סיאטיקה אבחון וטיפול

סיאטיקה – אבחון טיפול מהירים עשויים למנוע נזק בלתי הפיך ותסמינים כרוניים. סיאטיקה היא אוסף של סימנים ותסמינים הכוללים כאבים, נימול, חולשה ועוד שחשים במותן, באגן וברגל. הגורם הוא לרוב לחץ שמפעיל דיסק בין חולייתי מותני על שורש עצב מותני.

ברוב המקרים גירוי העצב הסיאטי נעשה על ידי בלט או פריצה של הדיסק הבין חולייתי המותני. עם זאת, ישנם גורמים אחרים שעלולים ליצור לחץ על העצב. הלחץ עלול להיווצר בעמוד השדרה (תזוזת חוליה, סרטן, שינויים ניווניים) או מחוץ לעמוד השדרה (פיריפורמיס). בכל מקרה של סיאטיקה אבחון וטיפול מהירים עשויים לקצר את סבלכם.

סיאטיקה אבחון וטיפול – רקע

העצב הסיאטי נוצר מחמישה שורשי עצבים (L4 – S3) הבוקעים מחלקו התחתון של חוט השדרה המותני. מעמוד השדרה המותני עצב האישיאס (הסיאטי) עושה דרכו מטה לאורך החלק האחורי של הרגל. סיאטיקה היא מצב הגורם לכאב בגב התחתון וברגל לאורך מסלול העצב הסיאטי. הפרעה עצבית זאת יכולה לנבוע מגורמים שונים, כגון:

• פריצת דיסק, היצרות עמוד השדרה, ספונדילוליסטזיס, תסמונת פיריפורמיס או טראומה

סיאטיקה יכולה להשפיע על איכות החיים והתפקוד של האנשים המושפעים, ועלולה להוביל לנכות כרונית במקרים מסוימים. השכיחות של סיאטיקה משתנה במידה רבה בהתאם להגדרה, לאוכלוסייה ולשיטות איסוף הנתונים. על פי סקירה של מחקרים אפידמיולוגיים, שכיחות הסיאטיקה:

• נעה בין 1.2% ל -43% במסגרות ובמדינות שונות
• ההיארעות לכל החיים של סיאטיקה הוערכה בין 13% ל -40%
• בעוד שההיארעות השנתית נעה בין 1% ל -5%

גורמים מסוימים שעלולים להגביר את הסיכון לפתח סיאטיקה כוללים:

• גיל, גובה, נטייה גנטית, פעילות גופנית, עיסוק, עישון, השמנת יתר וגורמים פסיכו-סוציאליים.

במאמר הנוכחי "סיאטיקה אבחון וטיפול" נדון בנושא בהרחבה.

אנטומיה של העצב הסיאטי

העצב הסיאטי (Sciatic nerve) הוא העצב הארוך והעבה ביותר בגוף האדם. מקורו מחמישה שורשי עצבים תחתונים (L4 – S3) הבוקעים מחלקו התחתון של חוט השדרה. כול אחד משורשי העצבים עוזב את עמוד השדרה דרך חריר המצוי בין שתי חוליות. חמשת שורשי העצבים מתקבצים יחד באגן לעצב הסיאטי העושה דרכו מטה ומסתעף לירכיים, לישבן ולרגליים. העצב הסיאטי נחלק לשני ענפים:

• עצב השוקה (Tibial nerve)
• העצב השוקיתי המשותף (Common fibular nerve)

כול אחד מעצבים אלה מעצבב חלקים אחרים של הרגל. באופן כללי מספק העצב הסיאטי תחושה, כוח והחזרי גידים לרגליים.

סימנים ותסמינים של סיאטיקה

תסמיני הסכיאטיקה משתנים על פי חומרת הלחץ על העצב וכמובן על פי איזו מחמשת שורשי העצבים שמרכיבים את העצב הסיאטי נתון ללחץ. הסימנים והתסמינים עלולים לכלול:

• כאבי גב תחתון וכאבים בישבן בצד המעורב
• השלכות כאב במורד הרגל על פי מסלול העיצבוב של העצב הסיאטי עד לכף הרגל.

