נמק בעצם: אבחון וטיפול

נמק בעצם: אבחון וטיפול מהירים עשויים להציל את העצם מפני קריסה. כאבים בגפה התחתונה הם לרוב תוצאה של נזקים לאחת או יותר מהרקמות בגפה התחתונה. בין הגורמים לנזקים כאלה נמנה עומסי יתר ותנועות חוזרניים, פציעות טראומטיות, מחלות והפרעות בריאותיות ועוד. בין ההפרעות שעלולות לגרום להתפתחות כאב בגפה התחתונה נציין את נמק העצם. נמק העצם היא הפרעה שכיחה יחסית בעיקר במפרקים נושאי המשקל בגפה התחתונה.

נמק העצם נגרם בגלל הפרעה באספקת הדם לעצם המובילה למוות של תאי עצם. פוטנציאל הנזק של נמק העצם הוא גדול ולכן חשוב לטפל בהפרעה הזאת בהקדם האפשרי. התעלמות מהכאב, אבחון מאוחר או אבחון לקוי עלולים לגרום לקריסה של עצמות המפרק. נזק מפרקי קשה מסוג זה מחייב ניתוח להחלפת מפרק.

נמק בעצם: אבחון וטיפול – רקע

נמק בעצם (אוסטאונקרוזיס, Osteonecrosis – AVN) הוא מצב בו פגיעה באספקת הדם לעצם מביאה לאיסכמיה. ללא אספקת דם עקיפה או ישירה כל רקמה בגוף כולל העצם אינה יכולה לשרוד. התוצאה היא מוות תאי, שבר תת-סחוסי (subchondral) ולבסוף שקיעה וקריסה של המשטח המפרקי. הקליניקה משתנה לפי המיקום, הגורם והשלב. השילוב הטיפוסי של התסמינים הוא כאב מכאני מתקדם והגבלה תפקודית.

ראש הירך הוא האתר השכיח ביותר, אך הפגיעה מופיעה גם בחגורת הכתפיים (ראש הזרוע), בברך, בערקום (talus) ובלסת (MRONJ – נמק בלסת הקשור לתרופות) (George, 2022; Petek, 2019; Kim, 2021). MRI הוא כלי ההדמיה הרגיש ביותר לגילוי מוקדם. צילום רנטגן נעשה חיובי בשלבים מאוחרים יותר (Roh, 2021). מבחינה ניהולית, מוקד ההתערבות הוא האטת התקדמות לפני קריסה ושימור מפרק. במצבי קריסה או דלקת פרקים חמורה ניתוחי החלפת מפרק הם קו קצה (George, 2022; Ko, 2023).

שכיחות

הערכות בארה״ב מדווחות על כ-15-30 אלף מקרי אוסטאונקרוזיס חדשים בשנה, בעיקר בקרב צעירים בגילי 20-40 (George, 2022; Petek, 2019). מחקרי אוכלוסייה היסטוריים בבריטניה תיארו שכיחויות 1.4-3.0 ל-100,000 לשנה לכלל אתרי הנמק, כאשר הירך מעורבת בכ-76% מן המקרים (Petek, 2019).

במחלות רקע מסוימות השכיחות גבוהה במיוחד:

• באנמיה חרמשית דווחו שיעורי מעורבות ירך מצטברים גבוהים ואחוזי דו-צדדיות ניכרים (Adesina, 2019; Awwalu, 2014).
• ב-LCPD (מחלת פרתס) בילדים השכיחות היא 0.4-29 ל-100,000 ילדים <15, עם הטיה ברורה לבנים (Loder, 2012; Asadollahi, 2021).
• ב-MRONJ שכיחות משתנה לפי חשיפה לביספוספונטים/נוגדי-אנגיוגנזה ולגורמי סיכון דנטליים (Kim, 2021).

גורמים וגורמי סיכון

גורמי הסיכון ל- AVN כוללים:

נזקי טראומה

טראומה (שברים/פריקות) משבשת את זרימת הדם לעצם. בסוגי שבר צוואר-ירך מסוימים הסיכון לנמק גבוה (George, 2022).

סטרואידים סיסטמיים

תרופות אלה הן מהגורמים הלא-טראומטיים החשובים ביותר, עם יחס-סיכון עולה במנות מצטברות גבוהות. מנגנונים כוללים שינויי שומנים, היפרקואגולביליות, פגיעה בתאי-אב ובטרבקולות (George, 2022; Seamon, 2012; Yin, 2025).

