תת־פריקה של מפרק הכתף

תת־פריקה של מפרק הכתף הוא מצב שבו ראש עצם הזרוע יוצא וחוזר באופן ספונטני למקומו. פריקת כתף היא מהפציעות השכיחות ביותר. תת פריקה של הכתף שכיחה בקרב אנשים עם גפה עליונה חלשה במיוחד. בפריקת כתף ראש עצם הזרוע יוצא לחלוטין ממקומו בשקע הגלנואידי. במצב של תת פריקה ראש עצם הזרוע יוצא מהשקע באופן חלקי ושב במהירות למקומו האנטומי.

הגורם לפריקה הוא לרוב חולשה ברקמות הממוקמות ופועלות סביב המפרק שהאמורות לתמוך במפרק במקומו ולייצבו. סימנים ותסמינים שכיחים של תת פריקת כתף כוללים כאבים בכתף, מגבלות תנועה ועוד. אבחון מהיר של תת פריקת כתף יאפשר שיקום מוצלח של המפרק.

תת־פריקה של מפרק הכתף: גורמים, תסמינים ודרכי אבחון וטיפול

תת־פריקה של מפרק הכתף היא מצב שבו ראש עצם הזרוע יוצא באופן חלקי מהשקע הגלנואידי וחוזר לעיתים באופן ספונטני למקומו. מצב זה משפיע על היציבות הדינמית והסטטית של הכתף ועלול להוביל לתסמינים ממושכים ולפגיעה תפקודית משמעותית. מצב זה שכיח בקרב ספורטאים צעירים באוכלוסייה פעילה ובבוגרים עם חולשה מערכתית או נוירולוגית. טווחי התנועה העצומים וחוסר היציבות של המפרק הם גורמי הסיכון האנטומיים החושפים אותו לפריקות. למעשה מדובר במפרק הנוטה לפריקה יותר מכול מפרק אחר בגוף. השרירים פועלים סביב המפרק ועליהם נשען מפרק הכתף לצורך ייצובו. קרע או חולשה של שרירים אלו פוגעים במנגנון הייצוב ויכולים להוביל לתת־פריקה (Physiopedia).

בפריקה מלאה של הכתף ראש עצם הזרוע יוצא לחלוטין ממקומו. במצב של תת פריקה ראש עצם הזרוע יוצא באופן חלקי בלבד ממקומו. בדומה לפריקה המלאה גם במצב של פריקה חלקית ראש עצם הזרוע יכול לצאת קדימה, אחורה או למטה. אף פעם לא למעלה. הבדל נוסף בין שני סוגי הפריקות המלאה והחלקית הוא:

• ברוב המקרים במצב של פריקה החלקית ראש עצם הזרוע חוזר למקומו ספונטנית.

אנטומיה ותפקוד

מפרק הכתף הוא המפרק הנייד ביותר בגוף האדם, עם טווח תנועה רחב הנובע מהמבנה המכתשי־כדורי שלו. הרקמות התומכות והמייצבות את הכתף פועלות באופן המאפשר את טווחי התנועה המרהיבים של הכתף. היציבות של המפרק נשענת על מבני קפסולה, רצועות ולברום (קאפולו־לברום). עקב הרפיון היחסי של מעטפת המפרק ושל הרצועות תלוי מפרק הכתף לצורך יציבותו בשרירים המסובבים הפועלים סביבו. השרירים הללו שמספקים את היציבות דינמית כוללים את (Lee et al., 2000):

• השריר הרום קוצי (Supraspinatus).
• את השריר המך קוצי (Infraspinatus).
• השריר העגול הקטן (Teres minor).
• ואת השריר התת-שכמי (Subscapularis).

שרירי השרוול המסובב תורמים ליציבות של המפרק יותר מכול הרקמות האחרות גם יחד. קבוצת השרירים הללו הקרויה מסובבי הכתף או השרוול המסובב (rotator cuff) לא תמיד מצליחים לעמוד במשימה על הגנת המפרק מפני פריקות מלאות או חלקיות.

