שחיקת סחוס לאחר פציעה? אתם לא לבד מתברר שלאחר ניתוח או פגיעה במפרק בגוף הסיכון להתפתחות דלקת פרקים ניוונית בפרק הזה עולה. עם נפלתם ושברתם את כף היד יש אפשרות שבעוד מספר שנים המפרק יכאב שוב. האם זה קשור? התשובה בסבירות גבוהה היא חיובית.
סביר להניח שהנפילה שהתרחשה לפני שנים גרמה לנזקים ולשינויים תפקודיים במפרק. השינויים הללו הובילו בהדרגה להתפתחות דלקת ניוונית במפרק ולכאבים שאתם חשים עכשיו. מדובר בדלקת שמתפתחת שלאחר טראומה (Post-traumatic arthritis).
שחיקת סחוס לאחר פציעה – רקע
דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis) היא המחלה השכיחה ביותר לאדם. כול אדם שחי מספיק שנים יסבול מהסימפטומים של המחלה הזאת. סימנים ותסמינים של דלקת פרקים ניוונית עלולים לכלול:
- כאבים מקומיים
- מגבלות תנועה
- נוקשות ועוד
דלקת ניוונית במפרק היא הכינוי שניתן לתהליכים הניווניים במפרקי הגוף השונים. בגיל מבוגר המחלה הזאת מתרחשת באופן טבעי. בגיל צעיר התפתחות המחלה קשור להיסטוריה של פציעה מוקדמת במפרק. פציעה במפרק גורמת בין היתר להאצה בתהליך שחיקת סחוס. כול פגיעה במהלך החיים מעלה את הסיכון לסבול מדלקת פרקים ניוונית מוקדמת במפרק שנפצע.
מה הקשר בין פציעה במפרק לדלקת פרקים ניוונית?
הקשר שבין חבלה במפרק לדלקת פרקים ניוונית מוקדמת מודגם במספר מחקרים. מחקר כזה פורסם למשל בשנת 2018 (Scientific Reports volume 8, Article number: 15599). כאשר ישנם סימפטומים של מחלה ניוונית במפרק לפני גיל 60 סביר להניח שהמפרק המעורב חווה:
- חבלה טראומטית
- נזקים בעקבות מחלה
- ניתוח
- פציעות ממאמץ חוזר
על פי הערכות שהתפרסמו בארצות הברית:
- 50% מהאנשים שניזוקו במפרק צפויים לפתח מחלה ניוונית באותו במפרק
- 68% מהאנשים בעלי משקל יתר שעברו ניתוח לאיחוי שבר במפרק הירך יפתחו דלקת ניוונית בירך
חבלה טראומטית בברך תוביל בהמשך הדרך, לעתים לאחר שנים:
- לשחיקת סחוס מוקדמת וסימפטומים של דלקת פרקים ניוונית בברכיים
כך גם לגבי חבלה טראומטית במפרקי הירך או בקרסוליים שצפויה לגרום:
- להתפתחות מחלה ניוונית במפרק הרלוונטי בקרב לפחות 12% מסך כול הנפגעים
כמובן שהסיכוי ללקות במחלת פרקים זאת עולה דרמטית כאשר החבלה הראשונית במפרק גורמת נזק משמעותי.
מה הם הגורמים לפציעות מפרקים?
כל ספורט חושף את העוסק בו ילדים ומבוגרים כאחד לפציעות גופניות. פציעות במפרקים עלולים להתרחש בגלל:
- נפילה אקראית
- פציעת ספורט במגרש הכדורסל בבית הספר
- תאונות דרכים
- קטטות
- נפילות ועוד
הרבה פעמים הילד שלנו נופל באופן קשה ונחבל, אך לאחר מספר ימים מתאושש. אנו עוברים הלאה לסדר היום שמחים וטובי לב. אבל, את הילד הזה יש לבדוק באופן יסודי ולוודא שחלקי הגוף שנפגעו מתפקדים היטב. יש לוודא שהנזקים שנגרמו אינם גורמים לתגובת פיצוי באזורי גוף אחרים.
למה פציעה ישנה חוזרת להכאיב?
