נמק העצם אבחון וטיפול

נמק העצם אבחון וטיפול

נמק העצם – אבחון וטיפול מהירים עשויים להציל את העצם מפני קריסה. כאבים בגפה התחתונה הם לרוב תוצאה של נזקים לאחת או יותר מהרקמות בגפה התחתונה. בין הגורמים לנזקים כאלה נמנה עומסי יתר ותנועות חוזרניים, פציעות טראומטיות, מחלות והפרעות בריאותיות ועוד. בין ההפרעות שעלולות לגרום להתפתחות כאב בגפה התחתונה נציין את נמק העצם. נמק העצם היא הפרעה שכיחה יחסית בעיקר במפרקים נושאי המשקל בגפה התחתונה.

נמק העצם נגרם בגלל הפרעה באספקת הדם לעצם המובילה למוות של תאי עצם. פוטנציאל הנזק של נמק העצם הוא גדול ולכן חשוב לטפל בהפרעה הזאת בהקדם האפשרי. התעלמות מהכאב, אבחון מאוחר או אבחון לקוי עלולים לגרום לקריסה של עצמות המפרק. נזק מפרקי קשה מסוג זה מחייב ניתוח להחלפת מפרק.

נמק העצם אבחון וטיפול – רקע

ללא אספקת דם עקיפה או ישירה כל רקמה בגוף כולל העצם אינה יכולה לשרוד. נמק כלי דם (AVN) הוא מצב הגורם למוות של רקמת העצם עקב חוסר אספקת דם. הפרעה זאת יכולה להשפיע על כל עצם, אבל לרוב מערב את ראש הירך, המוביל לקריסת מפרק הירך והתפתחות דלקת מפרקים ניוונית. השכיחות של AVN באוכלוסייה הכללית אינה ידועה, אך ההערכה היא כי:

  • עד 20,000 אנשים מפתחים AVN של ראש הירך בארה"ב מדי שנה

גורמי הסיכון ל- AVN כוללים טראומה, שימוש בסטרואידים, אלכוהוליזם, זאבת אדמנתית מערכתית, מחלת תאי מגל ומחלת לחץ דם. האבחנה של AVN מבוססת על הצגה קלינית ומחקרי הדמיה, כגון צילומי רנטגן, סריקת CT, MRI או סריקת עצמות. הטיפול ב- AVN תלוי בשלב המחלה ובהעדפות המטופל. זה עשוי לכלול אמצעים שמרניים, כגון תרופות, טיפולים גופניים, שינוי פעילות ועוד. במצבים קשים תיתכנה התערבויות כירורגיות כולל, השתלת עצם או החלפת מפרקים.

אבחון מהיר ומדויק של נמק העצם (Avascular necrosis) יאפשרו טיפול וניהול יעילים של ההפרעה. טיפול וניהול יעילים עשויים למנוע נזקים קשים במפרק ובכלל זה קריסתו. ברוב המקרים ההפרעה הבריאותית הזאת מתרחשת במפרק הירך. עם זאת, גם מפרקים אחרים שעליהם מוטלים עומסים חשופים להתפתחות נמק העצם.

אלו מפרקים פגיעים להפרעה זאת?

מפרקים שנתונים בסיכון להתפתחות נמק העצם כוללים בין היתר:

  • ברך
  • ירך
  • קרסול
  • כתף ועוד

יש לזכור שבדומה לבעיות חמורות אחרות הזמן משחק תפקיד חשוב. יש צורך לאבחן במהירות האפשרית את מקור הכאב. אבחון מהיר משמעותו עשויה להיות הצלה של המפרק.

פגיעה באספקת הדם של העצמות – אבחון

כמו כל בעיה אחרת במערכות עצב שריר ושלד גם נמק העצם מאובחן באמצעות:

  • למידת ההיסטוריה הרפואית של התסמינים והרקע הבריאותי האישי והמשפחתי של החולה
  • ביצוע בדיקה גופנית הכוללת בדיקה נוירולוגית
  • וביצוע בדיקות מעבדה ודימות

היסטוריה רפואית

במהלך הלמידה של ההיסטוריה הרפואית נקבל מהחולה מידע לגבי:

