תסמונת זנב הסוס – אבחון וטיפול צריכים להתבצע ללא דיחוי למניעת נזק בלתי הפיך. התסמונת הזאת מתרחשת כאשר נוצר לחץ על צמת העצבים בחלק התחתון של חוט השדרה. לרוב הגורם ללחץ הזה על חוט צמת העצבים היא פריצת דיסק מותני. מדובר במצב חירום קליני עם פוטנציאל לנזק חמור ובלתי הפיך המחייב התערבות כירורגית דחופה.
אכן, לא מדובר בתופעה שכיחה. עם זאת בגלל נזקה הפוטנציאלי והצורך למנוע פגיעה באיכות החיים קלינאים חייבים להיות מודעים לה. הסימפטומים בגין תסמונת זאת עלולים לכלול:
- כאבי גב תחתון
- אובדן תחושה באזור המפשעה (אובדן תחושה אוכפי)
- וחמור מכך אימפוטנציה ופגיעה בתפקוד הסוגרים של פי הטבעת ושלפוחית השתן
ברוב המקרים הגורם לתופעה קלינית חמורה זאת היא פריצת דיסק מותני גדולה, מרכזית. פריצת דיסק זאת מפעילה לחץ מכאני על צמת העצבים ופוגעת בתפקודם. במצב של תסמונת זנב הסוס אבחון וטיפול הניתנים ללא דיחוי הם הדבר הנכון לעשות.
תסמונת זנב הסוס אבחון וטיפול – רקע
זנב הסוס (Cauda equina) היא צמת עצבים המצויה בחלקו התחתון של חוט השדרה. השם – זנב הסוס – ניתן לחלק האנטומי הזה על שום מראהו. תסמונת זנב הסוס (Cauda equina syndrome) היא מצב נדיר וחמור המשפיע על העצבים האלה. צמת עצבים זאת שולטת בתפקוד ובתחושה של הגפיים התחתונות ואיברי האגן. פגיעה בעצבים האלה יכולה לגרום לתסמינים כגון:
- כאבי גב חמורים, חוסר תחושה במפשעה ובירכיים הפנימיות, תחושה של מפשעה תפוסה,
- תפקוד לקוי של שלפוחית השתן והמעיים, תפקוד מיני לקוי וחולשה של הרגליים התחתונות.
תסמונת זנב הסוס יכולה להיגרם על ידי גורמים שונים ובכללם:
- פריצת דיסק, היצרות עמוד השדרה, גידול סרטני, טראומה, זיהום או דימום
זהו מצב חירום רפואי הדורש אבחון וטיפול מידי למניעת נזק נוירולוגי קבוע ונכות. האבחנה מבוססת על בדיקה קלינית ובדיקות הדמיה כגון MRI או CT. הטיפול כולל בדרך כלל דקומפרסיה כירורגית של עצבי זנב הסוס ואחריה שיקום וטיפול תומך.
מבנה חוט השדרה
חוט השדרה הוא למעשה שלוחה עצבית של המוח. צבר עצבים זה יורד מטה בתוך תעלת עמוד השדרה ובאמצעות המוח שולט על הגוף. באזור הצוואר מוציא חוט השדרה שורשי עצבים המעצבבים את הגפיים העליונות. ואילו באזור המותן מוציא חוט השדרה שורשי עצבים המעצבבים את הגפיים התחתונות.
חוט השדרה קצר יותר מעמוד השדרה. בעוד שעמוד השדרה ותעלת חוט השדרה נמשכים עד לעצם העצה חוט השדרה מסתיים באזור חוליית המותן הראשונה או השנייה. פגיעה בקצה התחתון של חוט השדרה עלולה לגרום לתסמונת זנב הסוס (Cauda equina syndrome) ולמגוון הסימפטומים והסימנים הקליניים האופייניים.
מבנה הדיסק הבין חולייתי
בין כל שתי חוליות בעמוד השדרה מפריד דיסק שעשוי מחומר סחוסי חזק. הדיסק משמש כבולם זעזועים ומאפשר את הגמישות והתנועה של עמוד השדרה. הדיסק הבין חולייתי מורכב משני חלקים עיקריים:
- הטבעות הסיביות ההיקפיות (Annular fibrosus)
- והליבה הצמיגה (Nucleus pulposus)
הטבעות הסיביות תומכות בליבה הצמיגה בעת עומס.
