קרע לברום בירך אבחון וטיפול

קרע לברום בירך- אבחון וטיפול מהירים עשויים למנוע סימנים תסמינים כרוניים וצורך עתידי בניתוח. כאבים בירך ובמפשעה יכולים לנבוע גם מהתפתחות קרע לברום בירך. גורמים אפשריים כוללים נזקי חבלה, בלאי מתנועות חוזרות ועוד. התעלמות מקרע ברקמה הזאת תוביל בסבירות גבוהה להתפתחות דלקת מקומית וסימנים ותסמינים אופייניים. ללא טיפול עלול הנזק בלברום להוביל להתפתחות הדרגתית של נזקים בלתי הפיכים נוספים במפרק. בטווח הארוך מפרק זה צפוי להתפתחות דלקת פרקים ניוונית. מגוון רחב של הפרעות בריאותיות עלולות להוביל בין היתר להתפתחות כאבים במפרק הירך. בין יתר ההפרעות האפשריות נמנה:

• דלקות פרקים.
• נזקים טראומטיים למפרק כולל שברים ופריקות.
• הפרעות בריאותיות בגב התחתון (פריצת דיסק מותני, סקרואילאיטיס ועוד) שגורמות להשלכת כאב לירך ועוד.
• מחלות שונות ועוד.

בשנים האחרונות צצה ועלתה אבחנה חדשה, קרע לברום בירך. מה זה לברום? מה גורם לקרע לברום בירך? כיצד מאבחנים קרע לברום בירך וכיצד מטפלים בזה? עם זאת חשוב לזכור שבכול מקרה עדיף למנוע פציעות ירך שכיחות ובכלל זה קרע לברום.

קרע לברום בירך אבחון וטיפול – רקע

מפרק הירך (Hip joint) בנוי בצורה של מכתש ועלי ועל כן מסווג כמפרק כדורי. מפרק זה מצטיין בטווחי תנועה גדולים יחסית לכול הכיוונים. עושר תנועתי מעניק לירך יכולת ביצוע אך גורם לפגיעה ביציבות. פגיעה זאת ביציבות חושפת את המפרק לנזקים ולפציעות ובכללן קרע לברום בירך. קרע לברלי בירך הוא מצב שבו הלברום האצטבולרי, טבעת סחוסית המקיפה את מפרק הירך, ניזוק או מנותק מהשפה האצטבולרית. הלברום תורם ליציבות ולהתאמה של מפרק הירך, כמו גם מתן משוב פרופריוצפטיבי ונוסיספטיבי. קרעים לברליים בירך עלולים לגרום לתסמינים כגון:

• כאבים בירך, מפשעה ובישבן מאחור.
• רעשים הבוקעים מהמפרק.
• טווח תנועה מופחת וירידה בתפקוד ועוד.
• הפרעת שינה.

השכיחות של קרעים לברליים בירך משתנה בהתאם לאוכלוסייה ולשיטת האבחון, אך היא מוערכת:

• בין 22% ל -62% בחולים עם כאבי ירך או מפשעה.

קרעים לברליים בירך יכולים להיגרם על ידי גורמים שונים, כגון:

• טראומה, ליקוי התפתחותי של הירך, שינויים ניווניים ועוד.

האבחנה של קרעים לברליים בירך מבוססת על היסטוריה קלינית, בדיקה גופנית ומחקרי הדמיה. הטיפול בקרעים לברליים בירך יכול להיות שמרני או כירורגי, בהתאם לחומרת הסימפטומים, הפתולוגיה הבסיסית והעדפת המטופל. טיפול שמרני עשוי לכלול שינוי פעילות, כירופרקטיקה, טיפולים תרופתיים, ניתוח ועוד.

אנטומיה של מפרק הירך

מפרק סינוביאלי

מפרק הירך נוצר ממפגש של הראש עצם הירך (Femoral head) עם השקע המרחשתי (Acetabulum). שתי העצמות הללו בנקודות המפגש שלהן מכוסות סחוס. המפרק מכוסה ברקמה סינוביאלית שמפרישה חומרי סיכה. ראש עצם הירך אחוז בשקע המרחשתי באמצעות לברום (Labrum), קופסית המפרק ורצועות.

הלברום בירך

הלברום בירך היא למעשה טבעת סחוסית שמקיפה את השוליים של השקע המרחשתי. רקמת הלברום דקה יותר בחלקה הקדמי (שם רוב הפגיעות) ועבה יותר בחלקה האחורי. בחלקו התחתון מושלם מבנה הלברום באמצעות הרצועה החוצה את השקע המרחשתי (Transverse acetabular ligament). בין תפקידיו של הלברום בירך נציין את:

• היותו אטם השומר על נוזלי הסיכה בתוך המפרק בשקע המרחשתי.
• את העמקת השקע המרחשתי לשיפור האחיזה בראש עצם הירך מבלי לפגוע בטווח התנועה של המפרק.
• את השתתפותו בנשיאה בעומסים.