  • הכאב ועל יתר הסימנים והתסמינים שמהם הוא סובל
  • נברר איפה כואב
  • מתי הופיע הכאב (פציעות, ניתוחים)
  • מהי עוצמת הכאב והאם הוא מעיר משינה
  • כמה זמן אתם סובלים מהסימנים והתסמינים הללו
  • האם ישנם תנועות או מנחים שמחמירים או מפחיתים אותם
  • ישנם סימנים ותסמינים נוספים
  • האם אתם צורכים אלכוהול וכמה
  • מה המקצוע?
  • מהי הפעילות הגופנית שאתם עוסקים בה

נשאל שאלות אודות הרקע הבריאותי של החולה ושפחתו:

  • מחלות רקע כגון אנמיה חרמשית, קרישי דם, מחלות כלי דם ועוד
  • טיפולים תרופתיים (טיפולים בקורטיקוסטרואידים?)
  • אשפוזים או ניתוחים ועוד

בדיקה גופנית

יש לזכור שבדיקה גופנית בשלבים הראשוניים של המחלה עלולה לא למצוא דבר. בשלבים מתקדמים יותר כאשר ישנם סימנים ותסמינים הסיכויים של בדיקה כזאת טובים יותר. הבדיקה הפיזית תכלול:

  • התבוננות על האופן שבו החולה מניע את גופו ובעיקר את החלק הפגוע במגוון מצבים נושאי משקל
  • מישוש של חלקי הגוף המעורבים במטרה לאתר אזור רגיש, כואב או פצוע
  • בחינת טווחי התנועה של המפרק המעורב באופן אקטיבי, פסיבי ומול התנגדות

נבצע בדיקות מיוחדות ייעודיות למפרק המעורב. כך למשל לזיהוי בעיה אפשרית במפרק הירך ועוד נבצע:

  • מבחן טרנדלנברג (Trendelenburg’s sign)
  • מבחן פבר (FABER)

לזיהוי בעיה אפשרית בברך נבצע:

  • בדיקות מיוחדות לברך ובכלל זה נבדוק האם הברך גורמת לצליעה?

לזיהוי בעיה בכתף נבצע:

  • בדיקות מיוחדות בכתף ובכלל זה האם יש מגבלה תנועתית בכתף?

באמצעות הבדיקה הגופנית גם נשלול את האפשרות שהכאב שעליו מתלונן החולה מוקרן ממקום אחר. נערוך בדיקות נוירולוגיות כדי לשלול מעורבות עצבית.

דימות

MRI של נמק בכתף
MRI של נמק בכתף

בשלבים המוקדמים צילום רנטגן עלול לא לגלות את האזור הפגוע בעצם. בשלבים המוקדמים גם מיפוי עצמות וגם סריקה טומוגרפית ממוחשבת (CT) יתקשו לזהות את הנמק בעצם. דימות תהודה מגנטית (Magnetic Resonance Imaging- MRI) המכשיר המדויק ביותר לצורך זיהוי נמק העצם גם בשלביו המוקדמים הוא MRI.  השימוש בביופסיה לצורך אבחון נמק בעצם, למרות דיוקה, נדירה בגלל הנזק שנגרם למקום במהלך הבדיקה.

אבחנה מבדלת

מגוון הפרעות בריאותיות עלול לגרום להתפתחות סימנים ותסמינים דומים לאלו הנגרמים בגלל נמק העצם. על הקלינאי לסנן את ההפרעות שאינן רלוונטיות ולהישאר עם האבחון הסביר ביותר. בין יתר ההפרעות שיש לבחון נציין:

  • בברך – קרע במיניסקוס, קרע רצועה בברך, דלקת פרקים ניוונית, דלקת זיהומית, גידול סרטני ועוד
  • בירך – קרע לברום במפרק הירך, דלקת פרקים ניוונית בירך, כאב טרוכנטרי, דלקת זיהומית, גידול סרטני ועוד
  • כאב מופנה – פריצת דיסק מותני שגורמת להשלכת כאב לירך או לברך עלולה לגרום לסימנים ותסמינים דומים בחלקם לאלו של נמק העצם

