גאוט אבחון וטיפול

גאוט – אבחון וטיפול מהירים נדרשים למניעת הרס המפרק. כאב חריף באופן חריג המופיע ללא רקע טראומתי צריך לעלות את החשד שמדובר בגאוט (שיגדון). גאוט היא מחלה מטבולית הנגרמת בגלל רמה גבוהה של חומצת שתן בדם. המחלה מתפתחת לרוב במפרק הבוהן בכף הרגל. כאבי מפרקים עלולים להיגרם גם בגלל גורמים אחרים. בין הגורמים נמנה:

• עומסי יתר על רקע שימוש חוזרני במפרק
• נזקי חבלה על רקע נפילה, תאונת דרכים או פציעת ספורט
• מגוון רחב של מחלות עלולות לגרום בין היתר לכאבי מפרקים. בין המחלות נמנה גם את מחלת הגאוט.

יש חשיבות אדירה לאבחון ולטיפול מהירים של מחלה זאת. ללא טיפול מהיר בגאוט, עלולה המחלה להרוס את רקמות המפרק באופן בלתי הפיך.

גאוט אבחון וטיפול – רקע

גאוט היא מחלה דלקתית שנגרמת מהצטברות של חומצת אורית במפרקים. חומצת אורית היא חומר שנוצר בגוף מפירוק של פורינים. פורינים הם חלק מחלבונים שאנו צורכים במזון. בדרך כלל, חומצת אורית נישאת בדם ומופרשת בשתן. אם יש יותר חומצה אורית ממה שהגוף יכול להפריש, או אם מסיבה אחרת הגוף אינו מפריש ממנה מספיק, החומצה יכולה להצטבר במפרקים. הצטברות חומצת השתן בצורה של גבישים קשים וחדים מדליקים את הרקמות במפרק. הדלקת מייצרת כאב, אדמומיות, נפיחות וחום במפרק.

גאוט הנקראת בעברית – שיגדון (שמות נוספים: פודגרה, צינית), הוגדרה היסטורית כמחלה של עשירים. הסיבה לכך היא העובדה שהגורמים המגבירים את הסיכון לחלות במחלה זאת כוללים:

• עודף משקל
• אכילה מרובה של בשר
• שתיית אלכוהול

במילים אחרות, שיגדון קושרה לאנשים שחיו ברמת חיים גבוהה וצרכו מזון עשיר ורב קלורי שלא היה זמין לרוב העם. כינויים נוספים הנטועים בהיסטוריה כוללים: "מחלת המלכים" או "מחלת הציידים". לאורך ההיסטוריה חלו במחלה מפורסמים רבים כולל בין היתר מלך אנגליה הנרי השמיני וראש ממשלת ישראל לשעבר אריאל שרון. במאמר "גאוט אבחון וטיפול" נדון במחלה הזאת בהרחבה.

השכיחות של גאוט 

שכיחות מחלת הגאוט בחברה המערבית עומדת על כאחוז אחד. עם זאת ישנן קבוצות אוכלוסין כגון הילידים בניו-זילנד שהשכיחות בקרבן מגיע גם ל-10%. מחלת הגאוט או שיגדון פוגעת בגברים יותר מנשים ביחס של 1 – 20. ברוב המקרים המחלה הזאת תוקפת בין הגילים 20 – 40. בקרב נשים צעירות התקפי שיגדון הנם נדירים. בהגיען לגיל הבלות הופכות הנשים להיות חשופות למחלה אך עדין באופן זניח לעומת גברים.

גורמים לגאוט

מחלת הגאוט נובעת משיבוש מטבולי בגוף המתבטא בעליה ברמת חומצת השתן בדם. חומצת השתן נוצרת בגופינו עקב פירוק כימי של פורינים – חומצה אמינית הנמצאת בחלבון. לאחר פירוקם הופכים הפורינים לחומצת שתן ומופרשים מידית בשתן. בקרב חולי גאוט קיים ייצור מוגבר מידי של חומצת שתן או לחלופין ירידה ביכולת הפירוק והפרשת החומצה על ידי הכליות. סיבות נוספות לרמה גבוהה של חומצת שתן כוללות:

• שימוש בתרופות מסוימות עלול לעלות את חומצת השתן
• תורשה (קיימת נטייה תורשתית)
• עודף משקל (גם הפחתת משקל מהירה עלולה לעלות את ריכוז חומצת השתן)
• התייבשות
• מחלות הורמונליות
• שתיית אלכוהול
• דיאטה עשירה בפורינים. מזונות עשירים בפורינים כוללים בשרים -בעיקר איברים פנימיים של בקר ועוף, נקניקים, אנשובי, סרדינים, פירות ים, קטניות ועוד.

לעתים יכול אדם לחיות שנים ארוכות עם ריכוז גבוה של חומצת שתן ולא לחוש כאב שכן לא נוצר נזק ולא דלקת.