גורמים לקרע לברום בירך

ברוב המכריע של המקרים (75%) הגורם להתפתחות קרע לברום בירך אינו ידוע. הגורמים האפשריים לקרע בלברום כוללים:

חבלה חדה

נזקים טראומטיים בלברום יכולים להתרחש בעקבות נפילה, תאונת דרכים, פציעת ספורט או כול סוג אחר של טראומה.

עומסי יתר או עומסים חוזרניים

אלה גורמים לנזק מצטבר וקריעה. בקרב 22% מהאתלטים נמצא קרע לברום בירך. קרע לברום בירך נמצא גם בקרב 22% – 55% מהחולים שמתלוננים על כאבי מפשעה. עומסי יתר על מפרק הירך ורקמותיו עלולים לחול בכול פעילות המתבססת על מאמצים ועומסים חוזרניים. פעילות חוזרנית בטווחי תנועה גדולים מעלה עוד יותר את הסבירות לעומסי יתר. ענפי ספורט הנמצאים הסיכון לעומסי יתר וקרע לברום בירך כוללים כדורגל, גולף, ריקודי בלט ועוד.

גורמים המעלים את הסיכון לקרע לברום

גורמי סיכון להתפתחות קרע בלברום כוללים בין היתר:

• שינויים מבניים מולדים (Hip dysplasia) או נרכשים במפרק הירך.
• נשים סובלות מקרע בלברום בירך יותר מגברים.
• ישיבה ממושכת וחוזרנית מהווה גורם סיכון להתפתחות נזקים בלברום בירך.
• כמובן שגם עיסוק בסוגי ספורט מסוימים ובכלל זה ריצה מהווה גורם סיכון לכך.

סימנים ותסמינים של קרע לברום בירך

הסימנים והתסמינים העיקריים בגין קרע בלברום בירך משתנים בהתאם לחומרת הקרע ומיקומו. על הציר של הזמן קרע לברום בירך עלול לשנות את אופן התפקוד של המפרק ולהוביל בכך להתפתחות פגיעות משניות כולל דלקת פרקים ניוונית. בין הסימנים והתסמינים שלקרע לברום נמנה:

• כאב עמוק ולעתים חמור ושורף שנמשך זמן רב על פי מחקרים מסוימים אפילו שנתיים. הכאב עלול להופיע בחלק או בכל האזורים הללו: מפשעה, אשכים, בצד החיצוני של הירך, בתוך הישבן. הכאבים מתגברים בפעילות גופנית ובכול מצב שבו יש עומס על מפרק הירך כולל למשל מעבר מישיבה לעמידה, ישיבה ממושכת ועוד. יישור של מפרק הירך יאפשר לרוב הקלה בכאבים הנובעים מקרע בלברום.
• יתכנו רעשים (קליקים) שבוקעים בעת ביצוע תנועות עם מפרק הירך.
• תיתכן תחושה של חוסר יציבות ו/או אפילו נעילה של המפרק.

אבחון

אבחון קרע לברום בירך עול להיות מאתגר. אין בנמצא בדיקה גופנית יחידה שיכולה להצביע בבירור על קרע בלברום בירך. למעשה עד לפני שנים ספורות האבחון "קרע בלברום" כמעט לא ניתן. שכלול מכשיר התהודה המגנטית MRI והפיכתו לכלי אבחוני מרכזי וכן השימוש בטכניקת אורתרוסקופיה הפכו את האבחנה הזאת לאפשרית. אבחון קרע בלברום בירך מתבסס על מידע המושג:

• מלקיחת היסטוריה רפואית.
• בדיקה גופנית הכוללת בדיקות פרובוקטיביות שמטרתן לעורר את הכאב האופייני.
• אמצעי דימות כמו MRI או MRI עם הזרקה של חומר ניגודי (Magnetic Resonance arthrography).

בדיקות פרובוקטיביות שעשויות להועיל באבחון הבעיה כוללות את:

• מבחן פבר (FABER) המבוצע בשכיבה על הגב וכולל בו זמנית כפיפה, הרחקה, וסיבוב חיצוני של מפרק הירך.
• מבחן הרמת רגל ישרה (SLR) המתבצע גם הוא בשכיבה על הגב תוך הפעלת התנגדות על ידי הבוחן.
• מבחן הצביטה (Impingement Test) לחלק הקדמי של הלברום המתבצע בשכיבה על הגב וכולל בו זמנית כפיפה, קירוב, ורוטציה פנימה.
• ומבחן צביטה לחלק האחורי של הלברום המבוצע בשכיבה על הבטן וכולל מתיחה פסיבית, הרחקה ורוטציה חיצונית של הירך.

