כאבים בקרסול טיפול ושיקום מהירים המתבססים על אבחון מדויק עשויים למנוע נזקים וסימפטומים כרוניים. כאב בקרסול הוא מהכאבים השכיחים ביותר בגפה התחתונה. הגורם העיקרי לכאבים ולסימפטומים נוספים בקרסול הוא לרוב נקע. ניהול קליני מהיר הכולל שיקום של היציבות במפרק ימנעו תפקוד לקוי ונקעים חוזרים. על ציר הזמן ניהול קליני נכון עשוי גם למנוע התפתחות דלקת פרקים ניוונית.
פציעת קרסול חוזרנית מסכנת את היכולת של החולה להמשיך לעסוק בספורט. מבחן שניתן לעשות לכול ספורטאי יכול לאתר את אלו המצויים בסיכון גבוה לנקוע את הקרסול. במאמר הנוכחי "כאבים בקרסול טיפול ושיקום" נדון בחשיבות הטיפול והשיקום של הקרסול לפני שחוזרים לספורט.
כאבים בקרסול טיפול ושיקום – רקע
כאב במפרק הקרסול הוא תלונה שכיחה בקרב מבוגרים. הכאבים הללו משפיעים על יכולת התנועה ועל איכות חייהם של האנשים הללו. השכיחות של כאבי קרסול משתנה בהתאם להגדרה, לאוכלוסייה ולשיטת ההערכה, אולם מעריכים שהיא:
- נעה בין 9% ל-15% באוכלוסיות בוגרות כלליות
מחקר נוסף שנערך על ידי (Keenan et al) מצא כי השכיחות של כאבי מפרקים בכף הרגל והקרסול שדווחו על ידי עצמם הייתה:
- 184.33 לכל 1000 בקרב מבוגרים בצפון יורקשייר, בריטניה.
בעיות בכף הרגל ובקרסול היו קשורות לסיכון מוגבר לקושי לעמוד, ללכת, לעלות ולרדת במדרגות ולקום ממצב ישיבה. כאבי קרסול יכולים להיגרם על ידי גורמים שונים, כגון טראומה, דלקת פרקים, זיהום, גאוט, לכידה עצבית או שימוש יתר. נקע בקרסול ודלקת מפרקים ניוונית בקרסול (OA) הם גורמים שכיחים לכאבי קרסול. סקירה שיטתית ומחקר חתך על ידי (Murray et al.) מצאו כי השכיחות של OA סימפטומטי היה:
- 3.4% בקרב מבוגרים המתגוררים בקהילה בצפון סטפורדשייר, בריטניה
השכיחות הייתה גבוהה יותר:
- בקרב נשים
- צעירים (50-64 שנים)
- ובעלי מקצועות שגרתיים/ידניים
נקיעה של מפרק הקרסול היא תופעה שכיחה המהווה את פציעת ספורט הנפוצה ביותר. ליותר מ-40% מהנקעים בקרסול יש את הפוטנציאל להותיר את המפרק חסר יציבות ונוטה לנקעים חוזרים.
גורמים וגורמי סיכון לכאב בקרסול
נזק לכול אחת מהרקמות במפרק הקרסול עלול לגרום לכאבים במפרק ולסימפטומים נוספים. הרקמות השונות במפרק הקרסול עלולות להיפגע בגלל:
- נקיעת קרסול
- בגלל נזק טראומטי כגון שבר במפרק
- או בגלל מחלה כגון דלקת פרקים ניוונית בקרסול
בגיל צעיר נקע הוא הגורם השכיח ביותר לכאבים בקרסול. עם התבגרותנו עוברת הבכורה לדלקת פרקים ניוונית, מחלה הפוגעת בסופו של דבר בכולם. כפי ששמה מציע דלקת פרקים ניוונית גורמת לשינויים ניווניים במפרק. השינויים הללו כוללים בין היתר שחיקת סחוסים בתוך המפרק והתפתחות זיזים גרמיים אופייניים. לעתים קרובות הגורם לדלקת פרקים ניוונית מוקדמת במפרק הקרסול הוא נקע חוזרני בקרסול.
מספר גורמים הופכים את קרסולו של אחד להיות פגיע יותר לנקיעה חוזרת:
- ראשית שיקום לוקה או חוסר שיקום מנקיעה ישנה
- חישה עצמית (פרופריוספציה) לקויה במפרק גורמת להגעת מידע לא מדויק למוח מהשרירים והרצועות בקרסול. בשל כך למוח אין יכולת לבצע את התיקון הנדרש כדי למנוע נקיעה.