שכיחות ואפידמיולוגיה

הסיכון לתת‑פריקה עולה בין ספורטאים צעירים בעקבות פציעות טראומטיות. סה"כ שכיחות הפריקה היא כ‑23.9 ל־100,000 איש־שנה בארצות הברית (Risk Factors review, 2023), כאשר 1-2% מהאוכלוסייה הפרטית יחוו אי פעם תקרית החוסר יציבות (StatPearls 2024). בקרב ספורטאי מיליטריה, 84.6% מהמקרים של חוסר יציבות היו תת־פריקה לעומת 15.4% פריקה מלאה (Owens et al., 2007).מחקרים באוכלוסיות עם פגיעה נוירולוגית – כגון שבץ או שיתוק מוחין – הצביעו על שכיחות תת־פריקה של כ‑3.9% במקרים בלתי־טראומטיים, ועד 17-81% בקרב חולי שבץ (Paci et al., 2005; Najenson et al., 1971).

גורמים וגורמי סיכון אפשריים לתת פריקת כתף

גורמים אנטומיים

מבנה שקע גלנואידי שטוח או לברום תומך רפוי מגבירים את הסיכון לחוסר יציבות (SICOT‑J, 2021; MusculoskeletalKey, 2021). גמישות יתר, למשל בזמן הריון, עלולה אף היא להחליש את יציבות המפרק.

 גורמים טראומטיים

נפילות על יד מושטת קדימה, תאונות ספורט או ספורט מגע (אגרוף, היאבקות) מגבירים משמעותית הסיכון לתת־פריקה או פריקה מלאה (Owens et al., 2007).

 גורמים נוירולוגיים

חולשה או פגיעה עצבית בעקבות שבץ או שיתוק מוחין מפחיתה את שליטת השרירים המקיפים את מפרק הכתף ומעלה את שכיחות instability (Paci et al., 2005; Najenson et al., 1971).

 מנגנון פתופיזיולוגי

קרעים בשרוול המסובב מובילים לירידה במנגנון הנעילה של הכתף ופגיעה ביציבות ראש הזרוע. התוצאה תנועתיות יתר של ראש עצם הזרוע (Physiopedia, 2015). בטווחי תנועה רחבים במיוחד, בעיקר בפעולת הרחקה וסיבוב חיצוני המפרק נוטה לפרוץ או לתת־פריקה (Physiopedia).

גורמי נוספים

מתייחס להפרעות שליטה בשרירים או מפגיעה אחרת במפרק הכתף שלא שוקמה במלואה. אלה גורמים לתפקוד שאינו אופטימאלי ומעלים את הסבירות לתת פריקה של הכתף מכל נפילה או תנועה. גם ביצוע תנועות חוזרניות עם הכתפיים כשהידיים מושטות לפנים עלולות להוביל לתת פריקה כזאת.

תת פריקה של מפרק הכתף – סימנים ותסמינים

סימפטומים קליניים ותסמינים

האדם עם תת־פריקה מדווח לעיתים על תחושת חוסר יציבות או תחושה שהכתף "קופצת החוצה" וחוזרת. תסמינים נוספים יכולים לכלול:

•  כאב, לעיתים מופנה אל בית השחי.
•  חוסר תחושה, נימול או ירידי כוח בזרוע.
•  מגבלות תנועה, נפיחות או רעשי קליקים (Physiopedia).
•  חולשה כללית ובמיוחד בתחילת תנועה (Gomberawalla & Sekiya, 2013).
•  במקרים של נזק לרקמות פוסט־פריקה יתכנו קרעים בלברום, נזקים כלי דם, בצקת לשדית בעצם או קרע עצבי. לאחר תת־פריקה ראשונה עולה הסיכון לפריקה חוזרת וחוסר יציבות ממילא. לכן חשוב לטפל באופן יסודי בכתף שעברה אירוע של תת פריקה. 

