתסמינים סנסורימוטוריים הקשורים למנח ולתנועה הם חלק מרכזי מהתמונה. במקרים הנוירוגניים ה"קלאסיים" עם פגיעה אובייקטיבית, סיבי C8-T1 יכולים להיות בולטים יותר ולגרום לחולשה או אטרופיה בשרירי כף היד. עם זאת, ברוב המטופלים המגיעים להערכה התמונה עדינה יותר ואין אטרופיה בולטת. זו אחת הסיבות שהאבחנה שנויה במחלוקת ונשענת במידה רבה על היסטוריה, בדיקה ושלילת אבחנות אחרות ולא על בדיקה מעבדתית יחידה (Dengler וחבריה, 2022; Teijink וחבריו, 2023).
חולשה או אטרופיה הן קטגוריה שונה מכאב ונימול בלבד
קונצנזוס INTOS מ־2024 הפריד בפועל בין מטופלים שניתן לנסות אצלם טיפול שמרני לבין מי שמציגים חולשה משמעותית או אטרופיה. במצב של חסר מוטורי אובייקטיבי, הצורך בהערכה כירורגית מוקדמת עולה, משום שהמטרה אינה רק להפחית כאב אלא להגן על תפקוד עצבי. לעומת זאת, ברוב מקרי NTOS ללא חסר מוטורי, טיפול שמרני הוא הצעד הראשון המקובל. חשוב להבדיל בין "היד מרגישה חלשה" בגלל כאב או עייפות לבין חולשה שנמדדת בבדיקה ומצביעה על פגיעה עצבית.
בדיקה טובה בוחנת את השרירים הפנימיים של כף היד, אחיזה, pinch, תחושה והאם התסמין מתאים למקלעת הזרוע. העובדה שהמטופל מרגיש עקצוץ באצבעות הרביעית והחמישית אינה מספיקה, משום שתעלה קוביטלית ועצב אולנרי יכולים לייצר תמונה דומה. NTOS היא אפוא אבחנה של דפוס שלם ולא של סימפטום בודד (Chim & Hagan, 2024; McIntosh וחבריו, 2024).
תסמונת מוצא בית החזה הוורידית והעורקית: במה הן שונות?
תסמונת ורידית מתבטאת בגודש ולעיתים בפקקת מאמץ
Venous Thoracic Outlet Syndrome נגרמת מדחיסה משמעותית של הווריד התת־בריחי במרווח הקוסטוקלביקולרי. כאשר התהליך מלווה בפקקת חריפה משתמשים לעיתים במונח Paget-Schroetter syndrome או effort thrombosis. החולה הטיפוסי יכול להיות צעיר ובריא יחסית, לעיתים ספורטאי או עובד המבצע תנועות חוזרות מעל הראש, שמפתח באופן פתאומי נפיחות בזרוע, כבדות, כאב וגוון כחלחל. ורידים שטחיים בולטים סביב הכתף והחזה יכולים להופיע כאשר הגוף מפתח מסלולי זרימה חלופיים. מטא־אנליזה של Hoexum וחבריו מדגישה שמדובר בבעיה שאינה מסתכמת במנוחה ובפיזיותרפיה: הטיפול יכול לכלול anticoagulation, thrombolysis במקרים המתאימים ודקומפרסיה כירורגית של מוצא בית החזה, בהתאם לעיתוי ולמצב הווריד (Hoexum וחבריו, 2023).
תסמונת עורקית יכולה לסכן את אספקת הדם לכף היד
Arterial TOS נדירה יותר ולעיתים קשורה באופן ברור יותר לאנומליה גרמית, במיוחד cervical rib או שינוי בצלע הראשונה. דחיסה חוזרת של העורק יכולה לגרום לנזק בדופן, להרחבה או למפרצת, להיווצרות קריש ולתסחיפים לכיוון האצבעות. התסמינים יכולים לכלול יד קרה, חיוורון, כאב במאמץ, שינוי צבע באצבעות או סימני ischemia. Potluri וחבריו מדגישים שבירור כזה כולל בדיקה וסקולרית, צילום לאיתור ליקוי אנטומי בצלע ודימות עורקי כגון duplex או CT angiography. כאשר כבר קיים נזק עורקי סימפטומטי, הטיפול לרוב אינו שמרני בלבד ויכול לכלול decompression ולעיתים תיקון או שחזור של העורק (Potluri וחבריו, 2024). לכן השאלה הראשונה בחולה עם TOS אינה "איזה מתיחה לעשות?", אלא האם מדובר בכלל בצורה הנוירוגנית, הוורידית או העורקית.
נימול, כאב וחולשה ביד: האם המקור יכול להיות במוצא בית החזה?