מלבד הכאב גירוי של העצב הסיאטי עלול לגרום גם לתסמינים נוירולוגיים ובכללם:

• נימול
• חולשת שרירים
• תחושה של מחטים או דגדוג
• קושי לשלוט ברגל

במקרים חמורים עלולים להופיע תסמינים נוספים כגון:

• אובדן שליטה על הסוגרים כמו במצב של תסמונת זנב הסוס
• צניחה של כף הרגל (Drop foot)
• חולשה חמורה אחרת ברגל

גורמים אפשריים לסיאטיקה

לחץ של דיסק בין חולייתי על שורש עצב

ברוב המכריע של המקרים תסמיני סיאטיקה נגרמים בגלל לחץ על אחד משורשי העצבים (L4, L5, S1, S2, S3). שורשי העצבים הללו הם אלו שמרכיבים את העצב הסיאטי. הלחץ על העצב הסיאטי נגרם לרוב בגלל בלט דיסק או בקע דיסק (פריצת דיסק). בלט או פריצת דיסק משנים את מבנהו של הדיסק הבין חולייתי. השוני המבני הזה מוביל ללחץ על חוט השדרה או על שורשי העצבים שעוברים בסמיכות אנטומית גדולה.

תזוזה של חוליה

לחץ על אחד משורשי העצבים המרכיבים את העצב הסיאטי יכול להיווצר גם על ידי גלישה של חוליה (Spondylolisthesis) ממקומה. במצב כזה הפתח שבעדו עוזב שורש העצב את עמוד השדרה (Intervertebral foramen) קטן. ההיצרות שנוצרת גורמת לגירוי חוזרני או חריף של העצב.

שינויים ניווניים

גם שינויים ניווניים יכולים להצר את מרווח המחיה של אחד משורשי העצבים היוצרים יחדיו את העצב הסיאטי. לרוב מדובר בזיז גרמי בולט שנוצר בחוליות המותן, בשל שינויים ניווניים (אוסטיאוארטריטיס). שינויים ניווניים אלו מתרחשים בעיקר לאחר גיל 40. היצרות תעלת השדרה היא גורם נוסף שגם היא נגרמת משינויים ניווניים. כאשר התעלה שבה עובר חוט השדרה הופכת להיות צרה מלהכיל בחופשיות את חוט השדרה והעצבים הבוקעים ממנו נוצר לחץ על חוט השדרה ועל העצבים הבוקעים ממנו והתוצאה עלולה להיות דלקת בעצב הסיאטי.

תסמונת פיריפורמיס

ישנם מקרים בהם דלקת בעצב הסיאטי נגרמת בגלל לחץ ישיר על העצב לאחר שיצא מעמוד השדרה ולא על שורשי העצבים המרכיבים אותו. דוגמה לכך היא תסמונת שריר הפיריפורמיס (Piriformis Muscle Syndrome). שריר הפיריפורמיס או כפי שהוא קרוי בעברית השריר האגסי מתחיל בעצם העצה (Sacrum) ועושה דרכו מתחת לשרירי העכוז אל הזיז הגדול בעצם הירך (Greater trochanter). העצב הסיאטי עובר מתחת לשריר הפיריפורמיס ובחלק מהמקרים הוא אפילו חוצה את השריר. התפקיד של שריר הפיריפורמיס הוא לסובב לכיוון החיצוני את עצם הירך. מאמץ יתר של השריר או ספאזם בשריר עלולים להוביל להתפתחות לחץ פיזי על העצב הסיאטי ולהתפתחות תסמונת הכאב האופיינית.

גורמים נוספים

גורמים נוספים ללחץ על העצב הסיאטי כוללים גידולים סרטניים בעמוד השדרה או כמובן נזקי חבלה כמו אלו שנגרמים באופן שכיח בתאונת דרכים שעלולים לגרום באופן ישיר או עקיף לנזק לעצב הסיאטי או לאחד משורשי העצבים שמרכיבים אותו.

אבחון סיאטיקה

האבחנה של סיאטיקה מבוססת על ההיסטוריה והבדיקה הגופנית של המטופל. במידת הצור נפנה את החולה לבדיקות מעבדה ו/או הדמיה.

היסטוריה רפואית

במהלך ההיסטוריה הרפואית נלמד על מיקום הכאב, מתי החל, כיצד החל, מהם הגורמים המשפיעים עליו ועוד. ההצגה האופיינית כוללת:

• כאבי רגליים חד צדדיים שהם חמורים יותר מכאבי גב תחתון ומקרינים מתחת לברך
• הכאב עשוי להיות מלווה בחוסר תחושה, עקצוץ או חולשה ברגל הפגועה ועלול להחמיר על ידי שיעול, התעטשות או מאמץ.

בדיקה גופנית

בבדיקה הפיזית ננסה באמצעות מגוון של תנועות ומהלכים לשחזר את התסמינים שמהם אתם סובלים. ננסה לזהות את הרקמה שנפגעה ולהעריך את מידת הנזק. תחילה נתבונן באופן שבו אתם נעים ומבצעים תנועות מסוימות. נמדוד טווחי תנועה באופנים שונים וכמובן נערוך סדרה של בדיקות אורתופדיות כירופרקטיות ונירולוגיות.