הדיסק הבין חולייתי כמוהו ככל רקמה אחרת בגופינו המגיבה ללחצים ועומסים ועל כן חשופה לפגיעה. שני אופני פגיעה עיקריים בדיסקים הבין חולייתיים כוללים:
- נזק טראומטי (תאונות דרכים, נפילות)
- או בלאי מצטבר (בגין ישיבה ממושכת לא נכונה או הרמה חוזרת של משאות באופן לקוי).
בתסריט הטראומטי הליבה הצמיגה של הדיסק (Nucleus pulposus) יכולה לפרוץ באחת ולגרום ללחץ קשה על עצב או עצבים. בתסריט של הבלאי המצטבר עומס חוזרני גורם לדיסק לקרוס באופן איטי ולבלוט החוצה (בלט דיסק) לתוך תעלת חוט השדרה. המשך עומס יתר על אותו הדיסק יוביל בהכרח לבלט גדול יותר ויותר עד לפגיעה בטבעת המקיפה את הדיסק ולפריצת החומר הצמיג.
גורמים לתסמונת זנב הסוס
ברוב המכריע של המקרים תסמונת זנב הסוס מתפתחת בגלל:
- פריצת דיסק קשה או בלט דיסק גדול במיוחד ובעל יכולת ללחות בעוצמה על צמת העצבים
לרוב התהליך מתחיל מנזק לאחד הדיסקים הבין חולייתיים בחלק העליון של חוליות המותן. הנזק הזה בדיסק הבין חולייתי גורם לשינוי במבנה ובמיקום של הדיסק. במיקומו החדש הדיסק צובט את צמת עצבים (זנב הסוס) המצויה בחלקו התחתון של חוט השדרה. הלחץ הזה על צמת העצבים גורמת לפציעת העצבים, לפגיעה בתפקודם ולסימפטומים אופייניים.
אחד הגורמים השכיחים ביותר לפריצת דיסק מותנית היא ישיבה. ישיבה ממושכת באופן לקוי לאורך שנים עלולה לגרום לפריצת דיסק. אך חשוב לזכור, פריצת דיסק עלולה להתרחש גם בגלל הרמת חפץ כבד או בגלל טראומה.
עם זאת תסמונת זנב הסוס עלולה להתפתח גם בגלל סיבות אחרות ובכלל זה:
- פציעה מקומית כגון שבר של חוליה
- דלקת זיהומית מקומית
- גידול סרטני מקומי בעמוד השדרה המותני או בחוט השדרה
- תזוזה של חוליה (Spondylolisthesis) שגורמת ללחץ מקומי
- פגיעה בשכבת המיאלין שעוטפת את האקסונים של תאי העצב ועוד
עם זאת ברוב המקרים הגורם להתפתחות תסמונת זנב הסוס הוא נזק לדיסק הבן חולייתי מותני. ועל כן הקלינאי צריך ראשית לשלול אבחון זה טרם החל לחפש בכוונים אחרים.
סימנים ותסמינים
בין הסימפטומים האפשריים נציין:
- כאבי גב תחתון
- גב תחתון תפוס וקושי להניעו
- כאבים חריפים לאורך הרגל או הרגליים
- כאב בישבנים
- כאבים באזור הרקטום ואברי הרבייה
- אובדן תחושה באזור המפשעה (אובדן תחושה אוכפי)
- חולשת גפיים
- אימפוטנציה ואובדן תפקוד מיני
- פגיעה בתפקוד הסוגרים של פי הטבעת ושלפוחית השתן
- פגיעה ברפלקסים של הברך והקרסול ויתכן גם של פי הטבעת
אם הסימפטומים הללו מתחילים באופן פתאומי המצב מוגדר כחירום. במצב זה יש צורך בהתערבות כירורגית מהירה על מנת למנוע נזק קבוע ובלתי הפיך בעצבים. תסמונת זנב הסוס יכולה גם להיות מצב כרוני כאשר הסימפטום העיקרי שיכול להופיע ומחייב הפנייה מידית לניתוח הוא חוסר יכולת לתת שתן.