לחץ על מקלעת הזרוע הוא אפשרות אחת מתוך מספר אבחנות
נימול ביד הוא תסמין נפוץ מכדי ש־TOS תהיה ההסבר האוטומטי. תעלה קרפלית יכולה לגרום לנימול בפיזור העצב המדיאני, תעלה קוביטלית יכולה לערב את הזרת והקמיצה, ורדיקולופתיה צווארית יכולה ליצור כאב, שינוי תחושתי וחולשה לפי שורש עצבי. בנוסף קיימים דלקת עצב, נוירופתיה פריפרית, מחלות כתף ומצבים נוירולוגיים אחרים. בקריטריונים שאומצו על ידי מומחי INTOS, חלק משמעותי מהאבחנה הוא היעדר אבחנה אחרת שמסבירה טוב יותר את רוב התסמינים, אף שאפשר בהחלט ששתי הפרעות יתקיימו יחד. לדוגמה, אדם יכול לסבול מ־NTOS ובמקביל מתעלה קרפלית. לכן "תסמונת מוצא בית החזה או תעלה קרפלית" אינה תמיד בחירה של אחד מהשניים; יש לבדוק כל נקודת לחץ בנפרד (Chim & Hagan, 2024).
דפוס תלוי־מנח מחזק חשד אך עדיין אינו מוכיח TOS
כאשר היד נרדמת בעיקר בזמן הרמת הזרוע, כאשר נשיאה ממושכת או פעילות מעל הראש משחזרות כאב ועייפות, וכאשר מישוש באזור העל־בריחי מעורר את התסמין המוכר, NTOS נעשית אפשרות סבירה יותר. לעומת זאת, תסמינים קבועים באצבעות מסוימות שמוחמרים בכיפוף המרפק או בלילה עשויים להתאים יותר ללכידת עצב דיסטלית. Teijink וחבריו מדגישים ש־NTOS נשארת במידה רבה אבחנה קלינית משום שאין בדיקה אובייקטיבית אחת בעלת רגישות וסגוליות שמספיקות לאישור או לשלילה.
לכן אנו מחפשים שילוב: מספר מרכיבים בלתי תלויים שמצביעים לאותו כיוון. מיקום התסמין, מנח שמעורר אותו, בדיקת העצבים, הצוואר, הכתף, כוח היד ובדיקות פרובוקטיביות צריכים לספר סיפור אחד הגיוני. כאשר הם אינם עושים זאת, יש לעצור לפני שמדביקים אבחנת TOS (Teijink וחבריו, 2023; Betancourt וחבריו, 2024).
כאבים בצוואר, בכתף ובזרוע: מה הקשר לתסמונת?
TOS יכולה לחקות כאב צוואר וכתף ממקור שכיח יותר
כאבים באזור הצוואר התחתון, הטרפז, השכמה והכתף מופיעים אצל חלק מהחולים עם NTOS, במיוחד כאשר המקלעת ורקמות מוצא בית החזה רגישות לעומס. הכאב יכול להתפשט לחזה העליון ולזרוע ולהחמיר בהרמת היד. הבעיה היא שתבנית זו נפוצה גם בכאב צוואר מכני, רדיקולופתיה צווארית, הפרעות בשרירי השרוול המסובב והפרעות של מפרק הכתף. לכן אבחון תסמונת מוצא בית החזה על סמך "כאב בכתף וביד" בלבד מייצר אבחון יתר. Betancourt וחבריו מדגישים שהטרוגניות התסמינים והתדירות הגבוהה של אבחנות מתחרות הן מהסיבות המרכזיות לקושי האבחנתי של TOS (Betancourt וחבריו, 2024).
יש לבחון את הצוואר, השכמה והכתף כחלק מאותה שרשרת תפקודית
בדיקה שריר־שלדית טובה אינה עוצרת באזור הבריח. תנועות הצוואר נבדקות כדי לראות אם הן משחזרות הקרנה, הכתף נבדקת כדי לשלול מקור מקומי, ותנועת השכמה נבחנת במהלך elevation של הזרוע. Ahmed וחבריו מתארים קשר אפשרי בין פעילות חוזרת ונשנית מעבר לגובה הראש, דיסקינזיה של השכמה ושינוי בעומסים על אזורי שרירי המעלות ושריר החזה הקטן. אך אין להסיק מכאן שכל "שכמה לא סימטרית" היא הסיבה ל־TOS (Ahmed וחבריו, 2023).
במרפאה שלנו הסתכלות על השרשרת הקינטית משמשת כדי להבין אילו עומסים ניתנים לשינוי וכדי לתכנן שיקום כאשר האבחנה מתאימה. היא אינה משמשת כהוכחה בפני עצמה שיש לחץ על מקלעת הזרוע. הבחנה זו חשובה במיוחד בתחום הכירופרקטיקה והשיקום: אפשר לשפר תנועה, כוח ושליטה בלי לטעון שכל סימטריה אנטומית חייבת "תיקון".
מה גורם לתסמונת מוצא בית החזה ומי נמצא בסיכון?
