מטטרסלגיה: אבחון וטיפול

מטטרסלגיה: אבחון וטיפול זהו נושאו של המאמר. כרית כף הרגל כוללת את המפרקים שבין עצמות המסרק לאצבעות ורקמות תומכות ומניעות. האזור הזה נתון לעומסים שנובעים בין היתר מעמידה, הליכה או ריצה. רוב הזמן ובקרב רוב בני האדם כפות הרגליים מתמודדות יפה עם העומסים הללו. בחלק מהמקרים העומסים הללו חורגים מיכולת הספיגה של כפות הרגליים וגורמים לפציעה וכאבים. כאבים בכרית כף הרגל – מטטרסלגיה (Metatarsalgia) מהווים תופעה שכיחה יחסית ואחת הסיבות העיקריות לתלונות על תסמינים בכפות רגליים.

זהו מצב שכיח המשפיע על כ -10% מהאוכלוסייה, עם שכיחות גבוהה יותר אצל נשים ומבוגרים. לכאבים בכרית כף הרגל יכולות להיות סיבות שונות, כגון לחץ עצבי, דלקת מפרקים, שברי מאמץ, ניוון כרית שומן ועוד. גורמי סיכון להתפתחות כאבים בכרית כף הרגל כוללים נעליים לא מתאימות, משקל עודף, עיוותים או ליקויים מבניים בכף הרגל, טכניקת הליכה או ריצה לקויים ועוד. כמובן שהטיפול המתאים בבעיה תלוי בחומרת הבעיה ובגורם לה. הרבה פעמים כול שנדרש להקלה בכאב הוא מנוחה ונעילת נעליים נוחות.

מטטרסלגיה: אבחון וטיפול – רקע

מטטרסלגיה (Metatarsalgia) איננה אבחנה פתולוגית בודדת, אלא מונח קליני רחב ("Umbrella term") המתאר קבוצה הטרוגנית של תסמינים המאופיינים בכאב ודלקת באזור ראשי המטטרסוס (עצמות המסרק) בכף הרגל. התסמונת שכיחה ביותר ומשפיעה על כ-10% מהאוכלוסייה הכללית, כאשר השכיחות עולה משמעותית בקרב נשים ובאוכלוסייה המבוגרת עקב שינויים ניווניים ברקמות הרכות (Palka et al., 2025). הפתולוגיה מהווה את אחד הגורמים הנפוצים ביותר לפגיעה בניידות ובאיכות החיים, שכן היא פוגעת ישירות בשלב הדריכה (Stance phase) ובשלב הדחיפה (Push-off) של מחזור ההליכה.

בעוד שבאופן מסורתי הטיפול במטטרסלגיה התמקד בהתערבויות אורתופדיות מקומיות (כגון מדרסים או ניתוח), הספרות המדעית העדכנית, ובפרט מחקרים שפורסמו בין השנים 2000-2026, מדגישה את הצורך בראייה ביומכנית רחבה יותר. גישה זו, המזוהה רבות עם הרפואה הכירופרקטית והשיקומית, רואה בכף הרגל חוליה בשרשרת קינטית (Kinetic Chain) המשפיעה ומושפעת ממנח האגן, עמוד השדרה ואורך שרירי הגפה התחתונה. מאמר זה סוקר לעומק את האנטומיה, האטיולוגיה המורכבת, כלי האבחון המתקדמים, והאסטרטגיות הטיפוליות השמרניות והכירורגיות, תוך דגש מיוחד על תפקיד הכירופרקטיקה בניהול המקרה.

1. אנטומיה תפקודית וביומכניקה של כף הרגל הקדמית

הבנה מעמיקה של האנטומיה והכוחות הפועלים על כף הרגל היא תנאי הכרחי לאבחון וטיפול מדויק. כף הרגל הקדמית מורכבת מחמש עצמות המטטרסוס, המפרקים המטטרסו-פלאנגיאליים (MTPJs), והרשת הסבוכה של רצועות ושרירים המייצבים אותם.

