תסמונות כאב שכיחות בחזה מתפתחות בשל פגיעה במגוון מערכות גוף. בין מערכות גוף הללו נציין כמובן את מערכת הלב וכלי דם את מערכת העיכול וגם את מערכת שריר ושלד ועוד. סימנים תסמינים שמקורם בחזה עלולים להיות חריפים, חודרניים, מוחצים, שורפים, קלים, קהים וטורדניים בלבד. יש לאבחן במהירות האפשרית את מקורם.
למרות החשש המוצדק לבריאות הלב חשוב לזכור שבחלק ניכר מהמקרים כאבים בחזה נגרמים מנזקים שוליים וחולפים. דוגמאות לכך כוללות פגיעה בשרירים, במפרקים ובסחוסים הממוקמים בקיר בית בחזה. רק בחלק קטן מהמקרים כמו בהפרעות ומחלות של הלב והריאות הנזקים עלולים להיות משמעותיים ומסכני חיים. ישנה חשיבות גדולה לאבחון מהיר ומדיוק של מקור הבעיה. כאן, במאמר הנוכחי "תסמונות כאב שכיחות בחזה" נדון בנושא הזה בהרחבה.
תסמונות כאב שכיחות בחזה – רקע
כאב בחזה הוא אחד התסמינים השכיחים והטעונים ביותר ברפואה: מצד אחד, ברוב המקרים מדובר בסיבה שאינה מסכנת חיים; מצד שני, אותו משפט “כאב בחזה” יכול להסתיר מצבים דחופים כמו תסמונת כלילית חריפה, תסחיף ריאתי או דיסקציה של אבי־העורקים. האתגר הקליני המרכזי אינו למצוא אבחנה אחת, אלא לזהות במהירות מי זקוק להתערבות דחופה ומי יכול לעבור בירור סדור והדרגתי.
בעשורים האחרונים חל שינוי משמעותי בגישה: יותר רפואה מבוססת־נתונים, יותר כלים להערכת סיכון (למשל HEART ו-EDACS), יותר שימוש בטרופונין ברגישות גבוהה, והתרחבות השימוש בדימות (כמו CTA כלילי) במטופלים נבחרים (Six, 2008; Than, 2014; Twerenbold, 2019). במאמר זה אסקור “תסמונות כאב שכיחות בחזה” לפי קטגוריות (לבביות, ריאתיות, מערכת עיכול, שלד־שריר, ופסיכולוגיות/תפקודיות). נלמד על הדפוסים הקליניים האופייניים והמנגנונים האפשריים של תסמונות אלה וגם על העקרונות בבירור וכיווני הטיפול המקובלים.
איך חושבים על כאב בחזה: תבנית הכאב חשובה לא פחות מהמיקום
במקום להיצמד רק לאיפה כואב, כדאי להקשיב לאיך כואב:
- כאב לוחץ/כבד, לעיתים מקרין ליד שמאל/לסת, קשור למאמץ ← מעלה חשד לאיסכמיה כלילית (Thygesen, 2018).
- כאב חד דוקר, מחמיר בנשימה עמוקה/שיעול ← אופי פלאוריטי, מתאים יותר לתסחיף ריאתי, דלקת פלאורה, פנאומוטורקס או פריקרדיטיס (Reamy, 2017).
- כאב שמוחמר בשכיבה ומשתפר בישיבה קדימה ← אופייני לפריקרדיטיס (Adler, 2015).
- כאב שניתן לשחזור במישוש או בתנועה של בית החזה/כתף ← שכיח מאוד בסיבות שלד־שריר (Ayloo, 2013).
- כאב שמופיע עם תחושת חנק/דפיקות לב/פחד ממוות ← עשוי להתאים להתקף פאניקה, אך רק לאחר שלילת מצבי חירום (Huffman, 2002).
נקודת המפתח: תיאור הכאב אינו חותמת אבחנתית, אבל הוא משפר משמעותית את ההסתברות לכיוונים מסוימים-ובעולם של רפואה דחופה, ניהול הסתברויות הוא לעיתים קרובות ההבדל בין טיפול נכון לפספוס מסוכן.
1) תסמונות לבביות איסכמיות: אנגינה ותסמונת כלילית חריפה
מה נכלל?
- אנגינה יציבה: כאב/לחץ בחזה במאמץ, חולף במנוחה או ניטרוגליצרין.