גורמים מבניים יכולים להקטין את המרחב סביב העצבים וכלי הדם
צלע צווארית היא אחת האנומליות המוכרות ביותר, אך היא אינה גורמת בהכרח לתסמינים. גם זעז רוחבי מוארך של C7, צלע ראשונה חריגה, רצועות פיברוטיות, שבר קודם בעצם הבריח עם גבשושית עצם, שינוי לאחר ניתוח או מסה מקומית יכולים להשפיע על מוצא בית החזה. בחלק ממקרי NTOS "אמיתי" ניתן לזהות מבנה הדוחק את החלק התחתון של מקלעת הזרוע. צילום צוואר או חזה משמש לעיתים קרובות לזיהוי צלע צווארית ואנומליות גרמיות, וקונצנזוס INTOS ממליץ עליו כחלק מהבירור הטרום־ניתוחי (Chim & Hagan, 2024). MRI, CT או אולטרסאונד נבחרים לאחר מכן בהתאם למבנה שרוצים להעריך (Rizzo וחבריה, 2024).
גורמים נרכשים ועומס חוזר יכולים להפוך אנטומיה תקינה יחסית לסימפטומטית
ספורטאי שחייה, בייסבול, כדורעף, הרמת משקולות או מקצועות הכוללים פעילות ממושכת מעל הראש חשופים לעומסים חוזרים באזור מוצא בית החזה. גם טראומה לצוואר ולחגורת הכתף יכולה להקדים את הופעת התסמינים אצל חלק מהמטופלים. בצורת הוורידית, פעילות overhead חוזרת יכולה ליצור מיקרוטראומה בדופן הווריד ולהוביל לפקקת מאמץ (effort thrombosis). בצורת הנוירוגנית, שינוי במכניקת השכמה ורקמות שריר החזה הקטן ושרירי המעלות עשוי להשתלב בתמונה, אך סיבתיות פחות פשוטה.
Capodosal וחבריו מדגישים בסקירת רפואת הספורט כי TOS היא תסמונת מורכבת המושפעת מאנטומיה ומביומכניקה, ולא מחלה שניתן להסביר באמצעות גורם יחיד (Capodosal וחבריו, 2024). לכן "מי נמצא בסיכון?" תלוי בסוג ה־TOS: צעיר עם צלע צווארית ותסמיני הגבלה או הפחתה באספקת הדם שונה מספורטאי עם ]פעילות מעל גובה הראש עם NTOS, ושניהם שונים מאדם לאחר שבר בעצם הבריח.
יציבה, עבודה מעל גובה הכתפיים וספורט: האם הם משפיעים?
פעילות מעל הראש יכולה לשחזר תסמינים ולשנות את המרווחים האנטומיים
כאשר הזרוע מורמת, עצם הבריח, הצלע הראשונה, השכמה ו־pectoralis minor משנים את היחסים ביניהם. במטופל רגיש, הפעולה יכולה להגביר לחץ או מתיחה על מבנים עצביים וכלי דם. לכן שחיינים, זורקים, מטפסים ועובדי overhead מתארים לעיתים תסמינים דווקא לאחר מספר דקות של שימוש ביד מעל הראש. בווריד התת־בריחי, microtrauma חוזר במרווח הקוסטוקלביקולרי הוא מנגנון מוכר ב־Paget-Schroetter syndrome. ב־NTOS הקשר פחות חד, אך פעילות חוזרת יכולה להיות חלק מהתהליך (Davies & Hart, 2024; Ahmed וחבריו, 2023).
"יציבה לא טובה" אינה אבחנה ואינה הסבר מספק ל־TOS
בתוכן אינטרנטי מקובל לייחס TOS לכתפיים שמוטות או ל"ראש קדמי". הספרות השיקומית אכן כוללת posture modification ושיפור השליטה בשכמה, אך הדבר אינו מוכיח שיציבה סטטית מסוימת היא הגורם למחלה. סקירת Luu וחבריו מצאה מגוון גדול של תכניות exercise ל־NTOS והצדקות ביומכניות שונות, אך בסיס המחקר כלל בעיקר מחקרים לא אקראיים, סדרות מקרים וסקירות, ללא פרוטוקול מבוסס אחד (Luu וחבריו, 2022). סקירה חדשה יותר של O'Sullivan וחבריו מצאה שתרגול, מתיחות, חיזוק, neural mobility, שינוי פעילות וטיפול ידני מופיעים שוב ושוב בשיקום NTOS, אך גם קבעה שהתיאור והסטנדרטיזציה של הטיפולים עדיין ירודים (O'Sullivan וחבריו, 2026). לכן נכון לטפל בתנועה וביכולת ולא "לתקן יציבה" כאילו קיימת תנוחה אחת נורמלית לכל אדם.
כיצד מאבחנים תסמונת מוצא בית החזה?
