פס אנסרין בורסיטיס: כאב בצד הפנימי של הברך

פס אנסרין בורסיטיס: כאב בצד הפנימי של הברך זהו נושא המאמר. כאב בצד הפנימי של הברך הוא אחת התלונות השכיחות ביותר בקרב רצים, ספורטאים וחובבי קרוספיט, כמו גם בקרב אנשים מבוגרים הסובלים משחיקת סחוס במפרק. בעוד שרבים נוטים לייחס כאב באזור זה לבעיות במניסקוס הפנימי או ברצועה הצידית (MCL), הרפואה האורתופדית מציגה לעיתים קרובות אבחנה אחרת, שכיחה לא פחות אך פחות מוכרת לציבור הרחב: פס אנסרין בורסיטיס (Pes Anserine Bursitis).

מצב רפואי זה מתאפיין בדלקת של הבורסה – שקית נוזלים קטנה המשמשת כבולמת זעזועים – הממוקמת בחלק הפנימי-תחתון של הברך. אזור זה מכונה "רגל האווז" בשל צורת החיבור הייחודית של שלושה גידים מרכזיים המגיעים מהירך. כאשר נוצר עומס יתר מכני, חוסר איזון שרירי או יציבה לקויה, רקמת הבורסה העדינה עוברת גירוי מתמיד, המוביל לנפיחות מקומית, רגישות למגע וכאב עז המגביל את התנועה בזמן הליכה, עליית מדרגות או ריצה. במאמר זה נצלול לעומק האנטומיה של "רגל האווז", נבין את גורמי הסיכון המובילים להתפתחות הדלקת, ונציג את דרכי הטיפול השמרניות והיעילות ביותר לחזרה מהירה לשגרה ולתנועה מלאה ללא כאבים.

פס אנסרין בורסיטיס: כאב בצד הפנימי של הברך – רקע

כאב בצד הפנימי של הברך אינו מגיע תמיד מהמניסקוס או מהמפרק עצמו. אחת הסיבות האפשריות היא פס אנסרין בורסיטיס (Pes Anserine Bursitis), המכונה לעיתים גם דלקת גידים ובורסת רגל האווז (Pes Anserine Tendinobursitis) או תסמונת רגל האווז (תסמונת פס אנסרין – Anserine Syndrome). מדובר בתסמונת כאב הממוקמת בדרך כלל בחלק הפנימי־עליון של השוק, מספר סנטימטרים מתחת לקו מפרק הברך, באזור שבו מתחברים גידי הסרטוריוס, הגרסיליס והסמיטנדינוזוס. בין הגידים לבין עצם הטיביה נמצאת בורסה שתפקידה להפחית חיכוך בזמן תנועה.

המצב יכול להופיע אצל רצים, ספורטאים, אנשים שהגדילו לאחרונה את עומס האימונים, מטופלים עם אוסטאוארתריטיס של הברך וגם ללא פעילות ספורטיבית משמעותית. גורמים כמו עודף משקל, סוכרת, מבנה ברך (X) או Valgus, טראומה מקומית ועומס חוזר תוארו כקשורים לתסמונת (Alvarez-Nemegyei, 2007; Gouda et al., 2023).

אחת הנקודות החשובות היא שהשם "בורסיטיס" אינו תמיד מתאר במדויק מה קורה ברקמה. מחקרים שבהם מטופלים אובחנו קלינית עם Pes Anserine Tendinobursitis מצאו שבחלק גדול מהם לא הודגם נוזל משמעותי בבורסה באולטרסאונד. לכן אצל חלק מהמטופלים הכאב עשוי להגיע מהגידים, מרקמות סמוכות או משילוב של מספר מבנים ולא מדלקת מבודדת של הבורסה (Yoon et al., 2005; Uson et al., 2000).

הטיפול ברוב המקרים שמרני ואינו דורש ניתוח. הוא כולל התאמת עומסים, הפחתה זמנית של פעילויות שמגרות את הכאב, חיזוק הדרגתי של הברך והירך, שיפור סבולת השרירים וחזרה מדורגת לריצה או לספורט. במקרים נבחרים ניתן לשקול הזרקת קורטיקוסטרואידים, טיפולים פיזיקליים או התערבויות אחרות (Sarifakioglu et al., 2016; Gouda et al., 2023). כירופרקטיקה המתמחה בטיפול בכאב, פציעות ספורט ושיקום יכולה להשתלב בתהליך באמצעות אבחנה מבדלת, בדיקת הברך והגפה התחתונה, ניהול עומסים, תרגילי כוח וטיפול ידני לפי הצורך. אין כיום ראיות לכך שמניפולציה כירופרקטית "מרוקנת" את הבורסה או מרפאת אותה בפני עצמה; התרומה המשמעותית יותר היא כחלק מתוכנית שיקום פעילה.

מהו פס אנסרין ואיפה הוא נמצא?

Pes Anserinus פירושו בלטינית "רגל אווז", שם שניתן למבנה בשל הצורה שבה שלושה גידים מתפרסים באזור ההתחברות שלהם אל הטיביה. הגידים הם Sartorius, Gracilis ו־Semitendinosus, ושלושתם מגיעים משרירים שונים בירך אך מתחברים בסמיכות בחלק הפנימי של השוק העליון.

הסרטוריוס נמצא בשכבה שטחית יותר, בעוד שהגרסיליס והסמיטנדינוזוס מתחברים עמוק יותר. מחקרים אנטומיים מדגימים שקיימת שונות משמעותית בין אנשים במבנה המדויק של הגידים ובמיקום הבורסה, עובדה חשובה במיוחד כאשר מבצעים הזרקה באזור (Lee et al., 2014). שרירים אלה משתתפים בכיפוף הברך ובשליטה בסיבוב של השוק, ובמקביל יכולים לתרום ליציבות הדינמית של הצד הפנימי של הברך. אצל ספורטאים הם עובדים במהלך ריצה, שינויי כיוון, האצה ובלימה.