1.1 המפרק המטטרסו-פלאנגיאלי (MTPJ) והפלטה הפלנטרית (Plantar Plate)

המפרקים המטטרסו-פלאנגיאליים הם מפרקים סינוביאליים אליפסואידיים, המאפשרים בעיקר תנועת כיפוף ויישור במישור הסגיטלי, אך גם דרגות חופש מסוימות של אבדוקציה, אדוקציה וסיבוב. היציבות של מפרקים אלו, בפרט המפרקים הקטנים (Lesser toes), תלויה באופן קריטי בפלטה הפלנטרית (Plantar Plate).

על פי סקירה עדכנית של ה-Plantar Plate, מדובר במבנה פיברו-סחוסי (Fibrocartilaginous) עבה, המורכב בעיקר מקולגן סוג 1 (75%) וקולגן סוג 2 (25%). מבנה זה, שמידותיו הן כ-20 מ"מ אורך, 16 מ"מ רוחב ו-2-5 מ"מ עובי, מתחבר בחוזקה לבסיס הפלנקס הפרוקסימלי ומשמש כהמשך של הפלנטר פאשיה (Plantar Fascia)  (Nery et al., 2024; Gregg et al., 2007). תפקידה הביומכני העיקרי של הלוחית הוא כפול:

1. בלימת זעזועים: ספיגת כוחות הדחיסה העצומים הפועלים על ראשי המטטרסוס בזמן הליכה וריצה.
2. ייצוב דיסטלי: מניעת תזוזה דורסלית (כלפי מעלה) של הבהונות ומניעת היפר-אקסטנציה (פשיטת יתר) של ה-MTPJ. כשל ברצועה זו הוא הגורם המוביל לעיוותי "אצבע פטיש" (Hammer toe) ולתת-פריקה של המפרק.

1.2 "נוסחת המטטרסוס" וחלוקת עומסים

במנח תקין, ראשי המטטרסוס יוצרים קשת רוחבית (Transverse arch) המאפשרת חלוקת עומסים אופטימלית. המטטרסוס הראשון נושא בדרך כלל כ-50% ממשקל הגוף המועבר לחלק הקדמי, בעוד שאר המטטרסוסים חולקים ב-50% הנותרים. הפרעה ביחס האנטומי בין אורכי העצמות, המכונה "Metatarsal Parabola", היא גורם סיכון מרכזי.

לדוגמה, במצב של "Morton's Foot" (בו המטטרסוס השני ארוך יותר מהראשון), נוצר עומס יתר ממוקד תחת ראש המטטרסוס השני, המוביל לקריסת הלוחית הכפית ולכאב כרוני (Amaha et al., 2020).

1.3 מנגנון ה-Windlass והשרשרת הקינטית

מנגנון ה-Windlass, שתואר על ידי Hicks, מתאר כיצד דורסיפלקסיה של הבוהן הגדולה מותחת את הפאציה הפלאנטרית, מקשיחה את הקשת האורכית והופכת את כף הרגל למנוף קשיח ויעיל לדחיפה. כאשר מנגנון זה כושל (למשל עקב Hallux Valgus או הגבלה בטווח הבוהן), הכוח אינו מועבר ביעילות דרך המטטרסוס הראשון אלא "בורח" לטראלי, וגורם ל-Transfer Metatarsalgia – העברת עומס הרסנית לראשי המטטרסוס הקטנים (Palka et al., 2025).

2. למה זה קורה: מעבר לאנטומיה המקומית

2.1 עומס מכני וחלוקת עומסים

במהלך הליכה/ריצה, “קו העומס” מתקדם מהעקב אל קדמת כף הרגל. אם מסיבה כלשהי העומס “נשפך” מוקדם או בעוצמה גבוהה מדי אל ראשי המסרקים, מתפתחים כאב, קאלוס (עור מעובה), ולעיתים דלקת ברקמות רכות. דוגמאות שכיחות:

• כשל של הקרן הראשונה (first ray insufficiency/hypermobility) – כאשר המסרק הראשון לא נושא עומס כראוי, המסרקים המרכזיים “משלמים את המחיר” ונוצרת מטטרסלגיה “העברתית”.
• Pes cavus (קשת גבוהה) – מפחיתה שטח מגע ומרכזת לחץ מתחת לראשי מסרקים.
• Equinus (מגבלת דורסיפלקציה בקרסול) – דוחפת את הגוף קדימה מוקדם יותר ומגבירה עומס קדמי (Fernández-Vizcaino, 2024).