אבחון קליני והדמיה

בדיקה פיזיקלית

בדיקות מיוחדות משמשות לזיהוי חוסר יציבות של הכתף (Risk Factors review, 2023). יש לבדוק גם חוזק קבוצות שרירי השרוול המסובב, טווחי תנועה והערכת לזרוע עצםמן.

 הדמיה

בחשד לקשר קרע בשרוול המסובב במיוחד בגיל מעל 40 – מומלץ לבצע MRI או אולטרסאונד (Gomberawalla & Sekiya, 2013). חשיפה לקרע שכזה מצריכה טיפול ייעודי שמפחית את הסיכון לחוסר יציבות חוזרת.

 טיפול ושיקום

טיפול שמרני

בד"כ כולל מנוחה, קיבוע זמני עם סד, שילוב NSAIDs וביצוע תרגילים לפיזיותרפיה – הדגש על חיזוק שרירי השרוול המסובב ושיפור פרופריוספציה (VerywellHealth, 2024). טיפול זה מתאים במקרה של תת‑פריקה ראשונית ללא קרע משמעותי.

 טיפול ניתוחי

מחקרים מצביעים על שיפור משמעותי בתפקוד, יציבות והפחתת כאב לאחר תיקון כירורגי של שרוול המסובב במקרים של קרע עם חוסר יציבות (Gomberawalla & Sekiya, 2013; Kucirek et al., 2025). שיעורי חזרת הפגיעה נמוכים משמעותית אצל מטופלים שעברו ניתוח לעומת טיפול שמרני (Kucirek et al., 2025).

טיפול כירופרקטי בתת‑פריקת כתף

טיפול כירופרקטי במצבים של חוסר יציבות בכתף (instability או subluxation) כולל שילוב של:

• התאמות מפרקיות (manipulation), טיפול ברקמות רכות, ותרגילי חיזוק פרופריוספטיבי (Moreau & Moreau, 2001; systematic review, 2011).

הגישה מתבססת על שיפור תנועתיות, הפחתת דלקת, וחיזוק השרירים המקיפים את המפרק (Medical News Today, 2024). במחקר תיעודי על ספורטאי הוקי מקצועני עם תת‑פריקה חוזרת, שמצבו לא השתפר גם לאחר שתי ניתוחי כתף קודמים, הראה כי טיפול כירופרקטי רב‑מוקדי (שילוב מניפולציות, הנעות ותרגילים פרופריוספטיים) הקל משמעותית על תחושת חוסר היציבות וצמצם תסמינים (Moreau & Moreau, 2001).

 מנגנון הפעולה המשוער

הטיפול הכירופרקטי מתמקד בייצוב מפרקי כתף, שחרור רצועות, פירוק נקודות ההדק, וחיזוק המערכת הפרופריוספטיבית (Medical News Today, 2024). מניפולציות של מפרקי הכתף והשכמה עשויות לשפר את מיקום ראש הזרוע בכתף, ובכך להפחית תנועתיות יתר. 

יעילות קלינית

סקירה שיטתית ב־2011 בחנה טיפול ידני למגוון מצבי כתף כולל הפרעות בשרוול המסובב, חוסר יציבות וכתף קפואה. הסקירה מצאה כי יש ראיות בינוניות לטובת טיפול משולב – מניפולציה עם תרגילים – להפחתת כאב ושיפור טווח תנועה (systematic review, 2011). במחקרי מעקב קליניים, מטופלים עם כאבים בלתי הפיכים בשל כתף קפואה הראו שיפור משמעותי בבטווח התנועה ובכאב לאחר סדרת טיפול כירופרקטי (Murphy et al., 2012).

הטיפול הכירופרקטי מתאים בעיקר למקרים הבאים:

•  תת‑פריקות חוזרות ללא קרע משמעותי בשרוול המסובב.
•  חוסר יציבות עם חולשה פרופריוספטית.
•  מקרים בהם הניתוח אינו רצוי או לא מביא לתוצאה. 

 אלגוריתם טיפול

במקרים בהם יש חוסר יציבות חוזרת בגלל קרע קפסולה ולברום וקרע בשרירי השרוול המסובב יש לשקול שילוב של תיקון כירורגי (Iowa algorithm, 2019; Pocket review, 2025).

