תסמונת מוצא בית החזה

תסמונת מוצא בית החזה נגרמת בגלל לחץ שנוצר על עצבים וכלי דם בין החלק התחתון של הצוואר לבית השחי. תסמונת זאת כוללת מגוון סימנים ותסמינים באזורי הצוואר הכתף והזרוע. בין הסימנים והתסמינים הללו נמנה כאבי צוואר, השלכות כאב ותסמינים עצביים לאורך הגפה העליונה. חסרים נוירולוגיים אופייניים כוללים חולשה ונימול וכן שינויים בטמפרטורה ובגוון של העור. הגורמים ללחץ זה על כלי דם ועצבים כוללים ליקויים מבניים מולדים, ליקוי יציבה ועוד. תופעה זו מתרחשת באופן מובהק יותר בקרב נשים בגילאי 20 – 50.

הנקודות שבהן עלול להיווצר הלחץ על העצבים וכלי הדם הן בעוברם בין שרירי המעלות בצוואר (Scalene muscles), בעוברם מעל הצלע הראשונה ומתחת לשריר החזה הקטן (Pectoralis minor) ועצם הבריח. מגוון רחב של הפרעות בריאותיות עלולות לגרום להתפתחות סימנים ותסמינים לאלו של תסמונת מוצא בית החזה (T.O.S – Thoracic outlet syndrome). הדמיון הזה מקשה על האבחון ואכן חולים רבים הסובלים מתסמונת זאת נותרים בלתי מאובחנים זמן ארוך.

תסמונת מוצא בית החזה – רקע

תסמונת מוצא בית החזה (TOS) היא קבוצה של מצבים שבהם מתפתח לחץ/גירוי על הצרור הנוירו־ווסקולרי באזור המעבר מן הצוואר לחגורת הכתפיים. אזור מעבר זה ידוע גם בשם מוצא בית החזה. הלחץ נוצר בעיקר על מקלעת הזרוע (brachial plexus) וכלי הדם הסובקלוויאניים (עורק/וריד) (Jones, 2019). נהוג לסווג את TOS לשלושה תתי־סוגים:

• נוירוגני (השכיח ביותר), ורידי ועורקי. רוב המקרים (כ-90-95%) הם נוירוגניים, בעוד ורידיים מהווים כ-3-5% ועורקיים כ-1% (Hooper, 2010; Society for Vascular Surgery, 2016).

התלונות הקליניות כוללות נימול, עקצוץ, חולשה בגפה עליונה, כאב בכתף/צוואר/יד, ולעיתים שינויי צבע/קור ביד במעורבות וסקולרית. אבחון נכון של TOS מהווה אתגר, שכן הסימפטומים שלה חופפים למצבים אחרים כגון רדיקולופתיה צווארית, תסמונת תעלה קרפלית, וכן יש מצב של “double-crush” (לכידה במספר אתרים לאורך העצב).

לכן, נדרשת הערכה קלינית קפדנית כדי להימנע מאבחון שגוי (Jones, 2019; Hooper, 2010; Society for Vascular Surgery, 2016; Osterman, 1981). טיפול יעיל ומוקדם הוא קריטי כדי למנוע התפתחות לכאבים כרוניים, ניוון שרירי או פגיעה תפקודית משמעותית. הטיפול כולל שלב שמרני נרחב, וניתוחי רק כאשר לא הושגה תגובה ראויה (Lo et al., 2011).

סוגים של תסמונת מוצא בית החזה

ניתן לסווג את TOS לשלושה סוגים בהתאם למבנה שנלחץ:

• עצבי (NTOS) הוא הסוג הנפוץ ביותר, ומהווה עד 95% מהמקרים.
• ורידי (VTOS) מהווה כ-3-5%.
• עורקי (ATOS) מהווה כ-1%.

מה עלול להילכד בתסמונת מוצא בית החזה

העצבים שעלולים להיצבט בכל אחד מהמקומות האלו שייכים למקלעת הזרוע (Brachial plexus). שורשי העצבים C5, C6, C7, C8, T1 הבוקעים ממקלעת הזרוע מובילים מידע תחושתי, מוטורי וסימפתטי אל הזרוע.

כלי הדם שעלולים להילכד כוללים את:

• הוריד התת בריחי (Subclavian vein).
• העורק התת בריחי (Subclavian artery).

הוריד התת בריחי מוביל דם חזרה מהזרוע אל הלב ואילו העורק התת בריחי עושה את הפעולה ההפוכה ומזרים דם עשיר בחמצן וחומרי הזנה מהלב אל הזרוע. לחץ על כלי הדם הללו פוגע בתפקודם ויוצר תסמינים אופייניים לכך.