אבחון תסמונת מוצא בית החזה מתחיל בשאלה איזה תת־סוג חשוד
ההיסטוריה צריכה לברר את מיקום הכאב, פיזור הנימול, פעילות שמחמירה, חבלה קודמת, סוג העבודה או הספורט, נפיחות, שינוי צבע וקור ביד. נבדק האם התסמינים חד־צדדיים, האם הם מופיעים בהרמת היד והאם קיימת חולשה אובייקטיבית. במקרה של NTOS, Chim ו־Hagan מדגישים שהיסטוריה ובדיקה גופנית הן מרכז האבחנה. קונצנזוס INTOS אימץ קריטריונים קליניים מעודכנים שבהם נדרשים תסמינים מקומיים באזור מוצא בית החזה, תסמינים פריפריים המשוחזרים בפעילות מתאימה והיעדר הסבר אחר סביר יותר. בדיקות הדמיה ואלקטרודיאגנוסטיקה יכולות לחזק אבחנה או לשלול חלופות, אך אינן מחליפות את הבדיקה (Chim & Hagan, 2024).
בצורות הווסקולריות ההדמיה הופכת מרכזית יותר
כאשר קיימים swelling, cyanosis או חשד ל־upper-extremity DVT, בדיקת duplex היא כלי מרכזי, ולעיתים נדרשים CT venography, MR venography או venography כאשר החשד נותר גבוה. כאשר קיימים סימנים עורקיים, ניתן להשתמש ב־arterial duplex וב־CTA או MRA בהתאם לתרחיש. הנחיות ה־ACR מפרידות במפורש את בחירת ההדמיה לפי neurogenic, venous ו־arterial TOS, משום שכל אחת מהצורות דורשת להדגים מבנים אחרים (Zurkiya וחבריו, 2020). Rizzo וחבריה מדגישים באופן דומה כי רנטגן, אולטרסאונד, CT ו־MRI אינם בדיקות מתחרות אלא כלים שנבחרים על פי השאלה הקלינית (Rizzo וחבריה, 2024). לכן "MRI תקין" אינו שולל בהכרח NTOS, כשם ש־EAST חיובי אינו יכול לשלול פקקת ורידית.
אילו בדיקות גופניות מסייעות באבחון?
EAST, Tinel ו־ULTT הם בדיקות פרובוקטיביות ולא בדיקות הכרעה
ב־Elevated Arm Stress Test, המכונה גם Roos או EAST, המטופל מחזיק את הזרועות מורמות ומבצע פתיחה וסגירה של הידיים במטרה לשחזר את התסמינים. Tinel באזור העל־בריחי מנסה לשחזר כאב או paresthesia לאורך מקלעת הזרוע, ו־Upper Limb Tension Test מטיל עומס מכני על מערכת העצבים של הגפה. קונצנזוס INTOS ממליץ במיוחד על EAST ועל Tinel supraclavicular כחלק מהבדיקה, אך אינו טוען שמבחן חיובי אחד מאשר NTOS (Chim & Hagan, 2024). בדיקות אלה מקבלות משמעות כאשר הן משחזרות את התסמין המוכר ולא רק גורמות לאי־נוחות כללית.
אובדן דופק בהרמת היד אינו מספיק לאבחון TOS
מבחנים כמו Adson פותחו כדי לבחון שינוי בדופק או בתסמינים בתנוחות מסוימות, אך positional vascular compression יכולה להופיע גם אצל אנשים ללא תסמונת קלינית. זו סיבה חשובה להימנע מאבחנה המבוססת על "הדופק נעלם כשהרמתי את היד". Goeteyn וחבריו אף מצאו שדופלקס המראה compression של העורק התת־בריחי אינו הכרחי ואינו מספיק לאבחון NTOS ואינו מתיישב באופן אמין עם התסמינים הווסקולריים או תוצאות הטיפול (Goeteyn וחבריו, 2022). בדיקה גופנית טובה כוללת גם תחושה, כוח, רפלקסים, בדיקת עמוד השדרה הצווארי, הכתף, תנועה של השכמה ומבחנים ללכידות עצב דיסטליות. ככל שהאבחנה מורכבת, דווקא ריבוי הממצאים התואמים חשוב יותר ממבחן דרמטי אחד.
EMG, אולטרסאונד והדמיה: מתי יש בהם צורך?
EMG ובדיקות הולכה עצבית משמשים בעיקר לבירור נוירולוגי ולשלילת חלופות
ב־NTOS אובייקטיבי עם נזק לפלקסוס התחתון ניתן למצוא שינויים אלקטרודיאגנוסטיים, כולל פגיעה בסיבים הקשורים ל־C8-T1 ולעיתים שינוי ב־medial antebrachial cutaneous nerve. אולם אצל רבים מהמטופלים עם NTOS קליני הבדיקה יכולה להיות תקינה. זו הסיבה שמומחי INTOS לא הגדירו EMG כתנאי הכרחי לאבחנה, אלא ככלי שיכול לסייע לזהות NTOS או לשלול cervical radiculopathy, cubital tunnel, carpal tunnel ופגיעות עצב אחרות (Chim & Hagan, 2024). Dengler וחבריה מדגישים גם הם את תפקידה של electrodiagnostics בעיקר כאשר קיים חסר מוטורי, חשד ל־"true nTOS" או צורך בהבחנה מול אבחנות נוירולוגיות אחרות (Dengler וחבריה, 2022).