מהי הבורסה של הפס אנסרין?

בורסה היא שק קטן המכיל כמות מוגבלת של נוזל וממוקם בין רקמות שבהן נוצר חיכוך. באזור הפס אנסרין היא נמצאת בדרך כלל עמוק לגידים ובסמוך לחלק הפנימי של הטיביה.

כאשר האזור נחשף לעומס חוזר, חיכוך, טראומה או שינוי במכניקה של הברך, הבורסה ורקמות הגידים יכולות להפוך רגישות. מבחינה קלינית משתמשים לעיתים במונח "Pes Anserine Bursitis", אך המונח "Pes Anserine Tendinobursitis" עשוי להיות מדויק יותר משום שלא תמיד ניתן להוכיח שהבורסה לבדה היא מקור הכאב (Uson et al., 2000; Yoon et al., 2005).

הבדל זה אינו רק סמנטי. אם הכאב נובע ממערכת גידים רגישה לעומס, ההתמקדות ב"להוריד את הדלקת מהבורסה" בלבד עלולה לפספס את הצורך לבנות מחדש כוח ויכולת נשיאת עומס.

איפה בדיוק כואב בפס אנסרין בורסיטיס?

המיקום האופייני נמצא בחלק הפנימי של הברך אך מעט מתחת לקו המפרק עצמו. לעיתים מדובר באזור שנמצא כ־2 – 5 סנטימטרים מתחת לצד הפנימי של הברך, בהתאם לאנטומיה של המטופל. הכאב בדרך כלל ממוקד יותר מהכאב של אוסטאוארתריטיס מפושטת ולעיתים ניתן לשחזר אותו באמצעות לחיצה על האזור. עלייה או ירידה במדרגות, קימה מכיסא, ריצה, כריעה וכיפוף פעיל של הברך יכולים להחמיר אותו (Sarifakioglu et al., 2016; Koolmees et al., 2025).

מהם התסמינים של פס אנסרין בורסיטיס?

הכאב הוא בדרך כלל התסמין המרכזי. חלק מהמטופלים מרגישים כאב חד בזמן מאמץ ואחרים מתארים כאב עמום או רגישות מתמשכת לאחר הפעילות. במקרים כרוניים יכולה להופיע אי־נוחות גם בזמן הליכה רגילה או בלילה.

קימה מכיסא היא תלונה נפוצה משום שהיא דורשת הפעלת כוח של שרירי הברך והירך. גם מדרגות יכולות להציף את התסמינים. אצל רצים הכאב עשוי להתחיל לאחר מספר קילומטרים או להופיע דווקא לאחר האימון.

נפיחות בולטת אינה תנאי לאבחנה. מחקר שבו נבדקו מטופלים עם OA של הברך ותמונה קלינית של Pes Anserine Tendinobursitis מצא ממצאים אופייניים באולטרסאונד אצל מיעוט בלבד, דבר שמחזק את הרעיון שהתסמונת הקלינית רחבה יותר מבורסה מלאה בנוזל (Yoon et al., 2005).

האם פס אנסרין בורסיטיס שכיחה אצל רצים?

עומס חוזר הוא אחד המנגנונים האפשריים, ולכן רצים יכולים לפתח כאב באזור הפס אנסרין. עם זאת, לא כל כאב בצד הפנימי של הברך אצל רץ הוא בורסיטיס. רצים חשופים גם לפגיעות מאמץ של הטיביה, כאב מהמניסקוס, גירוי של ה־MCL, טנדינופתיות, כאב פטלופמורלי ומצבים נוספים. לכן אבחון לפי מיקום בלבד אינו מספיק.

אצל רץ עם פס אנסרין סימפטומטי חשוב לבדוק מה השתנה בשבועות שקדמו לכאב: קילומטראז', קצב, עליות, ירידות, אימוני מהירות, אימוני כוח, משטח ריצה וחזרה לאחר תקופת הפסקה. לעיתים השינוי בעומס משמעותי יותר מכל "חוסר איזון" שנמצא בבדיקה.

מהם גורמי הסיכון לפס אנסרין בורסיטיס?

מספר גורמים נקשרו בספרות להופעת התסמונת, אך אין גורם אחד שמסביר את כל המקרים. מחקרי Case-Control ומחקרים באוכלוסיות עם כאבי ברכיים מצביעים על קשר לעודף משקל, OA, סוכרת, מין נקבה, עומס חוזר ומבנה Valgus בחלק מהאוכלוסיות (Alvarez-Nemegyei, 2007; Uysal et al., 2015).

גם חבלה ישירה יכולה להצית את התסמינים. תיאור מקרה משנת 2022 הדגים הופעה לאחר טראומה קלה לברך עם רגישות ממוקדת באזור הפס אנסרין, שהשתפרה במסגרת טיפול שמרני ותרגול (Allen & Allen, 2022).

פס אנסרין בורסיטיס ואוסטאוארתריטיס של הברך

הקשר בין Pes Anserine Pain לבין אוסטאוארתריטיס משמעותי במיוחד. אנשים עם OA יכולים לסבול מכאב שמקורו הן במפרק עצמו והן ברקמות הסמוכות. לכן כאשר מטופל עם "שחיקה בברך" מתלונן על כאב מדיאלי, אין להניח שכל הכאב נובע מהסחוס.

Uysal ועמיתיו מצאו באמצעות אולטרסאונד שכיחות משמעותית של Pes Anserine Bursitis בקרב מטופלים סימפטומטיים עם OA, והקשר היה בולט במיוחד בקבוצות מסוימות של מטופלים (Uysal et al., 2015). Sarifakioglu ועמיתיו מצאו שמטופלים עם OA וגם Pes Anserine Tendinobursitis הציגו כאב ומוגבלות גדולים יותר בהשוואה למטופלים עם OA ללא התסמונת (Sarifakioglu et al., 2016).