- רצועות ושרירים חלשים מסיבות גנטיות או נרכשות
- הרקמות התומכות בקרסול גמישים מידי או לא מאוזנים וגורמים לקרסול לא להיות יציב.
חשוב לאבחן במהירות ובדיוק את הגורם לכאבים בקרסול. אבחון כזה יאפשר טיפול יעיל בכאבים הללו. התעלמות מהכאב והמשך העמסה של הקרסול עלולים לגרום:
- כאבים כרוניים
- חוסר יציבות של הקרסול
- נקעים חוזרניים
- דלקת פרקים ניוונית בשלבים מוקדמים של החיים
אבחון הכאבים במפרק הקרסול
אבחון הכאבים בקרסול כולל:
- הקשבה להיסטוריה הרפואית האישית והמשפחתית של החולה
- ביצוע בדיקה גופנית
- ובמידת הצורך היעזרות באמצי הדמיה ו/או בדיקות מעבדה
הקשבה להיסטוריה רפואית
מהיסטוריה הרפואית האישית והמשפחתית של החולה נלמד על הרקע הבריאותי שלהם ובכלל זה:
- נטיות גנטיות למחלות המשפיעות על הקרסול כמו שיגדון, דלקת פרקים וסוכרת
- נלמד על המיקום המדויק של הכאב בקרסול
- נברר כיצד החל, מה המאפיינים שלו ומה מחמיר ומה מפחית אותו
- נקבל פירוט של סימנים ותסמינים נלווים נוספים ועוד
ננסה להבין מה משפיע על הכאבים בקרסול האם הם קשורים:
- למקצוע
- עיסוק ספורטיבי
- תחביבים
- שגרת חיים בבית
נבצע בדיקה גופנית
במהלך הבדיקה הגופנית ננסה לאתר את הרקמה הדלוקה והכואבת בקרסול או מחוצה לו. בדיקה זאת תכלול מלבד הקרסול גם את כול השרשרת הקינטית של הקרסול. נבדוק בין היתר את אגן, גב תחתון וכול מפרקי ושרירי הגפה התחתונה. מטרות הבדיקה הגופנית כוללות:
- שיחזור הכאב
- זיהוי הרקמה הפגועה בקרסול
- הערכה של חומרת הנזק
תצפית
נתחיל עם תצפית על האופן שבו גופכם ובעיקר כף הרגל מתפקדים בעמידה, הליכה, ריצה, קפיצה ועוד. ננסה לאתר סימנים חיצוניים לפגיעה כולל נפיחות, אדומיות, חום וחוסר סימטריה. ננסה לזהות תפקוד לקוי של חלקי הגוף השונים ובעיקר של הגפה והקרסול הכואב.
מישוש
נעבור למישוש חלקי הגוף המוזכרים כדי לאתר אזורים כואבים, חמים, נפוחים ורגישים למגע.
תנועה
נבדוק את טווחי תנועה של עמוד השדרה התחתון ושל מפרקי הגפה התחתונה כולל הקרסול וכף הרגל.
בדיקות מיוחדות ונוירולוגיות
נערוך בדיקות מיוחדות לחלקי הגוף המוזכרים וכמובן בדיקות נירולוגיות.
בדיקות מעבדה והדמיה
לרוב די במידע שצבור עד לשלב הזה כדי שנוכל לאבחן את מקור הכאב בקרסול. אם עדיין קיים ספק נוכל להיעזר במיפוי עצמות, צילומי רנטגן CT או MRI כדי לאתר פתולוגיות בעצמות ובמפרקים. במקרים שיש חשד שמחלה כגון סוכרת, דלקת פרקי שיגרונית, שיגדון ועוד הם הגורמים לכאבים בקרסול נבצע בדיקות דם.
דגלים אדומים וצהובים
במהלך הפגישה כולה ננסה לאתר סימנים ותסמינים כגון כאבים חריפים שאינם פוחתים במנוחה, חום, אובדן משקל ללא הסבר, רקע טראומטי ועוד המעלים החשד שהכאבים ברגל לא נגרמים על רקע מכאני. מקרים אלו יופנו להמשך בירור. סימנים ותסמינים הנובעים ממצב נפשי ירוד ועלולים להאט את ההחלמה ואף לבלום אותה כוללים דיכאון, חרדות ועוד. התסמינים הללו המהווים דגלים צהובים יכולים להתפתח על רקע של בעיות חברתיות, בעיות כלכליות, גירושין, מוות במשפחה ועוד.