אולטרסאונד, CT ו־MRI נבחרים לפי המבנה שרוצים לראות
רנטגן צוואר או חזה שימושי לזיהוי cervical rib ואנומליות גרמיות. אולטרסאונד יכול להדגים זרימה בעורקים ובוורידים, ובידי בודק מנוסה ניתן גם לבחון מבנים עצביים מסוימים. CTA/MRA מסייעים בהערכת כלי הדם והיחסים עם הצלע והבריח; MRI יכול לשמש לשלול פתולוגיה צווארית או מסה ולבחון רקמות רכות. Teijink וחבריו מדגישים שב־NTOS אין modality יחידה שהוכחה כבדיקת זהב, ולכן יש לשלב כלים על בסיס האבחנה המבדלת (Teijink וחבריו, 2023). הדבר חשוב במיוחד באולטרסאונד: דחיסה דינמית של כלי דם בתנוחה מסוימת יכולה להופיע בלי TOS סימפטומטית ולכן אינה מספיקה לבדה. לעומת זאת, כאשר היד נפוחה ויש חשד אמיתי לפקקת, duplex הופך בדיקה דחופה ורלוונטית הרבה יותר (Zurkiya וחבריו, 2020).
תסמונת מוצא בית החזה או בעיה בצוואר: כיצד מבדילים?
רדיקולופתיה צווארית נוטה יותר לעקוב אחר שורש עצב
ברדיקולופתיה צווארית מקור הפגיעה הוא שורש עצב היוצא מעמוד השדרה הצווארי, לרוב עקב דיסק או היצרות פורמינלית. התסמינים עשויים לכלול כאב צוואר המקרין לזרוע, שינוי בתחושה, חולשה ורפלקס מופחת בהתאם לשורש המעורב. ב־NTOS התסמינים יכולים להיות מפוזרים יותר ולהחמיר במיוחד עם הרמת הזרוע, נשיאה או פעילות חוזרת. עם זאת, ההבדלה אינה תמיד נקייה. מטופל יכול לסבול גם משינויים צוואריים וגם מ־TOS, ולפעמים MRI מראה שינויים ניווניים שאינם מקור התלונה. לכן יש להתאים ממצאים רדיולוגיים לצד התסמינים ולבדיקה הנוירולוגית. Teijink וחבריו מציבים רדיקולופתיה צווארית כאחת האבחנות המרכזיות שיש לשלול לפני קביעת NTOS (Teijink וחבריו, 2023).
גם תעלה קרפלית ותעלה קוביטלית יכולות לחקות TOS
בתעלה קרפלית מצופה דפוס התואם יותר לעצב המדיאני בשורש כף היד; בתעלה קוביטלית התסמינים מתמקדים יותר בעצב האולנרי ויכולים להחמיר בכיפוף המרפק. NTOS יכולה להרגיש "רחבה" יותר ולכלול צוואר, כתף, זרוע ויד. קונצנזוס INTOS מציין במפורש cervical disk disease, shoulder disease, carpal tunnel syndrome ופתולוגיות עצביות אחרות כחלק מהאבחנה המבדלת (Chim & Hagan, 2024). במרפאה שלנו בדיקת מטופל עם נימול ביד אינה מתחילה בהנחה שהוא זקוק לטיפול באזור מוצא בית החזה. אנו בודקים את הצוואר, מקלעת הזרוע, המרפק ושורש כף היד, לצד כוח, תחושה ותנועה של חגורת הכתפיים. רק כאשר התמונה הקלינית עקבית ניתן לבחור מסלול שיקום ממוקד.
טיפול שמרני בתסמונת מוצא בית החזה: מה עשוי לעזור?
ברוב מקרי NTOS ללא חולשה משמעותית מתחילים בשיקום שמרני
קונצנזוס INTOS ממליץ בדרך כלל על שלושה עד שישה חודשים של טיפול שמרני לפני ששוקלים ניתוח ב־NTOS, למעט מצבים שבהם קיימות חולשה או אטרופיה משמעותיות (Chim & Hagan, 2024). תכניות שיקום יכולות לכלול הפחתה זמנית של פעילויות שמחמירות את התסמינים, חיזוק הדרגתי של scapular stabilizers, עבודה על serratus anterior ו־trapezius, מתיחות במקרים מתאימים, neural mobility וחשיפה מדורגת לפעילות overhead. הסקירה העדכנית של O'Sullivan וחבריו מצאה שתרגול הוא ההתערבות המתוארת בתדירות הגבוהה ביותר, ואחריו מתיחות, חיזוק, שינוי תנוחה ופעילות וטכניקות טיפול ידני. יחד עם זאת, החוקרים הדגישו שהספרות אינה מספקת עדיין פרוטוקול שיקום סטנדרטי ואיכות התיאור של מינון הטיפול נמוכה (O'Sullivan וחבריו, 2026).
