שברי מאמץ: אבחון וטיפול

שברי מאמץ: אבחון וטיפול נדרשים כעת כדי למנוע כאבים כרוניים ואולי אף התפתחות של שבר מלא. שברי מאמץ והסימנים והתסמינים הנלווים להם שכיחים בקרב טירונים, רקדנים ואתלטים. מדובר בשבר זעיר שנוצר באחת מהעצמות נושאות המשקל בגפה התחתונה.

גורמים לשברי מאמץ וכאבים ברגליים כוללים בעיקר אימונים קשים מידי. אבחון וטיפול מדויקים חשובים למניעת כאבים כרוניים ברגליים. עומסים חוזרים ונשנים על אזורים מסוימים על העצם עלולים לגרום לנזקים מקומיים בעצם. כאשר הנזקים נגרמים מהר יותר מהיכולת הגוף לתקנם התוצאה תהייה שברי מאמץ.

בניגוד לשבר מאמץ, שבר פתולוגי נגרם עקב עומסים רגילים בנקודות חלשות לאורך העצם. נקודות חולשה בעצם נוצרות בעקבות הפרעה פתולוגית כגון אוסטאופורוזיס, דלקת זיהומית, גידול סרטני ועוד. חשוב לאבחן שבר מאמץ באופן מהיר. אבחון מוקדם עשוי למנוע התפתחות נזקים כרוניים וקושי בריפוי. במקרה של שברי מאמץ: אבחון וטיפול מהירים מעלים את הסבירות ולחזור לאורח חיים פעיל.

שברי מאמץ: אבחון וטיפול – רקע

שברי מאמץ (Bone Stress Injuries) הם ספקטרום של פגיעות עומס-יתר בעצם, הנעים מתגובת דחק של העצם (stress reaction) ועד לשבר קורטיקלי שלם. הם מופיעים כאשר העומס המכני החוזר עולה על יכולת הרמודלינג וההחלמה של העצם, כך שהנזקים מצטברים מהר יותר מקצב התיקון הביולוגי (Warden, 2021; Hadjispyrou, 2023). קלינית, מדובר באחת הסיבות העיקריות להיעדרות ממושכת מספורט ולהחמצת עונות תחרות. שברי מאמץ יכולים להשפיע על כל עצם, אך הם נפוצים בעיקר בגפיים התחתונות:

• בשוקה, בעצמות המטטרסל בכפות הרגליים ובצוואר הירך.

שברי מאמץ הם פציעות שימוש יתר נפוצות בקרבל ספורטאים ואנשי צבא. קבוצה נוספת שעלולה לפתח בשבר מסוג זה הם בני הנוער שבילו את רוב שנותיהם מול מסך הטלוויזיה ו/או המחשב ובגיל שבע עשרה וחצי הם מחליטים להתגייס לסיירת ופותחים בפעילות גופנית מטורפת. סימפטומים אפשריים המתפתחים בגין שברי מאמץ עלולים לכלול כאב, נפיחות, אדמומיות, רגישות למגע, קושי לרוץ לקפוץ ואפילו ללכת. אבחון מאוחר או ניהול שגוי-עלולים להתדרדר לשברים מלאים, תת-איחוי או אי-איחוי (Robertson, 2017). התמונה המודרנית של שברי מאמץ מדגישה לא רק את ניהול הכאב וההחלמה, אלא גם טיפול שיטתי בגורמי הסיכון המערכתיים (למשל תת תזונה) והביומכניים (Fredericson, 1995; Mountjoy, 2018).

שכיחות של שברי מאמץ

שברי מאמץ שכיחים יותר בגפה התחתונה לעומת הגפה העליונה. אלה נתוני השכיחות:

• בקהילות ספורטיביות תחרותיות, שברי מאמץ מהווים ~10% מכלל פגיעות הספורט, ועד 30% בענפי ריצה.
• כ-80-95% מתרחשים בגפה התחתונה (Robertson, 2017; Tadros, 2023).
• בקרב רצים למרחקים, שיעור ההיארעות גבוה משמעותית לעומת האוכלוסייה הכללית.
• במתגייסים צבאיים ובאתלטים בתקופות עומס, השכיחות מזנקת בשל קפיצות חדות בנפח ובמהירות אימון (Robertson, 2017).