סיווג החומרה בין 0 – 6 על פי הממצאים

  • רמה 0 – החולה אינו מתלונן על סימנים ותסמינים, אין ממצאים ברנטגן, בדיקה היסטולוגית מזהה נמק העצם.
  • בשלב 1 – יתכנו סימנים ותסמינים קלים, רנטגן ו- CT לא מראים דבר, MRI ומיפוי עצמות מעלים חשד לנמק. בדיקה היסטולוגית מזהה נמק.
  • שלב 2 – החולה מתלונן על סימנים ותסמינים, צילום רנטגן מראה סימנים חלקיים לנמק, MRI מראה נמק.
  • בשלב 3 – החולה מתלונן על סימנים ותסמינים משמעותיים, בצילום רנטגן סימנים לנמק ממצאים אופייניים לנמק כולל סימן הסהרון (Crescent Sign) אזור בעל צפיפות עצם נמוכה המופיע כאשר יש תמט של בחלק העצם מתחת לסחוס המפרקי. המבנה נראה שמור.
  • שלב 4 – החולה מתלונן על סימנים ותסמינים קשים, קריסה ברמת חומרה קלה של ראש המפרק, אי סדירות של המרווח המפרקי.
  • בשלב 5 – החולה מתלונן על סימנים ותסמינים קשים, צילום רנטגן מעיד על שינויים קשים במפרק כולל אי סדירות של המפרק, שינויים ניווניים בראש המפרק כולל זיזים גרמיים ובמרחשת המפרק (Acetabulum).
  • שלב 6 – החולה מתקשה להניע את המפרק בלי כאבים קשים, צילום רנטגן מעיד על הרס של המפרק.

פגיעה באספקת הדם של העצמות – טיפול

ישנם שני מסלולים משולבים לטיפול בנמק בעצם:

  • מסלול שמרני למשל כירופרקטי
  • ומסלול תרופתי ו/או כירורגי

במקרים מסוימים הטיפול הטוב ביותר בנמק העצם הוא טיפול משולב. טיפול שבו החולה מטופל באופן שמרני ובמקביל מקבל תרופות כדי לטפל בגורם לבעיה. כך למשל כאשר הגורם לנמק בעצם הוא קרישי דם חובה לשלב את הטיפול השמרני עם טיפול תרופתי שמטרתו למוסס את קרישי הדם ולחדש את אספקת הדם לעצם.

טיפול כירופרקטי

הכלים שעומדים לרשות הכירופרקט כוללים: המלצות והדרכות לגבי האופן שבו משתמש החולה במפרק. העיקרון הוא מנוחה והימנעות מהפעלת עומסים על המפרק החלש. התנהלות נכונה תאפשר לעצם להתחדש ולהתחזק ולהימנע משבר תוך מפרקי. כירופרקט יעשה שימוש:

בלייזר רך וטיפול באמצעות גלי הלם להגברת אספקת הדם וחידוש העצם

שימוש בקביים כדי למנוע עומסים מעל המפרקי נושאי המשקל המעורבים

הפעלה אקטיבית ופסיבית של המפרק ללא עומס על מנת:

  • להגביר את זרימת הדם
  • לשמור את טווחי התנועה
  • לשמר את דפוסי התנועה של המפרק
  • ולהאיץ את תהליך ההחלמה.
נמק העצם אבחון וטיפול
נמק העצם אבחון וטיפול

כדי לבחור במסלול הטיפולי הנכון ביותר עבור החולה בנמק העצם יש לדעת את:

  • מיקום הפגיעה (עצם נושאת משקל? באיזה חלק של העצם יש נמק?)
  • את חומרת הפגיעה (האם הנמק כולל גם קריסה של העצם?)
  • מהו הגורם לנמק (אלכוהול? תרופות סטרואידים? כימותרפיה?)

הדבר החשוב ביותר בניהול וטיפול נמק העצם הוא לעשות כול מאמץ למנוע קריסה של העצם בתוך המפרק. אם הגורם הוא צריכת אלכוהול מופרזת או שימוש בתרופות סטרואידים יש לנקוט בצעדים מתאימים לנטרולם.

הטיפול הרפואי

המסלול התרופתי כולל טיפול שמטרתו:

  • הפחתה של הכאבים באמצעות תרופות נוגדות דלקת
  • טיפול להורדת שומנים בדם (Statin therapy) או טיפול למניעת התפתחות קרישי דם. שומנים וקרישי דם עלולים לגרום לפגיעה באספקת הדם לעצם

במקרים שבהם הכול כשל וחל הרס של המפרק יש לנקוט:

  • בהליכים כירורגיים כולל החלפת המפרק

טיפול בתא לחץ

בשנים האחרונות החלו לנסות לטפל בנמק א – וסקולרי באמצעות טיפול בחמצן בתא לחץ (HBO). בחלק מהמחקרים נמצא שטיפול מסוג זה בשלבים המוקדמים של המחלה משפר את המצב העצם. יתכן שטיפול זה עשוי אף למנוע את תמט העצם שעלול להתרחש בשלבים מתקדמים של המחלה.

