אנטומיה ותנועה של השוק מהווים את הבסיס לאבחון וטיפול יעילים יותר במקור הכאב בשוק. כאבים בשוק מהווים תלונה שכיחה ביותר בעיקר בקרב אנשים העוסקים בספורט. קלינאי שאינו מכיר את המבנה האנטומי של הגפה התחתונה ואת אופן תפקודה לא יוכל:
- לזהות את הרקמה הפגועה בשוק
- להעריך את חומרת הפגיעה
השוקיים שלנו בדומה לחלקי גוף אחרים נושאי משקל תוכננו באופן מיטבי למשימה זאת. אי אפשר שלא להשתהות לנוכח היכולות המופלאות של השוקיים לעמוד בעומסים חוזרניים בלי להיפצע. יכולות הנשיאה בעומסים מודגמת היטב בקרב:
- חיילים המשתתפים במסעות ממושכים
- רצי מרתון
- רקדנים מקצועיים ועוד
עם זאת יש לעתים שהיכולות הללו אינן מספיקות כדי למנוע פציעות וכאבים בשוקיים. כאן במאמר "אנטומיה ותנועה של השוק" נדון בחשיבות הכרת המבנה והביומכניקה של השוקיים.
אנטומיה ותנועה של השוק – רקע
השוק הוא החלק התחתון של הרגל, המחבר בין הברך לקרסול. השוק מורכב משתי עצמות: השוקה והפיבולה, המחוברות על ידי מפרקים ורקמת חיבור. על העצמות מתחברים שרירים, גידים, עור ועצבים, המאפשרים תנועה ותמיכה של השוק. השוק ממלא תפקיד חשוב בהליכה, ריצה, ריקוד וספורט. השוק מעביר את העומס מהברך לכף הרגל, ומאפשר את תנועת הבהונות. בנוסף, השוק משמש אינדיקטור למדדים בריאותיים, כגון זרימת דם, אי ספיקת לב או דלקת.
האנטומיה והביומכניקה של השוק מושפעות ממספר גורמים, כגון גיל, מגדר, משקל גוף, רמת פעילות, הנעלה, מבנה הגפיים התחתונות ועוד. גורמים אלה יכולים להשפיע על דפוסי העמסה, פיזור מתח, קינמטיקה וקינטיקה של השוק במהלך תנועות ומשימות שונות. עומס או תנועה חריגים או מוגזמים עלולים להוביל לפציעות שוק שונות, כגון שברי מאמץ, סדים בשוק, תסמונת המדור, דלקת גידים, בורסיטיס או דלקת פרקים.
פציעות בשוקיים מהוות מעל 50% מסך הפגיעות ברגליים הנגרמות בשל עומסי יתר. כך למשל, כ- 20% מהרצים יסבלו משין ספלינט לפחות פעם אחת במהלך חייהם כספורטאים. נזק לאחת או יותר מהרקמות בשוק יגרמו להתפתחות כאבים בשוק. רקמות בשוק שעלולות להיפגע כוללות בין היתר:
- עצמות
- כלי הדם בשוק
- רקמות הרכות ובכלל זה גידים, שרירים, עצבים ועוד
השוק ממלא תפקיד חשוב בביומכניקה של מפרקי הברך והקרסול, כמו גם בתנועה ושיווי משקל. האנטומיה והביומכניקה של השוק חיוניים להבנת הגורמים, האבחון והטיפול בפציעות שוק, הנפוצות בקרב ספורטאים ואנשי צבא.
גורמים וגורמי סיכון לפציעות שוקיים
הגורמים להתפתחות כאבים בשוק כוללים בעיקר עומסי יתר ונזקי חבלה. גורמי סיכון להתפתחות פציעות בשוקיים כוללים בעיקר אי הקפדה על כללי האימון. בין כללי האימון שיש להקפיד עליהם כדי לא לגרום להתפתחות כאבים בשוק נמנה:
- אימון יתר
- שינוי חד בעומסי האימון
- שינוי חד בסוג המשטח שעליו אתם מתאמנים
- חוסר איזון שרירי ברגליים
גורמי סיכון נוספים לפציעות שוקיים כוללים:
- ליקויים מבניים בגפה התחתונה
- ליקויים מבניים בכף הרגל (כף רגל שטוחה או קשת גבוהה)
- ביומכניקה לקויה של כף הרגל (פרונציה לקויה)
- נעליים בלויות או לא מתאימות
- מגדר (נשים בסיכון גבוה יותר)
- משקל גוף. אנשים בעלי מדד מסת גוף גבוה נוטים יותר מאחרים לפצוע את השוקיים
במאמר "אנטומיה ותנועה של השוק" נדון על מבנה השוק ועל תפקודו. עוד נתייחס גם לאופן שבו ניתן למנוע פציעות בשוקיים.