כיצד אנחנו משלבים טיפול ידני, שיקום וטכנולוגיות במרפאה
במרפאה שלנו, כאשר האבחנה תואמת NTOS שמרני ואין סימנים וסקולריים או חסר מוטורי המחייבים בירור אחר, אנו בוחנים את השרשרת הקינטית של הצוואר, בית החזה, השכמה והכתף ומשלבים תרגול עם טכניקות ידניות לפי הצורך. מטרת הטיפול הידני היא לשפר נוחות ותנועה ולא "להחזיר צלע למקום" או להבטיח שחרור מכני קבוע של מקלעת הזרוע.
גלי הלם ולייזר רך נמצאים אצלנו בארגז הכלים למצבים מתאימים של כאב ורקמות רכות נלוות, אך בבדיקה שערכנו לספרות העדכנית אין ראיות איכותיות שמבססות אותם כטיפול ספציפי שמסיר לחץ על הצמה הברכיאלית ב־TOS וסקולרי. לכן אנו משתמשים בהם, אם בכלל, כתוספת במקרים נבחרים ולא כתחליף לתרגול, לאבחון או להפניה. עמדה זו תואמת את העובדה שגם הספרות השיקומית הכללית ל־NTOS עדיין מוגבלת באיכותה (Luu וחבריו, 2022; O'Sullivan וחבריו, 2026).
טיפול כירופרקטי (תרפיה מנואלית) בתסמונת מוצא בית החזה
מטרות: הטיפול הכירופרקטי ישאף ל"פתוח" את מוצא בית החזה ולהפחית את הלחץ על העצבים וכלי הדם. שינויים במוצא בית החזה ובמעברים של העצבים וכלי הדם יושגו באמצעות:
- שיפור תנועתיות אזורים “צרים” (צומת C-T, צלע ראשונה, מרווח קוסטו־קלאוויקולרי)
- הפחתת מתח מיופציאלי בשרירי המעלות ושרירי החזה
- כיול תזמון שכמות והטמעת נשימה דיאפרגמטית המקטינה פעילות עזר צווארית.
טכניקות טיפול:
- מוביליזציות/מניפולציות סלקטיביות לחוליות צוואריות־חזה עליונות (C4-T4) ולצלע 1, לפי סבילות, כדי להגדיל “חלון נוירו־ווסקולרי”.
- שחרור רקמה רכה (myofascial release) לשרירים מרימי שכמות, שריר חזה קטן ושרירי המעלות.
- מוביליזציה עצם הבריח (גלייד קדמי/אחורי) לשיפור מרווח קוסטו־קלאוויקולרי.
- הטמעת תרגול ביתי: Chin-tuck, serratus drills, sliders, אימון סבולת יציבתית (Hooper, 2010; Luu, 2022).
חינוך, ארגונומיה והפחתת עומסים:
בתחומים הללו יש להקפיד על (Li, 2021; Jones, 2019):
- תיקון מנח ראש קדמי וכתפיים קדמיות.
- קיצור זמני עבודה מעל הראש.
- הפסקות מיקרו־תנועה (כל 30-45 דק׳).
- התאמת גובה מסך ומקלדת.
- הימנעות מתיק צד כבד ביד “הבעייתית”.
- שינה / שכיבה ללא הנחת ידיים מעל הראש.
- החולים צריכים להימנע מלהחזיק באופן ממושך את הידיים מושטות לפנים או מורמות מעל הראש.
- מעבר לנשימה דיאפרגמטית מצמצם גיוס־יתר של שרירי המעלות, מקטין עומס על בית החזה ומשפר תפקוד שכמות. (Luu, 2022).
עדויות: סקירות מצביעות כי טיפול פיזי-ידני משולב עם תרגול הוא קו ראשון בתסמונת מוצא בית החזה. מומלץ יישום פרוטוקול מותאם, ניטור הדוק ושיתוף פעולה רב־תחומי (Hooper, 2010; Luu, 2022; Li, 2021).
תרגול ייעודי:
עקרונות התרגול: הארכת שרירי המעלות ושרירי חזה (scalenes, pectoralis minor), שיפור תנועתיות של חזה־עליון וצלע ראשונה, חיזוק ושיפור תזמון של שריר המסור הקדמי (serratus anterior), טרפז תחתון (lower trapezius), שיפור מכופפי הצוואר העמוקים (Deep Neck Flexors) ותרגול גלישת עצבים עדין (Luu, 2022). דוגמאות:
- מתיחות של שרירי המעלות ושרירי חזה 20-30 שניות × 3-4/יום.
- הכנסת סנטר (Chin-tuck) ויציבה נייטרלית של צוואר.
- Serratus reach וגלישות קיר (Wall-slides) .
- Y-T-W בשכיבה/ישיבה לחיזוק גב עליון ושיפור יציבה.
- גלישה עצבים למדיאני/אולנרי/רדיאלי בטווח לא מכאיב.
- פשיטה של גב עליון על גליל/רולר.