הפרעות בריאותיות הגורמות לכאב במפרק הקרסול
הפרעות בריאותיות רבות עלולות לגרום לכאבים בקרסול. בהתבסס על הממצאים המושגים מההיסטוריה הרפואית, מהבדיקה הגופנית, מהבדיקות המתקדמות, מבדיקות הדמיה ומעבדה הקלינאי אמור לסנן את ההפרעות הלא רלוונטיות ולקבוע את האבחון המדויק.
הפרעות בריאותיות הנגרמות בשל נזק בכף הרגל
בין יתר ההפרעות בכף הרגל שעלולות לגרום לכאבים בקרסול נציין:
- שברים וקרעים טראומטיים
- נקע בקרסול
- דלקת בגיד אכילס או בגידים אחרים
- דלקת פרקים (לרוב דלקת פרקים ניוונית)
- שיגדון
- כפות רגליים שטוחות או גבוהות
- בורסיטיס בעקב
- דפורמציית הגלונד (Haglund's deformity)
- תסמונת התעלה הטרסלית (Tarsal tunnel syndrome)
- שברי מאמץ בכף הרגל
- דורבן בעקב
- פלנטר פשיאיטיס
הפרעות בריאותיות בעלות יכולת להשליך כאב לקרסול
מגוון רחב של הפרעות בריאותיות המתפתחות באזורי גוף מרוחקים מכף הרגל עלולות לגרום בין היתר לתחושת כאב בקרסול. בין ההפרעות הללו נמנה:
- פריצת דיסק מותני עם לחץ על שורש עצב מותני והקרנה לקרסול
- היצרות תעלת השדרה והקרנות כאב לרגל
- ספונדילוליסטזיס והקרנות כאב לרגל
- דלקות פרקים באחד ממפרקי הגפה התחתונה
- דלקות זיהומיות באחת מהרקמות בגפה התחתונה
- שברי מאמץ בשוקיים או בירך
- קרע לברום בירך
- קרע מיניסקוס או קרע רצועה בברך
מעט פרטים על נקע בקרסול ודלקת פרקים ניוונית בקרסול
נקע בקרסול
הגורם השכיח ביותר לכאבים בקרסול הוא נקע. מדובר לרוב בנזק לרצועות האוחזות את הקרסול. לעיתים עלולה נקיעת קרסול להוביל לנזקים נוספים, כגון שברים, פגיעה בגידים ועוד. ניתן לנקוע קרסול על ידי סיבוב כף הרגל פנימה או סיבוב כף הרגל החוצה.
לרוב, האופן שבו אנו נוקעים את הקרסול הוא על ידי סיבוב פנימה של כף הרגל. בנקיעה מהסוג הזה שלוש הרצועות הממוקמות בצד החיצוני של פרק הקרסול (טלופיבולר קדמי, קלקנאו פיבולר וטלו פיבולר אחורי) ניזוקות.
דלקת פרקים ניוונית בקרסול
דלקת מפרקים ניוונית בקרסול (OA) היא אחד הגורמים האפשריים לכאבי קרסול. עם זאת הפרעה זאת אינה נחקרת היטב בהשוואה לדלקת מפרקים בברכיים או בירך. צילום רנטגן של קרסול עם דלקת פרקים ניוונית ידגים:
- היצרות חלל המפרק
- אוסטאופיטים
- או טרשת סובכונדרלית
השכיחות של OA רדיוגרפי בקרסול באוכלוסייה הכללית אינה ברורה, אולם דווח שהיא נמוכה יותר מאשר OA בברך או ירך. דלקת פרקים ניוונית בקרסול עלולים לגרום:
- לקושי לעמוד, ללכת, לעלות ולרדת במדרגות ולקום ממצב ישיבה.
כיצד בודקים את יציבות הקרסול?
חוסר היציבות של הקרסול מזמין נקיעה חוזרת. קיים ציוד שבודק את יציבות הקרסול שבגין מחירו הגבוה לא נעשה בו שימוש. על פי החוקרים על מנת לקבוע את היציבות של פרק הקרסול מספיק לעמוד על רגל אחת עם עיניים עצומות למשך 10 שניות. אתלט שאינו מסוגל לעמוד לאורך כל עשר השניות על רגל אחת כאשר עיניו עצומות קרסולו אינו יציב והוא מצוי בסיכון לנקיעת קרסול.
החוקרים אישרו את אמינות הבדיקה על ספורטאים מ- 230 בתי ספר תיכון ועל תיכוניים. לתלמידים שהקרסול שלהם נמצא לא יציב בבדיקה היה סיכוי של פי 2.5 לנקוע את קרסולם במהלך העונה. המלצת החוקרים היא לזהות את המועמדים לנקיעת קרסול ולשפר להם את היציבות על ידי שיקום.