אנטומיה של השוק
השוֹק מהווה את החלק התחתון של הרגל. מדובר בחלק האנטומי הנמצא מתחת למפרק הברך ומעל מפרק הקרסול. להלן מעט פרטים על עצמות השוק:
השוקה
השוק כוללת שתי עצמות, עצם השוקה (tibia) הארוכה והמסיבית יותר שנושאת בעיקר העומס ועצם השוקית (fibula). עצם השוקה שקרויה גם עצם השין (shinbone) ממוקמת במרכז השוק ועצם השוקית ממוקמת בצד החיצוני של השוק. השוקה מתחברת לעצם הירך במפרק הברך, ולעצם הטלוס במפרק הקרסול.
בחלקה העליון, לשוקה יש שני קונדילים, אחד פנימי ואחד חיצוני, התואמים את הקונדילים של עצם הירך. בחלקו התחתון, לשוקה יש שני פטישונים, הפטישון הפנימי (medial malleolus) המהווה הארכה של עצם השוקה והפטישון החיצוני (lateral malleolus), התואמים את המבנה של עצם הטאלוס.
עצם השוקית
השוקית (הפיבולה) היא עצם דקה וארוכה המקבילה לעצם השוקה בצידה הצידי. עצם השוקית מתחברת לעצם השוקה על ידי שני מפרקים: המפרק הפרוקסימלי הטיביופיבולרי בקצהו העליון, והמפרק הטיביופיבולרי הדיסטלי בקצהו התחתון. עצמות השוקה והשוקית מתחברות בניהן גם באמצעות קרום השוק הבין גרמי העשוי מרקמת חיבור חזקה. לפיבולה יש גם פטישון חיצוני המהווה חלק ממפרק הקרסול. עצמות הפטיש הללו מרבות להינזק במצב של נקיעת קרסול.
מדורים ושרירים
שלושה מדורי שרירים ממוקמים סביב השוק ומשמשים להנעת כף הרגל והאצבעות. השרירים עטופים ברקמת חיבור חזקה הקרויה מחתלת השוק. קבוצת השרירים הפושטים של כף הרגל והאצבעות נמצאים במדור הקדמי. שרירים אלה כוללים את:
- השריר השוקתי הקדמי
- את השריר פושט הבוהן הארוך
- השריר פושט האצבעות הארוך
- ואת השריר השוקיתי השלישי
במדור האחורי אנו מוצאים את השרירים המכופפים של כף הרגל והאצבעות ובכלל זה את:
- שריר הסובך (gastrocnemius)
- ואת שריר הסוליה
- שריר כף הרגל
- וגם את שריר בית הברך
- השריר כופף הבוהן הארוך
- שריר כופף האצבעות הארוך
- ואת השריר השוקתי האחורי
במדור הצדי אנו מוצאים את קבוצת השרירים שאחראית על הפניית כף הרגל החוצה ובכלל זה את:
- השריר השוקיתי הארוך
- והשריר השוקיתי הקצר
קרע בשריר התאומים היא אחד הגורמים השכיחים להתפתחות כאב בשוק.
עיצבוב
השוק על רקמותיו השונות מקבל עיצבוב מעצב השת (Sciatic nerve). עצב זה שמקורו במקלעת העצבית שבעמוד השדרה המותני – עצתי (lumbo sacral plexus) עושה דרכו מטה דרך הירך, בחלק האחורי של הברך בגומץ בית הברך, הוא מתפצל לשני ענפים:
- עצב השוקה (tibial nerve)
- והעצב השוקיתי המשותף (common peroneal nerve)
רק העור של השוק, בחלק הפנימי מעוצבב על ידי העצב הצפון (saphenus nerve) שהוא עצב חישתי.
- השרירים הפושטים של כף הרגל והאצבעות מקבלים עיצבוב מהעצב השוקיתי העמוק
- עצב השוקה מעצבב את השרירים המכופפים של כף הרגל והאצבעות
- קבוצת השרירים שאחראית על הפניית כף הרגל מקבלים את עיצבוב על ידי העצב השוקיתי השטחי.
אספקת דם
עורק הירך והמשכו עורק בית הברך (popliteal artery) מהווים את מקור אספקת הדם לשוק, לכף הרגל ולרקמות השונות במבנים אלו. בגומץ בית הברך מתפצל עורק בית הברך לשני ענפים, העורק השוקתי הקדמי (anterior tibial artery) המספק דם לשרירים הפושטים של השוק ושל כף הרגל המצויים במדור הקדמי של השוק ולעורק השוקתי האחורי (posterior tibial artery) המספק דם לשרירים המכופפים של השוק ושל כף הרגל המצויים במדור האחורי של השוק. השרירים שאחראים על הפניית כף הרגל החוצה אינם מקבלים אספקת דם בלעדית. אספקת הדם למדור הצדי מגיע עורקים המתפצלים מהעורק השוקיתי האחורי.
ביומכניקה של השוק
עצמות השוק הן בעלות יכולת תנועה מוגבלת ביותר.