2.2 גורמים מבניים

אי־סימטריה באורך המסרקים, מסרק שני ארוך יחסית, מטטרס “פלנטריפלקסד”, או עיוותי אצבעות (אצבע פטיש, אצבע חופפת) יכולים ליצור נקודת לחץ כרונית – לעיתים באותו ראש מסרק שוב ושוב (Park, 2019; Bougiouklis, 2022).

2.3 פתולוגיות מקומיות ש”מתחזות” לעומס יתר

כאב בקדמת כף הרגל יכול לנבוע גם ממצבים לא־ביומכניים:

• נוירומה על שם מורטון, לרוב במרווח הבין־מסרק 3-4, עם הקרנה/שריפה ונימול.
• בורסיטיס בין־מסרק יכולה לחקות נוירומה ולהיראות דומה קלינית; כאן הדמיה (בעיקר אולטרסאונד) משנה את התמונה (Larsen, 2023).
• פגיעה בפלטה הפלנטרית/אי־יציבות MTP – כאב, נפיחות ולעיתים “בריחה” של האצבע.
• שברי מאמץ/שינויים תת־סחוסיים בראש מסרק – כאב נקודתי שמחמיר בעומס (Gregg, 2007).

2.4 תיאוריית ה"אקווינוס" (Gastrocnemius Equinus) ואפקט שבריר השנייה

אחת התובנות המשמעותיות ביותר בעשור האחרון היא הקשר בין קיצור שרירי הסובך (Gastrocnemius tightness) לבין מטטרסלגיה. מצב זה, המכונה "Equinus" (גם כאשר הוא אינו ספסטי), מגביל את טווח הדורסיפלקסיה של הקרסול אל מתחת ל-10 מעלות הנדרשות להליכה תקינה (DeHeer, 2014).

על פי מחקרים ביומכניים, כאשר הקרסול אינו מסוגל להתכופף מספיק בזמן שלב ה-Mid-stance, הגוף מבצע פיצוי דיסטלי מהיר ("The Split Second Effect"). פיצוי זה כולל הרמה מוקדמת של העקב (Premature heel rise), המעבירה את כל משקל הגוף אל קדמת כף הרגל (Forefoot) בשלב מוקדם מדי של הצעד, ובעוצמה גבוהה מהרגיל (Ammendola et al., 2016). עומס מצטבר זה גורם לשחיקת הלוחית הכפית, לדלקת בראשי המטטרסוס ולשברי מאמץ. תופעה זו מסבירה מדוע טיפול מקומי בכף הרגל נכשל לעיתים קרובות ללא התייחסות לגמישות הסובך.

2.5 גורמים מבניים (Hallux Valgus ו-Fat Pad Atrophy)

הלוקס ולגוס – Hallux Valgus (בוהן קלובה): בפתולוגיה זו, הבוהן הגדולה סוטה לטראלית והמטטרסוס הראשון סוטה מדיאלית (Primus Metatarsus Varus). כתוצאה מכך, המטטרסוס הראשון מאבד את יכולתו לשאת משקל, והעומס מועבר לראשי המטטרסוס השני והשלישי, שאינם בנויים לעמוד בלחצים אלו (Transfer Metatarsalgia). שכיחות מצב זה מגיעה עד 25% מהאוכלוסייה (Palka et al., 2025).

ניוון כרית השומן הפלנטרית (Fat Pad Atrophy): כרית השומן הפלנטרית משמשת כבולם הזעזועים הטבעי של הגוף. עם הגיל, וכן במחלות כמו סוכרת או דלקת מפרקים שגרונית (RA), עובי הכרית יורד ואיכות הקולגן נפגעת. תהליך זה חושף את ראשי המטטרסוס ואת העצבים הבין-מטטרסליים ללחץ ישיר מהקרקע (Amaha et al., 2020).