התפלגות האתרים כוללת בראש ובראשונה את:

• הטיביה והמסרקים, אך גם אזורים בסיכון גבוה (גבוהים) כגון הצד הקדמי של טיביה, צוואר ירך, עצם הסירה בכף הרגל, בסיס מסרק חמישי ומלאולוס מדיאלי (Robertson, 2017).

שברי מאמץ יכולים להתפתח גם בגפה העליונה אך אינם שכיחים. הם עלולים להתפתח בקרב משתתפים בענפי ספורט הכרוכים בזריקה והטלה חוזרים ונשנים.

גורמים וגורמי סיכון

שברי מאמץ הם תוצר של אינטראקציה מורכבת בין עומס חיצוני ויכולת העמידות/התיקון של העצם:

• עומס אימון: עלייה מהירה מדי בנפח, עצימות או תדירות, שינוי במשטחי ריצה או נעליים לא מתאימות.
• פיזיולוגיים-מערכתיים: חסר אנרגטי כרוני ותת תזונה, הפרעות וסת, צפיפות עצם נמוכה, ויטמין D וסידן לא מספקים (Mountjoy, 2018; Joy/Nattiv, 2014; Tenforde, 2017).
• ביומכניים: קווי כוח חריגים, פרונציה בכף הרגל, קריסה מדיאלית של הברך, חולשת שרירי עכוז ו/או שרירי השוק, נוקשות שרירית והיסטוריה של שברי מאמץ (Fredericson, 1995; Robertson, 2017).
• דמוגרפיים/היסטוריה רפואית: מגדר נשי, היסטוריה של שברי מאמץ, סוג ספורט, וייתכן תרופות/מצבים המשפיעים על עצם (Hadjispyrou, 2023).

הקונספט של תת אנרגיה מספקת מרחיב את “הטריאדה הנשית” לתמונה רב-מערכתית של חסר אנרגטי עם תפקוד לקוי הורמונלי ומטבולי המשפיעים על צפיפות העצם ועל עמידות העצם לעומס (Mountjoy, 2018; Joy/Nattiv, 2014; Tenforde, 2017).

סימנים ותסמינים של שברי מאמץ

הסימנים והתסמינים העיקריים במצב של שבר מאמץ כוללים:

• המאפיין הקליני הבולט הוא כאב מכני ממוקד, המוחמר בעומס ומוקל במנוחה. בשלבים מוקדמים הכאב עשוי להופיע רק לקראת סוף אימון או ביום שלאחריו. בהמשך הוא מופיע מוקדם יותר ונעשה ממושך יותר.
• רגישות נקודתית בעצם הפגועה נפוצה.
• כשמדובר באתרים מסוכנים (למשל עצם הסירה או צוואר הירך) יש לשים לב לכאב עמום וקושי בנשיאת משקל-אלו מחייבים בירור דחוף (Robertson, 2017; Pegrum, 2014).

אבחון וטיפול

יש לקחת בחשבון שבר מאמץ בכול חולה המתלונן על כאבים בגפה התחתונה לאחר מאמץ חריג וללא רקע טראומתי. האבחון יתבצע באמצעות היסטוריה קלינית, בדיקה גופנית ובדיקות הדמיה:

היסטוריה קלינית.

בשלב הזה:

נשאל מה ואיפה כואב? מתי החלו הכאבים? מה מקל על הכאבים? מה מחמיר את הכאבים? היסטוריה רפואית, שימוש בתרופות, פעילות גופנית ועוד. לאחר השלב הזה נעבור לבדיקה הגופנית.

בדיקה גופנית

במהלך הבדיקה הגופנית:

• נתבונן על אופן התנועה/עמידה של החולה
• נבקש מהחולה לנתר קלות על הרגל הפצועה (Hop test)
• נעשה שימוש במבחן המזלג (Tuning fork test) נמשש את העצם המעורבת ועוד

הדמיה

במידת הצורך ניעזר באמצעי הדמיה:

• צילום רנטגן: רגישות נמוכה בשלבים מוקדמים. עשוי להדגים קאלוס, סקלרוזיס או קו שבר רק לאחר שבועות.
• MRI – בדיקת הבחירה: רגישה וספציפית לשברי מאמץ ולתגובות עצם מוקדמות. מאפשרת סיווג חומרה (Fredericson grading) עם ערך פרוגנוסטי (Fredericson, 1995; Arendt & Griffiths, 1997).
• מיפוי עצמות/CT: מהוות אפשרויות משלימות, CT מסייע בהערכת קורטקס והחלמה באתרים ספציפיים (Arendt & Griffiths, 1997; Robertson, 2017).

