שיקום פציעה מה הם השלבים

שיקום פציעה מה הם השלבים? שיקום איכותי של מפרק, שריר או גיד שנפצע צריכים להתנהל על פי שלבים הגיוניים. שלבי השיקום השונים חשובים על מנת להגיע לתוצאה אופטימלית. דילוג מהיר מידי בין השלבים יוביל לפגיעה בתוצאות השיקום. חשוב להקפיד, בתהליך הזה על מעבר הדרגתי מפעילות פסיבית לפעילות אקטיבית. כדי לחזור לאורח חיים פעיל הכולל פעילות גופנית יש להכשיר את המפרק לעמוד בעומסים הצפויים.

סוג השיקום וקצב השיקום הנדרשים צריכים להתאים לסוג הפעילות של הפצוע, לחומרת הפציעה, למיקומה של הפציעה, לסוג הרקמה שנפצעה ולגילו של המטופל. הנתונים הללו התבררו בהליך האבחוני ובמהלך הטיפול. חשוב לזכור ששיקום שאינו יסודי חושף את החולה לפציעות חוזרניות. כאן במאמר הזה "שיקום פציעה מה הם השלבים" נסביר מהו שיקום ומדוע זה חשוב כל כך.

שיקום פציעה מה הם השלבים – רקע

פציעות גופניות כוללות נזקים לעצמות, למפרקים, לשרירים, לגידים, לרצועות או לסחוסים. הפציעות הללו יכולות להיגרם בגלל טראומה, שימוש יתר, יציבה לקויה או מחלות ניווניות. פגיעות שרירים ושלד עלולות לגרום לכאב, נוקשות, דלקת, ניידות מופחתת ותפקוד לקוי. הם יכולים גם להיות השפעות שליליות על איכות החיים ועל הפרודוקטיביות של החולים.

הטיפול והניהול של פגיעות שריר-שלד תלוי בסוג, חומרת ומיקום הפגיעה, כמו גם בהעדפות ובמטרות של המטופל. מטרת התערבויות אלה היא להפחית כאב ודלקת, לקדם ריפוי, להחזיר תפקוד ולמנוע סיבוכים או הישנות.

השיקום הוא מרכיב חיוני בתהליך ההחלמה, שכן הוא נועד להחזיר את התפקוד ואיכות החיים האופטימליים של הנפגע. תהליך השיקום כולל בדרך כלל ארבעה שלבים:

• שלב חריף ראשוני, שבו בין היתר נטפל בכאב, נפיחות, דימום ודלקת
• שלב ביניים שבו נחזיר בין היתר את טווח התנועה של המפרקים
•  שלב מתקדם שבו נשפר את הביצועים התפקודיים כולל כוח, שיווי המשקל, הקואורדינציה, הזריזות ועוד
• ושלב החזרה לספורט.

השלבים עשויים להשתנות בהתאם לסוג, חומרת ומיקום הפציעה. לכל שלב יש מטרות, התערבויות וקריטריונים ספציפיים להתקדמות, בהתאם לסוג וחומרת הפגיעה.

המטרות של שיקום פציעה כוללות

• המשך הפחתת כאב
• החזרת טווח תנועה
• מתיחות ותרגילי כוח להחזרת האיזון לשרירים ולמפרקים (כוח, סבולת, גמישות)
• שיפור השליטה של מערכת העצבים המרכזית והפריפרית על המפרק הפצוע ושיפור שיווי המשקל

אנו מחלקים את התהליך של שיקום פציעה לארבעה שלבים. לכל שלב ישנם את דרכי ואמצעי הריפוי המתאימים לו. בסופו של כל שלב אנו בוחנים את מצבו של החולה באמצעים אובייקטיביים ומחליטים אם נכון להעבירו שלב אחד קדימה. כל השלבים חשובים בשיקום מוצלח ואין לפסוח על שום שלב. אורך הזמן שנקדיש לכל שלב תלוי כמובן בחומרת הפציעה וקצב הריפוי שלה.