הרס ישיר
החבלה הראשונית במפרק או בעמוד השדרה גורמת לחבלה נרחבת יותר ממה שנראה במבט ראשון. מלבד ההרס הישיר העיקרי למפרק (למשל: שבר) נגרמים גם פציעות נוספות לרקמות אחרות ובכלל זה:
- כלי דם
- פאשיה (רקמת החיבור העוטפת בין היתר את השרירים והגידים)
- גידים
- סחוס התוך מפרקי
- דיסק הבין חולייתי
- שרירים
- חיישנים בתוך המפרק
- סיבי העצב
- מעטפת המפרק
- רצועות
- גרמי (עצמות, חוליות) ועוד
הרס עקיף
מלבד ההרס הישיר לרקמות השונות מתפתח גם הרס עקיף. ההרס העקיף הוא תוצאה משינויים מבניים ושינויים ביומכניים באופן התפקוד של המפרק. מפרק שניזוק עלול:
- לאבד מהיציבות שלו
- לפתח תנועה לקויה
- לאבד את איזון הכוח והגמישות של השרירים הפועלים על המפרק ועוד
שיבושים אלה ממשיכים לגרום לנזק למפרק שנפצע ולרקמות סביבו. הליקויים הללו ממשיכים להזיק גם למפרקים אחרים בשרשרת הקינטית ולרקמות סביבם. בסוף התהליך אנו עלולים למצוא שההרס העקיף שהתפתח עם השנים במפרק, חמור יותר מההרס הישיר שנגרם בתחילת הדרך.
דוגמאות לפציעות ישנות שכיחות הגורמות לשחיקת סחוס
שחיקת סחוס לאחר פציעה בקרסול
יצאתם לטיול רגלי במדבר יהודה, עליתם על אבן ונקעתם את הקרסול. אתם מגיעים לרופא עם קרסול נפוח וכחול, הרופא מאבחן נקע וקרע חלקי ברצועות. אתם יוצאים מהרופא עם הנחיות לחבוש את הקרסול ולנוח. תוך מספר שבועות הנפיחות יורדת, הכאב נעלם, אתם חוזרים ללכת ללא צליעה ובזה נגמר העניין. האמנם? לעיתים קרובות לנזק הישיר של קרע רצועות בקרסול נלווים פציעות לרקמות נוספות כגון:
- לכלי הדם
- פאשיה
- גידים
- סחוס תוך מפרקי
- שרירים
- חיישנים בתוך המפרק
- מעטפת מפרקית ועוד
חלק מהפגיעות כמו הרס הסחוס התוך מפרקי אינם ניתנים לתיקון מלא. ואילו חלק אחר מהפגיעות עלול לגרום לשיבוש בתפקוד של הקרסול כמו:
- חוסר יציבות של הקרסול
- ליקוי תנועתי בקרסול
- עווית שריר (ספאזם) הפועל על המפרק
- התקצרות של הפאשיה ועוד
שיבושים אלה עלולים לגרום עם השנים להמשך הבלאי לקרסול ולמפרקים אחרים בשרשרת הקינטית.
שחיקת סחוס לאחר פציעה בברך
שחקן כדורגל משנה את כיוון ריצתו, ניתקל בשחקן אחר, מחליק על הדשא ושובר את הברך. מלבד החבלה הישירה בברך (השבר בברך) נחשף המפרק לפציעות נוספות כולל בין היתר:
- לכלי דם
- לסחוס התוך מפרקי
- קרע ברצועות המייצבות את הברך
- למיניסקוס
- פגיעה בחיישנים ובעצבים במפרק
- פציעה של הגידים
- מתיחה או קרע שרירים ועוד
פגיעות אלה עלולים להוביל למגוון שינויים בעלי משמעות על התפקוד של הברך:
- חולשה של קבוצת שרירים הפועלים על הברך כגון קבוצת השרירים המקרבים
- חבלה במנגנון הנעילה של הברך
- חופש תנועה מוגדל בברך
- חבלה במשטח ההחלקה (הסחוס) של המפרק ועוד
כול אלה ועוד משבשים את תפקוד הברך וגורמים לפגיעה חוזרנית בברך ולשינויים ניווניים מוקדמים במפרק.