מחקרים עדכניים מראים שמרבית הפגיעות מזוהות היטב ב-MRI, ולעיתים אף מזהים תגובות תת-קליניות שאינן סימפטומטיות-ממצא המחייב פרשנות קלינית זהירה (Bergman & Fredericson, 2004). עם זאת, הקשר בין ממצאי MRI לזמן חזרה לספורט איננו תמיד ליניארי בין מחקרים (Ditmars & Ruess, 2016).

סיווג שברי מאמץ על פי רמת הסיכון

הפרדה זו מנחה החלטות טיפול:

שברי מאמץ באזורים הבאים נושאים סיכון נמוך ולרוב ניתנים לניהול שמרני עם הורדת עומס הדרגתית (Robertson, 2017):

• טיביה אחורית-פנימית, מרכז עצמות המסרק, החלק המרוחק של השוקית (פיבולה), גוף עצם הירך, עצם העקב-

שברי מאמץ באזורים הבאים נושאים סיכון גבוה ולרוב ניתנים לניהול שמרני עם הפסקת פעילות מיידית, קיבוע/נשיאת משקל מוגבלת, ולעיתים קרובות הערכה אורטופדית לשקילת ניתוח (Robertson, 2017; Saxena, 2000; Torg, 1984):

• עצם שוק קדמית, בסיס עצם המסרק החמישית, עצם הסירה בכף הרגל, עצם פטישון פנימי (מלאולוס מדיאלי), צוואר הירך, עצם ססמואידית (Ossa sesamoideum) של הבוהן.

אבחנה מבדלת של שברי מאמץ: שוק

כאבי שוק אינם תמיד שבר מאמץ. הם יכולים לנבוע מתסמונות עומס־יתר של רקמות רכות, מהפרעות בלחצים מדוריים, או מפתולוגיות נוספות בכף-הרגל. אבחון נכון חשוב משום שכל ישות מחייבת תכנון טיפול שונה. אבחנה מבדלת נשענת על אנמנזה ממוקדת עומסים, בדיקה פיזיקלית שיטתית (מיקום הכאב, מאפייני מישוש ומבחני מאמץ), והדמיה לפי צורך (צילום, MRI ולעיתים מיפוי עצמות/US/CT). שלישיית הבעיות העיקריות בשוק:

1) שבר מאמץ של הטיביה (Tibial Stress Fracture)

• תסמינים עיקריים: כאב ממוקד (“נקודתי”) על פני עצם הטיביה, מוחמר במאמץ אך עשוי להימשך גם במנוחה. רגישות נקודתית חדה במישוש ולעיתים כאב לילי בשלבים מתקדמים. מבחן ניתור (Hop test) מחמיר את הכאב.
• בדיקות ייעודיות: מבחן מזלג (Tuning fork) מעל אתר החשד עשוי לעורר כאב מקומי—כלי סינון עזר בלבד, עם שונות בדיוק בין מחקרים.
• הדמיה: צילום רנטגן רגיש פחות בשלבים מוקדמים, MRI הוא בדיקת הבחירה לזיהוי תגובת עצם מוקדמת ושברי מאמץ ולסיווג חומרה עם ערך פרוגנוסטי.

2) שין ספלינט – תסמונת עומס השוקה הפנימית  (MTSS)

תסמונת עומס השוקה הפנימית (Medial Tibial Stress Syndrome) זאת תסמונת כאב שימוש -יתר של החיבור בין שרירים מעטפת העצם (פריאוסט) לאורך קטע רחב של השוק (בד״כ מדיאלי־אחורי). הכאב לא נקודתי אלא מפושט לאורך מספר סנטימטרים, מוחמר בפעילות ומוקל במנוחה.

