טיפול פסיכולוגי בכאבי גב תחתון

טיפול פסיכולוגי בכאבי גב תחתון? רוב בני האדם סובלים או יסבלו מכאבים משמעותיים בחלק התחתון של גבם. אצל חלק מאותם אנשים הכאבים בגב התחתון יהיו כרוניים כלומר ימשכו מעל שלושה חודשים. מחקרים רבים הגיעו למסקנה שמצבנו המנטלי משפיע על התפתחותם, אורכם וחומרתם של כאבי גב תחתון. אין ספק שקיים גם תהליך הפוך שבו מצבנו הגופני משפיע על הבריאות הגופנית שלנו. כאבים בגב שנמשכים מעל 3 חודשים גורמים לשינויים התנהגותיים, מתח נפשי, דאגות ואפילו דיכאון.

הטיפול המומלץ בהפרעות בריאותיות בגב התחתון הגורמות לכאב בגב התחתון הוא מכני ביסודו. ועל כן, סביר להניח שאם תתלוננו על כאבי גב תחתון תופנו לכירופרקט, אורתופד או פיזיותרפיסט. עם זאת, כאשר מדובר בכאב גב כרוני שאליו נלווים גם תסמינים נפשיים אין די בקלינאים אלה. מחקרים חדשים טוענים ששילוב של טיפול גופני וטיפול פסיכולוגי יניבו תוצאות טובות יותר. במאמר הנוכחי "טיפול פסיכולוגי בכאבי גב תחתון" נדון בנושא.

טיפול פסיכולוגי בכאבי גב תחתון – רקע

כאבי גב תחתון מהווים הפרעה בריאותית מרכזית ברחבי העולם. מאות מיליוני בני אדם בעולם עם רוב נשי סובלים בכול רגע נתון מכאבי גב תחתון. כאבים בגב התחתון מהווים גם את הגורם המוביל לנכות ומוגבלות בקרב עובדים. המעמסה הכלכלית של הפרעה בריאותית זאת היא אדירה. בארצות הברית כאבי גב תחתון גורמים נזק שנאמד במאות מיליארדי דולרים לשנה. ממשלות ברחבי העולם עומדות חסרות אונים מול הפגיעה העצומה של הפרעה הזאת. נכון להיום לא נראה שקיימת ירידה במספר החולים הסובלים מכאבי גב תחתון. למעשה יותר ויותר חולים חדשים מצטרפים לאלה הקיימים. חלק מהחולים הללו הם בגילים צעירים ואפילו ילדים.

נזק לרקמה שגורם לכאב צריך זמן החלמה שיכול להימשך שעות, מספר ימים ועד שלושה חודשים. עם זאת, במצב של כאב כרוני הכאב עלול להימשך לעד. כ- 10% מהחולים הללו סובל מכאבי גב תחתון כרוניים – כאבים הנמשכים מעל שלושה חודשים. בעוד שכאב חריף חיוני כדי לכוון את ההתנהלות שלנו, כאב כרוני לרוב, אינו משרת אותנו. בשנים האחרונות מתגבשת הבנה שקיים קשר דו כיווני בין כאב ותסמינים פסיכו סוציאליים. חשוב לאתר את החולים הללו ולטפל בהם באופן משולב. הטיפול בחולים עם כאבי גב תחתון כרוניים או תסמונות כאב כרוניות אחרות צריך לכלול גם התערבות פסיכו סוציאלית.

מה הקשר בין מצב נפשי לכאבי גב?

כאמור, יש קשר ברור בין כאבי גב תחתון כרוניים להפרעות בתחום הנפש. דיכאון והפרעות חרדה מאותרות בשכיחות כפולה בקרב חולים הסובלים מכאבים בגב או בצוואר. הסיכויים של חולה עם כאבי גב תחתון כרוניים לסבול גם מהפרעות פסיכולוגיות וחברתיות הוא אדיר. הפרעות פסיכולוגיות כגון חרדה, דיכאון, דכדוך, בידוד חברתי, חוסר אונים ועוד מעלים את הסיכון:

• להתפתחות כאבי גב תחתון כרוניים
• שהכאב הכרוני בגב התחתון יהיה חמור
• שהחולה יהיה מוגבל יותר באורח חייו
• שאיכות חייו של החולה תהייה ירודה יותר
• יחול עיכוב ואף בלימת תהליך הריפוי של החולה מכאביו

חשוב לדעת שמדובר בקשר דו כיווני ועל כן כאבי גב תחתון גם מעלים את הסיכון:

