כאבים במפשעה: טיפול

כאבים במפשעה – טיפול המתבצע לאחר אבחון מדוקדק עשוי למנוע ליקויים כרוניים באזור מורכב זה. המפשעה היא האזור האנטומי שבין הבטן התחתונה לירך. אזור אנטומי זה כולל בין היתר מפרקים, גידים, שרירים, סחוסים, כלי דם, עצבים, איברים ועוד. כאב במפשעה הוא סימפטום נפוץ שיכול להשפיע על אנשים בגילאים שונים ופעילויות. פגיעה בכול אחת מהרקמות הללו עלולה להיות הגורם לסימפטומים שאתם חשים במפשעה. ברוב המקרים הכאב באזור המפשעה נגרם בגלל נזק שרירי קל וצפוי לחלוף תוך ימים אחדים. לעתים הגורם לכאבים הללו עלול להיות משמעותי ובעל פוטנציאל לגרום לנזק גדול יותר.

במקרים הללו נדרשת התערבות מקצועית ולעתים אפילו כירורגית. המורכבות האנטומית של המפשעה הופכת את אבחון והטיפול בליקויים באזור זה למאתגרים במיוחד. טיפול יעיל בכאבים אלו מחייב הליך אבחוני קפדני. במאמר "כאבים במפשעה: טיפול" נדון בנושא.

כאבים במפשעה: טיפול – רקע

כאבים במפשעה הם תלונה שכיחה אצל ספורטאים, במיוחד בענפי כדור הדורשים שינויי כיוון מהירים, בעיטות וריצות ספרינט, אך גם באוכלוסייה הכללית – בהריון ולאחר לידה, לאחר ניתוחי בקע מפשעתי, בפתולוגיות ירך (כמו FAI ושחיקת מפרק הירך) ואף בכאבים נוירופתיים כרוניים. הכאב יכול להיות נקודתי באזור החיבור של השרירים המקרבים (אדקטורים), במפרק הירך עצמו, סביב הסימפיזיס פוביס, או כאב מוחזר מהגב התחתון והאגן (Thorborg, 2018).

לכן, לפני בחירת טיפול חשוב להבין שהמטרה אינה רק “להעלים כאב”, אלא:

• להפחית כאב במנוחה ובמאמץ.
• להשיב תפקוד ויכולת ספורטיבית/תעסוקתית.
• להקטין סיכון להישנות.
• לטפל בגורם האמיתי (שרירי, מפרקי, עצבי, ניתוחי וכד’) ולא רק בסימפטום.

במרבית המקרים ההמלצה הבינלאומית היא להתחיל בטיפולים שמרניים – פיזיותרפיה, תרגול ממוקד, טיפול ידני – ורק אם אלו אינם מספיקים לשקול טיפולים חודרניים יותר כמו הזרקות או ניתוח (Brito, 2023; Dinis, 2024).

עקרונות כלליים בניהול כאב במפשעה

לפני שנכנסים לסוגי טיפול, יש כמה עקרונות רוחביים:

1). אבחנה מדויקת וסיווג לפי “דוחה”

באסכולה הקלינית המקובלת כיום מחלקים את הכאב המפשעתי לקבוצות עיקריות (Dinis, 2024; Thorborg, 2018):

• כאב במפשעה בגלל נזק לשרירים המקרבים של הירך.
• כאב במפשעה בגלל נזק לשריר איליופסואס.
• כאב במפשעה בגלל נזק לתעלת המפשעה.
• כאב במפשעה בגלל פגיעה בפוביס סימפיזיס.
• כאב במפשעה בגלל נזק למפרק הירך.
• גורמים נוספים – הפניות כאב אל המפשעה ממחלות בדרכי השתן ועוד, לכידות עצביות, שבר מאמץ ועוד.

הסיווג הזה מכוון את בחירת הטיפול. מה שמתאים לטנדינופתיה אדקטורית לא יתאים בהכרח לכאב נוירופתי לאחר ניתוח בקע.

2). ניהול עומס

רוב הכאבים המפשעתיים בספורט הם תוצאה של עומס יתר מצטבר על גיד המקרבים והמבנים סביב הסימפיזיס פוביס. עצירה מוחלטת של פעילות אינה תמיד הכרחית. לרוב יש לעבור ל"עומס נסבל" – הפחתת עצימות/תדירות, החלפת סוגי אימון, וכניסה הדרגתית מחדש (Hölmich, 1999; Quinn, 2010).

3). שילוב בין חיזוק, שליטה תנועתית וטיפול ידני

סקירות שיטתיות מראות שתרגול חיזוק של שרירי הירך והליבה הוא קו ראשון לטיפול בכאב מפשעתי, במיוחד כאשר משולב עם טיפול ידני ממוקד (Hölmich, 1999; Weir, 2011; Brito, 2023).

