פס אנסרין בורסיטיס או דלקת באמתחת רגל האווז היא אחת הסיבות האפשריות להתפתחות כאבים בחלק הפנימי של מפרק הברך. "אמתחת רגל האווז" הוא הכינוי של הבורסה המצויה בחלק הפנימי כחמישה סנטימטרים מתחת לברך. הקרבה אל מפרק הברך גורמת לעתים לפס אנסרין בורסיטיס להיות מאובחנת כבעיית ברך. קרע רצועה בברך או קרע מיניסקוס הם אבחונים שכיחים שאותם מקבלים לעתים חולים עם פס אנסרין בורסיטיס.
כאבי ברכיים הם מהכאבים השכיחים ביותר בקרב בני האדם. למעשה רוב בני האדם סובלים מהם או יסבלו מהם במהלך חייהם. נזק לכול אחת מהרקמות בברך עלולה לגרום לכאבים הללו. הגורמים האפשריים לנזקים בברכיים רבים וכוללים בין היתר עומסי יתר, חבלות, מחלות ועוד. גורמי הסיכון להתפתחות כאבים אלו כוללים בין היתר הספורט שלכם, מקצועכם, גילכם ועוד. אבחון מדויק של הכאב בברך יאפשר לטפל בו באופן יעיל. בכל מקרה של כאבי ברכיים יש לשלול את האפשרות שהגורם הנו פס אנסרין בורסיטיס.
פס אנסרין בורסיטיס – רקע
פס אנסרין בורסיטיס הוא מצב דלקתי המשפיע על החלק הפנימי של הברך. באזור זה מעל בורסת רגל האווז ממוקמים שלושה גידים המתחברים באמצעות גיד משותף לעצם השוקה. בדומה לתפקיד המוטל על יתר הבורסות באזורי גוף אחרים גם תפקידה של בורסת רגל האווז כולל מניעת חיכוך בין עצם השוקה (Tibia) לבין הגיד המשותף לשלושת השרירים:
- שריר החייטים (Sartorius).
- השריר העדין (Gracilis).
- והשריר החצי גידי (Semitendinosus).
דלקת זאת מתפתחת לרוב אצל ספורטאים, במיוחד רצים ושחיינים, עקב לחץ חוזר ונשנה ושימוש יתר. קבוצות סיכון נוספות לסבול מהפרעה זאת כוללות:
- נשים הסובלות מהשמנה.
- מבוגרים הסובלים מדלקת פרקים ניוונית בברך.
- חולים בסוכרת סוג 2 ועוד.
תסמינים אפשריים כוללים:
- כאב, רגישות ונפיחות באזור הפגוע.
אבחון וזיהוי מדויק של התפתחות פס אנסרין בורסיטיס מועילים לצורך מיקוד הטיפול וזירוז הריפוי. אפשרויות הטיפול השמרני כוללות מנוחה, לייזר, תרגילי חיזוק ומתיחה של הארבע ראשי, ההמסטרינג והשרירים המקרבים ועוד. במקרים בהם הטיפול השמרני אינו מספק הקלה, ניתן לשקול זריקות סטרואידים או ניתוח.
אנטומיה של פס אנסרין
המונח רגל האווז – פס אנסרין נובע מהדמיון של הגיד הזה לכף רגל בעלת שלוש אצבעות. גיד רגל האווז נאחז בחלק העליון של עצם השוקה בצדו החזיתי תיכוני. גיד זה הוא גיד משותף:
- לשריר החייטים.
- השריר העדין.
- ולשריר החצי גידי.
כול אחד מהשרירים הללו מעוצבב על ידי עצב נפרד:
- שריר החייטים באמצעות העצב הפמורלי (Femoral).
- השריר העדין באמצעות העצב הסותם (Obturator).
- והשריר החצי גידי באמצעות עצב השוקה (Tibial).
תפקידם של שרירים אלו כולל:
- קירוב של הברך.
- כפיפה של הברך.