2.6 גורמים מערכתיים (Systemic)

מחלות דלקתיות סיסטמיות כגון דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid Arthritis) פוגעות בסינוביה של מפרקי ה-MTPJ, גורמות לשחיקת סחוס, ולהחלשות הרצועות. כתוצאה מכך נוצרת תת-פריקה (Subluxation) של המפרקים ועיוותים קשים בכף הרגל. מחקרים אפידמיולוגיים מצביעים על כך שכאב בכף הרגל הוא לעיתים התסמין הראשון המופיע בחולי RA (Gonzalez-Fernandez et al., 2024).

3. אבחון קליני ודימות: הבדלה בין פתולוגיות

האתגר הגדול באבחון מטטרסלגיה הוא ההבחנה המבדלת בין מגוון המצבים הגורמים לכאב באזור זה. הכלים האבחנתיים התפתחו משמעותית, וכיום ניתן להגיע לדיוק גבוה באמצעות שילוב של בדיקה פיזיקלית ודימות.

3.1 היסטוריה קלינית

• איפה בדיוק כואב? כרית מתחת לראש מסרק מסוים, בין האצבעות, או יותר דורסלית.
• אופי הכאב: “הליכה על אבנים”, שריפה/נימול (חשד נוירומה), כאב חד בעומס (חשד שבר מאמץ).
• הקשר לנעליים: עקבים/קדמת נעל צרה/נעל מינימליסטית לאחר מעבר מהיר.
• עומסים חדשים: עלייה בריצה/הליכה, שינוי משטח, עלייה במשקל.
• רקע רפואי: מחלות דלקתיות, סוכרת, טיפול סטרואידי, אוסטאופורוזיס.

סימני אזהרה שמצדיקים הערכה רפואית מהירה: חום/אודם מפושט, כאב לילי חריג, ירידה תחושתית משמעותית/חולשה מתקדמת, כאב עז לאחר טראומה, או כאב שלא משתפר כלל למרות הורדת עומס.

3.2 בדיקה פיזיקלית מתקדמת

הבדיקה הקלינית נותרת כלי רב-עוצמה, ולעיתים עולה ברגישותה על בדיקות הדמיה סטטיות. מחקר השוואתי שפורסם ב- Journal of Foot and Ankle Surgery מצא כי לבדיקה קלינית מיומנת יש רגישות של 96% ודיוק של 96% באבחון נוירומה ע"ש מורטון, נתונים הדומים מאוד לבדיקת אולטרסאונד (Mahadevan et al., 2015).

מבחנים קליניים עיקריים ורגישותם:

הטבלה להלן מסכמת את המבחנים הקליניים המרכזיים לאבחנה מבדלת, בהתבסס על מחקרים עדכניים (Mahadevan et al., 2015; Nery et al., 2024):

3.2 דימות (Imaging)

• רנטגן (X-ray): בדיקת הקו הראשון. חובה לבצע צילום בעמידה (Weight-bearing) בשני מנחים (Dorsoplantar, Lateral). הצילום מאפשר להעריך את ה-Metatarsal Parabola, לזהות שברי מאמץ, דלקת מפרקים, ושינויים במנח עצמות הססמואיד (Palka et al., 2025).
• אולטרסאונד (Ultrasound): בדיקה דינמית המאפשרת זיהוי בזמן אמת של נוירומות, בורסיטיס, וקרעים ב-Plantar Plate. יתרונה הגדול הוא היכולת לבצע מניפולציה על הרגל תוך כדי סריקה כדי להדגים תת-פריקה. רגישותה לאבחון נוירומה עומדת על כ-98% (Mahadevan et al., 2015).
• MRI: נחשבת ל-"Gold Standard" להדגמת פתולוגיות תוך-מפרקיות, בצקת במח העצם (המעידה על Stress reaction מוקדם לפני שבר), ומיפוי מדויק של קרעים ברצועות הקולטרליות והלוחית הכפית (Gregg et al., 2007).
• Dual-Energy CT (DECT): טכנולוגיה חדישה המאפשרת הדגמה של קולגן וגידים ברזולוציה גבוהה, ועשויה להוות אלטרנטיבה ל-MRI במטופלים שאינם יכולים לעבור את הבדיקה המגנטית, אם כי השימוש בה עדיין אינו נפוץ בקליניקה השגרתית (Nery et al., 2024).