- תסמונת כלילית חריפה (ACS): אוטם עם/בלי עליות ST או אנגינה בלתי יציבה; הספקטרום כולל גם מצבים של פגיעה מיוקרדיאלית שאינה בהכרח אוטם מסוג 1 (Thygesen, 2018).
פתופיזיולוגיה בקצרה
ברוב מקרי ACS מדובר בקרע/ארוזיה של רובד טרשתי ויצירת קריש שמפחית זרימת דם בעורק כלילי; באניגנה יציבה לרוב מדובר בהיצרות קבועה. ההבחנה המודרנית בין אוטם, פגיעה מיוקרדיאלית, ועלייה בטרופונין מסיבות אחרות חשובה מאוד משום שהיא מכתיבה טיפול ומעקב שונים (Thygesen, 2018).
איך זה מתבטא?
האתגר הקליני הוא שהמצגת יכולה להיות טיפוסית או אטיפית, בעיקר בנשים, קשישים, סוכרתיים ומטופלים עם מחלות רקע רבות. גם כשאין כאב קלאסי, יש ערך גבוה לשילוב של היסטוריה, אק״ג, טרופונין ושקלול סיכון (Six, 2008; Than, 2014).
הערכת סיכון בחדר מיון: HEART ו-EDACS
- HEART (היסטוריה, אק״ג, גיל, גורמי סיכון, טרופונין) נבנה כדי לזהות מטופלים בסיכון נמוך לאירועים קרדיאליים משמעותיים בטווח קצר (Six, 2008).
- EDACS פותח כציון משולב סימפטומים+גורמי סיכון יחד עם אק״ג וטרופונין בפרוטוקול מואץ של שעות ספורות (Than, 2014).
כלים כאלה לא מחליפים שיקול דעת-אבל הם מאפשרים שפה משותפת, עקביות, והפחתת אשפוזים/בדיקות מיותרות כאשר הסיכון נמוך.
דימות ותסמונת כאב בחזה: מתי CTA כלילי?
במטופלים נבחרים-בעיקר כאלה עם כאב בחזה וסיכון בינוני, אק״ג לא חד־משמעי וטרופונין שלילי-CTA כלילי יכול לזרז אבחנה ולהפחית אשפוזים. מחקר ROMICAT-II הראה ש-CTA עשוי לקצר זמן עד שחרור בהשוואה להערכה סטנדרטית (Hoffmann, 2012). במחקר PROMISE, אסטרטגיית בדיקה אנטומית (CTA) הושוותה לבדיקות תפקודיות באוכלוסיית כאב חזה יציב/חשד למחלה כלילית, והודגש שהבחירה תלויה בפרופיל המטופל ובשאלת האבחון (Douglas, 2015). במחקר SCOT-HEART הודגם ש-CTA עשוי לשפר דיוק אבחנתי ולשנות טיפול, ובמעקב ארוך יותר דווח על השפעה על תוצאים קליניים דרך אופטימיזציה של מניעה וטיפול (SCOT-HEART Investigators, 2015; SCOT-HEART Investigators, 2018).
2) תסמונות לבביות דלקתיות: פריקרדיטיס ומיוקרדיטיס
פריקרדיטיס (דלקת מעטפת הלב)
כאב בחזה בפריקרדיטיס לרוב חד, פלאוריטי, מוחמר בשכיבה ומשתפר בישיבה קדימה. לעיתים יש חום, סימנים ויראליים, או “חיכוך פריקרדיאלי”. באק״ג שכיחים שינויים מפושטים (למשל עליות ST דיפוזיות) (Adler, 2015).
עקרונות הטיפול המקובלים כוללים NSAIDs ו/או קולכיצין, ושמירה על ערנות לסיבוכים כגון תפליט משמעותי או טמפונדה. גורמי סיכון לבעיה מורכבת (חום גבוה, תפליט גדול, חוסר תגובה לטיפול ראשוני ועוד) משנים את רמת הדחיפות ואת הצורך באשפוז (Adler, 2015).