שלבי השיקום של פציעה

שלב I בשיקום

השלב הראשוני של שיקום פציעה הוא פרק הזמן הקרוב לפגיעה או לניתוח שבגינם נגרם כאב ונפגע טווח התנועה של מפרק בגוף. מגבלה זו יכולה לנבוע מנפיחות וכאב או לחלופין מוגבלות שמטרתה להגן (חבישה, גבס…) על האיבר הפגוע.

מטרות הטיפול בשלב זה:

•  מנוחה, הגנה, הנחיות לגבי דרכי התנהלות והימנעות מהחמרת הנזק.
•  הפחית כאב, נפיחות ודלקת על ידי אמצעי עזר חשמליים ועוד.
•  הפחתה למינימום האפשרי את אובדן מסת שריר והכוח בגין הפגיעה
•  הפחתה למינימום של היווצרות הידבקויות
•  שמירה על רמת כושר כללי במידת האפשר
•  שלב זה עשוי לכלול אימוביליזציה, הגבהה, חבישה, קביים ועוד

משך שלב זה תלוי במידת הנזק לרקמות ובתגובה הדלקתית.

התנאים למעבר לשלב הבא:

•  הפחתה במגבלות התנועה
•  הפחתה של סימפטומים מקומיים כגון נפיחות
•  רמה סבירה של החלמת רקמות

שלב II בשיקום

השלב השני בתהליך שיקום פציעה הוא השלב שבו יש שיפור במצבו של המטופל וניתן כבר להשתמש בתרגילים אגרסיביים יותר. בין היתר אפשר כבר לכלול תרגילים לשיפור טווחי תנועה לצורך השיקום. אמצעי עזר שונים עדין יכולים להיות בשימוש להאצת התהליך. שלב זה עשוי לכלול תרגילים פסיביים, אקטיביים-מסייעים, אקטיביים והתנגדותיים לשיפור הגמישות והניידות. טכניקות טיפול ידניות כמו ניידות מפרקים, עיסוי רקמות רכות ומתיחות עשויות לשמש גם כדי להקל על התנועה ולהפחית נוקשות.

מטרות הטיפול בשלב זה:

•  תנועה עם משקל גוף מלא
•  טווח תנועה אופטימלי
•  שיחזור גמישות, כוח וסיבולת של האיבר הפגוע
•  שמירה על רמת כושר כללי במידת האפשר

התנאים למעבר לשלב הבא:

•  הפחתה משמעותית של סימפטומים מקומיים כגון נפיחות וכאב
•  טווח תנועה מלא, גמישות, כוח, סבולת והליכה סבירה
•  האזור מוגן מפגיעה חוזרת
•  רמת מוטיבציה ובטחון גבוהים אצל המטופל

שלב III בשיקום

השלב הבא בהליך שיקום פציעה הוא השלב שבו המטופל חוזר לפעילות בעומס גבוה. נותרו מעט מגבלות תנועתיות ומעט כאבים בעיקר בסוף טווח התנועה. בשלב הזה נקפיד על החזרת הכוח, שיפור ביצועי השרירים וסיבולת של חלק הגוף הפגוע. ניעזר בתרגילי התנגדות מתקדמים באמצעות משקולות, גומיות, מכונות או משקל גוף כדי להגדיל את כוח השרירים. נתחיל עם תרגילים פונקציונליים שמחקים את הפעילויות או הספורט הספציפיים של הפצוע. אלה ישולבו כדי לשפר את הקואורדינציה העצבית-שרירית ואת הפרופריוספציה.