מחקר עוקבה שפורסם ב־2025 מצא גם קשר בין כאב באזור הבורסה האנסרינית לבין סיכון מוגבר לנפילות באנשים עם OA או בסיכון ל־OA, אם כי מדובר בקשר תצפיתי ולא בהוכחה שהבורסה עצמה גורמת לנפילות (Wang et al., 2025).

פס אנסרין בורסיטיס או קרע במניסקוס?

זו אחת האבחנות המבדלות החשובות ביותר. שני המצבים יכולים לגרום לכאב בצד הפנימי של הברך, אבל המיקום וההתנהגות שונים בדרך כלל. בפס אנסרין הרגישות נמצאת מתחת לקו המפרק, על הטיביה הפרוקסימלית. בפגיעת מניסקוס מדיאלי הרגישות נוטה להיות קרובה יותר לקו המפרק עצמו.

קרע מניסקוס טראומטי יכול להופיע לאחר סיבוב חד של הברך ולגרום לנפיחות, כאב בתנועות פיתול ולעיתים Catching או נעילה. פס אנסרין בדרך כלל אינו גורם לנעילה מכנית אמיתית. עם זאת, שני המצבים יכולים להתקיים יחד, במיוחד אצל אנשים עם שינויים ניווניים. לכן לא נכון לבצע אבחנה רק על פי נקודת הכאב.

פס אנסרין לעומת פגיעה ב־MCL

הרצועה המדיאלית של הברך (Medial Collateral Ligament) עוברת באזור סמוך, ולכן כאב בפס אנסרין יכול להידמות לפגיעה ברצועה (MCL). הרצועה המדיאלית של הברך נפגעת בדרך כלל לאחר כוח Valgus (כוח מכני המופעל על המפרק מבחוץ כלפי פנים), למשל מכה בצד החיצוני של הברך שמאלצת אותה פנימה. בפציעה חריפה עשויים להיות כאב לאורך הרצועה, נפיחות ורגישות לבדיקת עם עומס Valgus.

פס אנסרין, לעומת זאת, מתפתח לעיתים קרובות ללא אירוע טראומטי ברור והרגישות ממוקמת נמוך יותר. בבדיקה טובה נבחנת גם יציבות הרצועה ולא רק נקודת הכאב (Koolmees et al., 2025).

כאב בצד הפנימי של הברך: אבחנה מבדלת

כיצד מאבחנים פס אנסרין בורסיטיס?

האבחנה מתחילה בהיסטוריה ובבדיקה. המטפל מנסה להבין מתי הכאב התחיל, אם הייתה טראומה, אילו פעילויות מחמירות אותו והאם קיימים נפיחות, נעילה או חוסר יציבות. הבדיקה כוללת מישוש מדויק של הצד הפנימי של הברך. רגישות באזור ההתחברות של הפס אנסרין תומכת באבחנה, במיוחד אם היא נמצאת מתחת לקו המפרק ולא ממש עליו.

ניתן לבדוק גם כיפוף ברך נגד התנגדות ולעיתים שילוב של כיפוף עם סיבוב השוק. סקירה אורתופדית עדכנית מתארת שחזור כאב בכיפוף ברך נגד התנגדות כאשר השוק נמצא בסיבוב חיצוני כממצא אפשרי (Koolmees et al., 2025). המטרה אינה "למצוא מבחן חיובי", אלא לוודא שהתמונה כולה מתאימה יותר לפס אנסרין מאשר למניסקוס, רצועה, עצם או גורם אחר.

האם אולטרסאונד נחוץ לאבחנה?

לא בכל מקרה. כאשר המיקום והסיפור טיפוסיים ואין סימני אזהרה, ניתן לעיתים להתחיל טיפול ללא הדמיה. אולטרסאונד שימושי כאשר האבחנה אינה ברורה, כאשר רוצים להבחין בין גיד לבורסה, או לפני הזרקה. הוא יכול להראות נוזל בבורסה, עיבוי של הגידים וממצאים אחרים ברקמות הרכות.

מצד שני, חשוב להבין את מגבלותיו. במחקר של Yoon ועמיתיו רק שניים מתוך 26 מטופלים שאובחנו קלינית עם דלקת גידים ובורסה של "רגל האווז" (Pes Anserine Tendinobursitis) הציגו ממצאים אולטרסונוגרפיים ברורים של התסמונת (Yoon et al., 2005). כלומר, אולטרסאונד תקין אינו בהכרח מבטל כאב אמיתי באזור, אך הוא כן צריך לגרום למטפל לשקול אם הכאב מגיע ממבנה אחר.

מתי צריך MRI?

MRI אינו בדיקת שגרה לפס אנסרין בורסיטיס. ברוב המקרים הוא אינו נדרש כדי להתחיל טיפול. הוא הופך רלוונטי כאשר התמונה אינה אופיינית, כאשר קיים חשד לקרע מניסקוס משמעותי, שבר מאמץ, פגיעה תוך־מפרקית, גידול, מסה או כאשר התסמינים אינם משתפרים למרות טיפול סביר. MRI יכול להראות נוזל בבורסה וממצאים ברקמות הסמוכות, אבל גם כאן אין לטפל בתמונה בלבד. ממצא מבני חייב להתאים לתסמינים.

האם צילום רנטגן יכול לזהות פס אנסרין בורסיטיס?

צילום אינו מדגים היטב בורסה או גידים. תפקידו הוא בעיקר לבדוק את העצמות ואת מידת האוסטאוארתריטיס או לשלול פתולוגיה גרמית אחרת. במטופל מבוגר יותר עם כאב מדיאלי ממושך, צילום בעמידה יכול להיות שימושי אם קיימת שאלה לגבי דלקת מפרקים ניוונית. אצל ספורטאי צעיר ללא טראומה משמעותית, צילום אינו נדרש בכל מקרה של כאב טיפוסי. הנקודה החשובה היא שהדמיה נבחרת לפי השאלה הקלינית, ולא משום שכל כאב בצד הפנימי של הברך מחייב סדרת בדיקות.