4). זיהוי “דגלים אדומים”

חובה לשלול מצבים מסכני חיים או מצבי חירום. אלה כוללים בקע כלוא, זיהומים, שבר צוואר ירך, מפרצת אאורטה, גידולים או כאב במפשעה לאחר ניתוח עם חשד לנמק או כליאת עצב. במקרים אלו נדרשת הפניה מיידית לרפואה דחופה (Thorborg, 2018; Stolarczyk, 2021).

טיפולים שמרניים לא־ניתוחיים

טיפול תרופתי ותמיכתי בסיסי

• NSAIDs ומשככי כאבים – לטווח קצר להפחתת כאב ודלקת מקומית. בשימוש יתר ללא טיפול שיקומי מקביל הסיכוי לחזרה גבוה.
• חגורות/רצועות אגן וסימפיזיס – שימוש שכיח בכאבי סימפיזיס לאחר לידה ובפגיעה במייצבי האגן, יחד עם חיזוק שרירי ליבה וירך (Stolarczyk, 2021).
• קירור/חימום, TENS ואמצעים פיזיקליים – בעיקר כאמצעי עזר, בלי ראיות חזקות להשפעה ארוכת טווח (Lahuerta-Martín, 2023; Dinis, 2024).

כאבים במפשעה: טיפול ידני ותרגול ממוקד

פרוטוקול Hölmich הקלאסי וגרסאותיו

מחקר רנדומלי מפורסם הראה שפרוטוקול חיזוק אקטיבי של שרירי המקרבים והבטן, לעומת טיפול פאסיבי (מתיחות, אלקטרותרפיה, עיסוי), הוביל לשיעור חזרה לספורט של כ־80% בתוך כ־4 חודשים בקרב ספורטאים עם כאב אדקטורי ממושך (Hölmich, 1999).

מחקר עדכני יותר שהשתמש בפרוטוקול Hölmich “משופר” (הוספת תרגילי ליבה מתקדמים, יציבות וגיוון בעומסים) הראה שיפור משמעותי בכאב, בכוח המקרבים ובתפקוד, עם חזרה לספורט אצל כ־87% מהנבדקים בתוך כ־12 שבועות (Yousefzadeh, 2018).

תכנית חיזוק השרירים המקרבים – Copenhagen / ASP

תוכנית חיזוק השרירים המקרבים (Adductor Strengthening Programme – ASP), המבוססת על תרגיל ה־Copenhagen, הפחיתה ב־41% את הסיכון לבעיות מפשעה בגברים שחקני כדורגל בעונה שלמה (Harøy, 2019). סקירה שיטתית על תרגיל Copenhagen הראתה שהוא משפר משמעותית את כוח האדקטורים ביחס למתודות אחרות, ובעל פוטנציאל מניעתי וטיפולי (Schaber, 2021).

שליטה תנועתית

מחקרים על כאב במפשעה/ירך הקשור ל־FAI ולדפוסי תנועה לקויים מצביעים על כך שטיפול הכולל תיקון דפוסי כיפוף וסקוואט, שליטה של שרירי העכוז וליבה ושינוי טכניקת ריצה/בעיטה עשוי להפחית כאב ולשפר תפקוד, לעיתים במידה דומה לטיפול ניתוחי בטווח הקצר (Kim, 2024; Quinn, 2010).

בפועל, תוכנית תרגול יעילה לכאבי מפשעה תכלול לרוב:

• חיזוק פרוגרסיבי של אדקטורים, אבדקטורים וגלוטאוס
• תרגילי ליבה ואנטי־רוטציה
• תרגילי שליטה תנועתית (סקוואט, לאנג’, שינויי כיוון) ללא כאב משמעותי
• תכנית חזרה מדורגת לריצה, ספרינט ובעיטה.

טיפול ידני ומוביליזציות

טיפול ידני לסימפיזיס פוביס והאגן – במקרה בודד של כדורגלן בן 22 עם כאב מפשעה כרוני שנכשל בטיפול שמרני סטנדרטי, מניפולציה/מוביליזציה ידנית ממוקדת של הסימפיזיס פוביס הובילה להפחתה מלאה בכאב וחזרה מלאה לספורט, עם מעקב של 8 שנים ללא הישנות (Lilje, 2018).

הנחיות לטיפול בדיאסטזיס של הסימפיזיס סביב לידה מדווחות על תוצאות “מצוינות” במקרים שתועדו במסגרת טיפול כירופרקטי הכולל שחרור נקודות טריגר, גירוי חשמלי, חימום, חגורות אגן ותרגילי ייצוב (Stolarczyk, 2021).