מטרות הטיפול בשלב זה:

•  המשך הקנייה של טווחי תנועה, גמישות כוח, סיבולת והליכה נורמלית.
•  פיתוח רמת הכושר הגופני הכללי
•  הקנייה של תפקוד מוטורי נורמלי
•  תרגילי שיקום ייעודיים לספורט שבו משתתף המטופל
•  שחזור הביטחון העצמי של המטופל

התנאים למעבר לשלב הבא:

•  השתתפות מלאה ובלתי מוגבלת בפעילות הרגילה של המטופל
•  שחזור כושר ויכולת גופנית של המטופל

שלב VI בשיקום

השלב האחרון של שיקום פציעה הוא השלב שבו המטופל חוזר לפעילות מלאה בעבודה ובספורט. החולה למעשה שוקם. הוא משתתף בפעילות ספורט באופן מלא ועובד ללא מגבלות. עם זאת על המשוקם לחתור לאופטימיזציה של היכולות ולהיות דרוך לאפשרות שהפציעה עלולה לחזור. שלב זה עשוי לכלול:

• תרגילים פונקציונליים מתקדמים המאתגרים את שיווי המשקל, הזריזות, המהירות והעוצמה של חלק הגוף הפגוע
• תרגילים ספציפיים לספורט המדמים את הדרישות והמיומנויות של הספורט של הפצוע לחזרה לספורט.

מטרות הטיפול בשלב זה:

•  אופטימיזציה של היכולת התפקודית והביצועים של הנפגע
• תחזוקת ושפור הכוח, הגמישות והסבולת של המטופל
• תחזוקה ושיפור של התפקוד הפסיכו מוטורי של המטופל
• תחזוקה ושפור ביטחונו העצמי של המטופל

הקריטריונים להתקדמות כוללים השגת רמת תפקוד או ביצועים לפני הפציעה ללא כאב או מגבלות.

שלבי השיקום, הערות מועילות

1) הגישה לשיקום בשלביה הראשונים

המטרות של שיקום פציעה הן הפחתת הכאב, החזרת טווח תנועה, החזרת האיזון לשרירים ולמפרקים (כוח, סבולת, גמישות), החזרת תחושת המיקום לשרירים או למפרקים שנפגעו ושיפור שיווי המשקל. בשלבים הראשונים של השיקום כאשר המפרק פצוע, כואב ומוגבל המדיניות שלנו היא להשיג מקסימום שיקום במינימום עבודה. יש לנסות ולהפחית את הכאב, לשפר את טווח התנועה ולחזק את הרקמות המפעילות את המפרק במינימום מאמץ, מינימום תנועה ומינימום של חוסר נוחות למפרק הפצוע.

2) פעילות מגוונת להשגת איזון שרירי

שיקום פציעה חייב לכלול החזרת האיזון של השרירים הפועלים על המפרק שנפצע. לצורך שיפור האיזון השרירי נשתמש במגוון תרגילים ואמצעים הכוללים תרגילים איזו מטריים (isometric exercise), תרגילים איזו קינטיים (isokinetic exercise), תרגילים איזוטוניים (isotonic exercise) מכונות כוח ומשקולות חופשיים. ההתנגדות אתה נשתמש בתחילת השיקום חייבת להיות מספיק גבוהה על מנת לייצר אפקט של עומס ועייפות במספר חזרות מצומצם אך לא גבוה עד כדי כאב או ביצוע לקוי של התרגילים או חוסר יכולת להגיע למספר החזרות הנדרש. כמובן שיש להעלות בהדרגה את רמת ההתנגדות והמאמצים בהתאם לשיפור ביכולות של המשוקם.

3) מרווחי עבודה וסימטריה

יש לאפשר מרווח של 24 שעות לפחות בין אימון שיקומי שמטרתו החזרת הכשירות של סיבולת הלב והריאה לאימון שיקומי שמטרתו חיזוק המפרקים והשרירים. עם זאת רצוי לערוך פעילות אירובית קלה כחימום לפני עבודת כוח. נסו לעבוד באופן סימטרי גם על האיבר הבריא. שיפור דו צדדי יאפשר שיקום מהיר יותר וחזרה מהירה יותר לכושר תנועה מלא.