- התקדמות לעומסי פונקציה: משיכות פנים (Rows/Face-pulls) לחיצת כתף כנגד מוט מקובע (Landmine-press) לחיזוק הכתפיים האחוריות, שרירי הגב העליון, והשרירים המייצבים של הכתף (Luu, 2022; Jones, 2019).
מתי תסמונת מוצא בית החזה מחייבת בירור כלי דם או טיפול ניתוחי?
נפיחות פתאומית, כיחלון או יד קרה הם אינם מצב לטיפול שמרני בלבד
זרוע שמתנפחת לפתע, במיוחד לאחר פעילות overhead, עם כבדות, כאב או צבע כחלחל, מצריכה בירור מהיר ל־upper-extremity DVT ול־venous TOS. Hoexum וחבריו מצאו במטא־אנליזה שטיפול ב־Paget-Schroetter המשלב catheter-directed thrombolysis עם first-rib resection היה קשור לשיעורי symptom-free גבוהים יותר מאסטרטגיות פחות אגרסיביות, אם כי ודאות הראיות ההשוואתיות הייתה נמוכה מאוד (Hoexum וחבריו, 2023). בצד העורקי, יד קרה, חיוורת, כואבת או אצבעות עם סימני embolization מחייבות vascular evaluation, ולעיתים decompression יחד עם תיקון עורקי (Potluri וחבריו, 2024). טיפול ידני, תרגילים, גלי הלם או לייזר אינם טיפול בפקקת, מפרצת או איסכמיה.
גם NTOS יכולה להגיע לשלב שבו נדרשת הערכה כירורגית
ב־NTOS ללא חסר מוטורי מקובל בדרך כלל לנסות תחילה שיקום, אך כאב ומוגבלות משמעותיים שאינם משתפרים לאחר טיפול שמרני מסודר יכולים להצדיק הערכה במרכז בעל ניסיון ב־TOS. חולשה אובייקטיבית ואטרופיה הן סיבות לשקול הערכה מוקדמת יותר. קונצנזוס EANS וקונצנזוס INTOS מדגישים שניתוח אינו מתאים לכל מטופל עם paresthesia ו־EAST חיובי, אלא לחולים שעברו בירור מסודר ושבהם האבחנה משכנעת (Rochkind וחבריו, 2023; Chim & Hagan, 2024).
המסר החשוב בתסמונת מוצא בית החזה הוא שהשם האחד מסתיר שלוש מחלות שונות מאוד. נימול ביד בהרמת הזרוע יכול להתאים ל־NTOS אך גם למספר אבחנות אחרות; זרוע נפוחה עשויה להצביע על פקקת ורידית; ויד קרה וחיוורת יכולה להצביע על פגיעה עורקית. אבחון מדויק הוא שמאפשר לדעת מתי שיקום וטיפול שמרני הם הבחירה הנכונה ומתי כל דחייה לצורך "עוד טיפול" עלולה להיות טעות.
References:
Ahmed, S. H., Shekouhi, R., & Chim, H. (2024). Challenges and advances in the diagnosis and management of neurogenic thoracic outlet syndrome: A comprehensive review. Journal of Hand Surgery Asian-Pacific Volume, 29(4), 269-280. doi: 10.1142/S2424835524400010.
Ahmed, A. S., Lafosse, T., Graf, A. R., Karzon, A. L., Gottschalk, M. B., & Wagner, E. R. (2023). Modern treatment of neurogenic thoracic outlet syndrome: Pathoanatomy, diagnosis, and arthroscopic surgical technique. Journal of Hand Surgery Global Online, 5(4), 561-576. doi: 10.1016/j.jhsg.2022.07.004.
Betancourt, A., Benrashid, E., Gupta, P. C., & McGinigle, K. L. (2024). Current concepts in clinical features and diagnosis of thoracic outlet syndrome. Seminars in Vascular Surgery, 37(1), 3-11. doi: 10.1053/j.semvascsurg.2024.01.005.
Capodosal, G., Holden, D., Maloy, W., & Schroeder, J. D. (2024). Thoracic outlet syndrome. Current Sports Medicine Reports, 23(9), 303-309. doi: 10.1249/JSR.0000000000001192.
Chim, H., Hagan, R. R., & INTOS Workgroup. (2024). Consensus recommendations for neurogenic thoracic outlet syndrome from the INTOS Workgroup. Plastic and Reconstructive Surgery-Global Open, 12(8), e6107. doi: 10.1097/GOX.0000000000006107.
Davies, M. G., & Hart, J. P. (2024). Endovascular management of acute and subacute venous thoracic outlet syndrome. Frontiers in Surgery, 11, 1302568. doi: 10.3389/fsurg.2024.1302568.
Dengler, N. F., Pedro, M. T., Kretschmer, T., Heinen, C., Rosahl, S. K., & Antoniadis, G. (2022). Neurogenic thoracic outlet syndrome: Presentation, diagnosis, and treatment. Deutsches Ärzteblatt International, 119(43), 735-742. doi: 10.3238/arztebl.m2022.0296.