צריכת אלכוהול

אלכוהול  קשור לשינויים מטבוליים ושומניים במדולה, עלייה בלחץ תוך-גרמי וחסימה שומנית בכלי דם קטנים (Petek, 2019; George, 2022).

מצבים המטולוגיים/אימונולוגיים

אנמיה חרמשית, לופוס, מצבי קרישיות יתר ואנטי-פוספוליפיד עם נטייה לדו-צדדיות ולמהלך מתקדם (Adesina, 2019; Rezus, 2021; George, 2022).

תרופות

ביספוספונטים ונוגדי-אנגיוגנזה (שחוסמים את התהליך הטבעי של היווצרות כלי דם חדשים) קשורים לנמק של עצם הלסת הנגרם כתוצאה מטיפול תרופתי (MRONJ). הסיכון עולה סביב עקירות/טראומה דנטלית ובמתן משולב בסטרואידים/כימותרפיה (Kim, 2021; Bennett, 2023; El-Mobadder, 2023).

קרינה

הקרינה מעלה את הסיכון להתפתחות נמק בעצם עקב קרינה (Osteoradionecrosis) לרבות של האגן/הירך עם טווח שכיחויות רחב (Xiao, 2023).

מחלות אגירה וגנטיקה

גושה ווריאנטים קרישיות (למשל Factor V Leiden, חוסר Protein C/S) מגבירים סיכון להתפחות נמק בעצם (Rezus, 2021; Loder, 2012).

הפרעות זיהומיות

זיהומים, HIV/טיפולים אנטירטרוויראליים דווחו קשרים (George, 2022). גם בהקשר של COVID-19 קיימים דיווחים תצפיתיים המקשרים מינון/סוג סטרואיד (בעיקר מתיל-פרדניזולון/דקסמתזון) עם עליית מופעי נמק בעצם, אך דרושות סדרות גדולות ומעקב (Sakellariou, 2024).

סימנים ותסמינים

הסימנים והתסמינים המאפיינים נמק בעצם כוללים:

• התסמין הדומיננטי הוא כאב מכאני המחריף בעומס ומוטב במנוחה. בשלבים מוקדמים הכאב לעיתים עמום ולא ספציפי.
• פרוגרסיה אופיינית כוללת נוקשות, צליעה, ירידה בטווחים וקריסה תת-סחוסית.

מיקום הכאב תלוי אתר:

• נמק בעצם הירך: הכאב יופיע במפשעה/עכוז/ירך קדמית
• נמק בעצם בכתף: הכאב יופיע באזור הדלטואיד
• נמק בעצם הברך: הכאב יופיע בצד הפנימי (SONK/שבר אי-ספיקה תת-סחוסי)
• נמק בעצם הלסת: חשיפה של עצם, כאב וזיהומים משניים (George, 2022; Roh, 2021; Kim, 2021).

אבחון

היסטוריה וגורמי סיכון

• סטרואידים, אלכוהול, טראומה/ניתוחים, מחלות מערכתיות, חשיפה תרופתית/קרינה, אנמיה חרמשית.

בדיקה

כאב מכאני, הגבלת טווחים, מבחני עומס (למשל SLR פנימי בירך).

הדמיה:

• MRI: הסטנדרט הרגיש ביותר לאבחון מוקדם. מזהה בצקת מח-עצם, קווי “double line”, נגע תת-סחוסי והיקף המעורבות גם כשהרנטגן תקין (Roh, 2021; Kalekar, 2016; Lohiya, 2023).
• רנטגן: חיובי מאוחר (סקלרוזיס תת-סחוסית, סמן Crescent, שקיעה).
• CT/דנ״מ MRI: מיפוי שברים תת-סחוסיים/מעקב.

סיווג/שלב

מערכות מערכת סיווג למחלת אוסטאונקרוזיס של ראש הירך כגון Ficat מסייעות לבחור בין שימור מפרק לבין החלפה (Ko, 2023; George, 2022).

בדיקות נלוות

פרופיל ליפידים/קרישיות, בירור גושה/אנמיה חרמשית לפי הקשר (George, 2022; Rezus, 2021).