4. גישות טיפול שמרניות: אורתופדיה ופיזיותרפיה

ההנחיות הקליניות ממליצות על טיפול שמרני כקו ראשון למשך 3-6 חודשים לפני שקילת התערבות ניתוחית.

4.1 עקרונות בסיס

לפני כל “טכניקה”, יש שלושה עקרונות שמנבאים הצלחה:

1. הורדת עומס זמנית (שינוי ריצה/עמידה, הפסקות יזומות, מעבר זמני לאופניים/שחייה).
2. שינוי מנגנון העומס (נעל/מדרס/פד שמפזרים לחץ).
3. טיפול בסיבה (מבנה, טווחי תנועה, פתולוגיה מקומית או סיסטמית).

4.2 מדרסים והנעלה (Orthotics & Footwear)

הספרות תומכת באופן עקבי ביעילותם של מדרסים בהתאמה אישית (Custom-made foot orthoses) לטיפול במטטרסלגיה.

מנגנון פעולה: המדרס מתקן את מנח כף הרגל, תומך בקשת האורכית ומפזר את הלחצים באופן שווה יותר על פני הסוליה. סקירה שיטתית מ-2018 מצאה כי מדרסים מותאמים אישית יעילים משמעותית בהפחתת כאב בקרב חולי RA ומטטרסלגיה משנית, עקב הגדלת שטח המגע והפחתת שיא הלחץ (Peak pressure).1

כריות מטטרסליות (Metatarsal Pads): תוספת פשוטה אך יעילה. הכרית ממוקמת פרוקסימלית (אחורית) לראשי המטטרסוס, ומרימה את גוף העצם. פעולה זו גורמת להרמת ראשי המטטרסוס מהקרקע ולהפחתת הלחץ הישיר עליהם בכ-26.4% בממוצע (Amaha et al., 2020).

הנעלה: המלצה גורפת היא מעבר לנעליים רחבות ("Wide toe box") ונמנעות מעקבים גבוהים. נעליים עם סוליית "Rocker bottom" (סוליית נדנדה) יעילות במיוחד שכן הן מפחיתות את הצורך בתנועה במפרקי ה-MTPJ בזמן הליכה ומקלות על ה-Push-off (Palka et al., 2025).

4.3 פיזיותרפיה ותרגול שיקומי

חיזוק השרירים האינטרינסיים (Intrinsic muscles) של כף הרגל הוא מרכיב קריטי שזכה לתשומת לב מחקרית רבה בשנים האחרונות.

מחקר פרוספקטיבי של Amaha et al. (2020) בדק את השפעתם של תרגילי אצבעות ("Toe exercises") על חולי מטטרסלגיה. הממצאים הראו שיפור מובהק סטטיסטית בכוח האחיזה של הבהונות (Toe grip strength), הפחתה בכאב (VAS), ושיפור בתפקוד הכללי (AOFAS score). התרגילים שנמצאו יעילים כוללים:

• Towel Gather: איסוף מגבת באמצעות הבהונות.
• Marble Pickup: הרמת גולות והעברתן מצד לצד.
• Toe Spread: הרחקה אקטיבית של הבהונות.

בנוסף, מתיחות אינטנסיביות של שרירי הגסטרוקנמיוס והסולאוס הן חובה לטיפול במרכיב ה"אקווינוס" ולמניעת עומס חוזר (DeHeer, 2014).

5. הגישה הכירופרקטית והביומכנית: טיפול בשרשרת הקינטית

בעוד שהאורתופדיה הקלאסית מתמקדת במבנה המקומי, הכירופרקטיקה מציעה גישה הוליסטית המתייחסת לכף הרגל כחלק ממערכת תנועה שלמה. הטיפול הכירופרקטי במטטרסלגיה אינו מסתכם ב"קנאק" (מניפולציה) אקראי, אלא מבוסס על אבחון של ליקויים בשרשרת הקינטית ותיקונם באמצעות טכניקות ידניות ספציפיות.

5.1 מודל השרשרת הקינטית (The Kinetic Chain Model)

הנחת היסוד הכירופרקטית היא שכשל תפקודי בחוליה אחת בשרשרת משפיע על שאר החוליות.