טיפול ידני לעומת תרגול בלבד

במחקר רנדומלי בספורטאים עם כאב אדקטורי ממושך, השוואה בין טיפול ידני (מניפולציות/מוביליזציות ירך ואגן, מתיחות ועיסוי) לבין תרגול חיזוק בלבד הראתה שיפור בשתי הקבוצות, אך לא נמצא יתרון מובהק לטיפול הידני לבדו. המסקנה הייתה שיש לשלב טיפול ידני כתוספת לתרגול ולא כתחליף (Weir, 2011).

טיפול ברקמות רכות ועיסוי

שיטות כמו עיסוי ספורטיבי ו־Instrument Assisted Soft-Tissue Mobilization (IASTM) הוכחו כמפחיתות כאב ומשפרות טווח תנועה ופונקציה במגוון מצבים שריר־שלדיים, אם כי מרבית המחקרים אינם ספציפיים למפשעה (Pianese, 2022; Liu, 2023).

הזרקות וטיפולים רגנרטיביים

כאשר טיפול שמרני מבוסס תרגול אינו מספיק, נשקלת לעיתים הפניה להזרקות:

• הזרקות סטרואידים/חומר מאלחש לאזור האנתזיס של האדקטורים ול”pubic cleft”

עבודות של Schilders ועמיתיו הראו שהזרקות ממוקדות תחת הנחיית הדמיה עשויות להפחית כאב זמנית ולסייע בחזרה לתרגול, אך ההשפעה לעיתים קצרת טווח, וחזרה על ההזרקות אינה מומלצת באופן שגרתי (Dinis, 2024). חשוב לציין: למרות שזריקות סטרואידים נפוצות ברפואה הקונבנציונלית להפחתת דלקת, הספרות העדכנית מסתייגת מהשימוש בהן כקו ראשון בטנדינופתיה של המקרבים. סטרואידים עלולים להחליש את הגיד לאורך זמן ולפגוע בתהליך ההחלמה הטבעי.

פרולותרפיה / PRP

סקירה שיטתית שצוטטה ע"י Dinis מצאה ראיות מוגבלות בלבד לפרולותרפיה, עם איכות מחקרים נמוכה (Bisciotti, 2021). הזרקת PRP תחת US בשילוב פיזיותרפיה תוארה בדיווח מקרה כטיפול שהביא לחזרה לספורט תוך 6 שבועות ושיפור משמעותי במדדי כאב ותפקוד אצל שחקן כדורגל עם כאב אדקטורי כרוני (Zeppieri, 2024).

טיפולים פולשניים נוספים

עבודות בודדות בדקו אינטראטישו פרקוטנאוס אלקטרוליזיס (IPE), פולס־גלי רדיו וטכניקות נוספות, אך הראיות סותרות ולא מאפשרות המלצה ברורה (Brito, 2023; Dinis, 2024).

כאבים במפשעה: טיפול ניתוחי

כאשר כאב מפשעה נמשך מעל 3-6 חודשים למרות טיפול שמרני מדורג, ובמיוחד כאשר יש ממצא מבני ברור (FAI, קרע לברום, פגיעה אדקטורית עקשנית, בקע ספורטאים, בקע מפשעתי), נשקלת התערבות ניתוחית.

ניתוח באתלטים עם כאב אדקטורי כרוני

סקירה עדכנית מציעה גישה מדורגת: תחילה טיפול שמרני אינטנסיבי (פרוטוקולי חיזוק, טיפול ידני), ואם אין שיפור מספק – לשקול ניתוחים כגון אדוקטור ריליס (Adductor Release) – חיתוך גיד המקרב או ניתוחי אתלטיק פוביאלג'יה (Athletic Pubalgia) (de Castro Fernandes, 2025).

אתלטיק פוביאלג'יה: זהו מונח-מטריה המתאר כאב כרוני במפשעה אצל ספורטאים הנגרם מפגיעה ברקמות רכות שונות באזור, כגון קרעים או מתיחות בשרירי הבטן התחתונה, הגידים או החיבורים שלהם לעצם האגן (pubis). זהו לא בקע אמיתי (hernia) במובן הקלאסי, אך לעיתים קרובות מכונה "בקע ספורטאים" (sports hernia).

אדוקטור ריליס: זהו הליך כירורגי ספציפי (הנקרא גם adductor tenotomy) שבו מנתקים או מאריכים את הגיד של אחד משרירי הירך הפנימיים (לרוב ה-adductor longus) מהחיבור שלו לעצם האגן. הליך זה נועד להפחית את המתח בגיד, לאפשר לו להחלים באורך גדול יותר ולהקל על כאב כרוני שמקורו בשריר זה. ישנם דיווחים על שיפור משמעותי בכאב ושיעורי חזרה גבוהים לספורט בעקבות הניתוח, אך גם על סיכון לירידה מסוימת בכוח האדקטור (Schilders, 2013; Robertson, 2011).