מיוקרדיטיס (דלקת שריר הלב)
מיוקרדיטיס יכולה להופיע עם כאב בחזה המדמה ACS ולעיתים עם קוצר נשימה, הפרעות קצב או סימני אי־ספיקת לב. בשנים האחרונות ל-CMR (MRI לב) תפקיד מרכזי, במיוחד עם קריטריונים מעודכנים המבוססים על T1/T2 וממצאי דלקת/בצקת (Ferreira, 2018). מחקרי אימות הדגימו את תרומת הקריטריונים המעודכנים באבחנה קלינית (Luetkens, 2019).
כיוון שמיוקרדיטיס עלולה להיות קלה או מסכנת חיים (כולל מיוקרדיטיס פולמיננטית), גישה עדכנית מדגישה זיהוי “דגלים אדומים” (סינקופה, ירידת לחץ דם, הפרעות קצב משמעותיות, ירידה חדה בתפקוד חדר שמאל) והתאמת המעקב והטיפול (Ferreira, 2018).
3) תסמונות אאורטליות חריפות: דיסקציה של אבי־העורקים (פחות שכיחה אך אסור לפספס)
למרות שזו אינה האבחנה השכיחה ביותר, דיסקציה היא קלאסית ברשימת הסכנות כי פספוס עלול להיות קטלני. הכאב לעיתים מתואר כפתאומי מאוד, חזק, קורע, עם הקרנה לגב.
- ממצאים אפשריים: הבדל בדופק/לחץ דם בין ידיים, או סימנים נוירולוגיים.
בשנים האחרונות הודגשה גישה הסתברותית המשלבת הערכת סיכון קלינית עם בדיקות עזר (למשל שימוש מושכל ב-D-dimer במטופלים נבחרים) כדי להחליט על דימות דחוף (Nazerian, 2018). העיקרון: חשד קליני משמעותי ← לא מתעכבים, מבצעים CTA בהתאם ליכולת ולדחיפות.
4) תסמונות ריאתיות: תסחיף ריאתי, פנאומוניה/פלאוריטיס ופנאומוטורקס
תסחיף ריאתי (PE)
כאב בחזה בתסחיף ריאתי לרוב פלאוריטי, ולעיתים מלווה בקוצר נשימה, טכיקרדיה, ירידה בסטורציה או שיעול עם דם. “המלכודת” היא שמטופלים מסוימים מציגים כאב בחזה כמעט ללא סימנים נשימתיים בולטים. לכן הגישה המקובלת נשענת על הערכת הסתברות קלינית, שימוש ב-D-dimer במטופלים בסיכון נמוך/בינוני, וביצוע CTPA במי שחשוד (Reamy, 2017).
פנאומוניה ופלאוריטיס
פנאומוניה יכולה לגרום לכאב פלאוריטי (בעיקר אם יש מעורבות פלאורלית), לעיתים עם חום, שיעול, כיח, וחולשה. קווי הנחיה עדכניים לניהול פנאומוניה בקהילה מדגישים התאמת טיפול אנטיביוטי לסביבה, חומרה וגורמי סיכון, וכן קריטריונים לאשפוז (Metlay, 2019).
פנאומוטורקס
פנאומוטורקס מתבטא לרוב בכאב חד פתאומי וקוצר נשימה. בבדיקה ייתכנו ירידה בהתרחבות בית חזה בצד אחד והחלשת כניסת אוויר. מדובר בדוגמה למצב שבו ההיסטוריה והבדיקה מכוונות את הדחיפות: פנאומוטורקס בלחץ הוא מצב מסכן חיים ודורש טיפול מיידי.
5) תסמונות מערכת העיכול: GERD וכאב חזה ממקור ושט
כאב חזה לא לבבי ממקור ושט הוא שכיח מאוד, ולעיתים החוויה הסובייקטיבית של המטופל אינה נבדלת מכאב לבבי. GERD הוא גורם מרכזי, אך קיימים גם רגישות־יתר לוושט, הפרעות מוטיליות, וכאב חזה תפקודי.
גישה עדכנית מדגישה שילוב בין אבחון קליני, ולעיתים ניסיון טיפולי ב-PPI כ”מבחן” במטופלים מתאימים. מטא-אנליזות הראו שהתגובה הקלינית ל-PPI יכולה לשמש כלי אבחנתי שימושי במקרים מסוימים (Numans, 2004; Wang, 2005). עם זאת, לא כל כאב חזה שמגיב ל-PPI הוא בהכרח GERD, ולא כל GERD מגיב היטב, ולכן במקרים מתמשכים נשקלות בדיקות מתקדמות (pH-impedance, מנומטריה). קונצנזוס מודרני (למשל “Lyon”) מדגיש קריטריונים אובייקטיביים יותר לאבחון מחלת רפלוקס (Gyawali, 2018).