האם פס אנסרין בורסיטיס יכולה לעבור לבד?

כן. במקרים רבים, במיוחד כאשר הבעיה נוצרה לאחר עלייה זמנית בעומס, הפחתה והתאמה של אותו עומס מאפשרות לתסמינים להירגע. עם זאת, המתנה בלבד אינה תמיד הפתרון. אם הגורם שממשיך לגרות את האזור אינו משתנה, הכאב יכול לחזור מיד כאשר חוזרים לפעילות. אצל רץ, לדוגמה, שבועיים ללא ריצה עשויים להוריד כאב, אבל חזרה ישירה לאותו קילומטראז' שגרם לתסמינים יכולה להצית אותם מחדש. הטיפול צריך לכן לכלול גם בניית יכולת ולא רק הפסקת הפעילות.

טיפול ראשוני: התאמת עומסים ולא מנוחה מוחלטת

המטרה הראשונית היא להפחית זמנית פעילויות שמעלות את הכאב באופן משמעותי. אין הכרח להפסיק להשתמש ברגל. רץ יכול להוריד מרחק, קצב ועליות. מתאמן כוח יכול לשנות זמנית עומק סקוואט, נפח או משקל. אדם שכואב לו במדרגות יכול לצמצם חשיפה מיותרת תוך המשך הליכה ופעילות נסבלת. מנוחה מוחלטת לאורך זמן עלולה לגרום לירידה בכוח ולכך שהברך תהיה פחות מוכנה כאשר חוזרים לעומס. עדיף בדרך כלל להשתמש במנוחה יחסית: להפחית את הגירוי הבעייתי תוך המשך תנועה.

קירור, חימום ומשככי כאבים

קירור יכול לספק הקלה זמנית לאחר פעילות, בעיקר כאשר קיימת רגישות מקומית. אין חובה להשתמש בו, והוא אינו "מרפא את הבורסה". אם חימום נעים יותר, ניתן להשתמש גם בו לצורך ניהול סימפטומים. תרופות ממשפחת NSAIDs יכולות להפחית כאב אצל חלק מהמטופלים, אך אינן מתאימות לכולם. מחלות כליה, כיב קיבה, טיפול בנוגדי קרישה ומצבים רפואיים אחרים משפיעים על ההחלטה. אין צורך ליטול תרופה רק משום שהמונח "בורסיטיס" כולל את המילה דלקת. טיפול תרופתי צריך להיות מותאם על ידי רופא או רוקח בהתאם למצב.

תרגילים לפס אנסרין בורסיטיס

שיקום מודרני מתמקד ביכולת של הברך וכל הגפה לשאת עומס. אין תרגיל אחד שמרפא את התסמונת, ולכן בוחרים תרגילים לפי מצב המטופל. ניתן להתחיל בתרגילי חיזוק לשרירים הבאים:

• השריר הארבע-ראשי
• שרירי הירך האחורית
• שרירי העכוז
• שרירי התאומים

בהתאם לכאב אפשר להשתמש בקימה מכיסא לעמידה (תרגיל מעבר מישיבה לעמידה), עליית מדרגה (או עלייה על ספסל/קופסה), לחיצת רגליים (במכונה), סקוואט, סקוואט פיסוק, פשיטת ברכיים (במכונה או כנגד התנגדות), כפיפת ברכיים (במכונה בשכיבה/ישיבה או כנגד התנגדות) ועליות עקב. אצל ספורטאי בשלבים מתקדמים יותר מוסיפים קפיצות, ריצה ושינויי כיוון לפי דרישות הענף. המטרה היא להכין את האזור לעומס האמיתי, ולא להשאיר את המטופל רק עם מתיחות ותרגילים קלים.

הראיות הישירות לתוכנית כוח מסוימת ב־Pes Anserine Bursitis מוגבלות, ולכן יש להימנע מהצגת פרוטוקול יחיד כ"נכון". טיפול שמרני ושיקום פיזיקלי נתמכים באופן כללי בספרות, אך המחקר הספציפי עדיין מצומצם (Sarifakioglu et al., 2016; Koolmees et al., 2025).

האם צריך למתוח את ההמסטרינג?

מתיחות הן כלי אפשרי, לא חובה. פס אנסרין כולל את גיד הסמיטנדינוזוס, ולכן לעיתים ממליצים באופן אוטומטי למתוח את ההמסטרינג. אבל אם מתיחה חזקה מושכת בדיוק באזור הרגיש ומחמירה כאב, אין סיבה להתעקש עליה.

מטרת השיקום אינה להפוך את השרירים ל"גמישים ככל האפשר", אלא להשיג טווח שמאפשר פעילות נוחה. אצל מטופלים מסוימים תנועה עדינה ומתיחות מתונות מרגישות מועילות, ואצל אחרים חיזוק והפחתת הגירוי המקומי חשובים יותר.

טיפול פיזיקלי לעומת הזרקת סטרואידים

מחקר של Sarifakioglu ועמיתיו השווה טיפול פיזיקלי מקומי עם הזרקת קורטיקוסטרואידים אצל מטופלים עם OA ו־Pes Anserine Tendinobursitis. שתי הקבוצות השתפרו לאחר שמונה שבועות, ולא נמצא יתרון מובהק לאחת מהן במדדים המרכזיים (Sarifakioglu et al., 2016).

חשוב להכיר מגבלה מרכזית: הטיפול הפיזיקלי במחקר כלל Hot Pack, Ultrasound ו־TENS, ולא תוכנית כוח מודרנית מקיפה. לכן אין להסיק מהמחקר שטיפול פסיבי זהה לשיקום פעיל. הנתונים כן מראים שזריקת סטרואידים אינה האפשרות היחידה ושחלק גדול מהמטופלים יכול להשתפר באופן שמרני.