- וסיבוב פנימה של הברך.
גיד רגל האווז עובר מעל החיבור התחתון של הרצועה העקיפה התיכונה (Medial collateral ligament). אמתחת רגל האווז ממוקמת ברוב המקרים בין עצם השוקה לבין גיד רגל האווז המשותף ולעתים בין הגיד המשותף לבין הרצועה העקיפה התיכונה. חשוב לציין שאין קשר אנטומי ישיר בין מפרק הברך לבין אמתחת רגל האווז.
גורמים לפס אנסרין בורסיטיס
פס אנסרין או אמתחת רגל האווז ממוקמת באזור הנתון לחיכוך ועומס חוזרים ונשנים. עומסים אלו הנובעים מהפעלת הברכיים עלולים להתפתח לכדי עומסי יתר ולגרום להתפתחות פס אנסרין בורסיטיס. עומסי יתר עלולים להתפתח עקב ביצוע מאמצים חוזרניים או מאמץ חד פעמי גדול במיוחד. גם חבלה לאזור האנטומי שבו ממוקמת האמתחת עלולה לגרום להתפתחות הדלקת.
גורמי סיכון לפס אנסרין בורסיטיס
היות שהגורם העיקרי להתפתחות פס אנסרין בורסיטיס הוא עומס יתר. כול אדם שבשל עיסוקו עושה שימוש מוגבר בברכיים חשוף להיווצרות הבעיה. כך למשל ספורטאים, אנשים שעיסוקם מחייב עלייה וירידה תכופים במדרגות ועוד. גורמי סיכון נוספים כוללים כמובן:
- גיל (עם הגיל עולה הסיכון).
- משקל עודף והשמנה.
- ליקויים מבניים הגורמים להצטברות עומסים בגפיים כמו כף רגל שטוחה, ברכי O או ברכי X.
- מחלות פרקים ומחלות הפוגעות בזרימת הדם כגון סוכרת.
פס אנסרין בורסיטיס – סימנים ותסמינים
פס אנסרין בורסיטיס תגרום לרוב להתפתחות הסימנים והתסמינים הבאים:
- כאבים בחלק הפנימי של הברך מעט מתחת לקו הברך.
- מגבלות תנועה של הברך.
פעילות היוצרת עומסים חוזרניים על הברכיים עלולה להחמיר כאבי ברכיים על רקע זה. דוגמאות לפעילות חוזרנית כוללות:
- עלייה ו/או ירידה במדרגות.
- הליכה.
- ריצה.
- כפיפת ברכיים ועוד.
ניתן לשחזר את הכאב של פס אנסרין בורסיטיס באמצעות:
- מגע.
- מישוש.
- או לחץ.
על המיקום של אמתחת רגל האווז בחלק התיכוני קדמי של עצם השוקה מעט מתחת לקו מפרק הברך. סימנים ותסמינים אפשריים נוספים כוללים:
- נפיחות מקומית.
- חולשה של שרירי המיתר.
אבחון פס אנסרין בורסיטיס
כאבי ברכיים עלולים להתפתח על רקע של נזקים למגוון רחב של רקמות כולל שחיקת סחוסים, קרע מיניסקוס, מתיחה או קרע של רצועות, דלקות באמתחות השונות באזור הברך ובכלל זה פס אנסרין בורסיטיס, שברים ועוד. לעיתים קרובות מידי נזקים לאמתחת רגל האווז מאובחנת באופן שגוי כבעיה בברך עצמה. היכולת לזהות את הרקמה שניזוקה חשובה מאין כמוה לקביעת הטיפול נכון ולצמצום הסיכון של התדרדרות הבעיה. את האבחון נתחיל עם היסטוריה רפואית, נעבור לבדיקה גופנית ובמידת הצורך נעשה שימוש באמצעי הדמיה ובדיקות מעבדה.