שכיחות ועומס תחלואה

ההערכות לגבי שכיחות והיארעות משתנות בשל אי־אחידות קריטריוני אבחון. סקירות עדכניות מציעות כי:

• תסמונת מוצא בית החזה נוירוגנית מתרחשת בקצב של כ-2-3 למאה אלף בשנה, עם שכיחות משוערת סביב 10 למאה אלף.

ההפרעה שכיחה יותר בנשים ובצעירים פעילים, ובעיסוקים הכרוכים בהרמת ידיים מעל הראש (למשל ספרות, עבודה תעשייתית, שחייה, זריקה) (Demondion, 2023; Jones, 2019).

גורמי סיכון עיקריים: אנטומיה, יציבה ועומסים

גורמי הסיכון להתפתחות תסמונת מוצא בית החזה כוללים (Hooper, 2010; Osterman, 1981; Jones, 2019):

אנטומיים/מולדים

צלע צווארית, מעבר צר מידי בין שרירי המעלות (Anterior & Middle Scalene) בצוואר הקרוי "המשולש בין שרירי המעלות" (Interscalene Triangle), היפרטרופיה של שרירי המעלות (Anterior & Middle Scalene)/שריר חזה קטן (pectoralis minor) מצמצמים את המרווח, מרחב צר מידי בין הצלע הראשונה לעצם הבריח (Costoclavicular Space).

טראומטיים

צליפת שוט, שברים בצלע הראשונה/עצם הבריח, צלקות פיברוטיות.

ביומכניים/יציבתיים

ראש קדמי, כתפיים קדמיות, היפרקיפוזיס של חזה עליון, חולשה/תזמון לקוי של מייצבי השכמה (serratus anterior, lower trapezius).

עומסי־יתר/חזרות

עבודה/ספורט מעל הראש, נשיאת משאות צדדית, הקלדה/עכבר ללא הפסקות, נגינה אינטנסיבית.

גורמי “double-crush”

נוירופתיות דיסטליות (קרפלית/גויון) שמעלות רגישות עצבית מלכתחילה.

סימנים ותסמינים אופייניים

מגוון התסמינים הנגרמים בגלל תסמונת מוצא בית החזה עלול להיות נרחב. בין הסימנים והתסמינים שעליהם יכול החולה לדווח נמנה:

 נוירוגני (nTOS)

כאב/שורף בצוואר־כתף־יד, נימול ועקצוצים לאורך הזרוע (לרוב אולנרי/T1), חולשה במטלות עיליות, תחושת “עייפות” ביד, לעיתים החמרה במנח “ידיים מעל הראש” (EAST חיובי).

 ורידי (vTOS)

נפיחות חריפה בזרוע, כחלחול/ורידים שטחיים בולטים, כאב קהה הולך וגובר. אלה מחייבים הערכה דחופה לשלול פקקת.

 עורקי (aTOS)

קור/חיוורון, כאב איסכמי במאמץ, דופק מוחלש, לעיתים רעשים במרווח מתחת לעצם הבריח. מצריך הערכה וסקולרית מיידית (Jones, 2019; Li, 2021).

חומרת התסמינים תלויה בחומרת הלחץ ובמשך הלחץ על הרקמות. לעתים קרובות ניתן לשחזר את התסמינים של הפרעה בריאותית זאת באמצעות מתיחת הכתף לאחור מעל לגובה הראש.

תסמונת מוצא בית החזה – אבחון

האבחנה של TOS מאתגרת בגלל השונות והחפיפה של הסימפטומים והסימנים. אין "בדיקת זהב" אחת שיכולה לאשר TOS. האבחנה מבוססת על היסטוריה קלינית, בדיקה גופנית ומגוון בדיקות מתקדמות:

היסטוריה קלינית

בשלב הזה נלמד בין היתר:

• מה הן התלונות של החולה (תסמינים נוירולוגיים/וסקולריים).
• נברר מתי החלו הכאבים ושאר הסימנים והתסמינים וכיצד החלו.
• נלמד אלו פעולות ומנחים מחמירים או מפחיתים את הכאבים ועוד (פעולות מעל הראש, נשיאת משקל).
• נברר פרטים אודות הרקע הבריאותי והאישי של החולה ומשפחתו.
• נלמד על תחביביו ומקצועו של החולה (עבודה ממושכת בישיבה).
• נקבל פרטים אודות מחלות הרקע של החולה ומשפחתו הקרובה. בין היתר נברר על טראומה (צליפת שוט), אשפוזים, ניתוחים, טיפולים תרופתיים ועוד.
• נלמד גם על הרקע הגנטי של המשפחה. האם תסמונת מוצא בית החזה התפתחה בקרב קרובי משפחה.