• להתפתחות תסמינים פסיכוסוציאליים כגון חרדה, דיכאון ועוד

כיצד גורמת הנפש כאבי גב

האופן שבו הנפש משפיעה על כאבי הגב או מושפעת מהם אינו ברור לחלוטין. לא כול מי שכואב לו הגב התחתון מפתח דיכאון ולא כול מי שסובל מדיכאון מתלונן גם על כאבי גב תחתון. מומחים טוענים שמדובר באנשים עם מבנה אישיות שכולל נטייה מוקדמת להשפעות כאלה של כאב על הנפש. לטענת הגורמים הללו כאב גב תחתון משפיע באופן שונה על אותה קבוצת אנשים וגורם להם:

• לעייפות
• תחושת חוסר אונים
• לשיבוש של חיי היום יום
• פגיעה בחיים החברתיים ובתמיכה החברתית
• לשיבוש באיכות השינה
• חוסר מוטיבציה
• פחד מכאב שעלול להתלוות לפעילות גופנית וחשיבה קטסטרופלית ועוד

כלל התחושות הללו גורמות לקבוצת אנשים זאת:

• לנהל אורח חיים פסיבי ללא פעילות גופנית. חוסר בפעילות הגופנית מחליש את שרירי הליבה ומחמיר את בעיית הגב.
• לעלייה ברמת הלחץ הנפשי ולהתפתחות הפרעות פסיכולוגיות המהוות דגל צהוב. בין ההפרעות הללו נציין דיכאון, הפרעות חרדה, מצב רוח ירוד, דכדוך, חשיבה קטסטרופלית, חוסר אונים, פחד מכאב ועוד

חשוב לציין שישנם הסברים אפשריים נוספים לכאבי גב תחתון כרוניים.

• ספורטאים ואנשי מקצוע היוצרים עומסים חוזרניים על רקמה פצועה וגורמים לתחזוקת הפציעה
• ריגוש יתר של מערכת העצבים שגורם לתחושת כאב בתגובה לגירוי הקל ביותר
• התקבעות של מסלולים עצביים שמשדרים כאב במערכת העצבים גם ללא נזקים

גורמי סיכון פסיכולוגיים להחמרת כאבי גב כרוניים

מספר גורמי סיכון מעלים את הסיכון להחמרת כאבי גב כרוניים בקרב אנשים הסובלים מבעיות פסיכולוגיות. בין גורמי הסיכון הללו נציין:

הימנעות מפעילות גופנית

אנשים רבים הסובלים מכאבי גב כרוניים נמנעים מפעילות גופנית בשלל החשש להחמיר את בעייתם. התנהגות זאת נכונה במצבים חריפים כאשר יש צורך לגונן על הרקמה הפצועה במהלך הריפוי. ברוב המקרים, במצב של כאב כרוני הגנה זאת אינה נדרשת ופעילות גופנית עשויה לתרום להחלמה. חוסר פעילות גופנית כאשר סובלים מכאבי גב כרוני עלול להחריף את הכאב ואת המגבלות הנלוות לו.

פעילות גופנית אינטנסיבית

ישנם חולים הסובלים מכאבי גב כרוניים ובמקביל גם מדיכאון או דכדוך המתנהלים אחרת לחלוטין. החולים הללו ממשיכים בפעילות גופנית אינטנסיבית בעצימות גבוהה למרות הכאב. במקרה הזה הפעילות הגופנית האינטנסיבית מנציחה את הפציעה משבשת את יכולת הגוף לרפא את עצמו.

נטייה לחשיבה קטסטרופלית

אנשים המאופיינים בחשיבה קטסטרופלית נוטים לראות את האפשרויות השליליות בכול דבר. למעשה מדובר בגישה חרדתית שבה האדם מצפה תמיד לאפשרויות הרעות ביותר. בהקשר של כאבי גב תחתון חולה הסובל מחשיבה קטסטרופלית יחשוש לבצע פעולות שמא יחמיר את מצבו. למעשה חולה כזה ישהה במצב של דאגה עמוקה מפני כאב והחמרתו. באופן פרדוקסלי אופן חשיבה זה מעלה את הקושי להחלמה.

מסוגלות עצמית נמוכה

אנשים עם מסוגלות עצמית נמוכה אינם מאמינים ביכולתם להתמודד עם קשיים ולהשלים משימות. חולים עם כאבי גב תחתון כרוניים בעלי מסוגלות עצמית (self-efficacy) או יעילות עצמית נמוכה מתקשים לתפקד ולטפל בכאבם.

מצוקה נפשית

מצוקה נפשית אינה תחושה מוגדרת אלה בליל של תחושות שיחד יוצרים רגש של סבל. בליל התחושות והרגשות שמובילות למצוקה רגשית עשוי לכלול דיכאון, חרדות, ייאוש, עצבות, כעס, התקפי זעם, קשיי ריכוז, פסימיות, חשיבה שלילית (כלום לא עוזר, אני חסר ערך, אף אחד לא מבין אותי ועוד) ועוד. התחושות הללו מחמירות או מתפתחות במצבי משבר כמו כאבי גב תחתון אך גם באירועים משמחים כמו חתונה, מפגשים משפחתיים ועוד. אנשים שנוטים למצוקה רגשית גדולה צפויים להחמיר את כאבי הגב ולהאריך את הימשכם.