פרונציית יתר (Over-pronation): קריסה של כף הרגל פנימה גורמת לסיבוב פנימי (Internal rotation) של הטיביה והפמור. מצב זה משנה את זווית האגן ועלול לגרום לכאב בגב התחתון ובאגן. הטיפול הכירופרקטי ישלב איזון של האגן (Pelvic alignment) יחד עם תיקון מנח כף הרגל כדי למנוע חזרה של הבעיה.

השפעה הפוכה: חוסר תפקוד במפרק האגן (Sacroiliac joint dysfunction) עלול לגרום לשינוי באורך רגליים פונקציונלי ולעומס אסימטרי על כפות הרגליים, המוביל למטטרסלגיה חד-צדדית.

5.2 טכניקות כוונון (Adjustments) ומניפולציה של כף הרגל

הספרות המקצועית בתחום הכירופרקטיקה והרפואה המנואלית מתארת פרוטוקולים ספציפיים לטיפול במטטרסלגיה ובמפרקי כף הרגל. מחקרים קליניים הראו כי מניפולציה של כף הרגל והקרסול יכולה לשפר משמעותית את הכאב ואת טווח התנועה (Pellow & Brantingham, 2001).

5.2.1 שחרור "מטטרסוס נפול" (Dropped Metatarsal Adjustment)

אחת הדיספונקציות הנפוצות היא תת-פריקה של ראש המטטרסוס כלפי מטה (פלאנטרית), הגורמת לאובדן הקשת הרוחבית.

תיאור הטכניקה: המטופל שוכב על הגב או הבטן. הכירופרקטור מייצב את כף הרגל ומפעיל דחף (Thrust) מהיר ומדויק מכיוון פלאנטרי לדורסלי (מלמטה למעלה) על ראש המטטרסוס השקוע. לעיתים קרובות הטכניקה משולבת עם משיכה (Distraction) של הבוהן כדי לפתוח את המפרק.

מטרה: שחזור הקשת הרוחבית והפחתת הלחץ המכני הישיר על הרקמות הרכות שנתפסו בין העצם לקרקע.

5.2.2 טכניקת הפרדת המורטיס (Mortise Separation)

טכניקה זו מכוונת לטיפול במפרק הטלו-קרורל (הקרסול) כדי לשפר דורסיפלקסיה ולטפל ב"אקווינוס".

מחקר תומך: מחקר מבוקר (RCT) של Pellow & Brantingham (2001) הראה כי סדרת טיפולים שכללה מניפולציה זו (Mortise separation) הביאה לשיפור מובהק בכאב ובטווח התנועה במטופלים עם פגיעות קרסול, בהשוואה לקבוצת ביקורת. שיפור טווח הדורסיפלקסיה מפחית את הפיצוי של "הרמת עקב מוקדמת" ובכך מוריד עומס מהמטטרסוס.

ביצוע: המטפל אוחז בקרסול ומבצע תנועת משיכה והפרדה מהירה של הטלוס (Talus) מתוך המזלג (Mortise) שיוצרים השוקית והשוקה (Tibia & Fibula).

5.2.3 מניפולציה לקובואיד (Cuboid Manipulation)

תת-פריקה של עצם הקובואיד ("Cuboid Syndrome") מחקה לעיתים כאב מטטרסלי לטראלי. מניפולציה ספציפית ("Cuboid Whip" או דחיפה דורסלית) משחררת את העצם ומחזירה תנועתיות תקינה לקשת הלטראלית.4

5.3 מוביליזציה של רקמות רכות (IASTM / Graston)

כירופרקטורים רבים משלבים שימוש בכלי נירוסטה (Instrument Assisted Soft Tissue Mobilization – IASTM) כדוגמת Graston Technique.

מנגנון: הכלים משמשים לאיתור וטיפול בהידבקויות (Adhesions) בפאציה הפלאנטרית ובשרירי הסובך. החלקת הכלי על העור יוצרת מיקרו-טראומה מבוקרת המעודדת יצירת פיברובלסטים וארגון מחדש של סיבי הקולגן.

יישום קליני: שחרור הפאציה הפלאנטרית מפחית את המתח על הלוחית הכפית בבסיס הבהונות ומקל על הסימפטומים של מטטרסלגיה.