בדיקה גופנית

בשלב הזה נבחן את המבנה והתפקוד של עמוד השדרה הצווארי, שרירי הצוואר ועצבים הבוקעים מהצוואר, בית החזה והכתפיים והשרירים של בית החזה. נחפש סימנים לפגיעות והפרעות ובכלל זה נפיחות, כאב, עיוותים וליקויים תנועתיים:

• נתבונן בחולה במגוון מצבים.
• נמשש את שרירי המעלות ואת שרירי החזה.
• נניע את הצוואר, בית החזה, הכתפיים והשכמות. נבחן את טווחי התנועה והתפקוד של המבנים הללו.

מבחני פרובוקציה

נבצע בדיקות פרובוקטיות כדי להעצים את התסמינים. אלה כוללות:

• מבחן אדסון (Adson Test)
• מבחן רוס (Roos EAST – Elevated Arm Stress Test)
• מבחן רייט (Wright Test)
• מבחן צלע-עצם בריח (Costoclavicular Test)

בדיקות אלה כוללות מנחים ותנועות המתבצעות על הכתף ועל הצוואר ועשויות לשחזר את התסמינים של תסמונת מוצא בית החזה. הרגישות של הבדיקות הללו משתנה, ושיעורי חיוב־שגוי עשויים להיות גבוהים. לכן חשוב להשתמש במספר מבחנים ולא להסתמך על בדיקה יחידה (Hooper, 2010; Hixson, 2017; Dessureault-Dober, 2022).

בדיקות עזר

לשלילת נוירופתיות אחרות נבצע בין היתר:

• electromyography – EMG
• nerve conduction studies – NCS

לשלילת מעורבות כלי דם נבצע:

• דופלר/US

לזיהוי צלע צווארית או מעורבות גרמית אחרת:

• נבצע CT/MR, דימות דינמי במנח מעורר.

(Hooper, 2010; Hixson, 2017; Dessureault-Dober, 2022; Jones, 2019; INTOS, 2024).

אבחנה מבדלת

תסמונת מוצא בית החזה כרוכה בתסמינים שעלולים להופיע בחלקם גם בגלל הפרעות בריאותיות אחרות. מסיבה זאת חשוב לבצע אבחנה מבדלת. בין ההפרעות הבריאותית שנצטרך לבחון ולסנן נמנה:

• רדיקולופתיה צווארית C8/T1.
• תסמונת התעלה הקרפלית/גויון.
• פרונטור סינדרום.
• פגיעה בכתף/SLAP.
• תסמונות כאב מיופציאליות בצוואר/כתף.
• הפרעות וסקולריות אחרות של גפה עליונה (Jones, 2019; Hooper, 2010).

קריטריונים קליניים לאבחון תסמונת מוצא בית החזה 

הנחיות מקובלות ממליצות שהאבחון של תסמונת מוצא בית החזה מחייבת נוכחות של ≥3 מתוך 4:

1. סימנים/רגישות באזור מוצא בית החזה.
2. סימני דחיסת עצב המוחמרים מעל הראש/בישיבה תלויה.
3. היעדר פתולוגיה חלופית מסבירה.
4. תגובה חיובית להזרקה אבחנתית לשרירי המעלות (Society for Vascular Surgery, 2016; INTOS, 2024).

דגלים אדומים

התסמינים הבאים מחייבים בירור וסקולרי/נוירולוגי דחוף טרם תחילת טיפול ידני שמרני (Jones, 2019; Society for Vascular Surgery, 2016):

• שינויים צבעוניים/קור חד ביד, נפיחות חריפה/כאב עז במאמץ, חולשה מוטורית מתקדמת, כאב צוואר בלתי פרופורציונלי.

טיפול: שמרני לפני פולשני

מטרות העל של הטיפול כוללות:

1. הפחתת לחץ מכני על הצרור הנוירו־ווסקולרי.
2. שיפור תנועתיות רלוונטית (צוואר/חזה עליון/צלע ראשונה/שכמה).
3. תיקון יציבה ודפוסי תנועה.
4. שיפור סבולת שרירית של מייצבי שכמות וצוואר.
5. חזרה מדורגת לביצועי עבודה/ספורט (Luu, 2022; Li, 2021; Jones, 2019).