טיפול בכאב גב תחתון כרוני המשלב הפרעות פסיכולוגיות

קיים קושי מובנה היכולת של מערכת הבריאות לטפל בכאב גב כרוני המשולב בתסמינים נפשיים. הקושי הזה נובע לעניות דעתי, מהעובדה אין קליניקה שמספקת טיפול משולב בצד הגופני ובצד הנפשי של הבעיה. טרם נעריך את מצבו הנפשי של החולה עם כאבי גב תחתון כרוניים יש צורך לבצע הערכה יסודית של מצבו הגופני. בבדיקה נוודא שאנחנו לא מפספסים מחלות אורגניות ותסמינים המהווים דגלים אדומים.

טיפול משולב

מלבד מניעה הטיפול היעיל ביותר בכאבי גב כרוניים עם רכיב נפשי דורש גישה רב-תחומית הכוללת. גישה זאת כוללת:

• היבטים פיזיים – ליקויים התפקודיים במערכת שרירי ושלד
• והיבטים פסיכולוגיים של הבעיה

טיפול פיזי כגון כירופרקטי בלבד בכאבי גב תחתון שנגרמים מהפרעות נפשיות לא יהיה יעיל. ומאידך, טיפול נפשי בלבד בכאבי גב תחתון הנגרמים מנזקים מכניים לא יהיה יעיל. טיפול משולב בחולה דיכאוני וחרד הסובל מכאבים חריפים בגב התחתון עשוי למנוע הפיכת הכאב לכרוני.

התערבויות פסיכולוגיות נועדו להפחית את המצוקה והנכות הקשורות לכאב כרוני, כמו גם לשנות את תפיסת הכאב ואת אסטרטגיות ההתמודדות של המטופלים. חלק מהטיפולים הפסיכולוגיים שהוכחו כיעילים לכאבי גב תחתון הם:

הפחתת מתח מבוססת מיינדפולנס (MBSR)

זוהי תוכנית קבוצתית המלמדת את המשתתפים להתמקד ברגע הנוכחי, לקבל את מחשבותיהם ורגשותיהם ולטפח מודעות וחמלה. MBSR יכול לעזור להפחית כאבי גב ולשפר את השליטה הרגשית על-ידי הגברת זרימת הדם במוח לאונה המצחית.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT)

זהו סוג של פסיכותרפיה המסייעת למטופלים לזהות ולאתגר מחשבות ואמונות שליליות לגבי כאבם, ולפתח התנהגויות ומיומנויות התמודדות אדפטיביות יותר. CBT יכול להיות מועבר במפגשים פרטניים או קבוצתיים, באופן אישי או באמצעות המחשב. CBT יכול לעזור למנוע מכאבי גב חריפים להפוך לכרוניים, ולהפחית את עוצמת הכאב, הנכות והדיכאון.

היפנוזה

זהו מצב של תשומת לב ממוקדת והרפיה שיכולה לשפר את ההשפעות של טיפולים פסיכולוגיים אחרים, כגון CBT. היפנוזה יכולה לסייע בהפחתת תפיסת כאב, חרדה וקטסטרופליזציה.

גישות נוספות שעשויות לצמצם השפעה נפשית על כאבי גב כרוניים כוללים:

• טכניקות הרגעה ובכללן מדיטציות למיניהן, יוגה ועוד
• פעילות גופנית מתונה
• טיפולים תרופתיים להרגעה

כמובן שאין לוותר על הטיפול בצד המכני של הבעיה. כירופרקט ישפר את התפקוד של עמוד השדרה ואגן ובכך יסייע גם לתסמינים הנפשיים של החולה. הכירופרקט גם יעניק לחולה את הביטחון שלא מדובר בהפרעה רצינית וניתן לטפל בה.

References:

Ho EKY, Chen L, Simic M, et al. Psychological interventions for chronic, non-specific low back pain: systematic review with network meta-analysis. BMJ 2022;376:e067718. https://www.bmj.com/content/376/bmj-2021-067718

Williams AC, Eccleston C, Morley S. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD007407. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007407.pub3/full

Elkins G, Jensen MP, Patterson DR. Hypnotherapy for the management of chronic pain. Int J Clin Exp Hypn 2007;55(3):275-287. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00207140701338621

Nicholas MK, Asghari A, Blyth FM, et al. Self-management intervention for chronic pain in older adults: a randomised controlled trial. Pain 2013;154(6):824-835. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23541366/

Foster NE, Anema JR, Cherkin D, et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet 2018;391(10137):2368-2383. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30489-6/fulltext