זריקת קורטיקוסטרואידים לפס אנסרין

זריקה מקומית יכולה להישקל כאשר הכאב משמעותי ואינו מגיב במידה מספקת לשינוי עומס ולטיפול שמרני. היא יכולה לספק הקלה מהירה יחסית בחלק מהמקרים. מחקרים שונים מצאו שיפור בכאב ובתפקוד לאחר הזרקת סטרואיד באזור הפס אנסרין (Yoon et al., 2005; Vega-Morales et al., 2012).

מחקר אקראי השוואתי גדול יותר מ־2023 בחן קורטיקוסטרואיד, PRP ו־ESWT ב־180 מטופלים עם Pes Anserine Bursitis כרונית. בקבוצת הקורטיקוסטרואידים נצפה שיפור גדול יותר בכאב ובתפקוד לאחר שבוע ושמונה שבועות בהשוואה לשתי הקבוצות האחרות, אם כי הבדלים במדדי הבסיס ומגבלות מתודולוגיות מחייבים זהירות בפרשנות (Gouda et al., 2023).

האם עדיף לבצע הזרקה בהנחיית אולטרסאונד?

האנטומיה של הבורסה משתנה בין אנשים, ולכן הזרקה לפי Landmark בלבד אינה תמיד נכנסת לבורסה עצמה. מחקרים אנטומיים מדגימים שונות במיקום ובצורה של הבורסה, ומחקרי דיוק מצאו שהנחיית אולטרסאונד מגדילה משמעותית את הסיכוי להגיע למטרה האנטומית (Lee et al., 2014).

הדבר רלוונטי במיוחד כאשר האבחנה אינה ברורה או כאשר הזרקה קודמת נכשלה. יחד עם זאת, דיוק אנטומי אינו מבטיח בהכרח תוצאה קלינית טובה יותר בכל מטופל. החלטה על הזרקה צריכה להיות רפואית ולא נובעת רק מכך שהאזור כואב במישוש.

PRP לפס אנסרין בורסיטיס

PRP נחקר גם ב־Pes Anserine Tendinobursitis, אך בסיס הראיות קטן בהרבה מאשר במצבים אחרים. מחקר של Karabaş ועמיתיו בחן הזרקת Leukocyte-Rich PRP בהנחיית אולטרסאונד ומצא שיפור במדדים מסוימים אצל המטופלים (Karabaş et al., 2021).

עם זאת, נכון להיום אין ראיות מספיק חזקות כדי לקבוע ש־PRP הוא טיפול עדיף או טיפול שגרתי ראשון. במחקר ההשוואתי של Gouda ועמיתיו, קורטיקוסטרואיד היה יעיל יותר בטווח הקצר שנבדק (Gouda et al., 2023). לכן הצגת PRP כטיפול "ביולוגי שמרפא את הבורסה" תהיה חזקה יותר ממה שהמחקר מאפשר.

גלי הלם (ESWT)

Extracorporeal Shockwave Therapy נבדקה במספר מחקרים קטנים ובמחקרים השוואתיים לטיפול ב־Pes Anserine Bursitis כרונית. מחקר אקראי של Taheri, Khosrawi ו־Ketabi מצא שיפור בכאב לאחר ESWT בהשוואה לקבוצת ביקורת (Taheri et al., 2017). מחקרים מאוחרים יותר השוו ESWT להזרקות עם תוצאות משתנות.

אין כיום בסיס להגדיר גלי הלם כקו הראשון לכל מטופל. הם יכולים להישקל במקרים כרוניים נבחרים, אך שיקום וניהול עומס נותרים מרכיבים חשובים גם אם משתמשים באמצעי פיזיקלי.

האם ניתוח נדרש בפס אנסרין בורסיטיס?

כמעט תמיד לא. הסקירות האורתופדיות העדכניות מציינות שרוב מקרי Pes Anserine Bursitis מטופלים באופן שמרני ומגיבים היטב ללא ניתוח (Koolmees et al., 2025). התערבות ניתוחית יכולה להישקל במצבים חריגים מאוד – למשל בורסה כרונית גדולה שאינה מגיבה לטיפול, זיהום, בעיה מבנית שממשיכה לגרות את הרקמה או פתולוגיה נלווית שדורשת ניתוח.

אצל ספורטאי עם כאב ממושך, לפני שמדברים על ניתוח חשוב לוודא שהאבחנה נכונה. מצבים כמו Medial Snapping Hamstring יכולים לדמות כאב באזור הפס אנסרין אך להתנהג אחרת ולדרוש טיפול אחר (Koolmees et al., 2025).

כירופרקטיקה בפס אנסרין בורסיטיס

כירופרקטיקה המתמחה בטיפול בכאב, פציעות ספורט ושיקום יכולה להשתלב באופן שימושי כאשר הדגש הוא על מערכת השריר־שלד כולה ולא על "לחיצה על הבורסה". הבדיקה יכולה לכלול:

• הערכת הברך, הירך, הקרסול והגב התחתון.
• בדיקת כוח של הארבע ראשי, המסטרינג ושרירי הירך באמצעות סקוואט, עליית מדרגה, הליכה וריצה.
• בדיקות מניסקוס ורצועות לפי הצורך.

אצל רץ ניתן לבדוק גם את שבוע האימונים ואת הטכניקה כאשר קיימת סיבה לכך. אם הכאב התחיל לאחר עלייה משמעותית בקילומטראז' או בריצות עלייה, שינוי העומס עשוי להיות משמעותי יותר ממניפולציה כלשהי. אין כיום ניסויים איכותיים שמראים שטיפול כירופרקטי ספציפי מרפא Pes Anserine Bursitis. לכן הטיפול צריך להישען על עקרונות השיקום הנתמכים יותר במחקר.

מה יכול לכלול טיפול כירופרקטי שיקומי?