היסטוריה רפואית
במהלך ההיסטוריה הרפואית:
- נלמד על קיומן של מחלות שעלולות לפגוע גם בברכיים ו/או על קיומן של נטיות גנטיות להתפתחות מחלות מסוג זה כולל שיגדון, דלקת פרקים וסוכרת
- נבקש לדעת בין היתר איפה בדיוק ממוקם הכאב ומתי החל?
- מה גרם להתפתחות כאבי ברכיים?
- נקבל תיאור של הכאב.
- ונברר מה הם הפעולות ו/או המנחים שמשפיעים על עוצמתו.
לאחר מכן נמשיך בבדיקה הגופנית.
בדיקה גופנית
מטרת הבדיקה הגופנית שחזור של אותם כאבי ברכיים שעליהם מתלונן החולה, זיהוי הרקמה הפגועה והערכת חומרת הפגיעה. במהלך הבדיקה הגופנית:
- נתצפת על הברך במצבים שונים כולל עמידה, כפיפת ברכיים, הליכה, ריצה וקפיצה (צליעה).
- נמשש את הברך על רקמותיה (רגישות במיקום האנטומי של אמתחת רגל האווז עלולה להצביע על פס אנסרין בורסיטיס).
- נמדוד טווחי תנועה של הברך ושל המפרקים האחרים בשרשרת הקינמטית באופן פסיבי ואקטיבי (מגבלות תנועה של הברך, כאב באזור האמתחת).
- נבצע בדיקות אורתופדיות ובכלל זה מבחן תומס, גמישות שרירי המיתר (Hamstring), מדידת אורך רגליים, בדיקת תקינות המיניסקוס (McMurray’s), בדיקת תקינות רצועות הברך ועוד.
- כמו כן נבצע בדיקות נוירולוגיות כדי לשלול הקרנות כאב מהגב התחתון.
בדיקות מעבדה ואמצעי הדמיה
ברוב המכריע של המקרים נוכל בשלב הזה לאבחן את הגורם לכאבים ברמה גבוהה של ודאות. רק אם יש עדיין ספק או יש צורך לשלול נזקים נוספים או מחלות רקע או שהחולה אינו מגיב לטיפולים הניתנים לו נעזר בבדיקות הדמיה ו/או בדיקות מעבדה. אמצעי הדמיה המועדף יהיה דימות תהודה מגנטי (MRI) שכן אמצעי זה הוא הרגיש ביותר לפגיעה ברקמה רכה ולכן גם ל אין תועלת בצילומי רנטגן.
דגלים אדומים ודגלים צהובים
נוכחות של סימנים ותסמינים כגון צמרמורת, חום, אובדן משקל לא מוסבר, כאבי ברכיים חריפים גם במנוחה, מהווים דגל אדום המעלה את הסיכון לכך שהגורם לתסמינים הללו אינו מכאני ומחייבים הפניית החולה להמשך בירורים. סימנים ותסמינים נפשיים המעידים על מצב נפשי ירוד מהווים דגל צהוב המעלה את הסיכון שהטיפול עלול להיות ממושך יותר.
אבחנה מבדלת
לא תמיד מקור הכאב בחלק הפנימי של הברך הוא פס אנסרין בורסיטיס. לעתים עלולים הסימנים והתסמינים באזור האנטומי הזה לנבוע מנזק לרקמות סמוכות אחרות כולל מהגיד עצמו, מרקמת החיבור מקומית או מרקמת השומן התת-עורי. פגיעות נוספות בברך שעלולות לגרום למגוון של סימנים ותסמינים דומים בחלקם להפרעה המדוברת פה – פס אנסרין בורסיטיס כוללות בין היתר קרע או מתיחה של הרצועה העקיפה התיכונה, קרע מיניסקוס תיכוני, דלקת פרקים ניוונית, שבר מאמץ, נזק לדיסק הבין חולייתי מותני (בלט, בקע או פריצת דיסק) היוצר לחץ על שורש עצב מותני וגורם להשלכת כאב לברך ועוד.