• הבדלים משבר מאמץ: בשבר הכאב נקודתי ולעיתים גם במנוחה/לילה, בשין ספלינט הכאב מפושט יותר ומוקל היטב בהפסקת מאמץ.
• הדמיה: נדרשת בעיקר לשלול שבר מאמץ כאשר הממצאים אינם חד־משמעיים. MRI/מיפוי עשויים להדגים דפוסי עומס שונים.

3) תסמונת מדור במאמץ (Chronic Exertional Compartment Syndrome, CECS)

• מהי? כאב משני למאמץ עקב עליית לחץ תוך-מדורי. הכאב נסוג במהירות במנוחה ומלווה לעיתים בתחושת מתח/נימול/חולשה.
• בדיקות: אבחון מבוסס קליניקה וניטור לחצים מדוריים לאחר מאמץ, מישוש עשוי לחשוף נוקשות/נפיחות מדורית.
• הבדלים משבר מאמץ/שין ספלינט: בתסמונת המדור הכאב דועך עם מנוחה, במקביל, מבחן ניתור מחדד בדרך-כלל כאב של שבר מאמץ אך פחות עקבי בתסמונת המדור/שין ספלינט.

כאבי כף-רגל: אבחנה מבדלת לשברי מאמץ במסרקים

כאבי כף-רגל אינם בהכרח שבר מאמץ. להלן ישויות נפוצות והבדלים קליניים:

1) שבר מאמץ של עצמות המסרק (Metatarsal Stress Fracture)

מאפיינים: כאב ממוקד על דיאפיזת מסרק/בסיס מסרק 2-5, רגישות עצם נקודתית, לעיתים נפיחות מקומית, החמרה בקפיצות/ריצה, צילום עשוי להיות תקין מוקדם, MRI/מיפוי יעילים.

2) דלקת ברקמה הפלנטרית (Plantar Fasciitis / Fasciopathy)

מאפיינים: כאב דוקר בעקב המדיאלי, חזק בצעד הראשון בבוקר ונחלש בהמשך היום, רגישות בלחיצת הפאשייה לעצם העקב, האבחנה בעיקר קלינית.

הבדלה משבר מאמץ: בפלנטר פשיאיטיס הכאב לרוב לא נקודתי על עצם מסוימת אלא סביב אזור העקב/קשת, צילום עשוי להדגים “דורבן” אך הממצא אינו מאשר או פוסל את האבחנה הקלינית.

3) נוירומה על שם מורטון (Morton Neuroma)

מאפיינים: כאב/צריבה/פרסטזיות בין ראשי מסרקים, לרוב מרווח 3-4, מוחמר בנעל צרה, רגישות/כאב בלחיצה בין המסרקים ולעיתים קליק (“Mulder”). US ו-MRI עשויים לסייע באבחנה דיפרנציאלית מול בורסיטיס בין-מסרקית.

הבדלה משבר מאמץ: בשבר הרגישות נקודתית על עצם המסרק ונפיחות, במורטון הכאב נוירופתי בין-מסרקי, לעיתים עם הקרנה לאצבעות.

4) מטטרסלגיה (Metatarsalgia)

מאפיינים: כאב מכני מתחת לראשי המסרקים (כאב “דריכה על אבן”), קשור לעומסים/מנשך/כף-רגל חלולה/נוקשות מסרק-פלנגיאלית, עשויה להתלוות סינוביטיס/בורסיטיס למפרקי המטטרסופלנגל.

הבדלה משבר מאמץ: בשבר נקודתיות גרמית לאורך דיאפיזה/בסיס, במטטרסלגיה הכאב תחת ראשי מסרק, מוחמר בעמידה/הליכה ממושכת, משתפר בהפחתת עומסים ו/או רפידות מטטרסליות.