חינוך, ארגונומיה והפחתת עומסים

בתחומים הללו יש להקפיד על (Li, 2021; Jones, 2019):

• תיקון מנח ראש קדמי וכתפיים קדמיות.
• קיצור זמני עבודה מעל הראש.
• הפסקות מיקרו־תנועה (כל 30-45 דק׳).
• התאמת גובה מסך ומקלדת.
• הימנעות מתיק צד כבד ביד “הבעייתית”.
• ניהול שינה ללא הנחת ידיים מעל הראש.
• מעבר לנשימה דיאפרגמטית מצמצם גיוס־יתר של שרירי המעלות, מקטין עומס על בית החזה ומשפר תפקוד שכמות. (Luu, 2022).

 פיזיותרפיה ותרגול ייעודי

עקרונות: הארכת שרירי המעלות ושרירי חזה (scalenes, pectoralis minor), שיפור תנועתיות של חזה־עליון וצלע 1, חיזוק ושיפור תזמון של שריר המסור הקדמי (serratus anterior), טרפז תחתון (lower trapezius), שיפור מכופפי הצוואר העמוקים (Deep Neck Flexors) ותרגול גלישת עצבים עדין (Luu, 2022). דוגמאות:

1.  מתיחות של שרירי המעלות ושרירי חזה 20-30 שניות × 3-4/יום.
2. הכנסת סנטר (Chin-tuck) ויציבה נייטרלית של צוואר.
3. Serratus reach וגלישות קיר (Wall-slides) .
4. Y-T-W בשכיבה/ישיבה לחיזוק גב עליון ושיפור יציבה.
5. גלישה עצבים למדיאני/אולנרי/רדיאלי בטווח לא מכאיב.
6. פשיטה של גב עליון על גליל/רולר.
7. התקדמות לעומסי פונקציה: משיכות פנים (Rows/Face-pulls) לחיצת כתף כנגד מוט מקובע (Landmine-press) לחיזוק הכתפיים האחוריות, שרירי הגב העליון, והשרירים המייצבים של הכתף (Luu, 2022; Jones, 2019).

טיפול כירופרקטי (Manual/Chiropractic)

מטרות: הטיפול הכירופרקטי ישאף ל"פתוח" את מוצא בית החזה ולהפחית את הלחץ על העצבים וכלי הדם. שינויים במוצא בית החזה ובמעברים של העצבים וכלי הדם יושגו באמצעות:

• שיפור תנועתיות אזורים “צרים” (צומת C-T, צלע ראשונה, מרווח קוסטו־קלאוויקולרי)
• הפחתת מתח מיופציאלי בשרירי המעלות ושרירי החזה
• כיול תזמון שכמות והטמעת נשימה דיאפרגמטית המקטינה פעילות עזר צווארית.

טכניקות:

• מוביליזציות/מניפולציות סלקטיביות לחוליות צוואריות־חזה עליונות (C4-T4) ולצלע 1, לפי סבילות, כדי להגדיל “חלון נוירו־ווסקולרי”.
• שחרור רקמה רכה (myofascial release) לשרירים מרימי שכמות, שריר חזה קטן ושרירי המעלות.
• מוביליזציה עצם הבריח (גלייד קדמי/אחורי) לשיפור מרווח קוסטו־קלאוויקולרי.
• הטמעת תרגול ביתי: Chin-tuck, serratus drills, sliders, אימון סבולת יציבתית (Hooper, 2010; Luu, 2022).
• שינויים התנהגותיים וארגונומיים שיפחיתו את העומסים על פלג הגוף העליון.
  1. החולים צריכים להימנע מלהחזיק באופן ממושך את הידיים מושטות לפנים או מורמות מעל הראש.
  2. גם בשכיבה יש להימנע משכיבה על הגב או על הבטן כאשר הידיים מצויות מעל הראש.

עדויות: סקירות מצביעות כי טיפול פיזי-ידני משולב עם תרגול הוא קו ראשון בתסמונת מוצא בית החזה. מומלץ יישום פרוטוקול מותאם, ניטור הדוק ושיתוף פעולה רב־תחומי (Hooper, 2010; Lo, 2011; Luu, 2022; Li, 2021).

טיפול רפואי בתסמונת מוצא בית החזה

במצב שבו התסמינים ממשיכים להחמיר והטיפול השמרני המובנה כשל יש לשקול צעדים פולשניים. צעדים אלה עשויים לכלול מהקל אל הכבד:

 תרופות ותמיכות

נוגדי דלקת שאינם סטרואידים NSAIDs לשיכוך כאב, בשלב חריף ניתן לשקול קורס קצר של מרפי שריר/משככי כאב. אין ראיות עקביות ליתרון סטרואידים סיסטמיים במוצא בית החזה, אך הזרקות מקומיות (למשל לשריר חזה קטן) נשקלות במקרים נבחרים כחלק מאבחון־טיפול (Jones, 2019; Frontiers Review, 2022).