• בדיקת הרמת רגל ישרה חיובית יכולה לעזור לאשר את נוכחותם של גירוי או לחץ על שורש העצבים.

בדיקות מתקדמות

צילומי רנטגן, MRI או CT, אינן נדרשות באופן שגרתי לאבחון סיאטיקה, אלא אם כן יש דגלים אדומים למחלות רקע חמורות כולל:

• תסמונת זנב הסוס, דלקת זיהומית, שבר או גידולים ממאירים.

בדיקות הדמיה נדרשות גם כאשר התסמינים נמשכים יותר מ -12 שבועות או מחמירים עם הזמן.

טיפול בסיאטיקה

הטיפול בסיאטיקה תלוי בחומרת ומשך הסימפטומים, כמו גם בסיבה הבסיסית. ניתן לרפא את רוב המקרים של סיאטיקה בתוך כמה שבועות או חודשים עם טיפול שמרני. טיפול שמרני בסיאטיקה עשויה לכלול בין היתר:

• כירופרקטיקה
• חגורות גב למיניהן
• הנחיות בנושא פעילות גופנית ארגונומיה ויציבה
• טיפולים תרופתיים שונים. נסו להימנע משימוש בתרופות נוגדות דלקת או משככות כאב. התרופות הללו עלולות לפגום בהחלמת הרקמות. שלטו ברמת הכאב רק באמצעות שינוי תנוחות.
• טיפולים התנהגותיים קוגניטיביים

ניתוח עשוי להיחשב כאופציה לחולים שיש להם ליקויים נוירולוגיים חמורים או מתקדמים. ניתן לשקול אופציה כירורגית גם כאשר החולה אינו מגיב לטיפול שמרני לאחר 6 עד 8 שבועות.

מתי פונים לעזרה מקצועית?

פנו לקבלת עזרה מקצועית כאשר הסכיאטיקה שלכם התפתחה בעקבות טראומה, או כאשר היא כוללת כאבים חריפים, שינויים בתחושה וחולשה החלה באופן פתאומי, או כאשר היא נמשכת מעל מספר ימים, או כאשר הסימנים והתסמינים שלכם מחריפים והולכים או כאשר טיפול עצמי לא מקדם אתכם.

סיאטיקה – טיפול ושיקום כירופרקטי

זכרו טיפול מהיר וניהול מקצועי עשויים למנוע נזקים בלתי הפיכים לעצב הסיאטי. נזקים כאלה עלולים לכלול:

• אובדן שליטה על הסוגרים
• איבוד התחושה ברגל
• פגיעה ביכולת התנועה של הרגל ועוד

רוב הגורמים לסיאטיקה הם מכניים בבסיסם ועל כן עשויים להגיב לטיפול מכאני שמרני ללא תרופות או ניתוחים. כירופרקט יכול לתת מענה למגוון גורמים אפשריים לתופעה ובכללם:

• בלט או פריצת דיסק
• תזוזה של חוליה
• זיזים גרמיים ניווניים
• תסמונת פיריפורמיס ועוד

מטרת הטיפול היא הפחתת הלחץ מעל העצב הסיאטי. העצב הסיאטי יחלים רק בעקבות הפחתה הלחץ שמופעל עליו באמצעות מנוחה, טיפולים או ניתוח. במרפאתנו ננסה להפחית את הלחץ המופעל על העצב באמצעות שילוב של:

• אמצעים חשמליים נוגדי דלקת הכוללים לייזר רך, אולטרסאונד, גלי הלם ועוד
• עם טכניקות טיפול ידניות ייעודיות
• נחזיר את הגמישות ואת כוח למערכות השרירים השונות
• נשפר את טווחי התנועה של הגב והאגן
• נחשוף את הגב שלכם לעומסים מסוגים שונים וברמות שונות באמצעות תרגילים

אם לאחר מספר חודשים הגענו למסקנה שהטיפול השמרני כשל יש מקום לשקול פנייה לכיוונים אחרים ובכללם זריקות אפידורליות או אפילו התערבות כירורגית.