אבחנה מבדלת

מגוון הפרעות בריאותיות עלול לגרום להתפתחות סימנים ותסמינים דומים לאלו הנגרמים בגלל נמק בעצם. על הקלינאי לסנן את ההפרעות שאינן רלוונטיות ולהישאר עם האבחון הסביר ביותר. בין יתר ההפרעות שיש לבחון נציין שברי אי-ספיקה/SONK בברך, זיהום/אוסטאומיאליטיס, גידולים, סינוביטיס, MRONJ:

• בברך – קרע במיניסקוס, קרע רצועה בברך, דלקת פרקים ניוונית, דלקת זיהומית, גידול סרטני ועוד.
• בירך – קרע לברום במפרק הירך, דלקת פרקים ניוונית בירך, כאב טרוכנטרי, דלקת זיהומית, גידול סרטני ועוד.
• בלסת – נמק של עצם הלסת הנגרם כתוצאה מטיפול תרופתי. 
• כאב מופנה – פריצת דיסק מותני שגורמת להשלכת כאב לירך או לברך עלולה לגרום לסימנים ותסמינים דומים בחלקם לאלו של נמק העצם.

טיפול רפואי בהתפתחות נמק בעצם

העקרונות של הטיפול הרפואי בהתפתחות נמק בעצם כוללים:

• איתור מוקדם לפני קריסה מאפשר אסטרטגיות שימור מפרק.
• טיפול בגורם כולל הורדת/הפסקת סטרואידים כשאפשר, גמילה מאלכוהול, ניהול קרישיות/ליפידים.
• בחירת התערבות לפי שלב, גודל ומיקום הנגע (Ko, 2023; George, 2022; Petek, 2019).

טיפול שמרני

• הגבלת העמסה מבוקרת (קביים/מִקל), משככי כאב, פיזיותרפיה לשימור טווחים וכוח.
• פרמקולוגיה: ביספוספונטים נבדקו בעיקר בשלבים מוקדמים כדי לעכב קריסה, הממצאים מעורבים לאורך השנים (Agarwala, 2018; Lee, 2019). טיפולים משלימים (נוגדי קרישה בהפרעות קרישיות, היפרבריקה/אלקטרוסטימולציה) נחקרים אך ראיות הטרוגניות (Zhai, 2024).

שימור מפרק (ניתוחי)

• דקומפרסיה ליבתית (Core Decompression) — מקובלת בשלבים מוקדמים (ללא קריסה), מקלה כאב ומאטה התקדמות. שילוב תאי-גזע/ריכוז מח-עצם/שתלי עצם משופר עשוי לשפר הישרדות מפרק, אך האיכות המתודולוגית משתנה (Ko, 2023; Cevolani, 2024; Im, 2022).
• אוסטאוטומיות והשתלות וסקולריות במרכזים מתמחים, בעיקר בחולים צעירים.

החלפת מפרק

• בקריסה/ארתרוזיס מתקדם: החלפת מפרק מלאה היא טיפול סופי יעיל, עם תוצאות תפקודיות טובות. אוכלוסיות סיכון דורשות תכנון זהיר (George, 2022; Hernigou, 2020).

נמק בעצם הלסת: עקרונות נפרדים

ניהול שמרני (שטיפות כלורהקסידין, אנטיביוטיקה לפי צורך, היגיינה דנטלית), הימנעות מהתערבויות טראומטיות בלסת כשאפשר, וכירורגיה סלקטיבית בשיקום/כריתה. ההנחיות מתפתחות והקונצנזוס חלקי (Kim, 2021; Bennett, 2023; El-Mobadder, 2023).

טיפול כירופרקטי היכן זה משתלב?

כלל זהב בטיחותי: אוסטאונקרוזיס הוא פתולוגיה חמורה. כל חשד לנמק בעצם (או זיהום/שבר/ממאירות) הוא דגל אדום המחייב הדמיה/בירור רפואי והפניה לפני כל טיפול מנואלי. קווים מנחים לכירופרקטיקה מדגישים כי מניפולציה מיועדת לחולים ללא פתולוגיה חמורה, וכי בנוכחות “דגלים אדומים” יש להימנע ממניפולציה ולהשלים בירור (Trager, 2024; Hawk, 2020).