6) תסמונות שלד־שריר: כאב דופן בית החזה (הגורם השכיח)
במרפאה ובחדר מיון, כאב שמקורו בדופן בית החזה הוא מהשכיחים ביותר. כאבים בחזה עלולים להתפתח בגלל פגיעה באחד או יותר מהרקמות בגב העליון ובבית החזה. בין הרקמות שעלולות להינזק ולגרום לכאבים בחזה נמנה:
- חוליות
- כאב מפרקי בית חזה־צלע
- דיסקים בין חולייתיים
- שרירים
- עצבים
- סחוסי הצלע דלקת סחוסית (כמו קוסטוכונדריטיס)
- צלעות – פציעה או שבר בצלע (לעיתים לאחר שיעול ממושך)
- גידים
- רצועות ועוד
הרמז הקליני החזק ביותר הוא כאב שמוחמר בתנועה, בהפעלת שרירים או שניתן לשחזור במישוש בנקודה מסוימת. למרות זאת, יש להיזהר: כאב שניתן לשחזרו אינו שולל לחלוטין פתולוגיה פנימית, אך הוא מוריד הסתברות לכאב איסכמי טהור כאשר התמונה הכללית תואמת (Ayloo, 2013).
מנוחה ושינוי הרגלי חיים אחרים, חימום מקומי, תיקון גורמים מכניים (כמו יציבה, עומס, נשימות שטחיות עקב חרדה), טיפולי כירופרקטיקה, פיזיותרפיה, פעילות גופנית מותאמת והדרגתית, NSAIDs.
תסמונות כאב בחזה הנובעות מפגיעת שריר ושלד
כאב ממקור דופן בית החזה אחראי לכרבע עד מחצית מהפניות למרפאות ראשוניות בגין כאב בחזה. המאפיין הקליני המרכזי הוא רגישות במישוש (Reproducible Tenderness). אם ניתן לשחזר את הכאב המדויק בלחיצה, הסיכוי למקור איסכמי יורד משמעותית (Bhatia et al., 2024).
דלקת סחוס הצלע
דלקת סחוס הצלע – קוסטוכונדריטיס (costochondritis) היא תסמונת כאב שכיחה שנובעת מהתפתחות דלקתית באחד או יותר מהסחוסים המצויים במפרקים שבין הצלעות לעצם החזה. (לרוב צלעות 2-5). סימנים ותסמינים אופייניים כוללים כאבים מקומיים באזור הדלוק בין עצם החזה לבין הצלע או הצלעות. תנועות מסוימות ונשימות עמוקות עלולות להחמיר את הכאב. מתבטאת ברגישות במישוש, ללא ממצאי נפיחות חיצוניים (Proulx & Zryd, 2009; StatPearls, 2024).
תסמונת טיצה
תסמונת טיצה (Tietze Syndrome): מצב נדיר יותר, המאופיין באותה רגישות אך מלווה בנפיחות מקומית (Swelling) נראית לעין, אודם וחום מקומי מעל הסחוס המודלק. מצב זה שכיח יותר בצעירים ולעיתים קשור לזיהום ויראלי (StatPearls, 2024).
תסמונת הצלע המחליקה
תסמונת הצלע המחליקה (Slipping Rib Syndrome): כאב בבטן עליונה/חזה תחתון הנובע מניידות יתר של הצלעות הצפות (8-10), הגורמת לגירוי של העצב האינטרקוסטלי. האבחנה נעשית באמצעות תמרון הוקינג (Hooking Maneuver) (Kane et al., 2023).
קסיפואידניה
קסיפודניה (Xiphodynia), הידועה גם כסינדרום הקסיפואיד (Xiphoid Syndrome) או קסיפואידלגיה (Xiphoidalgia), היא מצב רפואי המאופיין בכאב ורגישות בזיז הקסיפואיד (Xiphoid process) – החלק התחתון והקטן ביותר של עצם החזה. תסמינים עיקריים כוללים הכאב ממוקם במרכז החזה התחתון או ברום הבטן, אך עשוי להקרין לאזורים אחרים ולדמות כאב אפיגסטרי או לבבי (Dirzu et al., 2023).