מניעת נמק בעצם

ישנם מספר גורמי סיכון להתפתחות נמק בעצם. הימנעות מחשיפה לגורמי הסיכון הללו או לכל הפחות צמצומם עשויים לצמצם גם את הסיכון לכך. גורמי הסיכון ללקות בנמק העצם שיש לנו שליטה עליהם כוללים:

  • עומסי יתר על המפרקים
  • שימוש בתרופות קורטיקוסטרואידים
  • צריכת אלכוהול

References:

Jones LC, Mont MA. Clinical manifestations and diagnosis of osteonecrosis (avascular necrosis of bone). UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-osteonecrosis-avascular-necrosis-of-bone. Accessed August 27, 2023.

Avascular necrosis. Wikipedia. https://en.wikipedia.org/wiki/Avascular_necrosis. Accessed August 27, 2023.

Lee JH, Lee JH, Kim YS, et al. Risk factors for symptomatic Avascular Necrosis (AVN) in a multi-ethnic cohort of systemic lupus erythematosus (SLE) patients: A nested case-control study. PLoS One. 2021;16(3):e0248845. doi:10.1371/journal.pone.0248845

Mont MA, Hungerford DS. Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(3):459-474.

Agarwala S, Jain D, Joshi VR, Sule A. Efficacy of alendronate, a bisphosphonate, in the treatment of AVN of the hip: a prospective open-label study. Rheumatology (Oxford). 2005;44(3):352-359.

Glueck CJ, Freiberg R, Glueck HI, et al. Hypofibrinolysis: a common major risk factor for osteonecrosis. Am J Hematol. 1994;45(2):156-166.

Lafforgue P. Pathophysiology and natural history of avascular necrosis of bone. Joint Bone Spine. 2006;73(5):500-507.

Steinberg ME, Hayken GD, Steinberg DR. A quantitative system for staging avascular necrosis. J Bone Joint Surg Br. 1995;77(1):34-41.

Urbaniak JR, Coogan PG, Gunneson EB, Nunley JA. Treatment of osteonecrosis of the femoral head with free vascularized fibular grafting: a long-term follow-up study of one hundred and three hips. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(5):681-694.

Mont MA, Seyler TM, Marker DR, Marulanda GA, Delanois RE. Use of metal-on-metal total hip resurfacing for the treatment of osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am. 2006;88 Suppl 3:90-97.

שימו סוף לכאב.

לאבחון מקצועי וייעוץ,
התקשרו: 03-6430372
או השאירו פרטים:

שימו סוף לכאב!

לאבחון מקצועי וייעוץ, התקשרו: 03-6430372
או השאירו פרטים ומיד נחזור אליכם:

קראו עוד באותו נושא:

טרמפולינה מסוכנת לבריאות

טרמפולינה מסוכנת לבריאות הילד

טרמפולינה מסוכנת לבריאות! כך קבע ארגון רופאי הילדים בארצות הברית. השימוש בטרמפולינה ובעיקר כאשר הוא נעשה ללא פיקוח מקצועי מתאים גורם לפציעות, חלקן קשות בעמוד השדרה בקרב צעירים ובני נוער. למסקנה הזאת הגיעו חוקרים אמריקאים.

כאבי צוואר מניעה

כאבי צוואר מניעה

כאבי צוואר? מניעה היא הדרף המועדפת. פגיעה באזור האנטומי הזה או מהרקמות סביבו והתפתחות סימנים ותסמינים מהווים תלונה שכיחה ביותר. מניעת סימנים ותסמינים אלה מחייבת ידיעת הגורמים וגורמי הסיכון האפשריים כולל פעולות חוזרניות, נזקי חבלה וחולי. 

לחזור לעבודה לאחר פציעת גב

לחזור לעבודה לאחר פציעת גב

חזרה לעבודה לאחר פציעת גב היא תהליך שיש לעשותו בצורה המהירה ביותר האפשרית. עובדים אשר מצויים בטיפול ובמעקב בגין כאבי הגב חוזרים מהר יותר לעבודה סדירה עם הרופא המטפל בהם ועוקב אחר מצבם מדגיש את החשיבות של להמשיך להיות פעיל.