 מתי חושבים על התערבות פולשנית או ניתוח?

אינדיקציות יחסיות: כישלון טיפול שמרני מובנה ≥3 חודשים; תסמינים נוירולוגיים עיקשים הפוגעים בתפקוד; מעורבות ורידית/עורקית מוכחת (INTOS, 2024; Lo, 2011).

אפשרויות: 

1. הזרקות אבחנתיות/תרפויטיות (למשל בלוק בשרירי המעלות) שעשויות לסייע גם בסיווג מועמדים לניתוח בתסמונת מוצא בית החזה.
2. זריקות סביב־עצבים בשימוש סלקטיבי.
3. ניתוח: כריתת צלע ראשונה + כריתת הגיד של שריר החזה הקטן או הסרת שרירי המעלות במרכזים מנוסים. שיעורי שביעות רצון ארוכי טווח מדווחים סביב 80-90% בסדרות נבחרות, אך בחירת מטופל ופרוטוקול שיקום קובעים רבות (Jones, 2019; Balderman, 2016; Shekouhi, 2025). עם זאת, קיימת שונות בין שיטות וקיימת חשיבות גבוהה לניסיון המנתח (Jones, 2019; Shekouhi, 2025; INTOS, 2024).  

פרוגנוזה ומעקב

הפרוגנוזה של תסמונת מוצא בית החזה משתנה בהתאם לסוג ולתגובה לטיפול. במצב של תסמונת מוצא בית החזה רוב המטופלים מגיבים לשילוב של חינוך, תרגול ממוקד וטיפול ידני. רמזים לפרוגנוזה טובה כוללים היענות גבוהה, שיפור במדדי כאב ותפקוד, וירידה בעומסים מעל הראש. באי־התקדמות לאחר תכנית מובנית יש לרענן אבחנה, לשקול דימות/בדיקות הולכה ולהפנות לפי הצורך (Luu, 2022; Jones, 2019).

References:

Dessureault-Dober, A., Bronchti, G., & Spence, A. (2022). Diagnostic accuracy of clinical tests for neurogenic and vascular thoracic outlet syndrome: A systematic review. Diagnostics, 12(2), 345.

Hixson, K. M., Hixson, A., & Ebersole, K. (2017). The diagnostic accuracy of clinical diagnostic tests for thoracic outlet syndrome: A systematic review. International Journal of Sports Physical Therapy, 12(7), 1163-1172.

Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). Thoracic outlet syndrome: A controversial clinical condition. Parts 1-2. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74-83; 18(2), 84-90.

Illig, K. A., Donahue, D. M., Duncan, A., et al. (2016). Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery, 64(3), e23-e35.

INTOS Workgroup. (2024). Consensus recommendations for neurogenic thoracic outlet syndrome. Journal of Hand Surgery (European/Global).

Jones, M. R., Prabhakar, A., Viswanath, O., et al. (2019). Thoracic outlet syndrome: A comprehensive review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. Pain and Therapy, 8(1), 5-18.

Li, N., et al. (2021). Thoracic outlet syndrome: A narrative review. Annals of Translational Medicine, 9(14), 1204.

Luu, D., Seto, R., & Deoraj, K. (2022). Exercise rehabilitation for neurogenic thoracic outlet syndrome: A scoping review. Journal of the Canadian Chiropractic Association, 66(1), 43-60.

Osterman, A. L. (1981). The double crush syndrome. Orthopedic Clinics of North America, 12(2), 405-420.

Frontiers Review Group. (2022). Diagnostic and therapeutic management of the thoracic outlet syndrome. Frontiers in Cardiovascular Medicine, 9, 802183.

Shekouhi, R., et al. (2025). Rib-sparing scalenectomy versus first-rib resection for neurogenic TOS: Comparison of outcomes. Journal of Hand Surgery Asian Pacific, 30(5), 526-532.

Society for Vascular Surgery (SVS). (2016). Thoracic outlet syndrome: Classification and management overview. SVS Practice Guidelines Resource.

Demondion, X., et al. (2023). Neurogenic thoracic outlet syndrome: Presentation, diagnosis, and outcomes. Deutsches Ärzteblatt International, 120(6), 94-102.