FAI ופתולוגיית ירך

תסמונת הצביטה בירך שכיחה בקרב צעירים עם כאב מפשעה קדמי המוחמר בישיבה, סקוואט וסיבוב פנימי. ניתוח ארתרוסקופי לתיקון עצם ולברום נמצא יעיל בהפחתת כאב ובהחזרת יכולת ספורטיבית, כאשר השיקום כולל פרוטוקול מובנה לחיזוק, שליטה תנועתית וחזרה הדרגתית לריצה וקפיצות (Kim, 2024).

הדילמה הכירורגית: תסמונת הצביטה בירך (FAI)

כאשר הכאב נובע ממפרק הירך עצמו (Hip-related), עולה השאלה האם לנתח (ארתרוסקופיה) או לטפל שמרנית. תסמונת FAI (מבנה עצם בולט בצוואר הירך או באצטבולום) נחשבה בעבר כדורשת ניתוח מיידי למניעת שחיקה.

• מהפך בראיות: סקירות שיטתיות ומחקרים אקראיים מהשנים האחרונות (כגון מחקר FASHIoN) מצאו כי אין יתרון לניתוח על פני טיפול שמרני בטווח הקצר והבינוני (עד שנתיים).

הפרוטוקול השמרני ל-FAI כולל:

שינוי פעילות (הימנעות מכיפוף עמוק המגרה את ההתנגשות), חיזוק שרירי העכוז (Glutes) לשיפור השליטה בירך, וטיפול מנואלי לשיפור טווחי התנועה ללא כאב. הניתוח נשמר כיום רק למקרים שנכשלו בשיקום שמרני איכותי של 3-6 חודשים או כשיש תסמינים מכניים ברורים (נעילות) (Dancy et al. 2025).

כאב במפשעה לאחר ניתוח בקע (chronic postoperative inguinal pain)

בכאב מפשעה נוירופתי לאחר תיקון בקע מפשעתי, מטה־אנליזה עדכנית מצאה שטיפול ניתוחי ממוקד עצב (neurectomy, targeted muscle reinnervation) עשוי להביא לשיפור משמעותי בכ־70% מהמקרים, אך רק לאחר מיצוי טיפולים שמרניים, כולל חסמי עצב ותרופות נוירופתיות (Aljaiuossi, 2025; Nguyen, 2024).

כאבים במפשעה: טיפול כירופרקטי

כדי להבין את הראציונל העומד מאחורי הטיפול הכירופרקטי והשיקומי, יש להבין תחילה את המורכבות האנטומית של האזור. המפשעה אינה איבר בודד אלא צומת ביומכני קריטי שבו נפגשים כוחות המועברים מהגפיים התחתונות (Limb kinetic chain) וכוחות המועברים מהגוו (Trunk).

הסימפיזיס פוביס: ציר התנועה

במרכז האנטומיה של המפשעה עומד המפרק החיקי (Pubic Symphysis). זהו מפרק סחוס-סיבי (Fibrocartilaginous) המחבר בין שתי עצמות האגן הקדמיות. אף על פי שתנועתו הפיזיולוגית מזערית (מילימטרים בודדים), הוא משמש כבולם זעזועים מרכזי וכנקודת עיגון לשרירים חזקים הפועלים בכיוונים מנוגדים.

הקונפליקט המכני

מצד אחד, שרירי הבטן (Rectus Abdominis) מושכים את האגן כלפי מעלה (Cranial pull). מצד שני, שרירי המקרבים (Adductors), ובעיקר ה-Adductor Longus, מושכים את האגן כלפי מטה (Caudal pull). איזון עדין זה בין הכוחות הוא קריטי ליציבות האגן. כל הפרעה בשרשרת הקינטית – למשל, חולשה של שרירי הבטן או קיצור של המקרבים – יוצרת כוחות גזירה (Shear forces) הרסניים על הסימפיזיס פוביס, המובילים לדלקת ולכאב כרוני (Osteitis Pubis).

השרשרת הקינטית: הקשר לעמוד השדרה המותני

אחת התובנות המרכזיות בטיפול הכירופרקטי היא שהמפשעה היא לרוב "הקורבן" ולא "הפושע". מקור הבעיה נובע לעיתים קרובות מדיספונקציה מרוחקת יותר:

עמוד השדרה המותני (Lumbar Spine)

העצבוב הסנסורי והמוטורי למפשעה מגיע מהמקלעת המותנית (Lumbar Plexus), ובפרט מהשורשים L1-L2 (העצב האיליואינגווינלי והעצב הגניטופמורלי) ו-L2-L4 (העצב האובטורטורי). "נעילה" או תת-תזוזה (Subluxation/Fixation) בחוליות אלו עלולה ליצור כאב מוקרן למפשעה, המכונה לעיתים "Thoracolumbar Junction Syndrome".