שחיקת סחוס לאחר פציעה בגב
שחקן טניס שהחליק במגרש, נפל על הגב ונגרם לו שבר דחיסה באחת מחוליות המותן בגב התחתון. מלבד הפגיעה הישירה לחוליה נחשף עמוד השדרה והרקמות התומכות סביבו לפגיעות נוספות כולל:
- כלי הדם
- חיישני המפרק
- חוליות נוספות בעמוד השדרה
- סחוסים של המפרקים הפצטלים (פרקי שטחה)
- מעטפת המפרקים
- גידים
- רצועות עמוד השדרה
- שרירי הגב
- דיסק הבין חולייתי ועוד
כל הפגיעות הללו או חלקם עלול לגרום גם לשיבוש בתפקוד של עמוד השדרה באזור הפגיעה או בחלקים אחרים בעמוד השדרה. נזקים אפשריים כוללים:
- פגיעה ביציבות של חוליות
- אובדן טווח תנועה של החולייה
- חולשה של שרירי הליבה ועוד
נזקים נלווים אלו עלולים להחמיר על הציר של הזמן את הנזקים לאזור הפצוע בעמוד השדרה ולגרום לכך שלאחר שנים לא ארוכות יופיעו שם הסימנים והתסמינים של חולי ניווני במפרק הפצוע. בין יתר התסמינים נציין כמובן כאבי גב תחתון.
שחיקת סחוס לאחר פציעה – אבחון וטיפול
אבחון וטיפול בפגיעה עוברים דרך מספר שלבים. השלב הראשוני הוא לקיחת היסטוריה רפואית שבמהלכה:
- מתי ואיך התרחשה החבלה הראשונית
- מיקומה
- סימנים ותסמינים
- מה משפיע על הסימנים והתסמינים
- פציעות קודמות
- בריאות כללית ועוד
לאחר מכן נעבור לבדיקה גופנית והבדיקה הנירולוגית. את הבדיקה הגופנית נתחיל בתצפית שבמהלכה נחפש סימני חבלה חיצוניים כולל:
- עיוותים, בליטות, נפיחות, חוסר סימטריה ועוד
נמשש את האזורים שנפגעו כדי לאתר בין היתר:
- נקודות כואבות
- אזורים נפוחים
- שינוי טמפרטורה בעור ועוד
נבחן את טווחי התנועה של המפרק הבעיתי, נערוך בדיקות מיוחדות המתאימות למפרק הפגוע ובדיקות נוירולוגיות. בסיכומו של דבר נעריך מה מיקום הפגיעה ומה חומרתה. במידת הצורך נבצע בדיקות נוספות כולל בדיקות מעבדה ובדיקות דימות.
רמז לגבי מקור החולי הניווני במפרק יכול להינתן באמצעות גילו של החולה. כאשר גילו של החולה נמוך מ-60 שנה יש להניח שמקור החולי הוא חבלה ישנה. רמז נוסף לכך שמקור הדלקת עלול להיות חבלה קודמת ניתן גם כאשר החולה מתלונן על כאבים במפרק אחד בודד.
הטיפול בשלב התרחשות הפגיעה
הטיפול והשיקום של הפציעה בעת התרחשותה עשויים לצמצם את הנזקים העתידיים ולשפר את איכות החיים העתידית. שיקום יסודי של מפרק ירך שנפצע לפני שנים עשוי להיות ההבדל בין חולה שנזקק להחלפת מפרק כבר בגיל 50. חשוב להחזיר מפרק ירך שנפצע לתפקוד מלא ומדויק. מפרק ירך שנפגע אינו תקין כול עוד טווח התנועה שלו אינו מלא והביומכניקה שלו אינה מושלמת או הכי קרובה למצב הזה.
אין להשלים עם שינויים פתולוגיים בדפוסי התנועה ויש לשנות אותם לפני שיהפכו לאופן תנועה שנרשם במוח כתנועה נורמלית. עם זאת חשוב להדגיש גם עם הטיפול הטוב ביותר בעולם אי אפשר להחזיר את המפרק שנפצע למצב "חדש". אנו נוהגים להגיד שלמפרק יש זיכרון ולכול פציעה עלול להיות ביטוי עתידי. כול שנותר לדאוג הוא שהביטוי העתידי הזה יהיה מינימלי.
הטיפול בפציעה ישנה
קשה לרפא פציעות כרוניות. מלבד השינויים הפיזיים במפרק הפצוע כרוני ישנם גם שינויים בעייתיים בתבנית התנועה שהתקבעו כבר במוח ו"הותאמו" לעבודת המפרק והשרירים בשרשרת הקינטית. לתקן את השינויים העמוקים הללו נדרש זמן, סבלנות והתמדה וגם אז ההצלחה אינה מלאה. ובכול זאת רצוי לא להניח לפציעה ישנה אלא לטפל ולשפר את מצבה כדי לעצור או להאט את הקצב שבו המפרק מוסיף לאגור נזקים ולפתח דלקת פרקים ניוונית. חשוב לזכור שמפרק כזה מחייב גישה זהירה והדרגתית אחרת אנו עלולים לא לשפר דבר או אפילו להחמיר את הנזק במפרק.