כאבים בקרסול טיפול ושיקום בניהול עצמי
כאבים בקרסול שאינם מגבילים את התנועה שלכם לא מצריכים פניה לגורמים מקצועיים. עליכם להקפיד להתנהל באופן שאינו מעורר את הכאב ובוודאי לא מחמיר אותו. להערכתי המקצועית אין צורך להניח קומפרסים של קרח על מקום הכאב או לצרוך תרופות נוגדות דלקת או נוגדות כאב. קומפרסים קרים, תרופות נוגדות דלקת או נגד כאב עשויים להקל זמנית על הכאב אך עלולים להאט את ההחלמה. הימנעו ממנוחה ממושכת במיטה. הקפידו לנוע על כף הרגל אלה עם מצב זה כרוך בכאב. במקרים של כאב משמעותי יותר ניתן לשקול חבישה או שימוש זמני בקביים. אם יש ביכולתכם בצעו שיקום עצמי של הקרסול, כולל שינוי תבנית תנועה, חיזוק ואיזון של השרירים והמפרקים לאורך הגפה התחתונה ואורך השרשרת הקינמטית.
כאבים בקרסול טיפול ושיקום בניהול כירופרקט
ככול שהטיפול הכירופרקטי בכאבים בקרסול יחל מוקדם יותר כך נשפר את הסיכוי להשיג החלמה מהירה ומלאה. מטרות הטיפול כוללות הפחתת הכאב, שיפור טווחי התנועה, חיזוק ושיקום השרשת הקינמטית של הגפה התחתונה. הטיפול הכירופרקטי יכלול בשלב הראשוני מנוחה מכל תנועה או מנח כואבים ושימוש בעזרים מאיצי החלמה כמו לייזר רך. במידת הצורך ניעזר בחבישה אלסטית של הקרסול ובקביים. נעודד הרמת הרגל מעל גובה הלב לפרקי זמן כדי לשפר את הזרימה של מערכת הלימפה וזרימת הדם בקרסול. עוד נעודד הנעה פסיבית ואקטיבית של הגפה התחתונה ושל הקרסול כדי לשמר ולשפר את טווחי התנועה.
שימור ושיפור האיזון השרירי של השרירים המפעילים את מפרק הקרסול יושג על ידי איתור וחיזוק של השרירים החלשים והארכת השרירים הקצרים. עם שוך הדלקת, הפחתה ברמת הכאב ושיפור בטווחי התנועה נתחיל לאתגר את הקרסול באופן הדרגתי. בעיקר נקדיש תשומת לב לשיפור היציבות של הקרסול. מקרים נדירים שבהם הנזקים לקרסול אינם מגיבים לטיפול שמרני יופנו להמשך בירור.
כיצד משפרים את יציבות הקרסול?
על פי תוצאות המחקר שנערך ברצות הברית ופורסם בירחון האמריקאי לרפואת ספורט, תרגילי שיווי המשקל הפחיתו משמעותית גם את הסיכון לפציעות אחרות אצל כדורגלנים. במסגרת המחקר ובהשתתפות של 765 אתלטים ואתלטיות נבדקה יעילות התכונית לשיפור שיווי המשקל במניעת נקעים ופציעות אחרות. התוצאות הראו ירידה חד משמעית באחוז הפציעות ובאחוז הפציעות החוזרות. התרגילים כללו עמידה על רגל אחת בעיניים עצומות, עמידה על רגל אחת תוך הקפצת כדור-סל, עמידה על לוח שיווי משקל ועוד.
References:
Garrow AP, Papageorgiou AC, Silman AJ, Thomas E, Jayson MI, Macfarlane GJ. The grading of hallux valgus. The Manchester Scale. J Am Podiatr Med Assoc. 2001;91(2):74–8.
Garrow AP, Silman AJ, Macfarlane GJ. The Cheshire Foot Pain and Disability Survey: a population survey assessing prevalence and associations. Pain. 2004;110(1–2):378–84.
Menz HB, Roddy E, Thomas E, Croft PR. Impact of hallux valgus severity on general and foot-specific health-related quality of life. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(3):396–404.
Murray C, Marshall M, Rathod T, Bowen CJ, Menz HB, Roddy E. Population prevalence and distribution of ankle pain and symptomatic radiographic ankle osteoarthritis in community dwelling older adults: a systematic review and cross-sectional study. PLoS One. 2018;13(4):e0193662.
Keenan AM, Drake C, Conaghan PG, Tennant A. The prevalence and impact of self-reported foot and ankle pain in the over 55 age group: a secondary data analysis from a large community sample. J Foot Ankle Res. 2019;12:53.