טיפול בשברי מאמץ

עקרונות טיפול שמרני:

• שליטה בעומס: מנוחה יחסית/גמילה מריצה עם שמירת כושר חוצה-אימונים נטולי זעזוע (אופניים/בריכה).
• נשיאת משקל: לפי כאב ומיקום, באתרים מסוכנים-לעיתים קביים וקיבוע.
• טיפול בכאב: עם אמצעים פיזיקליים, יש להיזהר משימוש ממושך ב-NSAIDs בשל ספק להשפעה על אוסטאוגנזה.
• תיקון גורמי סיכון: הערכה תזונתית (סידן/ויטמין D/פחמימות), איזון מחזור/הורמונלי, שיפור ביומכניקה ונעליים/מדרסים, תכנון עומסים.
• שקילת אמצעים ביו-פיזיקליים: עדויות מעורבות לליפוס/שדות אלקטרומגנטיים, יש לשקול נקודתית (Aifantis, 2023).

באתרים בסיכון גבוה או באי-התקדמות קלינית/הדמיתית יש לשקול התערבות ניתוחית לשיפור שיעורי איחוי וקיצור זמן חזרה (Robertson, 2017; Saxena, 2000; Torg, 1984).

אבחון וטיפול בידי כירופרקט – תפקידים, גבולות ובטיחות

כירופרקטים הם מטפלים ראשוניים במערכת השריר-שלד, ובמסגרת זו תורמים לזיהוי מוקדם, ניהול העומס והביומכניקה, והכוונה להדמיה/הפניה לפי דגלים אדומים:

• סקר קליני ממוקד עומס-יתר (היסטוריית אימון, שינויי ציוד/משטח, RED-S) ובדיקה פיזית ל־point tenderness ולמבחנים תפקודיים.
• קביעה מהירה על הצורך ב-MRI/רנטגן והפניה לאורתופד באתרים בסיכון גבוה או בתסמינים חמורים (Lopes, 2021).
• ניהול עומסים וביומכניקה: הדרכת חזרה מדורגת, אימון כוח/שליטה נוירומוטורית, התאמות נעליים/מדרסים, ותיקון דפוסי ריצה.
• טיפול ידני זהיר וממוקד-מרקמות רכות/מפרקים רחוקים מהאתר הפגוע לשיפור תפקוד שריר-שלד סביבתי-אך לא מניפולציה על אתר עם חשד לשבר או שבר מאובחן. שבר הוא התוויית נגד למניפולציה (Hernández, 2024).
• איתור פתולוגיות מסכנות והפניה מתאימה: תיעוד כירופרקטי מצביע על חשיבות זיהוי מצבים כמו פלישה גרורתית/שברים פתולוגיים והימנעות ממניפולציה (Chu, 2023).

במקרים סלקטיביים של שברים יציבים שאינם בסיכון גבוה (למשל שבר תלישה קטן בכף הרגל) תואר ניהול שמרני מוצלח בהובלת כירופרקט באמצעות אימוביליזציה, שליטה בעומס ושיקום-בכפוף לאבחנה הדמיתית ולמעקב (Chu, 2023). אולם בשברי מאמץ קלאסיים של עצמות נושאות-משקל, עיקר התפקיד הכירופרקטי הוא אבחון מוקדם, טריאז’, תיקון עומסים ושיקום-ולא מניפולציה סביב אתר השבר הפעיל.

שיקום

השיקום נשען על פרוטוקול מדורג המבוסס על היעלמות כאב במנוחה ובמבחני מאמץ ספציפיים, ועל סימני החלמה קלינית/הדמיתית:

• שלב 1 – הורדת עומס והגנה: הפסקת ריצה/קפיצה. לבחור קרוס-טריינינג ללא זעזוע (שחייה/אופניים), במידת הצורך קביים/קיבוע.
• שלב 2 – שחזור איכות רקמה ותפקוד: חיזוק ירך-אגן-שוק (דגש על שליטה פרוקסימלית), גמישות סלקטיבית, עבודה אקצנטרית לסובכים ולשרירי כף רגל, אימון נוירומסקולרי.
• שלב 3 – חזרה הדרגתית לעומס קווי: הליכה-ריצה לפי כאב, העלאת נפח/עצימות בשיטת 10-20% בשבוע, ניטור עומס חיצוני (ק״מ, גובה) ופנימי (RPE).
• שלב 4 – ספציפיות לענף: עצימות/מהירות, שינויי כיוון וקפיצות בשליטה, בדיקות ביצוע.