הטיפול יכול להתחיל בהפחתה זמנית של הגירוי ולהתקדם לחיזוק. טיפול ידני יכול להינתן לברך, לירך, לקרסול או לרקמות סמוכות אם קיימת מגבלה או כאב שניתן להשפיע עליו. מוביליזציה אינה "מחזירה את הברך למקום". היא יכולה להפחית כאב או לשפר זמנית טווח תנועה, ובכך לאפשר למטופל לבצע תרגילים בצורה נוחה יותר.

החלק המרכזי צריך להיות פעיל: חיזוק הברך והירך, שיפור סבולת, תרגילי Single-Leg, ובהמשך ריצה, קפיצה ושינויי כיוון לפי מטרות המטופל. אין צורך ללחוץ בעוצמה על האזור הכואב עצמו. אם חיכוך ולחץ הם חלק מהמנגנון, עיסוי עמוק ואגרסיבי ישירות על הבורסה יכול דווקא לגרות אותה.

האם טיפול בכף הרגל או באגן יכול לעזור?

לעיתים קיימות מגבלות או תסמינים במפרקים סמוכים, וטיפול בהם יכול להיות רלוונטי לתפקוד. אולם אין בסיס טוב לטענה שלפיה פס אנסרין בורסיטיס נגרמת בדרך כלל מ"אגן שיצא מהמקום" או מ"כף רגל קורסת" שצריך לתקן.

מבנה ותנועה משתנים מאוד בין אנשים. ברכי X, פרונציה או אסימטריה אינם בהכרח פתולוגיה. אם שינוי במנח, נעל, טכניקה או תרגיל מפחית כאב ומאפשר להעלות עומס, ניתן להשתמש בו ככלי. אבל המטרה אינה להשיג סימטריה מושלמת אלא לשפר יכולת ותפקוד.

פס אנסרין אצל ספורטאים: איך חוזרים לריצה?

חזרה לריצה אינה צריכה להמתין בהכרח עד שאין שום רגישות במישוש. חשוב יותר שהכאב בפעילות נשלט ושהתגובה לאחר הריצה סבירה. ניתן להתחיל בריצה קצרה ואיטית, לעיתים על משטח שטוח, ולעקוב אחרי התגובה במשך אותו יום ובבוקר שלמחרת. אם התסמינים חוזרים לרמת הבסיס ואינם הולכים ומחמירים, ניתן להגדיל בהדרגה את הזמן או המרחק. אין צורך להוסיף באותו שבוע גם מרחק, גם מהירות וגם עליות. שיקום מוצלח נותן לרקמות זמן להסתגל לכל משתנה.

כמה זמן נמשכת ההחלמה?

אין משך אחד שמתאים לכל המטופלים. מקרה קל לאחר עלייה זמנית בעומס יכול להשתפר תוך מספר שבועות. מצב כרוני שמתקיים יחד עם OA, עודף משקל או ירידה משמעותית בכושר יכול לדרוש תקופה ארוכה יותר. התוצאה אינה נמדדת רק לפי נקודת הרגישות במישוש. כדאי לעקוב גם אחרי היכולת ללכת, לעלות מדרגות, לבצע סקוואט, לרוץ ולחזור לפעילות. אם לאחר מספר שבועות אין שום מגמת שיפור למרות התאמת עומס ושיקום, כדאי לבחון מחדש את האבחנה.

האם ירידה במשקל יכולה לעזור?

כאשר קיים עודף משקל משמעותי, ניהול משקל יכול להיות רלוונטי במיוחד אם יש גם אוסטאוארתריטיס של הברך. עם זאת, אין צורך לומר למטופל שעליו "לרדת במשקל לפני שהוא יכול להתאמן". פעילות וחיזוק יכולים להתחיל במקביל. רכיבה על אופניים, הליכה, אימוני כוח ופעילות אחרת שניתן לסבול מאפשרות לשמור על כושר גם כאשר הריצה עצמה מעוררת כאב. מבחינה קלינית חשוב להתייחס לעודף משקל כגורם אחד מבין רבים ולא כהסבר היחיד לכאב.

מתי פס אנסרין בורסיטיס צריכה להדאיג?

Pes Anserine Bursitis רגילה אינה בדרך כלל מצב מסוכן. עם זאת, כאב מדיאלי בברך יכול להגיע ממצבים אחרים ולכן קיימים סימנים שמצדיקים בירור מוקדם יותר:

• חום, אודם משמעותי או ברך חמה מאוד.
• חוסר יכולת לדרוך על הרגל.
• טראומה משמעותית עם נפיחות מהירה.
• נעילה אמיתית של הברך.
• חוסר יציבות חדש.
• כאב נקודתי מאוד בעצם שמתגבר בריצה.
• נפיחות משמעותית של השוק.
• כאב לילה מתמשך שמחמיר ללא קשר לפעילות.
• ירידה בלתי מוסברת במשקל או הרגשה כללית רעה.
• כאב שאינו משתפר כלל למרות טיפול מתאים.

במצבים אלה אין להניח שמדובר ב"סתם בורסה מודלקת".

טעויות נפוצות בטיפול בפס אנסרין בורסיטיס

"כל כאב פנימי בברך הוא פס אנסרין"

הצד הפנימי של הברך מכיל מניסקוס, MCL, גידים, עצב ספנוס, עצם ומבנים נוספים. המיקום לבדו אינו מספיק לאבחנה.

"אם כואב בלחיצה, הבורסה מודלקת"

לא בהכרח. Yoon ועמיתיו הראו שהאבחנה הקלינית אינה תואמת תמיד נוזל או דלקת ברורה בבורסה באולטרסאונד (Yoon et al., 2005).

"צריך לעסות את הבורסה חזק"

אין בסיס לכך. לחץ חזק וחוזר יכול להגביר רגישות מקומית.

"צריך לנוח עד שאין כאב בכלל"

מנוחה ממושכת יכולה להוריד את יכולת נשיאת העומס. בדרך כלל עדיף להתאים פעילות ולבנות מחדש כוח.