שחיקת סחוס לאחר פציעה – סיכום
הקשר בין פציעות מפרקים לבין התפתחות מאוחרת יותר של דלקת מפרקים ניוונית מתועד היטב. דלקת היא גורם מפתח בתהליך זה, וזיהוי מוקדם של סמנים מנבאים יכול לסייע בניהול ומניעת דלקת מפרקים ניוונית. להלן סיכום ממצאים:
- פציעות מפרקים, במיוחד בברך ובקרסול, הן תורמות משמעותיות לשכיחות הגוברת של דלקת פרקים ניוונית. אנשים הסובלים מפציעות מפרקים נמצאים בסיכון מוגבר באופן משמעותי לפתח דלקת פרקים ניוונית בהשוואה לאלה שלא חוו פציעות כאלה. השינויים בביומכניקה ובבקרה העצבית-שרירית בעקבות פציעה עלולים להוביל לניוון מפרקים מתקדם ולפגיעה בסחוס.
- כ-12% מכלל מקרי דלקת פרקים ניוונית עשויים להיות מיוחסים לטראומה קודמת במפרקים.
- מחקר מצא כי 15-20% מהאנשים שחוו פציעות ברכיים חריפות הראו סימנים של דלקת מפרקים ניוונית בברך בתוך שנתיים.
- דלקת ממלאת תפקיד מכריע בהתפתחות ובהתקדמות של דלקת מפרקים ניוונית פוסט-טראומטית. מנגנונים דלקתיים, כולל ייצור ציטוקינים וכימוקינים, תגובה סינוביאלית וחדירה תאית, נצפים ברקמות המפרקים לאחר פציעה.
- התגובה הדלקתית המוקדמת לאחר פגיעה במפרק תורמת לשחיקת סחוס ולהתפתחות תסמינים כרוניים, מה שהופך אותו למטרה פוטנציאלית להתערבות מוקדמת למניעה.
מחקרים זיהו מספר גורמים שיכולים לחזות את הסבירות לפתח דלקת פרקים ניוונית לאחר פגיעה במפרק. אלה כוללים את:
- חומרת הסימפטומים בזמן הפציעה
- נוכחות של דם במפרק
- ואת רמת סמנים דלקתיים בנוזל הסינוביאלי.
הבנת גורמים אלה יכולה לסייע בפיתוח כלי חיזוי והתערבויות מוקדמות לניהול ומניעה פוטנציאלית של דלקת פרקים ניוונית אצל אנשים עם פציעות מפרקים.
References:
Brown TD Johnston RC Saltzman CL Marsh JL Buckwalter JA. Posttraumatic osteoarthritis: a first estimate of incidence, prevalence, and burden of disease. J Orthop Trauma. 2006; 20: 739-744.
Cesar Garriga, Megan Goff, Erin Paterson, Renata Hrusecka, Benjamin Hamid, Jennifer Alderson et al. Clinical and molecular associations with outcomes at 2 years after acute knee injury: a longitudinal study in the Knee Injury Cohort at the Kennedy (KICK). The Lancet Rheumatology. Volume 3, ISSUE 9, e648-e658, September 2021.
Thomas AC Hubbard-Turner T Wikstrom EA Palmieri-Smith RM. Epidemiology of posttraumatic osteoarthritis. J Athl Train. 2017; 52: 491-496.
Furman BD Olson SA Guilak F. The development of posttraumatic arthritis after articular fracture. J Orthop Trauma. 2006; 20: 719-725.
van Meer BL Oei EH Meuffels DE et al. Degenerative changes in the knee 2 years after anterior cruciate ligament rupture and related risk factors: a prospective observational follow-up study. Am J Sports Med. 2016; 44: 1524-1533.
Spindler KP Huston LJ Chagin KM et al. Ten-year outcomes and risk factors after anterior cruciate ligament reconstruction: a MOON longitudinal prospective cohort study. Am J Sports Med. 2018; 46: 815-825.
Watt FE Corp N Kingsbury SR et al. Towards prevention of post-traumatic osteoarthritis: report from an international expert working group on considerations for the design and conduct of interventional studies following acute knee injury. Osteoarthritis Cartilage. 2019; 27: 23-33.
Lieberthal J, Sambamurthy N, Scanzello CR. Inflammation in joint injury and post-traumatic osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2015 Nov;23(11):1825-34.