מפרק העצה והכסל (Sacroiliac Joint – SIJ)

מפרק ה-SIJ אחראי על העברת העומס מעמוד השדרה לרגליים. חוסר תנועה (Hypomobility) בצד אחד של האגן גורם לפיצוי יתר ולעומס מוגבר על הסימפיזיס פוביס בצד הנגדי או באותו צד. מחקרים מראים מתאם גבוה בין כאבי גב תחתון וכאבי מפשעה, כאשר חוסר איזון באגן משנה את מתח השרירים (Hypertonicity) במקרבים.

הגישה הטיפולית הכירופרקטית

הראיות מצביעות על כך שטיפול כירופרקטי מודרני בכאבי מפשעה אינו מסתפק ב"קנאקים" (מניפולציות) לגב, אלא משלב גישה מולטי-מודאלית (Multimodal) הכוללת מניפולציות, עבודה על רקמות רכות ושיקום אקטיבי.

מניפולציות עמוד שדרה ואגן (SMT)

הרציונל לשימוש במניפולציה בעמוד שדרה (Spinal Manipulative Therapy) בכאבי מפשעה נשען על המנגנון הנוירו-פיזיולוגי של הקרנת כאב ועל המנגנון הביומכני של שרשרת התנועה.

• טיפול בדיספונקציה של הגב התחתון מחקרים וסקירות ספרות מראים כי לחץ מכני או דלקתי על שורשי העצבים המותניים העליונים (L1-L2) יכול לחקות כאב מפשעה.
• איזון מפרקי ה-SIJ והאגן חוסר סימטריה בתנועת האגן (Pelvic Obliquity) גורם למתח לא שווה על שרירי המקרבים.

כירופרקטים משתמשים במגוון טכניקות לאיזון האגן:

• מניפולציה בסיבוב (Side-Posture Adjustment): הטכניקה הקלאסית לשחרור מפרק ה-SIJ התקוע. מחקרים מראים כי מניפולציה זו משפרת את טווחי התנועה ומפחיתה כאב אקוטי וכרוני בגב התחתון המקרין לאגן.
• מוביליזציות עדינות של הסימפיזיס פוביס ומפרק הירך במצבים מתאימים.
• שילוב טכניקות “low-force” (כמו Cox flexion-distraction) בחולים רגישים או מבוגרים (Borzone, 2018).
• טכניקת Drop Table: שימוש במיטה הנופלת תחת משקל הגוף בעת ביצוע המניפולציה. טכניקה זו מאפשרת הפעלת כוח מדויק ללא צורך בסיבוב האגן, והיא יעילה במיוחד למטופלים עם כאב חריף בסימפיזיס פוביס שאינם יכולים לשכב על הצד.
• שיפור פרופריוספטיבי: התיקון המפרקי אינו רק מכני, הוא משפיע על קולטנים עצביים במפרק, משפר את השליטה העצבית-שרירית ומפחית את הטונוס המוגבר בשרירי המקרבים והאיליופסואס שמנסים "לייצב" אגן לא יציב.

טיפול ברקמות רכות (Manual Therapy): מעבר לעיסוי רגיל

טיפול במפשעה דורש גישה אגרסיבית אך מדויקת לרקמות הרכות המעורבות (שרירים, פאציה, גידים). הטיפול יכלול שחרור נקודות הדק במקרבים, איליופסואס ושרירי ליבה. המחקרים המצורפים מדגישים שתי שיטות עיקריות הנמצאות בשימוש נרחב על ידי כירופרקטים ופיזיותרפיסטים של ספורט.

1. טכניקת Graston (Instrument Assisted Soft Tissue Mobilization – IASTM) – שימוש ב־IASTM או עיסוי ספורטיבי באזור ירך/מפשעה לשיפור טווח תנועה והפחתת כאב (Pianese, 2022). שיטה זו עושה שימוש במכשירי נירוסטה מעוצבים כדי לאתר ולפרק הידבקויות (Adhesions) וצלקות ברקמה החיבורית.
2. טכניקת Active Release Technique (ART) – ART היא טכניקת עיסוי מבוססת תנועה, הנחשבת לסטנדרט הזהב בטיפול בפציעות ספורט רבות.

אמצעי עזר לעבודת הכירופרקט

בנוסף לטיפול המנואלי והתרגילים, קיימות טכנולוגיות ושיטות נוספות שיכולות לסייע במקרים עמידים.

גלי הלם (Extracorporeal Shockwave Therapy – ESWT)

גלי הלם הם גלי קול אקוסטיים המועברים לרקמה בעוצמה גבוהה.