"זריקה פותרת את הגורם"

זריקה יכולה להפחית כאב, אבל אם עומס האימונים, הכוח או המצב המפרקי אינם מטופלים, התסמינים יכולים לחזור.

"כירופרקטיקה מסדרת את האגן ולכן הבורסיטיס נעלמת"

אין ראיות איכותיות לטענה זו. טיפול כירופרקטי רלוונטי יותר כאשר הוא משלב אבחון, טיפול בכאב, תרגול וניהול עומסים.

שאלות נפוצות על פס אנסרין בורסיטיס

האם פס אנסרין בורסיטיס היא באמת דלקת?

לפעמים כן, אך לא תמיד ניתן להדגים דלקת בבורסה עצמה. מסיבה זו המונח דלקת גידים ובורסת רגל האווז (Pes Anserine Tendinobursitis) או תסמונת רגל האווז (תסמונת פס אנסרין – Anserine Syndrome) עשוי לתאר טוב יותר חלק מהמקרים (Uson et al., 2000; Yoon et al., 2005).

האם אפשר להמשיך ללכת?

בדרך כלל כן. אם הליכה אינה גורמת לצליעה או להחמרה משמעותית, אין צורך להפסיק אותה.

האם אפשר לרוץ?

לעיתים כן, לאחר התאמת מרחק, מהירות ותוואי. אם הריצה גורמת לכאב הולך ומתגבר או לתגובה חזקה ביום הבא, יש להפחית את העומס.

האם צריך MRI?

לא ברוב המקרים. MRI נשקל כאשר האבחנה אינה ברורה או כאשר חושדים בבעיה אחרת.

האם זריקת סטרואידים יעילה?

היא יכולה להפחית כאב אצל מטופלים נבחרים. מחקרים מצאו שיפור קצר־טווח ואף השפעה דומה לטיפולים פיזיקליים במחקרים מסוימים (Sarifakioglu et al., 2016; Gouda et al., 2023).

האם PRP עדיף על סטרואידים?

אין כיום ראיות טובות מספיק לומר שכן. במחקר השוואתי מ־2023 זריקת קורטיקוסטרואיד הייתה יעילה יותר בטווח של עד שמונה שבועות (Gouda et al., 2023).

האם כירופרקט יכול לטפל בפס אנסרין?

כירופרקט המתמחה בפציעות ספורט ושיקום יכול לבצע אבחנה שריר־שלדית, לבדוק את הברך והגפה התחתונה, לבנות תוכנית כוח ולנהל חזרה לספורט. טיפול ידני יכול להיות משלים, אך אין ראיות שהוא מרפא ישירות את הבורסה.

האם פס אנסרין יכולה לחזור?

כן. הישנות אפשרית במיוחד כאשר חוזרים מהר מדי לעומס שהיה מעבר ליכולת הנוכחית. מניעה מתמקדת בעיקר בבניית כוח ובהתקדמות הדרגתית.

כיצד ניתן להפחית את הסיכון להישנות?

אין דרך להבטיח שהכאב לא יחזור, אבל ניתן לצמצם גורמים ניתנים לשינוי. אצל ספורטאים רצוי להימנע מעלייה חדה בנפח, לבנות כוח באופן עקבי ולהחזיר בהדרגה ריצה מהירה, עליות ושינויי כיוון. לאנשים עם OA חשוב לשמור על פעילות ולא להפסיק להשתמש בברך מתוך פחד. כוח שרירי טוב ופעילות אירובית תורמים לתפקוד גם כאשר קיימים שינויים מבניים במפרק. הכירופרקט או איש השיקום יכול לעזור למטופל ליצור תוכנית שבה אין מעבר חד בין "מנוחה מוחלטת" לבין "חזרה מלאה", אלא שלבים שמעלים בהדרגה את יכולת הרקמה.

סיכום: כאב בצד הפנימי של הברך לא תמיד מגיע מהמפרק

פס אנסרין בורסיטיס היא גורם חשוב לכאב מדיאלי בברך, אך המונח "בורסיטיס" אינו תמיד מתאר את התהליך כולו. אזור הפס אנסרין כולל שלושה גידים ובורסה, והכאב יכול לנבוע מגירוי של אחד או יותר מהמבנים האלה (Uson et al., 2000; Lee et al., 2014). המיקום האופייני הוא מתחת לקו המפרק בחלק הפנימי של הטיביה. כאב במדרגות, בקימה מכיסא, בריצה ובכיפוף נגד התנגדות יכול לתמוך באבחנה, אך אינו ייחודי לה.

האבחנה המבדלת חשובה במיוחד משום שקרע במניסקוס, MCL, אוסטאוארתריטיס, פגיעת מאמץ בעצם, לכידה עצבית וגידים אחרים יכולים לגרום לכאב דומה. כאשר קיימים נעילה, חוסר יציבות, נפיחות חריפה, חום או חוסר יכולת לדרוך, יש צורך בבירור רחב יותר. אולטרסאונד יכול לעזור כאשר התמונה אינה ברורה או כאשר מתכננים הזרקה, אבל הוא אינו הכרחי בכל מקרה. העובדה שרק מיעוט מהמטופלים שאובחנו קלינית במחקרים מסוימים הציגו ממצא בורסלי ברור מדגישה מדוע עדיף לחשוב במונחים של Pes Anserine Pain Syndrome ולא להניח שכל רגישות היא שק נוזל מודלק (Yoon et al., 2005).

הטיפול הראשוני ברוב המקרים שמרני. הפחתה זמנית של עומס, המשך פעילות נסבלת, חיזוק הברך והירך וחזרה הדרגתית לספורט הם המרכיבים המרכזיים. אין צורך בהפסקה מוחלטת של תנועה במשך שבועות. זריקות סטרואידים יכולות להקל אצל מטופלים נבחרים. מחקרים מצאו שיפור לאחר הזרקה, ובמחקר השוואתי מ־2023 היא הייתה יעילה יותר מ־PRP ומגלי הלם בטווח הקצר שנבדק (Vega-Morales et al., 2012; Gouda et al., 2023).