5.4 סקירת ראיות (Evidence Base) לטיפול מנואלי

סקירה שיטתית שפורסמה ב- Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics והנחיות ה-CCGPP (Council on Chiropractic Guidelines and Practice Parameters) סיווגו את הראיות לטיפול מנואלי במטטרסלגיה כ"Fair" (רמה B) או "Limited" (רמה C), כתלות בשילוב עם תרגילים.

המשמעות היא שיש תמיכה מחקרית חיובית לשימוש במניפולציה כחלק מפרוטוקול משולב (Multimodal), הכולל גם תרגילים ומדרסים, ולא כטיפול בודד. מחקר נוסף מצא כי 83% מהמטופלים עם נוירומה ע"ש מורטון דיווחו על הקלה בינונית עד מצוינת בכאב בעקבות טיפול כירופרקטי שמרני.

6. התערבות כירורגית: טכניקות ותוצאות (2000-2026)

כאשר הכאב הוא עיקש ופוגע בתפקוד למרות טיפול שמרני אופטימלי, יש לשקול התערבות כירורגית. מטרת הניתוח היא לרוב לשחזר את ה-Metatarsal Parabola על ידי קיצור העצם (Shortening Osteotomy) והרמת הראש שלה.

6.1 השוואה בין אוסטאוטומיה פתוחה ע"ש Weil ואוסטאוטומיה זעיר-פולשנית

שתי הטכניקות המובילות כיום הן אוסטאוטומיה פתוחה ע"ש Weil ואוסטאוטומיה זעיר-פולשנית (DMMO – Distal Metatarsal Metaphyseal Osteotomy):

• מטא-אנליזה שפורסמה ב-2024 (Turkmensoy et al.) השוותה בין השיטות ומצאה כי אין הבדל מובהק בתוצאות הקליניות (ציוני AOFAS ו-VAS). עם זאת, DMMO הראה יתרון קוסמטי וזמני החלמה מהירים יותר, אך היה כרוך בשיעור גבוה יותר של בצקת ממושכת (Edema) לאחר הניתוח (עד 3-6 חודשים).9

6.2 הארכת שרירי הסובך (Gastrocnemius Recession)

בהתאם לתיאוריית האקווינוס, ניתוח להארכת שריר הגסטרוקנמיוס (Strayer או Baumann Procedure) הפך לאופציה טיפולית לגיטימית למטטרסלגיה מכאנית, גם ללא נגיעה בעצמות כף הרגל. מחקר של Slullitel & Calvi (2019) הראה כי הארכת שריר הסובך לבדה (Baumann procedure) הפחיתה משמעותית את הלחץ בקדמת כף הרגל והביאה לשיפור בסימפטומים, תוך הימנעות מהסיבוכים של ניתוחי עצמות (Slullitel & Calvi, 2019).

6.3 תיקון הלוחית הכפית (Plantar Plate Repair)

במקרים של קרע וחוסר יציבות (Lachman חיובי), מבוצע תיקון ישיר של הלוחית. מחקרים אחרונים מראים עדיפות לגישה דורסלית (מלמעלה) המאפשרת גם ביצוע Weil Osteotomy באותו הליך כדי להוריד מתח מהתיקון. סקירות שיטתיות מראות תוצאות טובות מאוד בחזרה לתפקוד ויציבות המפרק (Nery et al., 2024).

7. פרוטוקול שיקום ומניעה

השלב השיקומי קריטי למניעת חזרת הבעיה. שילוב של פיזיותרפיה וכירופרקטיקה בשלב זה מומלץ ביותר.

1. שלב אקוטי (שבועות 0-4): הורדת נפיחות (קרח, חבישה), שימוש במדרסים/כריות להורדת עומס, מוביליזציה עדינה (Grade I-II) למניעת נוקשות.
2. שלב תת-אקוטי (שבועות 4-8): חיזוק שרירים אינטרינסיים (תרגילי מגבת וגולות), שיפור טווח דורסיפלקסיה בקרסול (מתיחות ומניפולציות), עבודה על שיווי משקל (פרופריוספציה) על רגל אחת.
3. שלב חזרה לפעילות: חזרה הדרגתית לנעליים רגילות ולפעילות ספורט, תוך הקפדה על טכניקת ריצה נכונה ושמירה על גמישות שרירי הסובך.