אינדיקציות: הטיפול יעיל במיוחד לאוסטאיטיס פוביס ולטנדינופתיה כרונית של המקרבים וההמסטרינגס (Proximal Hamstring Tendinopathy).

מנגנון: הגירוי המכני החזק מעודד יצירת כלי דם חדשים (Neovascularization), מפחית את רגישות קולטני הכאב (Nociceptors) ומעודד תהליכי ריפוי עצם וגיד.

תוצאות: מחקרים הראו כי ספורטאים עם אוסטאיטיס פוביס שטופלו בגלי הלם חזרו לפעילות תוך כ-3 חודשים, לעומת זמן ממושך יותר בטיפול שמרני רגיל. מטה-אנליזה משנת 2024 אישרה כי ESWT יעיל בהפחתת כאב בטנדינופתיות שונות, כולל שיפור בתפקוד לעומת פלסבו.

דיקור יבש (Dry Needling)

דיקור יבש: מתמקד בנקודות טריגר (Myofascial Trigger Points). דיקור של שריר ה-Iliopsoas העמוק הוכח כיעיל מאוד במקרים של כאב גב תחתון ומפשעה, שכן גישה ידנית לשריר זה (הנמצא עמוק בבטן) היא קשה וכואבת. הדיקור גורם ל"תגובת כיווץ מקומית" (Twitch Response) המשחררת את המתח הכרוני בשריר. כמו כן, דיקור של ה-Adductor Magnus יכול לשחרר כאב מוקרן לאגן הפנימי.

תרגול וייעוץ

• תרגילי חיזוק פרוגרסיביים (לרוב בשיתוף פיזיותרפיסט), כולל פרוטוקולים המבוססים על Hölmich ו־Copenhagen.
• הדרכת מנח, ארגונומיה, טכניקת הרמה וריצה, וניהול עומס אימוני.

השוואה: טיפול ידני מול תרגילים

האם "ידיים" עדיפות על "תרגילים"? התשובה היא שהשילוב מנצח. מחקר מפתח של Weir et al. (2011) השווה בין פרוטוקול רב-תחומי (מניפולציות, מתיחות ועיסוי) לבין תרגילים בלבד. התוצאות הראו כי הקבוצה שקיבלה את הטיפול המשולב (כולל מניפולציות) חזרה לספורט מהר יותר באופן מובהק (12.8 שבועות) לעומת קבוצת התרגילים בלבד (17.3 שבועות).

המסקנה: הטיפול הידני והכירופרקטי משמש כ"מאיץ" (Catalyst) – הוא מוריד כאב ומשפר תנועתיות בשלבים הראשונים, מה שמאפשר לספורטאי לבצע את תרגילי החיזוק בצורה איכותית יותר ומוקדם יותר.

מה אומרת הספרות? הנחיות “best practice” לכאב כרוני במערכת השריר־שלד

קווים מנחים רחבים לכירופרקטים ממליצים על גישה מולטי־מודלית הכוללת מניפולציות/מוביליזציות, חיזוק ותרגול, חינוך והדרכת ניהול עצמי, בדגש על התאמת התכנית למטופל ושילוב עם רפואה קונבנציונלית בעת הצורך (Hawk, 2020). אף שההנחיות אינן ספציפיות לכאבי מפשעה, הן מתייחסות בין היתר לכאב ירך ושחיקת מפרק הירך – מצב שבו כאב עמוק במפשעה הוא סימפטום טיפוסי.

מקרים של טיפול כירופרקטי בכאב מפשעה ספציפי

• בדיאסטזיס סביב־לידתי של הסימפיזיס פוביס, הנחיות קליניות מדווחות על “תוצאות מצוינות” במקרים שתועדו תחת טיפול כירופרקטי שכלל שחרור טריגר פוינטס, גירוי חשמלי, חימום, שימוש בחגורות אגן ותרגילי ייצוב (Stolarczyk, 2021).
• דיווח מקרה של שחקן כדורגל עם כאב מפשעה ממושך מצא שמוביליזציה ידנית ממוקדת של הסימפיזיס פוביס, טכניקה הנמצאת גם בארסנל של חלק מהכירופרקטים, הביאה להקלה מלאה ושימור התוצאה לאורך שנים (Lilje, 2018).
• במקרה של חולה עם Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis (DISH) שסבל מכאבי ירך ומפשעה, יושמה טכניקת Cox flexion-distraction בעמוד השדרה המותני במסגרת טיפול כירופרקטי, עם שיפור מובהק בכאב ובתפקוד (Borzone, 2018).
• כאב אשך כרוני על רקע פריצת דיסק מותנית טופל במניפולציות מותניות, עם הפחתה משמעותית בכאב ושיפור במדדי איכות חיים (Chu, 2020).