- תנועת הפרדה זעירה בין עצם השוקית לעצם השוקה במפרק השוקה והשוקית התחתון (inferior tibiofibular joint) ניתנת להשגה על ידי עצם הערקום (Talus) במצב שבו הקרסול מבצע כפיפה גבית מרבית.
- תנועה זעירה זו מניעה גם באופן מינימלי את המפרק מפרק השוקה והשוקית העליון (Superior tibiofibular joint).
- עצמות השוק חשופות גם לתנועות סיבוביות קלות בעיקר בגלל הביומכניקה של הירך מחד ושל כפות הרגליים מאידך.
לכוחות ולאופן התפקוד של כף הרגל ישנה השפעה דרמטית על התפקוד הביו מכני של השוק. שלוש הסיבות הביו מכניות העיקריות להתפתחות פציעות בשוק כוללות:
- כוחות הבלימה (impact forces) הפועלים על כפות הרגליים
- הכוחות הסיבוביים (twisting forces) המוטלים כל כפות הרגליים
- וכוחות פרונציה (pronatory forces) המופעלים על כפות הרגליים
כוחות הבלימה
כוחות הבלימה של כף הרגל גדלים בגלל ריצה עם נעליים לא מתאימות או עם נעליים בלויות. עם זאת מחקרים הראו שכוחות אלה נותרים דומים גם לאחר שינויים מתבקשים. כוחות בלימה לא מסבירים על כן את הפציעות בשוק.
הכוחות הסיבוביים ופרונציה
תפקוד לקוי של המפרק פרק התת-טלרי (Subtalar Joint) המחבר את עצם העקב לעצם הערקום ומאפשר את תנועת הסיבוב פנימה (Inversion) והסיבוב החוצה (Eversion) של כף הרגל, מגדיל את הכוחות סיבוביים של כף הרגל ואת פרונצית יתר של כף הרגל. כוחות אלה מובילים לתנועה סיבובית חוזרנית של עצמות השוק שעלולה על ציר הזמן לגרום לפציעות בשוק.
מחקרים הראו שמקור שכיח נוסף לתנועות סיבוביות חוזרניות של השוק מצוי במפרק הירך ובחולשת השרירים המניעים את המפרק הזה. חולשה של השרירים הפועלים על מפרק הירך גורמת ל"קריסה" חוזרנית של הברך והשוק ובכך מוגברים הכוחות הסיבוביים על הגפה התחתונה.
מניעת פציעות בשוקיים
כמו בהרבה פציעות אחרות יש להעדיף מניעה על פני פציעה ואז טיפול ושיקום ממושכים. למניעת פציעות שוקיים יש בעיקר לנטרל את גורמי הסיכון להתפתחות פציעות כאלה. בעיקר יש להתמקד בגורמי סיכון הקשורים במבנה וכאלה שקשורים בתפקוד.
- לתקן ליקויים מבניים בכפות רגליים והבדלים באורך הרגליים. תיקון יכול להתבצע בעזרת מדרסים
- הקפדה על תכנית אימונים הדרגתית
- שמירה על משקל גוף מאוזן
- הקפדה על נעלי ריצה מותאמות ובמידת הצורך עם תמיכה השולטת בכמות הפרונציה
- להחליף נעלי ריצה כול 500 – 1000 קילומטרים (תלוי במשקל, טכניקת ריצה, מבנה כף הרגל ועוד)
- חיזוק ואיזון של שרירי הגפה התחתונה ועוד
References:
Kim JH et al., Anatomy and biomechanics of scapholunate ligament: A review article. Hand Surg Rehabil 2019;38(3):123-130.
Lee JH et al., Anatomy and biomechanics of knee joint: A review article. J Korean Knee Soc 2018;30(4):241-248.
Gav Clinic (2021). Anatomy And Biomechanics Of Shin – Chiropractic Clinic For Sports Injuries And Rehabilitation [online]. Available from: https://www.gav-clinic.com/shin-anatomy-and-biomechanics/ [Accessed 7 Sep 2023].
Physiopedia (2021). Knee – Physiopedia [online]. Available from: https://www.physio-pedia.com/Knee [Accessed 7 Sep 2023].
Lee JH et al., Anatomy and biomechanics of meniscus: A review article. J Korean Knee Soc 2018;30(4):249-256.
Lee JH et al., Anatomy and biomechanics of ankle joint: A review article. J Korean Foot Ankle Soc 2018;22(4):153-160.
Lee JH et al., Anatomy and biomechanics of tibiofibular joint: A review article. J Korean Foot Ankle Soc 2018;22(4):161-166.
Lee JH et al., Anatomy and biomechanics of subtalar joint: A review article. J Korean Foot Ankle Soc 2018;22(4):167-172.
Lee JH et al., Anatomy and biomechanics of foot arch: A review article. J Korean Foot Ankle Soc 2018;22(4):173-178.
Lee JH et al., Anatomy and biomechanics of lower leg muscles: A review article. J Korean Foot Ankle Soc 2018;22(4):179-184.