טיפול רפואי בסיאטיקה

במקרים חמורים שבהם התפתחו ליקויים נוירולוגיים חמורים או מתקדמים נפנה את החולה לטיפול רפואי. גם חולה שלאחר 6 עד 8 שבועות אינו מגיב לטיפול שמרני יופנה לטיפול רפואי. האפשרויות הטיפוליות של הרפואה כוללות:

• טיפול תרופתי ובכלל זה תרופות נוגדות דלקת, משככי כאב, זריקות סטרואידים ועוד
• ניתוח

חשוב לדעת, הניתוח מספק לרוב הקלה מהירה יותר בתסמינים מאשר טיפול שמרני בטווח הקצר. עם זאת, התוצאות לטווח הארוך דומות בין שתי הגישות. ההליך הכירורגי הנפוץ ביותר עבור סיאטיקה כוללות:

• למינקטומיה (laminectomy)
• פורמינוטומיה (foraminotomy)
• דיסקטומיה (discectomy)

מניעה

למניעת סיאטיקה או הישנותה יש לנקוט במספר צעדים. צעדים אלה ישפרו את התפקוד של עמוד השדרה והאגן ויפחיתו את העומסים השליליים. בין הצעדים נציין:

• הקפדה על יציבה נכונה שבה נשמרות הקשתות של עמוד השדרה באופן מיטבי
• הקפידו על התנהגות ומודעות ארגונומית
• התכופפו נכון והרימו משאות באופן נכון
• ישיבה ממושכת חושפת אותנו לסיכון גבוה במיוחד להתפתחות דלקת בעצב הסיאטי. צמצמו את הישיבה למינימום ואם אתם חייבים לשבת עשו זאת נכון.
• ארגנו את סביבת חייכם באופן שיפחית עומסים על עמוד השדרה והאגן
• הקפידו על פעילות גופנית שרמת הקושי שלה מותאמת לכם.
• שמרו על סגנון וטכניקות אימון נכונים. התחילו פעילות גופנית עם מתיחות וחימום כללי וסיימו את הפעילות עם קירור ומתיחות
• אם סבלתם מתסמונת שריר הפיריפורמיס הקפידו במיוחד על ביצוע מתיחות של השריר הזה לפני ואחרי כל פעילות
• הקפידו על משקל גוף מאוזן
• הימנעו מעישון
• נהגו ברכבכם באופן זהיר
• הימנעו מנפילות
• הפחיתו לחצים ונסו לשמור על האיזון הנפשי שלכם.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה של סיאטיקה משתנה בהתאם לסיבה ולחומרת המצב. רוב החולים צפויים להתאושש בתוך 6 עד 12 שבועות עם טיפול שמרני בלבד. עם זאת, חלק מהחולים עלולים לחוות אפיזודות חוזרות של כאב או כאב כרוני המשפיע על פעילותם היומיומית ואיכות חייהם. גורמי הסיכון לפרוגנוזה ירודה כוללים:

• גיל מבוגר, השמנת יתר, עישון, דיכאון, תמיכה חברתית נמוכה, עוצמת כאב גבוהה או נכות בתחילת הדרך, ותביעות פיצויים של עובדים.

מכתב תודה על טיפול בכאבי סיאטיקה

References:

Stafford MA et al. Sciatica: a review of history, epidemiology, pathogenesis, and the role of epidural steroid injection in management. BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 99, Issue 4, October 2007, Pages 461–473, https://doi.org/10.1093/bja/aem238

Jensen RK et al. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ 2019;367:l6273 https://doi.org/10.1136/bmj.l6273

Qaseem A et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-530. doi:10.7326/M16-2367

Konstantinou K et al. Sciatica: Review of Epidemiological Studies and Prevalence Estimates. Spine. 2008;33(22):2464-2472. doi:10.1097/BRS.0b013e318183a4a2

Ropper AH, Zafonte RD. Sciatica. N Engl J Med. 2015;372(13):1240-1248. doi:10.1056/NEJMra1410151

Lewis RA, Williams NH, Sutton AJ, et al. Comparative clinical effectiveness of management strategies for sciatica: systematic review and network meta-analyses. Spine J. 2015;15(6):1461-1477. doi:10.1016/j.spinee.2013.08.049

Jacobs WC, van Tulder M, Arts M, et al. Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar herniated disc: a systematic review. Eur Spine J. 2011;20(4):513-522. doi:10.1007/s00586-010-1603-7

Luijsterburg PAJ, Verhagen AP, Ostelo RWJG, van Os TAJG, Peul WC, Koes BW. Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome: a systematic review. Eur Spine J 2007;16(7):881–899.

Valat JP, Genevay S, Marty M et al (2010) Sciatica Lancet 375(9718):916–927.

Chou R., Qaseem A., Snow V., Casey D., Cross J.T., Shekelle P., Owens D.K., Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; American College of Physicians; American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel (2007) Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Intern Med 147(7):478–491.

Koes B.W., van Tulder M.W., Peul W.C (2007) Diagnosis and treatment of sciatica BMJ 334(7607):1313–1317.