טיפול

בכול הנוגע לטיפול בלברום קרוע בירך יש להעדיף את הגישה השמרנית תחילה. כלומר לא כירורגי ובמידת האפשר בלי זריקות או תרופות אחרות. לרקמת הלברום בירך אספקת דם דלה יחסית, ועל כן טיפול שמרני יוכל לגרום לאיחוי של חלק קטן בלבד מהנזקים בלברום בירך. עם זאת הטיפול השמרני יכול להועיל בהפחתה ובריפוי של הדלקת הנוצרת בגלל הקרע הזה בלברום ובכך יועיל בהעלמת הסימנים והתסמינים. הטיפול השמרני בלברום קרוע בירך יכלול את השלבים הבאים:

הנחיות מומלצות

הנחיות כיצד יש להתנהל כדי לעצור את הנזק בלברום כוללות:

• להרבות במנוחה.
• לא לבצע פעילות הגורמת כאב.
• הימנעות מישיבה על כיסא נמוך.
• לא לשבת בישיבה מזרחית או עם רגליים משוכלות.

טיפול בכאב

שימוש באמצעי עזר חשמליים כגון לייזר רך שמטרתם ריפוי מהיר של הדלקת והפחתת הכאבים ובעדינות מרבית שמירה על טווחי תנועה ועל איזון שרירי. הפעיות בשלב הזה תהייה פסיבית בעיקרה או איזומטרית.

שיקום

החזרת האיזון השרירי (כוח, גמישות) לשרירים הפועלים על מפרק הירך ושל השרירים התורמים לתפקודו כולל שרירי הליבה. החזרת טווחי התנועה של מפרק הירך ושל מפרקים סמוכים. שיפור תחושת המיקום של המפרק (Proprioception).

חזרה לפעילות ייעודית

ביצוע מטלות גופניות בדרגות קושי עולות הכוללות תרגילי כוח, גמישות, זריזות, קואורדינציה ועוד. לאחר שיפור נוסף במצב המפרק ביצוע תרגילים ופעולות שתפקידן להכשיר את החולה לחזור לפעילות ייעודית בעבודה או ספורט (כדורגל, כדורסל ועוד).

טיפול כירורגי

החולה יופנה לכירורג אם הטיפול השמרני אינו נושא פרי, הכאבים נותרים קשים וכך גם מגבלות התנועה של הירך. הכירורג יחליט האם יש להסיר או לתקן את הלברום הקרוע. החלטתו מבוססת על איכות הלברום ואיכות אספקת הדם אל הלברום. חשוב לציין שמחקרים מראים שהתוצאות של תיקון הלברום טובות יותר מהסרתו. יתכן שהסיכון להתפתחות דלקת הפרקים נמוך יותר כאשר רק מתקנים את הלברום ולא מסירים אותו.

References:

Makovitch SA, Mills CA, Eng C. Update on Evidence-Based Diagnosis and Treatment of Acetabular Labral Tears. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2020;8(4):342-353.

Philippon MJ, Nepple JJ, Campbell KJ, et al. The hip fluid seal–Part I: the effect of an acetabular labral tear, repair, resection, and reconstruction on hip fluid pressurization. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22(4):722-729.

Register B, Pennock AT, Ho CP, et al. Prevalence of abnormal hip findings in asymptomatic participants: a prospective, blinded study. Am J Sports Med. 2012;40(12):2720-2724.

Register BC, Briggs KK, Pennock AT et al. Prevalence and clinical significance of acetabular labral tears in young patients with femoroacetabular impingement: evaluation with MR arthrography. Skeletal Radiol 2011;40(9):1143–1148.

Schilders E, Dimitrakopoulou A, Bismil Q et al. Arthroscopic treatment of labral tears in femoroacetabular impingement: a comparative study of refixation and resection with a minimum two-year follow-up. J Bone Joint Surg Br 2011;93(8):1027–1032.

Crawford K., Philippon M.J., Sekiya J.K., Rodkey W.G., Steadman J.R.: Microfracture of the hip in athletes. Clin Sports Med 2006;25:327–335.

McCarthy J.C., Noble P.C., Schuck M.R., Wright J., Lee J.: The Otto E. Aufranc Award: The role of labral lesions to development of early degenerative hip disease. Clin Orthop Relat Res 2001;393:25–37.

Ferguson SJ., Bryant JT., Ganz R., Ito K.: An in vitro investigation of the acetabular labral seal in hip joint mechanics. J Biomech 2003;36:171–178.

Ferguson SJ., Bryant JT., Ganz R., Ito K.: The influence of the acetabular labrum on hip joint cartilage consolidation: a poroelastic finite element model. J Biomech 2000;33:953–960.

Ferguson SJ., Bryant JT., Ganz R., Ito K.: The acetabular labrum seal: a poroelastic finite element model. Clin Biomech (Bristol Avon) 2000;15:463–468.