פס אנסרין בורסיטיס – טיפול
פס אנסרין בורסיטיס שזה מכבר התפתח ולא גורם לתסמינים חריפים מידי יכול להיות מטופל ומנוהל על ידכם. חשוב להתחיל את הטיפול העצמי במהירות הגדולה ביותר האפשרית. כול עיכוב עלול להוביל להתפתחות דלקת כרונית וקשה לריפוי. הטיפול העצמי בדלקת באמתחת רגל האווז מתבססת בעיקר על התנהלות שכוללת הימנעות מתנועות ו/או מנחים המעוררים כאבי ברכיים. חשוב לשמר כול פעילות שאינה גורמת להחמרת התסמינים. מנוחה ממושכת במיטה עלולה לגרום להחמרה במצב. גם קומפרסים קרים עלולים לעכב את ההחלמה ויש להימנע מהם.
טיפול כירופרקטי
גם הטיפול הכירופרקטי ימליץ על התנהלות שאינה מעוררת את הכאב הנגרם בשל פס אנסרין בורסיטיס. כמו כן יכלול הטיפול שילוב של:
- אמצעים מרפאי דלקת כגון לייזר רך ואולטרה סאונד
- וטכניקות טיפול ידניות שמטרתן שיפור התפקוד של הברך ויתר המפרקים בשרשרת הקינטית ושל הרקמות הרכות התומכות.
רק במקרה שהטיפול השמרני אינו נושא פרי נפנה את החולה לקבלת טיפול תרופתי נוגד דלקת ובכלל זה הזרקה של סטרואידים ו/או טיפול כירורגי שבין היתר יכול לכלול הסרה של רקמת האמתחת.
מניעה
הצעדים ההכרחיים למניעת פס אנסרין בורסיטיס כוללים:
- שמרו על משקל גוף תקין ותזונה מאוזנת.
- הימנעו מעישון.
- הקפידו להיות פעילים גופנית אך עשו זאת באופן נכון והדרגתי (סולם מאמצים).
- שמרו על כושר גופני טוב ובכלל זה על שיווי משקל תקין.
- הקפידו על איזונם שרירי גפה תחתונה ובעיקר של שרירי המיתר בכול הנוגע לכוח וגמישות.
- צמצמו מאמצים הכרוכים בביצוע פעולות חוזרניות (מדרגות, כריעות ברכיים ועוד).
- הקפידו על נעילת נעליים מתאימות ועל הליכה ו/או ריצה נכונים.
- אזנו באמצעות מדרסים כפות רגליים שטוחות.
- לחולה סוכרת חשוב גם מסיבה זאת לאזן את רמות הסוכר.
- אין להתעלם מכאב. אם מתחילה רגישות בברך או בכול חלק גוף אחר, עצרו את הפעילות ונסו לברר מה לא בסדר.
References:
Mohseni M, Mabrouk A, Li DD, et al. Pes Anserine Bursitis. [Updated 2024 Jan 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-
Saggini R, Di Stefano A, Dodaj I, Scarcello L, Bellomo RG. Pes Anserine Bursitis in Symptomatic Osteoarthritis Patients: A Mesotherapy Treatment Study. J Altern Complement Med. 2015 Aug;21(8):480-4.
Rennie, Winston & Saifuddin, A. (2005). Pes anserine bursitis: Incidence in symptomatic knees and clinical presentation. Skeletal radiology. 34. 395-8.
Raoul Saggini, Alexandra Di Stefano, Ira Dodaj, Laura Scarcello, and Rosa Grazia Bellomo. Pes Anserine Bursitis in Symptomatic Osteoarthritis Patients: A Mesotherapy Treatment Study. The Journal of Alternative and Complementary Medicine 2015 21:8, 480-484
Pompan DC. Pes Anserine Bursitis: An Underdiagnosed Cause of Knee Pain in Overweight Women. Am Fam Physician. 2016 Feb 1;93(3):170.
Mohseni M, Mabrouk A, Graham C. Pes Anserine Bursitis. In: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL); 2023. PMID: 30422536.