עם זאת, זריקה אינה תחליף לשיקום אם גורמי העומס עדיין קיימים. כירופרקטיקה המתמחה בטיפול בכאב, פציעות ספורט ושיקום יכולה להשתלב באבחון ובטיפול כאשר היא מתבססת על בדיקה קלינית, ניהול עומסים, תרגול וחזרה לפעילות. אין מחקרים איכותיים המראים שמניפולציה ספציפית מרפאת Pes Anserine Bursitis, ולכן אין הצדקה להציג "יישור" של האגן או הברך כמנגנון הטיפול העיקרי.

מבחינת מניעה, העיקרון המרכזי הוא להגדיל את יכולת הגפה להתמודד עם הדרישות. אצל רץ המשמעות היא כוח מספק והתקדמות הדרגתית בריצה; אצל אדם עם OA המשמעות היא להמשיך לנוע ולחזק; ואצל ספורטאי היא כוללת חזרה מדורגת לעומסי האימון ולא רק היעלמות זמנית של הכאב. ברוב המקרים התחזית טובה. ניתוח כמעט שאינו נדרש, ורוב המטופלים יכולים לחזור לפעילות מלאה כאשר האבחנה נכונה, העומס מותאם והשיקום מתקדם בצורה הדרגתית (Koolmees et al., 2025).

References:

Allen, M. F., & Allen, D. E. (2022). Pes anserinus bursitis: A case report. Cureus, 14(11), e31354. https://doi.org/10.7759/cureus.31354

Alvarez-Nemegyei, J. (2007). Risk factors for pes anserinus tendinitis/bursitis syndrome: A case control study. Journal of Clinical Rheumatology, 13(2), 63-65.

Gouda, W., Abbas, A. S., Abdel-Aziz, T. M., Shoaeir, M. Z., Ahmed, W., Moshrif, A., Mosallam, A., & Kamal, M. (2023). Comparing the efficacy of local corticosteroid injection, platelet-rich plasma, and extracorporeal shockwave therapy in the treatment of pes anserine bursitis: A prospective, randomized, comparative study. Advances in Orthopedics, 2023, 5545520. https://doi.org/10.1155/2023/5545520

Helfenstein, M., Jr., & Kuromoto, J. (2010). Anserine syndrome. Revista Brasileira de Reumatologia, 50(3), 313-327. https://doi.org/10.1590/S0482-50042010000300011

Kang, I., & Han, S. W. (2000). Anserine bursitis in patients with osteoarthritis of the knee. Southern Medical Journal, 93(2), 207-209.

Karabaş, Ç., Talay Çalış, H., Topaloğlu, U. S., & Karakükçü, Ç. (2021). Effects of ultrasound guided leukocyte-rich platelet-rich plasma (LR-PRP) injection in patients with pes anserinus tendinobursitis. Transfusion and Apheresis Science, 60(3), 103048.

Koolmees, D. S., Klott, J. D., Poppe, T. R., & Bernholt, D. L. (2025). Distal hamstring injuries and disorders. JAAOS Global Research & Reviews, 9(9), e25.00248. https://doi.org/10.5435/JAAOSGlobal-D-25-00248

Lee, J.-H., Kim, K.-J., Jeong, Y.-G., Lee, N. S., Han, S. Y., Lee, C. G., Kim, K.-Y., & Han, S.-H. (2014). Pes anserinus and anserine bursa: Anatomical study. Anatomy & Cell Biology, 47(2), 127-131. https://doi.org/10.5115/acb.2014.47.2.127

Sapp, G. H., & Herman, D. C. (2018). Pay attention to the pes anserine in knee osteoarthritis. Current Sports Medicine Reports, 17(2), 41.

Sarifakioglu, B., Afsar, S. I., Yalbuzdag, S. A., Ustaömer, K., & Bayramoğlu, M. (2016). Comparison of the efficacy of physical therapy and corticosteroid injection in the treatment of pes anserine tendino-bursitis. Journal of Physical Therapy Science, 28(7), 1993-1997.

Taheri, P., Khosrawi, S., & Ketabi, M. (2017). Investigating the effect of extracorporeal shock wave therapy on reducing chronic pain in patients with pes anserine bursitis: A randomized, clinical-controlled trial. Advanced Biomedical Research, 6, 70.

Uson, J., Aguado, P., Bernad, M., Mayordomo, L., Naredo, E., Balsa, A., & Martín-Mola, E. (2000). Pes anserinus tendino-bursitis: What are we talking about? Scandinavian Journal of Rheumatology, 29(3), 184-186. https://doi.org/10.1080/030097400750002076

Uysal, F., Akbal, A., Gökmen, F., Adam, G., & Reşorlu, M. (2015). Prevalence of pes anserine bursitis in symptomatic osteoarthritis patients: An ultrasonographic prospective study. Clinical Rheumatology, 34(3), 529-533. https://doi.org/10.1007/s10067-014-2653-8

Vega-Morales, D., Esquivel-Valerio, J. A., Negrete-López, R., Galarza-Delgado, D. A., & Garza-Elizondo, M. A. (2012). Safety and efficacy of methylprednisolone infiltration in anserine syndrome treatment. Reumatología Clínica, 8(2), 63-67.

Wang, F., Xiao, J., Song, Z., Zhang, C., & Zhu, Z. (2025). The association between anserine bursa pain and fall susceptibility: A prospective analysis of the Osteoarthritis Initiative. Frontiers in Aging, 6, 1666627. https://doi.org/10.3389/fragi.2025.1666627

Yoon, H. S., Kim, S. E., Suh, Y. R., Seo, Y.-I., & Kim, H. A. (2005). Correlation between ultrasonographic findings and the response to corticosteroid injection in pes anserinus tendinobursitis syndrome in knee osteoarthritis patients. Journal of Korean Medical Science, 20(1), 109-112.