דלקת בעצב בין-צלעי
דלקת בעצב בין צלעי (Intercostal Neuralgia) היא מצב הגורם לכאב עצבי לאורך הצלעות, בבית החזה או בבטן העליונה. הכאב נובע מגירוי, דלקת או פגיעה בעצבים העוברים מתחת לכל צלע. תסמינים עיקריים כוללים כאב מקומי או מקרין הנוטה להיות חד, שורף או דוקר, ולעיתים מרגיש כמו "חגורה" הלוחצת מסביב לבית החזה. ה בתנועה: הכאב מתגבר בזמן נשימה עמוקה, שיעול, עיטוש, צחוק או שינויי תנוחה של פלג הגוף העליון. האזור עשוי להיות רגיש מאוד אפילו למגע קל (אלודיניה).תחושות נלוות עשויות לכלול עקצוץ ("נמלול") או אובדן תחושה באזור המושפע.
פיברומיאלגיה
למחלה הכרונית פיברומיאלגיה יש שמות נוספים. בין יתר השמות נמנה פיברוסיטיס, מיופברוסיטיס, ראומטיזם שרירי ועוד. הגורמים למחלה אינם ברורים. בין יתר הסימנים והתסמינים של פיברומיאלגיה נציין גם כאבים מקומיים בחזה.
פיברומיאלגיה מייצרת מגוון נרחב ביותר של תסמינים ואלו עשויים לסייע במלאכת האבחון. החולים במחלה הזאת סובלים מתסמינים שונים ובעצימות שונה ללא הפסקה. מלבד המיחושים באזור הזה צפוי חולה פיברומיאלגיה להתלונן על מכאובים רבים במגוון מקומות וכן על עייפות, הפרעות שינה, כאבי ראש, סחרחורות, בעיות במערכת העיכול, אלרגיות, דיכאון, חרדות, הפרעות במחזור החודשי ועוד.
שלבקת חוגרת
המיחושים במקרה הזה נגרמים על ידי תופעה דלקתית נגיפית הקרויה שלבקת חוגרת. דלקת זו נגרמת באמצעות נגיפי ההרפס (Varicella Zoster) אשר פוגעים בעצבים תחושתיים. שלבקת חוגרת נקראת גם שינגלס (Shingles) או הרפס זוסטר (Herpes Zoster). הנגיף יכול לקנן ולהתפרץ בכל אזור בגוף. שלבקת חוגרת הפוגעת בעצבי הגב העליון תגרום גם למיחושים באזור הזה.
אם חליתם בעברכם באבעבועות רוח ופיתחתם נוגדנים למחלה גם אתם נושאים בגופכם את הנגיף. הנגיף מתיישב בגנגליונים של העצבים ופורץ שוב במצב שהמערכת החיסונית שלנו חלשה. שלבקת חוגרת גורמת לכאבים מקומיים שעלולים להשליך לאורך אזור עור (דרמטום). תסמינים נוספים אפשריים בעקבות שלבקת חוגרת יכללו חום, כאבי ראש והפרעות תחושה לאורך האזור אותו מעצבב העצב הנגוע. בשלב מתקדם גם גירוד, צריבה ושלפוחיות לאורך רצועת העור שמעוצבבת באמצעות העצב הנגוע.
פגיעה בצוואר
פגיעה בכל אחת מהרקמות בצוואר עלולה לגרום בין היתר להקרנות כאב לאזורים שונים ובכלל זה לגפיים העליונות לגב עליון ולעתים גם לחזה. בין יתר הרקמות שעלולות להיפגע בצוואר ולגרום להשלכות כאב מסוג זה נמנה מתיחה של שריר בצוואר, נזק לדיסקים הבין חולייתיים בצוואר ובכלל זה בלט דיסק, בקע דיסק או פריצת דיסק הגורמים ללחץ על שורש עצב או על חוט השדרה, דלקת פרקים הפוגעות במפרקים שבין חוליות הצוואר ועוד.
מיחושים אלו שמתפתחים על רקע של בעיות צוואר לא יהיו כרוכים יחד עם תסמינים מערכתיים כגון חום או עם קשיי נשימה, כמו כן יתלוו להם מגוון תסמינים אשר יעידו על הנזקים לצוואר ובכללם כאבי צוואר וירידה בטווח תנועה של הצוואר. במקרים קשים יותר יהיו גם תסמינים נוירולוגיים כגון: חולשה בגפיים, נימול, פגיעה בהחזרי הגידים ועוד.