תפקיד הכירופרקט בצוות רב-תחומי לאחר אבחנה רפואית:

1. סקר ביומכאני ותפקודי מרחיק-כאב: אימון תנועה עדין לשמירת טווחים במפרקים שכנים, חיזוק שרירי ירך-אגן/שכמה-כתף בהתאם לאתר, הדרכה להעמסה בטוחה ועזרים (מקל/קביים) לפי שלב.
2. שליטה בכאב לא מניפולטיבית: מוביליזציות עדינות/טכניקות רקמתיות שטחיות באזורי שרשרת שאינם נגועים, אימון נשימתי/אסטרטגיות כאב, והכוונה לפעילות “green light” (ללא כאב חד/צליעה בולטת).
3. שימוש באמצעי עזר: יש ראיות מחקריות שגלי הלם (ESWT) עשוי להפחית כאב ולשפר תפקוד, ולעיתים אף לעכב התקדמות נגעי אוסטאונקרוזיס של ראש הירך והברך במיוחד בשלבים ראשון ושני (Zmerly et al, 2022;Wang et al, 2015). ראיות מחקריות מצביעות על יעילות הטיפול באמצעות לייזר רך בנמק בעצם הלסת הנגרם מתרופות. לטענת החוקרים: טיפול כזה): עשוי להפחית כאב, לשפר ריפוי רקמה רכה ואולי גם להפחתת סיכון להתפתחות MRONJ אצל מטופלים בסיכון (Hanna et al, 2024).
4. חינוך וניהול עומסים/סיכונים: הפסקת עישון/אלכוהול, שיחה על מינוני סטרואידים/תיאום עם רופא, היגיינה דנטלית בהיסטוריה של ביספוספונטים.
5. מתי לא: אין לבצע מניפולציה ישירה על מפרק/אזור עם נמק פעיל או מבנה חלש בסיכון לשבר/קריסה. בכל החמרה באותות “דגל אדום”להפנות לרופא/מיון (Trager, 2024; Williams, 2024).

פרוגנוזה

בלתי מטופל, נמק בעצם נוטה להתקדם לקריסה וארתרוזיס. איתור מוקדם ושימור מפרק (דקומפרסיה ± ביו-רג׳נרציה) משפרים הישרדות מפרק בשלבים I-II. לאחר קריסה הסבירות להחלפת מפרק גבוהה (Ko, 2023; George, 2022).

פרוגנוזה גרועה יותר בקבוצות עם גורם מערכתי מתמשך (סטרואידים במינונים גבוהים, אלכוהול פעיל, קרישיות יתר בלתי מטופלת, מחלת תא חרמש), בנגעים גדולים/לטרליים ובדו-צדדיות. נמק של עצם הלסת הנגרם כתוצאה מטיפול תרופתי (MRONJ) הוא מהלך מתמשך. עם זאת, ניתן להשיג יציבות/רזולוציה חלקית עם טיפול רב-תחומי מוקפד (Kim, 2021; El-Mobadder, 2023).

מניעת נמק בעצם

כדי למנוע נמק בעצם יש להקפיד על:

• שיקול סטרואידים: מינון מצטבר נמוך ככל האפשר, משטרים חלופיים, ניטור סיכונים (George, 2022; Seamon, 2012).
• אלכוהול/עישון: הפחתה/הפסקה.
• ניהול ליפידים/קרישיות: טיפול בדיסליפידמיה, בירור קרישיות יתר במטופלים בסיכון.
• MRONJ: הערכה דנטלית לפני התחלת אנטי-רזורפטיבים, היגיינה דנטלית קפדנית, תיאום עקירות/פרוצדורות, שקילת הפסקת טיפול תרופתי רק לפי הנחיות רופא ובהתאם לראיות (Kim, 2021; Bennett, 2023).
• מודעות ענפית: ספורט/פעילות בסיכון, חינוך לזיהוי מוקדם של כאב מפרקי שאינו חולף.
• מודל עבודה צוותי: רפואת ספורט/אורתופדיה/המטולוגיה/שיקום/כירופרקטיקה עם קריטריוני התרעה והפניה מהירים.

References:

Adesina, O. O., & Neumayr, L. D. (2019). Osteonecrosis in sickle cell disease: An update on risk factors, diagnosis, and management. Hematology 2019, 351-358.

Agarwala, S., Vijayvargiya, M., & Shah, S. (2018). Bisphosphonate combination therapy in the management of osteonecrosis of the femoral head. Indian Journal of Orthopaedics, 52(4), 398-404.

Asadollahi, S., & Mostofi, E. (2021). Genetics of Legg-Calvé-Perthes disease: A review study. Cellular and Molecular Biology, 67(6), 1-8.

Awwalu, S., & Hassan, A. (2014). Sickle cell avascular necrosis: Prevalence and clinical features in a tertiary hospital. Nigerian Journal of Medicine, 23(3), 221-225.

Bennett, B., & Matthews, B. (2023). An update on medication-related osteonecrosis of the jaw in patients with osteoporosis. Osteoporosis and Sarcopenia, 9(3), 125-136.