באתרים בסיכון גבוה-המעבר בין שלבים איטי יותר ויתבסס גם על הדמיה חוזרת לפי הצורך (Robertson, 2017). ראיות מצביעות כי שילוב טיפול ידני עם תרגול עשוי לשפר טווחי תנועה ותפקוד בהפרעות סמוכות (למשל קרסול), אך יש להחיל זאת מחוץ לאתר השבר ובטיחותית (de Ruvo, 2022).

פרוגנוזה

שברי מאמץ מקבוצת "סיכון נמוך", מרבית הספורטאים ישובו לפעילות מלאה בתוך 6-12 שבועות, בכפוף למיקום ולחומרה הדמיתית. לעומת זאת, שברי מאמץ מקבוצת “סיכון גבוה”הזמן מתארך משמעותית ולעיתים נדרש ניתוח לשיפור סיכויי האיחוי (Robertson, 2017). דרגת החומרה שמאובחנת ב-MRI קשורה לעיתים לזמן ההחלמה, אך הממצאים אינם אחידים בספרות, ומדגישים את חשיבות הגישה הרב-ממדית (Ditmars & Ruess, 2016). טיפול בגורמי סיכון כגון תת תזונה ועומסי יתר מפחית סיכון להישנות ומשפר תוצאות ארוכות טווח (Mountjoy, 2018; Tenforde, 2017). 

References:

Arendt, E. A., & Griffiths, H. J. (1997). The use of MR imaging in the assessment and clinical management of stress reactions of bone in high-performance athletes. Clinics in Sports Medicine, 16(2), 291-306.

Aifantis, I. D., et al. (2023). Biophysical enhancement in fracture healing. [Review].

Bergman, A. G., & Fredericson, M. (2004). Asymptomatic tibial stress reactions: MRI detection and implications. [Study].

Chu, E. C. P., et al. (2023). Prostate cancer presenting as hip pain at the chiropractic clinic: Diagnostic considerations and contraindications to manipulation.

Chu, E. C. P., et al. (2023). Fifth distal phalanx avulsion fracture in a high-level athlete: Non-operative chiropractic management.

de Ruvo, R., et al. (2022). The effect of manual therapy plus exercise in patients with lateral ankle sprains: A critically appraised topic.

Ditmars, D., & Ruess, L. (2016). MRI of tibial stress fractures: Relationship to recovery time.

Fredericson, M., Bergman, A. G., Hoffman, K. L., & Dillingham, M. S. (1995). Tibial stress reaction in runners: Correlation of clinical symptoms and scintigraphy with a new MRI grading system. American Journal of Sports Medicine, 23(4), 472-481.

Hadjispyrou, S., & Hadjimichael, C. (2023). Treatment and rehabilitation approaches for stress fractures in long-distance runners: A literature review.

Hernández, D. M. G., et al. (2024). Spinal manipulation as a treatment for neck pain: Indications, contraindications and outcomes.

Joy, E., & Nattiv, A., et al. (2014). 2014 Female Athlete Triad Coalition consensus statement on treatment and return-to-play. British Journal of Sports Medicine/Clinical Journal of Sport Medicine.

Lopes, M. A., et al. (2021). Radiography and clinical decision-making in chiropractic.

Mountjoy, M., Sundgot-Borgen, J., et al. (2018). IOC consensus statement on Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S): 2018 update. British Journal of Sports Medicine, 52(11), 687-697.

Robertson, G. A. J., & Wood, A. M. (2017). Lower limb stress fractures in sport: Optimising their management and outcome. World Journal of Orthopedics, 8(3), 242-255.

Saxena, A., Fullem, B., & Hannaford, D. (2000). Results of treatment of navicular stress fractures and a new radiographic classification system. Journal of Foot & Ankle Surgery, 39(2), 96-103.

Tenforde, A. S., et al. (2017). Association of Female Athlete Triad risk stratification with development of bone stress injuries in collegiate athletes. American Journal of Sports Medicine, 45(2), 302-310.

Torg, J. S., et al. (1984). Fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity: Classification and guidelines for management. Journal of Bone and Joint Surgery (Am), 66(2), 209-214.

Tadros, S. S., et al. (2023). The application of advanced bone imaging in athletes with stress fractures.