4) התחלה מוקדמת וחשיבות התנועה

את האימונים של המערכת העצבית חשוב להתחיל בשלב המוקדם ביותר האפשרי כאשר גם כאן נימנע לחשוף את המטופל לכאב ותנועות מיותרות. לצורך תרגול שיווי המשקל יש להקפיד על תמיכה ומניעת נפילתו של המשוקם. פציעות של רקמות רכות מצריכות תנועה כדי לצמצם את ההיווצרות רקמת צלקת. גם כאן יש לנסות לקבל מקסימום תנועה עם מינימום כאב.

5) התאימו את אופן השיקום לסוג המגבלה

פגיעות אשר גורמות לשינוי ביציבה מחייבות התייחסות שונה וזהירה. עומס ופעילות על מערכת שריר ושלד שאינה מתפקדת נכון עלולה לגרום לנזקים נוספים בגוף ולהאט את החלמת הפציעה. לאדם שיש בעיה בקרסול אשר גורמת לו לצליעה יש לאפשר פעילות משקמת שאינה כרוכה בהליכה. עבודה אירובית במים או על אופניים יהוו תחליף נאות ימנעו נזק נוסף.

6) חשיבות המדדים והמידע

הצורך לדעת באיזה שלב אתה נמצא קיים בכל פצוע ובמיוחד בקרב ספורטאים החפצים לחזור למגרש. יש לפתח מדדים המאפשרים לדעת באיזה נקודת זמן אתה מצוי בתהליך השיקום. המדדים הללו אם נקבעו בהגיון, אמורים גם להוות גורם מדרבן ומעודד ולאפשר מעבר מרמת קושי אחת לשנייה. כמובן שיש גם להגדיר מראש את הקריטריונים לחזרתו של הפצוע לאורח חיים רגיל ופעילות גופנית מלאה.

"כדי להזיז הר ממקומו, יש להתחיל עם האבנים הקטנות ביותר"

פתגם סיני

References:

Morley Physiotherapy. The 4 Stages of Complete Rehabilitation. https://morleyphysio.com.au/uncategorized/the-4-stages-of-complete-rehabilitation/

Johns Hopkins Medicine. Musculoskeletal Rehabilitation. https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/musculoskeletal-rehabilitation

Middlebrook N., Heneghan N.R., Falla D., Silvester L., Rushton A.B., Soundy A.A. Successful recovery following musculoskeletal trauma: protocol for a qualitative study of patients’ and physiotherapists’ perceptions. BMC Musculoskeletal Disorders 2021; 22: 163.

Huard J., Li Y., Fu F.H. Muscle injuries and repair: current trends in research. J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 822–832.

El-Tallawy SN et al. Management of Musculoskeletal Pain: An Update with Emphasis on Chronic Musculoskeletal Pain. Pain Ther. 2021;10(1):181-209. https://doi.org/10.1007/s40122-021-00235-2

Winkler SL et al. Sustained acoustic medicine for the treatment of musculoskeletal injuries: a systematic review and meta-analysis. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2021;13(1):159. https://doi.org/10.1186/s13102-021-00383-0

Schache AG et al. The mechanism of hamstring injuries – a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):742. https://doi.org/10.1186/s12891-020-03658-8

van der Worp H et al. Injuries in runners; a systematic review on risk factors and sex differences. PLoS One. 2015;10(2):e0114937. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0114937

Kjaer P et al. Magnetic resonance imaging in patients with low back pain and sciatica: is it predictable and does it influence clinical outcome? Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(24):E792-E798. https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e31815b64f4

Bisset L et al. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ. 2006;333(7575):939. https://doi.org/10.1136/bmj.38961.584653.AE

Bleakley CM et al. (2012). Rehabilitation following acute sports injuries: current concepts. Phys Ther Sport 13(1): 13-21.

Herring SA et al. (2017). Rehabilitation of sports injuries: current concepts. Clin Sports Med 36(1): 1-15.

Ardern CL et al. (2016). Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med 50(10): 596-606.

Bahr R et al. (2018). International Olympic Committee consensus statement on prevention, diagnosis, and management of paediatric anterior cruciate ligament (ACL) injuries. Br J Sports Med 52(7): 422-438.