בטיחות מניפולציה כירופרקטית

מחקר גדול שכלל מאות אלפי טיפולים מצא ששכיחות אירועים חמורים (severe adverse events) לאחר מניפולציה כירופרקטית היא נמוכה מאוד; מסקנת החוקרים היא שטיפול מניפולטיבי בעמוד השדרה בטוח כאשר מבוצע על ידי מטפלים מוסמכים ובחירת מטופלים מתאימה (Chu, 2023).

מתי טיפול כירופרקטי מתאים – ומתי לא?

מתאים במיוחד כאשר:

• יש שילוב של כאב גב תחתון/אגן עם כאב מפשעה.
• יש חשד לכאב מוחזר (referred pain) מעמוד השדרה המותני או מהמפרקים הסקרואיליאקיים.
• בתקופת הריון/לאחר לידה עם כאב אגן/סימפיזיס, לאחר שלילת בעיות אחרות (Stolarczyk, 2021).
• הכאב המפשעתי נמשך למרות פיזיותרפיה, אך אין ממצא ניתוחי ברור, והמטופל מעוניין בגישה ידנית אינטגרטיבית.

לא מתאים או דורש זהירות יתרה כאשר:

• יש חשד לזיהום, גידול, שבר, בקע כלוא, קרע חריף של גיד, או הפרעה נוירולוגית מתקדמת – אז נדרשת קודם הערכה רפואית דחופה.
• קיימת אוסטאופורוזיס קשה, שימוש ממושך בסטרואידים, או מחלת רקמת חיבור מתקדמת – אז יש להימנע ממניפולציות מהירות ולהעדיף מוביליזציות עדינות ותרגול.

בסופו של דבר, טיפול כירופרקטי הוא כלי נוסף בארגז הכלים השיקומי. בחלק מהמקרים הוא צריך להיות חלק מצוות רב־תחומי הכולל רופא ספורט/אורתופד, פיזיותרפיסט, ולעיתים פסיכולוג כאב.

גישה אינטגרטיבית והמלצות מעשיות

הטיפול בכאבי מפשעה עבר אבולוציה משמעותית – מטיפול פסיבי ומנוחה לטיפול אקטיבי, אגרסיבי ומדויק. עבור המטופל השוקל טיפול כירופרקטי, המסר הוא אופטימי אך מחייב בחירה מושכלת של מטפל.

אלגוריתם טיפולי מומלץ

1. אבחון מדויק (Doha): זיהוי הישות הקלינית (מקרבים, איליופסואס, פוביס, אינגווינלי או ירך). יש לשלול הרניה אמיתית. הדמיה (US/MRI) לפי הצורך, ושלילת גורמי חירום. (Thorborg, 2018; Dinis, 2024).
2. שלב ראשון (שליטה בכאב וביומכניקה): ניהול עומס והפחתת פעילות מכאיבה, שילוב של מניפולציות כירופרקטיות (לגב תחתון ולאגן) עם שחרור רקמות רכות (ART/Graston). מטרת שלב זה היא "לפתוח חלון הזדמנויות" לשיקום.
3. שלב שני (שיקום אקטיבי): כניסה פרוטוקול חיזוק ייעודי (Hölmich, Modified Hölmich, Copenhagen/ASP). התרגילים חייבים להיות פרוגרסיביים וכואבים מעט (בגבול הסביר) כדי לעודד ריפוי.
4. שלב שלישי (פונקציונלי): שילוב תרגיל קופנהגן וחזרה לריצה ושינויי כיוון.

במצב עמיד:

1. במקרה של Osteitis Pubis עקשן, יש לשקול שילוב של לייזר רך וגלי הלם (Hölmich, 1999; Weir, 2011; Yousefzadeh, 2018; Harøy, 2019; Brito, 2023).
2. אם נותר כאב משמעותי: שקילת הזרקות (סטרואיד/PRP) בהתאם לממצאים ולהעדפת המטופל או בחינה של גורמים נוירופתיים (לדוגמה CPIP) – חסמי עצב, צריבה עם גלי רדיו (Zeppieri, 2024).
3. כאשר טיפול שמרני אינטנסיבי כשל, ויש ממצא אנטומי ברור (FAI, קרע גיד משמעותי, בקע). בחירת סוג הניתוח לפי הפתולוגיה, תוך תיאום שיקום מובנה לאחריו. (de Castro Fernandes, 2025; Kim, 2024; Aljaiuossi, 2025).

תפקיד הכירופרקט

הכירופרקט המודרני משמש כמנהל מקרה (Case Manager). הוא אינו מטפל רק ב"חוליה התקועה", אלא רואה את כל השרשרת הקינטית. היכולת לאזן את האגן, לשחרר את האיליופסואס בדיקור יבש או ART, ולהנחות את המטופל לתרגול נכון, היא המפתח להצלחה במקום שבו טיפולים נקודתיים נכשלים. לסיכום, הראיות תומכות חד משמעית בגישה שמרנית ומשולבת. ניתוח הוא מוצא אחרון בלבד. השילוב בין הידיים המיומנות של הכירופרקט לבין המוטיבציה של המטופל לתרגל הוא הנוסחה המנצחת לטיפול בכאבי מפשעה.