סימנים ותסמינים של המחלה

הסימנים והתסמינים העיקריים המופיעים בהתקף גאוט כוללים:

• כאבים חריפים
• נפיחות
• אדמומיות
• מגבלות תנועה ותפקוד

ההתקף מתחיל לרוב בלילה:

• לאחר שתיית אלכוהול
• אכילת מזון עשיר בפורינים
• לאחר צריכת תרופות המעלות את רמת חומצת השתן בדם

ב90% מהמקרים מפרק אחד בלבד יהיה מעורב. ברוב המכריע של מקרים יהיה זה המפרק המצוי בבסיס האצבע הגדולה בכף הרגל. מפרקים אחרים עם נטייה למעורבות כוללים את:

• העקב והקרסול בכף הרגל
• ברך
• כפות ידיים
• שורש כף היד
• מרפקים

התקפי המחלה נמשכים לרוב מספר ימים עד מספר שבועות. המחלה מגיבה היטב לטיפול תרופתי להורדת חומצת השתן. ב90% מהמקרים המחלה הזאת חוזרת. ללא טיפול החולים במחלה זו עלולים להידרדר למצב כרוני ולגרום להרס בלתי הפיך של המפרקים המעורבים. ריכוזים קטנים של חומצת שתן הנוצרים על הסחוסים ועל הגידים (טופי) פוגעים במבנה ומשבשים את התפקוד שלהם. דלקת בדרכי השתן עלול להיות הסיבוך הגדול של המחלה המטבולית הזאת. מצבור של קריסטלי חומצת שתן בכליה עלול לדרדר את מצבו ותפקודו של הכליה או לחלופין לחסום את זרימת השתן על כל המשתמע מכך.

אבחון

על מנת לטפל באופן מיטבי במחלת הגאוט יש חשיבות עצומה לאבחון מדויק. הבעיה היא שכאבי פרקים חריפים אדמומיות ונפיחות באחד או יותר מהפרקים לא מצביעים בהכרח על המחלה הזאת. תסמינים אלו מאפיינים מחלות פרקים נוספות או יכולים להיות גם תוצאה של טראומה. אבחון המחלה הזאת חייב להתבצע על ידי בדיקות מעבדה. רמה גבוהה של חומצה אורית בדם תאשר את קיום המחלה. בחינה תחת מיקרוסקופ של הנוזל שנשאב מתוך המפרק תראה גבישים של חומצה אורית ותאשר שאכן מדובר בגאוט. בדיקה מיקרוסקופית זאת נחשבת לבדיקה האמינה ביותר.

טיפול

כירופרקט לא נותן מענה מלא למחלה הזאת. תרומתו של הכירופרקט במקרה של גאוט עשויה להיות באבחון הבעיה, נתינת הנחיות דיאטה ושליחת החולה לרופא המשפחה לטיפול תרופתי. שיפור סימפטומטי מהיר ניתן להשיג על ידי מנוחה, וטיפול תרופתי אנטי דלקתי (לא על בסיס אספירין). בנוסף יש לנקוט בדיאטה שמטרתה הפחתה של חומצת שתן ושמירת משקל גוף תקין וכמו כן יש לשקול שימוש בתרופות להורדת חומצת השתן בדם. עם זאת צריך לזכור ששימוש בתרופות אלו עלולות להיות מלוות בתופעות לוואי כגון:

• בחילות
• הקאות
• כאבי בטן
• שלשולים
• נזק לכליה ועוד

במחקר שפורסם השנה (May 9 in the BMJ) נמצא שדיאטת DASH שמטרתה לעצור לחץ דם גבוה (Dietary Approaches to Stop Hypertension) יעילה גם לטיפול בגאוט וגם להפחתת הסיכון ללקות בו. דיאטה מסוג זה כוללת אכילה מרובה של ירקות, פירות אגוזים ומזון מלא ואכילה מועטה של מזון מלוח, בשר אדום ובשר מעובד.

References:

Hainer BL, Matheson EM, Wilkes RT. Diagnosis, treatment, and prevention of gout. Am Fam Physician. 2014;90(12):831-836.

Qaseem A, Harris RP, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of acute and recurrent gout: a clinical practice guideline from the American College of Physicians [published correction appears in Ann Intern Med. 2017;166(4):318]. Ann Intern Med. 2017;166(1):58-68.

Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017;76(1):29-42.

NICE guideline [NG219]. Gout: diagnosis and management. National Institute for Health and Care Excellence; 2020.

Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al; American College of Rheumatology. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia [published correction appears in Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(4):536]. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(10):1431-1446.

Neogi T. Clinical practice: Gout [published correction appears in N Engl J Med. 2011;364(13):1283]. N Engl J Med. 2011;364(5):443-452.

Perez-Ruiz F, Dalbeth N, Bardin T. A review of uric acid: crystal deposition disease – gout and calcium pyrophosphate crystal deposition disease [published correction appears in Rheumatology (Oxford). 2015;54(9):1739]. Rheumatology (Oxford). 2015;54(4):684-691.

Terkeltaub R. Update on gout: new therapeutic strategies and options. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(1):30-38.