Cevolani, L., Contartese, D., Bruzzone, M., et al. (2024). Is core decompression and bone marrow concentrate with demineralized bone matrix and platelet-rich fibrin effective and safe for osteonecrosis of the femoral head? Orthopedic Research and Reviews, 16, 59-70.

El-Mobadder, M., et al. (2023). Management of medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ): A narrative review. Medicines, 10(2), 12.

George, G., & Lane, J. M. (2022). Osteonecrosis of the femoral head. JAAOS Global Research & Reviews, 6(5), e21.00176.

Hawk, C., et al. (2020). Best practices for chiropractic management of patients with chronic musculoskeletal pain. Journal of Alternative and Complementary Medicine, 26(6), 445-464.

Wang CJ, Cheng JH, Huang CC, Yip HK, Russo S. Extracorporeal shockwave therapy for avascular necrosis of femoral head. Int J Surg. 2015 Dec;24(Pt B):184-7.

Zmerly H, Moscato M, Akkawi I, Galletti R, Di Gregori V. Treatment options for secondary osteonecrosis of the knee. Orthopedic Reviews. 2022;14(2).

Hanna R, Miron IC, Dalvi S, Arany P, Bensadoun RJ, Benedicenti S. A Systematic Review of Laser Photobiomodulation Dosimetry and Treatment Protocols in the Management of Medications-Related Osteonecrosis of the Jaws: A Rationalised Consensus for Future Randomised Controlled Clinical Trials. Pharmaceuticals (Basel). 2024 Jul 31;17(8):1011.

Hernigou, P., et al. (2020). Total hip arthroplasty for sickle cell osteonecrosis. EFORT Open Reviews, 5(10), 652-661.

Im, G.-I. (2022). Regenerative medicine for osteonecrosis of the femoral head. Bioengineering, 9(3), 113.

Kalekar, T., & Bothara, P. (2016). The application of magnetic resonance imaging in the early diagnosis of avascular necrosis. Journal of Evidence Based Medicine and Healthcare, 3(67), 3641-3645.

Kim, J.-W., et al. (2021). Medication-related osteonecrosis of the jaw: 2021 position review. Journal of Bone Metabolism, 28(4), 279-291.

Ko, Y.-S., et al. (2023). Updating osteonecrosis of the femoral head: Etiology, staging, and treatment. Hip & Pelvis, 35(4), 187-205.

Lee, Y.-J., et al. (2019). The use of alendronate to prevent collapse in osteonecrosis of the femoral head: Systematic review. Hip & Pelvis, 31(3), 112-121.

Loder, R. T., & Skopelja, E. N. (2011). The epidemiology and demographics of Legg-Calvé-Perthes disease. ISRN Orthopedics, 2011, 504393.

Petek, D., Hannouche, D., & Suva, D. (2019). Osteonecrosis of the femoral head: Pathophysiology and current concepts of treatment. Swiss Medical Weekly, 149, w20084.

Rezus, E., Rezus, C., & Iordache, C. (2021). Osteonecrosis of the femoral head in patients with autoimmune diseases: Risk factors and genetics. Diagnostics, 11(10), 1812.

Roh, Y.-H., et al. (2021). Digital tomosynthesis versus radiography for detecting osteonecrosis of the femoral head: MRI as reference standard. Korean Journal of Radiology, 22(12), 2026-2033.

Sakellariou, E., et al. (2024). COVID-19 and steroid-treatment-associated avascular necrosis: A review. Cureus, 16(4), e57698.

Seamon, J., Keller, T., Saleh, K., & Cui, Q. (2012). The pathogenesis of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head. Iowa Orthopaedic Journal, 32, 41-46. PMID: 23204772

Trager, R. J., Dusek, J. A., & Côté, P. (2024). Chiropractic and spinal manipulation: A review of clinical practice guidelines and red flags. Journal of Clinical Medicine, 13(17), 5668.

Williams, B., et al. (2024). Imaging for low back pain: Guidance and red flags for front-line clinicians. Journal of Clinical Imaging Science, 14, 38-52.

Xiao, J., et al. (2023). Osteoradionecrosis of the hip: Pathogenesis, diagnosis, and management. Medical Science Monitor, 29, e940264.

Yin, Z., et al. (2025). Immunological mechanisms in steroid-induced osteonecrosis: A systematic review. International Journal of Molecular Sciences, 26(3), 1553.

Zhai, S., et al. (2024). Effectiveness of various interventions for non-traumatic osteonecrosis of the femoral head: Umbrella review. Journal of Orthopaedic Translation, 43, 62-73.