References:

Brito, R., Cruz, P., Costa, D., & Barros, P. (2023). Nonsurgical interventions for the management of long-standing groin pain in athletes: A systematic review of randomized controlled trials. Cureus, 15(6), e39845.

Chu, E. C. P. (2020). Taming of the testicular pain complicating lumbar disc herniation with spinal manipulation. American Journal of Men’s Health, 14(4), 1557988320949358.

Chu, E. C. P., Trager, R. J., Lee, L. Y. K., & Niazi, I. K. (2023). A retrospective analysis of the incidence of severe adverse events among recipients of chiropractic spinal manipulative therapy. Scientific Reports, 13, 1254.

Dinis, J., Oliveira, J. R., Choupina, B., et al. (2024). Athletes with adductor-related groin pain: A narrative review. Cureus, 16(9), e68625.

Harøy, J., Clarsen, B., Wiger, E. G., et al. (2019). The Adductor Strengthening Programme prevents groin problems among male football players: A cluster-randomised controlled trial. British Journal of Sports Medicine, 53(3), 150-157.

Hawk, C., Whalen, W. M., Farabaugh, R. J., et al. (2020). Best practices for chiropractic management of patients with chronic musculoskeletal pain: A clinical practice guideline. Journal of Alternative and Complementary Medicine, 26(10), 884-901.

Hölmich, P., Uhrskou, P., Ulnits, L., et al. (1999). Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes: Randomised trial. The Lancet, 353(9151), 439-443.

Kim, Y. J., et al. (2024). How you treat groin pain in the adult patient with hip pathology. Journal of Hip Preservation Surgery, 11(2), 145-158.

Lilje, S., Karlsson, J., & Behzadmehr, H. (2018). Pain relief after mobilization of the symphysis pubis in a 22-year old male football player with remaining groin pain after conventional care. Sports Medicine and Rehabilitation Journal, 3(2), 1035.

Liu, Y., Zhang, X., Zheng, Y., et al. (2023). A comparative study of the efficacy of instrument-assisted soft tissue mobilization and Tui-na manipulation for patellofemoral pain syndrome. Frontiers in Medicine, 10, 1305733.

Pianese, L., & Bordoni, B. (2022). The use of instrument-assisted soft-tissue mobilization for manual medicine: Aiding hand health in clinical practice. Cureus, 14(8), e28283.

Dancy ME, Oladipo V, Boadi P, Mercurio A, Alexander AS, Hevesi M, Krych AJ, Okoroha KR. Femoroacetabular Impingement: Critical Analysis Review of Current Nonoperative Treatments. JBJS Rev. 2025 Apr 16;13(4):e24.00211.

Quinn, A. (2010). Hip and groin pain: Physiotherapy and rehabilitation issues. The Open Sports Medicine Journal, 4, 93-107.

Schaber, M., et al. (2021). The neuromuscular effects of the Copenhagen adductor exercise: A systematic review. International Journal of Sports Physical Therapy, 16(4), 1001-1014.

Stolarczyk, A., Stępiński, P., Sasinowski, Ł., Czarnocki, T., Dębiński, M., & Maciąg, B. (2021). Peripartum pubic symphysis diastasis—Practical guidelines. Journal of Clinical Medicine, 10(11), 2443.

Thorborg, K., Reiman, M. P., Weir, A., Kemp, J. L., Serner, A., Mosler, A. B., & Hölmich, P. (2018). Clinical examination, diagnostic imaging, and testing of athletes with groin pain: An evidence-based approach to effective management. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 48(4), 239-249.

Weir, A., Jansen, J. A. C. G., van de Port, I. G. L., van de Sande, H. B. A., Tol, J. L., & Backx, F. J. G. (2011). Manual or exercise therapy for long-standing adductor-related groin pain: A randomised controlled clinical trial. Manual Therapy, 16(2), 148-154.

Yousefzadeh, A., Shadmehr, A., Olyaei, G. R., Naseri, N., & Khazaeipour, Z. (2018). The effect of therapeutic exercise on long-standing adductor-related groin pain in athletes: Modified Hölmich protocol. Rehabilitation Research and Practice, 2018, 8146819.

Zeppieri, G. Jr., Smith, M. S., & Roach, R. P. (2024). Nonsurgical management of adductor-related groin pain with ultrasound-guided platelet-rich plasma injection and physical therapy in a competitive soccer player: A case report. International Journal of Sports Physical Therapy, 19(7), 898-909.