7) תסמונות פסיכולוגיות/תפקודיות: התקף פאניקה והפרעת חרדה עם כאב בחזה
הקשר בין חרדה לכאב בחזה הוא דו־כיווני: כאב מעורר פחד, ופחד מגביר תחושת כאב ותגובות גופניות (דופק, נשימה מהירה, כיווץ שרירים) שמעצימות את החוויה. התקף פאניקה יכול לכלול כאב בחזה, קוצר נשימה, סחרחורת, נימול, הזעה ותחושת “אסון מתקרב” (Huffman, 2002).
העיקרון הבטוח הוא:
קודם שוללים דחוף, ואז בונים תוכנית טיפול. לאחר שנשללו מצבים מסכני חיים, יש ערך משמעותי לשיחה מסודרת, הסבר פיזיולוגי, ובמקרים מתאימים הפניה ל-CBT ו/או טיפול תרופתי (למשל SSRI). בנוסף, במטופלים עם כאב חזה חוזר וחדר מיון חוזר, ניהול חרדה באופן מובנה מפחית בדיקות מיותרות ומשפר איכות חיים (Huffman, 2002).
גישה מעשית: “דגלים אדומים” שמחייבים בירור דחוף
למרות שהמאמר עוסק בתסמונות שכיחות, חשוב לסכם “קווים אדומים” שמחייבים התייחסות מהירה:
- כאב פתאומי חזק מאוד (“הכי חזק בחיים”), במיוחד עם הקרנה לגב ← לשקול דיסקציה (Nazerian, 2018).
- כאב עם קוצר נשימה משמעותי/ירידת סטורציה/המופטיזיס ← לשקול PE או פתולוגיה ריאתית (Reamy, 2017).
- אק״ג חריג, טרופונין עולה, או שינוי דינמי בבדיקות ← לשקול ACS/פגיעה מיוקרדיאלית (Thygesen, 2018; Reichlin, 2012).
- סינקופה, ירידת לחץ דם, סימני שוק ← תיעדוף עליון לבירור וטיפול.
- סימנים סיסטמיים (חום גבוה ממושך, ירידה במשקל, סיפור ממאירויות) ← הרחבת אבחנה מבדלת.
במקרים לא דחופים, ההמלצה הפרקטית היא בירור עם סדר עדיפויות: להתחיל מהנפוץ ומהמסוכן, להתקדם לפי הסתברות, ולהימנע משרשרת בדיקות בלתי ממוקדת.
References:
Adler, Y., Charron, P., Imazio, M., Badano, L., Barón-Esquivias, G., Bogaert, J., Brucato, A., Gueret, P., Klingel, K., Lionis, C., Maisch, B., Mayosi, B., Pavie, A., Ristić, A. D., Sabaté Tenas, M., Seferović, P., Swedberg, K., Tomkowski, W., & ESC Scientific Document Group. (2015). 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. European Heart Journal, 36(42), 2921-2964.
Douglas, P. S., Hoffmann, U., Patel, M. R., Mark, D. B., Al-Khalidi, H. R., Cavanaugh, B., Cole, J., Dolor, R. J., Fordyce, C. B., Huang, M., Khan, M. A., Kosinski, A. S., Krucoff, M. W., Malhotra, V., Piccini, J. P., Udelson, J. E., & PROMISE Investigators. (2015). Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. The New England Journal of Medicine, 372(14), 1291-1300.
Ferreira, V. M., Schulz-Menger, J., Holmvang, G., Kramer, C. M., Carbone, I., Sechtem, U., Kindermann, I., Gutberlet, M., Cooper, L. T., Liu, P., & Friedrich, M. G. (2018). Cardiovascular magnetic resonance in nonischemic myocardial inflammation: Expert recommendations. Journal of the American College of Cardiology, 72(24), 3158-3176.
Gyawali, C. P., Kahrilas, P. J., Savarino, E., Zerbib, F., Mion, F., Smout, A., Vaezi, M., Sifrim, D., Fox, M. R., Vela, M. F., Tutuian, R., Tack, J., Bredenoord, A. J., & Pandolfino, J. E. (2018). Modern diagnosis of GERD: The Lyon Consensus. Gut, 67(7), 1351-1362.