תסמונת זנב הסוס – אבחון
בדומה לאבחון הפרעות בריאותיות גם אבחון תסמונת זאת מתבסס על:
- למידה של ההיסטוריה הרפואית. בשלב הזה נשאל על תלונות החולה כיצד החלו מה משפיע עליהם ועוד
- בדיקה גופנית. בשלב הזה נתבונן בחולה, נמשש את האזורים המעורבים ונניע אותם. עוד נבצע בשלב הזה גם בדיקות מיוחדות ובדיקות נוירולוגיות
- בדיקות מעבדה והדמיה. בשלב הזה נעשה שימוש באמצעי הדמיה ובכלל זה MRI או CT כדי לאשר או לשול את האבחון של תסמונת זנב הסוס
עם זאת תסמונת זנב הסוס אינה הפרעה ככול ההפרעות הבריאותיות האחרות במערכת שרירי ושלד. נוכחות של סימפטומים האופייניים לתסמונת זנב הסוס מחייבת הפנייה דחופה לחדר מיון לבירור וטיפול כירורגי. רק לניתוח מהיר יש את הסיכוי להציל את התפקוד של העצבים הפגועים ולהחזיר את השליטה על הסוגרים.
תסמונת זנב הסוס – טיפול
תסמונת זנב הסוס הוא מצב חירום שמחייב ניתוח. אין לשקול טיפול שמרני במצב הזה ואין זמן ליהנות מתהליך ספיגת דיסק שאולי יסיר את הלחץ מעל זנב הסוס. ניתוח להרחקת הגורם הלוחץ עשוי לעזור תלוי כמובן בפרק הזמן שעבר מאז החל הלחץ המכני על עצבי זנב הסוס. לאחר הניתוח יתכנו שאריות של סימפטומים וחסרים נוירולוגיים.
אלה עשויים על ציר הזמן לחלוף לפחות בחלקם. במצבים שבהם הגורם לתסמונת זנב הסוס הוא אובדן שכבת המיאלין לא צפויה הקלה משמעותית. במקרים אלו תתפתח בעיה כרונית עם סימפטומים כרוניים. מלבד הטיפול הכירורגי כל טיפול אחר הוא סימפטומטי ומטרתו להקל רק על הסימפטומים.
References:
Cleveland Clinic. Cauda Equina Syndrome: Symptoms, Treatment & Causes. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22132-cauda-equina-syndrome (accessed Dec 17, 2021).
Wikipedia. Cauda equina syndrome. https://en.wikipedia.org/wiki/Cauda_equina_syndrome (accessed Dec 17, 2021).
American Association of Neurological Surgeons. Cauda Equina Syndrome – Symptoms, Causes, Diagnosis and Treatments. https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Cauda-Equina-Syndrome (accessed Dec 17, 2021).
Fraser S, Roberts L, Murphy E. Cauda equina syndrome: a literature review of its definition and clinical presentation. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:1964-8.
Mixter WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med 1934;211:210-5.
Kostuik JP, Harrington I, Alexander D et al. Cauda equina syndrome and lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg Am 1986;68:386-91.
Shapiro S. Medical realities of cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation. Spine 2000;25:348-51.
Domen PM, Hofman PA, van Santbrink H et al. Predictive value of clinical characteristics in patients with suspected cauda equina syndrome. Eur J Neurol 2009;16:416-9.
Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM et al. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation: a meta-analysis of surgical outcomes. Spine 2000;25:1515-22.
Todd NV. Cauda equina syndrome: the timing of surgery probably does influence outcome. Br J Neurosurg 2005;19:301-6.
Qureshi A, Sell P. Cauda equina syndrome treated by surgical decompression: the influence of timing on surgical outcome. Eur Spine J 2007;16:2143-51.
Gleave JRW, Macfarlane R. Cauda equina syndrome: what is the correlation between clinical assessment and MRI scanning? Br J Neurosurg 2002;16:325-8.
Bell DA, Collie D, Statham PF et al. Cauda equina syndrome – what is the correlation between clinical assessment and MRI scanning? Br J Neurosurg 2007;21:201-3.
Hussain A, Erdek M. Interventional pain management for failed back surgery syndrome. Pain Pract 2014;14:64-78.