Goeteyn, J., Pesser, N., van Sambeek, M. R. H. M., Thompson, R. W., van Nuenen, B. F. L., & Teijink, J. A. W. (2022). Duplex ultrasound studies are neither necessary or sufficient for the diagnosis of neurogenic thoracic outlet syndrome. Annals of Vascular Surgery, 81, 232-239. doi: 10.1016/j.avsg.2021.09.048.
Hoexum, F., Hoebink, M., Coveliers, H. M. E., Wisselink, W., Jongkind, V., & Yeung, K. K. (2023). Management of Paget-Schroetter syndrome: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 66(6), 866-875. doi: 10.1016/j.ejvs.2023.08.065.
Luu, D., Seto, R., & Deoraj, K. (2022). Exercise rehabilitation for neurogenic thoracic outlet syndrome: A scoping review. Journal of the Canadian Chiropractic Association, 66(1), 43-60.
McIntosh, E., Tripathi, R. K., & Ohman, J. W. (2024). Neurogenic thoracic outlet syndrome and controversies in diagnosis and management. Seminars in Vascular Surgery, 37(1), 20-25. doi: 10.1053/j.semvascsurg.2024.02.002.
O'Sullivan, J., Rushton, C., Bateman, M., Miller, C., Stapleton, C., & Hill, J. (2026). Physical assessment and rehabilitation for neurogenic thoracic outlet syndrome (NTOS): A scoping review. Hand Therapy. Advance online publication. doi: 10.1177/17589983251411877.
Potluri, V. K., Li, R. D., Crisostomo, P., & Bechara, C. F. (2024). A review of arterial thoracic outlet syndrome. Seminars in Vascular Surgery, 37(1), 12-19. doi: 10.1053/j.semvascsurg.2024.02.001.
Rizzo, S., Talei Franzesi, C., Cara, A., Cassina, E. M., Libretti, L., Pirondini, E., Raveglia, F., Tuoro, A., Vaquer, S., Degiovanni, S., Cavalli, E. M., Marchesi, A., Froio, A., & Petrella, F. (2024). Diagnostic and therapeutic approach to thoracic outlet syndrome. Tomography, 10(9), 1365-1378. doi: 10.3390/tomography10090103.
Rochkind, S., Ferraresi, S., Denisova, N., Garozzo, D., Heinen, C., Alimehmeti, R., Capone, C., Barone, D. G., Zdunczyk, A., Pedro, M. T., Antoniadis, G., Kaiser, R., Dubuisson, A., Pondaag, W., Kretschmer, T., Rasulic, L., & Dengler, N. F. (2023). Thoracic outlet syndrome Part II: Consensus on the management of neurogenic thoracic outlet syndrome by the European Association of Neurosurgical Societies' Section of Peripheral Nerve Surgery. Neurosurgery, 92(2), 251-257. doi: 10.1227/neu.0000000000002232.
Teijink, S. B. J., Pesser, N., Goeteyn, J., Barnhoorn, R. J., van Sambeek, M. R. H. M., van Nuenen, B. F. L., Gelabert, H. A., & Teijink, J. A. W. (2023). General overview and diagnostic (imaging) techniques for neurogenic thoracic outlet syndrome. Diagnostics, 13(9), 1625. doi: 10.3390/diagnostics13091625.
Zurkiya, O., Ganguli, S., Kalva, S. P., Chung, J. H., Shah, L. M., Majdalany, B. S., Bykowski, J., Carter, B. W., Chandra, A., Collins, J. D., Gunn, A. J., Kendi, A. T., Khaja, M. S., Liebeskind, D. S., Maldonado, F., Obara, P., Sutphin, P. D., Tong, B. C., Vijay, K., Corey, A. S., Kanne, J. P., & Dill, K. E. (2020). ACR Appropriateness Criteria® thoracic outlet syndrome. Journal of the American College of Radiology, 17(5S), S323-S334. doi: 10.1016/j.jacr.2020.01.029.
Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). Thoracic outlet syndrome: A controversial clinical condition. Parts 1-2. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74-83; 18(2), 84-90.
Illig, K. A., Donahue, D. M., Duncan, A., et al. (2016). Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery, 64(3), e23-e35.
INTOS Workgroup. (2024). Consensus recommendations for neurogenic thoracic outlet syndrome. Journal of Hand Surgery (European/Global).
Jones, M. R., Prabhakar, A., Viswanath, O., et al. (2019). Thoracic outlet syndrome: A comprehensive review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. Pain and Therapy, 8(1), 5-18.
Li, N., et al. (2021). Thoracic outlet syndrome: A narrative review. Annals of Translational Medicine, 9(14), 1204.
Luu, D., Seto, R., & Deoraj, K. (2022). Exercise rehabilitation for neurogenic thoracic outlet syndrome: A scoping review. Journal of the Canadian Chiropractic Association, 66(1), 43-60.
Society for Vascular Surgery (SVS). (2016). Thoracic outlet syndrome: Classification and management overview. SVS Practice Guidelines Resource.