Hoffmann, U., Truong, Q. A., Schoenfeld, D. A., Chou, E. T., Woodard, P. K., Nagurney, J. T., Pope, J. H., Hauser, T. H., White, C. S., Weiner, S. G., Kalanjian, S., Mullins, M. E., Mikati, I., Peacock, W. F., Zakroysky, P., Hayden, D., Goehler, A., Lee, H., Gazelle, G. S., … Udelson, J. E., & ROMICAT-II Investigators. (2012). Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. The New England Journal of Medicine, 367(4), 299-308.
Huffman, J. C., Pollack, M. H., & Stern, T. A. (2002). Panic disorder and chest pain: Mechanisms, morbidity, and management. Primary Care Companion to the Journal of Clinical Psychiatry, 4(2), 54-62.
Luetkens, J. A., Faron, A., Isaak, A., Dabir, D., Kuetting, D., Feisst, A., Schmeel, F. C., Sprinkart, A. M., & Thomas, D. (2019). Comparison of original and 2018 Lake Louise criteria for diagnosis of acute myocarditis: Results of a validation cohort. Radiology: Cardiothoracic Imaging, 1(3), e190010.
Metlay, J. P., Waterer, G. W., Long, A. C., Anzueto, A., Brozek, J., Crothers, K., Cooley, L. A., Dean, N. C., Fine, M. J., Flanders, S. A., Griffin, M. R., Metersky, M. L., Musher, D. M., Restrepo, M. I., & Whitney, C. G. (2019). Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia: An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(7), e45-e67.
Nazerian, P., Mueller, C., Soeiro, A. M., Leidel, B. A., Salvadeo, S. A. T., Giachino, F., Vanni, S., Grimm, K., Oliveira, M. T., Pivetta, E., Celeste, F., Grifoni, S., & Morello, F. (2018). Diagnostic accuracy of the aortic dissection detection risk score plus D-dimer for acute aortic syndromes: The ADvISED prospective multicenter study. Circulation, 137(3), 250-258.
Numans, M. E., Lau, J., de Wit, N. J., & Bonis, P. A. (2004). Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: A meta-analysis of diagnostic test characteristics. Annals of Internal Medicine, 140(7), 518-527.
Reamy, B. V., Williams, P. M., & Odom, M. R. (2017). Pleuritic chest pain: Sorting through the differential diagnosis. American Family Physician, 96(5), 306-312.
Reichlin, T., Schindler, C., Drexler, B., Twerenbold, R., Reiter, M., Haaf, P., et al. (2012). One-hour rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Archives of Internal Medicine, 172(16), 1211-1218.
SCOT-HEART Investigators. (2015). CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): An open-label, parallel-group, multicentre trial. The Lancet, 385(9985), 2383-2391.
SCOT-HEART Investigators. (2018). Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction. The New England Journal of Medicine, 379(10), 924-933.
Six, A. J., Backus, B. E., & Kelder, J. C. (2008). Chest pain in the emergency room: Value of the HEART score. Netherlands Heart Journal, 16(6), 191-196.
Than, M., Flaws, D., Sanders, S., Doust, J., Glasziou, P., Kline, J., Aldous, S., Troughton, R., Reid, C., Parsonage, W. A., et al. (2014). Development and validation of the Emergency Department Assessment of Chest pain Score and 2 h accelerated diagnostic protocol. Emergency Medicine Australasia, 26(1), 34-44.
Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., & White, H. D. (2018). Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Journal of the American College of Cardiology, 72(18), 2231-2264.
Twerenbold, R., Costabel, J. P., Nestelberger, T., Campos, R., Wussler, D., Arbucci, R., Cortes, M., Boeddinghaus, J., Baumgartner, B., Nickel, C. H., et al. (2019). Outcome of applying the ESC 0/1-hour algorithm in patients with suspected myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology, 74(4), 483-494.
Wang, W. H., Huang, J. Q., Zheng, G. F., Wong, W. M., Lam, S. K., Karlberg, J., Xia, H. H., Fass, R., & Wong, B. C. Y. (2005). Is proton pump inhibitor testing an effective approach to diagnose gastroesophageal reflux disease in patients with noncardiac chest pain?: A meta-analysis. Archives of Internal Medicine, 165(11), 1222-1228.