סיכום

מטטרסלגיה מהווה אתגר קליני משמעותי הדורש אבחנה מדויקת וטיפול רב-מערכתי. הסקירה הנוכחית מדגישה את המעבר מגישה "מכאנית-מקומית" לגישה "ביומכנית-הוליסטית". זיהוי של גורמים כגון קיצור שרירי הסובך (Equinus) וכשל בלוחית הכפית הוא קריטי להצלחת הטיפול.

הכירופרקטיקה מציעה כלים ייחודיים ויעילים – החל ממניפולציות לשחזור הקשת המטטרסלית והפרדת המורטיס בקרסול, ועד לטיפול ברקמות רכות. השילוב בין טיפול שמרני מנואלי, מדרסים מותאמים אישית ותרגול שיקומי, מהווה את הסטנדרט הטיפולי (Gold Standard) המודרני, כאשר האופציה הכירורגית, ובפרט טכניקת ה-DMMO, שמורה למקרים עמידים. שיתוף פעולה בין כירופרקטורים, אורתופדים ופיזיותרפיסטים הוא המפתח לשיפור איכות חיי המטופלים הסובלים מפתולוגיה נפוצה ומגבילה זו.

References:

Amaha, K., Arimoto, T., & Kitamura, N. (2020). Effect of toe exercises and toe grip strength on the treatment of primary metatarsalgia. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 15(1), 580.

Ammendola, A., et al. (2016). The split-second effect: The mechanism of how equinus causes pathology. Frontiers in Surgery.

Arias-Martín, I., Reina-Bueno, M., & Munuera-Martínez, P. V. (2018). Effectiveness of custom-made foot orthoses for treating forefoot pain: a systematic review. International Orthopaedics, 42(8), 1865-1875.

DeHeer, P. A. (2014). Gastrocnemius Shortening and Heel Pain. Foot and Ankle Clinics, 19(4), 719-738.

Fernández-Vizcaino C, Nieto-García E, Fernández-Ehrling N, Ferrer-Torregrosa J. Improving the Accuracy of Metatarsal Osteotomies in Minimally Invasive Foot Surgery Using a Digital Inclinometer: Preliminary Study. Sensors (Basel). 2024 Feb 5;24(3):1022. doi: 10.3390/s24031022. PMID: 38339738; PMCID: PMC10857759.

Gregg J, Marks P, Silberstein M, Schneider T, Kerr J. Histologic anatomy of the lesser metatarsophalangeal joint plantar plate. Surg Radiol Anat. 2007 Mar;29(2):141-7.

Larsen SB, Søgaard SB, Nielsen MB, Torp-Pedersen ST. Diagnostic Considerations of Intermetatarsal Bursitis: A Systematic Review. Diagnostics (Basel). 2023 Jan 6;13(2):211. doi: 10.3390/diagnostics13020211. PMID: 36673020; PMCID: PMC9857655.

Mahadevan, D., Venkatesan, M., Bhatt, R., & Bhatia, M. (2015). Diagnostic accuracy of clinical tests for Morton's neuroma compared with ultrasonography. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 54(4), 549-553.

Nery, C., et al. (2024). Plantar Plate Pathology: A Review Article. MOJ Orthopedics & Rheumatology.

Palka, O., Guillin, R., Lecigne, R., & Combes, D. (2025). Radiological approach to metatarsalgia in current practice: an educational review. Insights into Imaging, 16, 94.

Pellow JE, Brantingham JW. The efficacy of adjusting the ankle in the treatment of subacute and chronic grade I and grade II ankle inversion sprains. J Manipulative Physiol Ther. 2001 Jan;24(1):17-24.

Slullitel, G., & Calvi, J. P. (2019). Gastrocnemius recession in the setting of metatarsalgia: The Baumann procedure. Foot and Ankle Clinics, 24(4), 649-655.

Turkmensoy, F., et al. (2024). Weil's osteotomy versus distal metatarsal metaphyseal osteotomy for the treatment of metatarsalgia: A meta-analysis of outcomes and complications. The Foot, 60, 102101.