 מניעת תת־פריקה וחזרה

• חיזוק שרירי הכתף במיוחד את שרירי השרוול המסובב ושיפור פרופריוספציה.
•  הדרכה והגבלת תנועות מסוכנות (במיחוד: הרחקת הכתף + סיבוב חיצוני).
•  הערכת מבנה מפרק ספציפי (תנועתיות יתר, שקע מפרק רדוד ועוד).
•  אצל ספורטאים צעירים מומלץ להימנע מהתעללות מפרקית בלי אימון מתאים.

 סיכום

תת־פריקה של מפרק הכתף היא מצב נפוץ בשכיחות ספונטנית גבוה יחסית, במיוחד באוכלוסייה צעירה ופעילה ובמיוחד בקרב מי שחוו פריקה בעבר או עם פגיעות נוירולוגיות. אבחון מדויק, שילוב של בדיקה פיזיקלית מתקבלת וסיוע בהדמיה חשובים להערכת חומרה. טיפול שמרני יעיל בחולים צעירים ללא קרע משמעותי, ואילו אצל אחרים טיפול ניתוחי משולב מוביל לתפקוד טוב יותר וליציבות ארוכת־טווח.

References:

Lee, S. B., Kim, K. J., O’Driscoll, S. W., Morrey, B. F., & An, K. N. (2000). Dynamic glenohumeral stability provided by the rotator cuff muscles in the mid‑range and end‑range of motion: A study in cadavera. Journal of Bone and Joint Surgery American, 82(6), 849-857.

Gomberawalla, M. M., & Sekiya, J. K. (2013). Rotator cuff tear and glenohumeral instability: A systematic review. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 22(10), 1374-1380. https://doi.org/10.1016/j.jse.2013.03.014

Risk Factors Associated with First Time and Recurrent Shoulder Instability: A Systematic Review. (2023). International Journal of Sports Physical Therapy, 18(4), 600-612.

Epidemiology of Shoulder Instability: Incidence, Risk Factors, and Prevention of Instability in the Athlete. (2021). Musculoskeletal Key.

Owens, B. D., Duffey, M. L., Nelson, B. J., DeBerardino, T. M., Taylor, D. C., & Mountcastle, S. B. (2007). The incidence and characteristics of shoulder instability at the United States Military Academy. American Journal of Sports Medicine, 35(7), 1168-1173.

Paci, M., Nannetti, L., & Rinaldi, L. A. (2005). Glenohumeral subluxation in hemiplegia: An overview. Journal of Rehabilitation Research and Development, 42(4), 557-568.

Najenson, T., Yacubovich, E., & Pikielni, S. S. (1971). Rotator cuff injury in shoulder joints of hemiplegic patients. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 3(3), 131-137.

Physiopedia: Shoulder Subluxation. https://www.physio-pedia.com/Shoulder_Subluxation

Kucirek, N. K., Confino, J. E., Feeley, B., Davies, M. R., et al. (2025). Evaluation and management of rotator cuff tears following shoulder dislocation. Journal of Orthopaedic Surgery & Research.

Iowa Penn Algorithmic Approach to the Management of Shoulder Instability. (2019). JAAOS Global.

Moreau, C. E., & Moreau, S. R. (2001). Chiropractic management of a professional hockey player with recurrent shoulder instability. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 24(6), 425-430. 

Brantingham, J. W., Cassa, T. P., Bonnefin, D. M., et al. (2011). A systematic review of manipulative therapy for shoulder disorders. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 34(3), 171-203. 

Murphy, F. X., Hall, M. W., & D'Amico, L. J. (2012). Chiropractic management of frozen shoulder syndrome: A retrospective case series of 50 patients. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics.

Cary, Medical News Today. (2024). Can chiropractic care help with shoulder pain? Medical News Today [ניתוח מידע ממחקרים קליניים].

The American Chiropractor. (2023). A chiropractic approach to shoulder pain: treatment techniques and protocols. The American Chiropractor.