כאבים בכתף מה גורם להם

כאבים בכתף מה גורם להם?  מפרק הכתף הוא מפרק מרכזי ומורכב, בעל טווח תנועה גדול ומגוון תנועות עצום. יכולת תנועתית רבה של מפרק הכתף באה על חשבון יציבותו וחוסנו. השימוש האינטנסיבי במפרק יחד עם תנועתיות יתר מובילים לעומסי יתר וסיכון לפציעות והתפתחות כאבים בכתף. עיקר הפציעות במפרק נגרמות בגלל פגיעה ברקמות הרכות האוחזות ומניעות אותו.

פציעות הכתף הן לרוב ממושכות וטורדניות ובמקרה של פציעה הטיפול עלול להימשך זמן רב. זו עוד סיבה מדוע עדיף למנוע פציעות מאשר לטפל בהן. אבחון יסודי ומדוקדק יאפשר הענקת טיפול יעיל. בכל מקרה של כאבים בכתף מה גורם להם צריכה להיות השאלה שעליה יענה הכירופרקט שלכם. התשובה תינתן לאחר תהליך אבחוני שכולל:

• היסטוריה רפואית
• בדיקה גופנית
• ובמידת הצורך
• הדמיה ובדיקות מעבדה

סימנים ותסמינים אופייניים לפציעה של הרקמות השונות בכתף יעזרו לנו בזיהוי הרקמה שניזוקה והערכת חומרת הנזק.

כאבים בכתף מה גורם להם – רקע

כאבים בכתף מהווים תופעה שכיחה. על פי מחקרים שונים מעל שליש מהאוכלוסייה סובלת או תסבול מהם לפחות פעם בחיים. קרוב ל-5% מהם נזקקים טיפול רפואי בגין כאבים אלו. בגלל שינויים ניווניים המתרחשים עם השנים רמת הסיכון לכאבים במפרק הכתף עולה עם הגיל. נזק וכאבים במפרק הכתף עלולים להתפתח בגלל עומסים חוזרניים, בגלל פציעה חריפה או מחלה. יש שהכאבים בכתף אינם נגרמים מנזק במפרק אלא מנזק ברקמה מרוחקת המשליכה כאב לכתף. דוגמה לכך היא פריצת דיסק בצוואר הצובטת עצב צווארי וגורמת להשלכת כאב לכתף ולגפה העליונה.

האבחון המדויק של מקור הכאב הוא קריטי להצלחת הטיפול אך עלול לעתים להיות מאתגר. היכולת לבצע אבחנה מבדלת לא תמיד קלה. כך למשל ישנם מקרים רבים שפריצת דיסק צווארית היא זו שגורמת כאב שמורגש בכתף. במקרה כזה המשך טיפול בכתף לא יועיל והזמן שאנו מאבדים עלול לגרום לנזקים בלתי הפיכים בצוואר.

אנטומיה של הכתף

כתף מחברת את הגפה העליונה לגוף. מפרק זה מתאפיין ביכולת תנועתית מרשימה. יכולות תנועה אלו מוקנות לו בזכות המבנה האנטומי שלו והרקמות המייצבות והמניעות אותו.

עצמות הכתף

החלק העליון של עצם הזרוע (Humerus) יוצר עם השקע הגלנואידי (Glenoid fossa) את מפרק הזרוע. קצות העצמות במפרק, מכוסים בסחוס שתפקידו לאפשר תנועה חלקה. טבעת סחוסית שנקראת לברום מקיפה את השקע הגלנואידי ומעמיקה את האחיזה בראש עצם הזרוע. בסמיכות למפרק זה קיימים שני מפרקים נוספים:

• בין שיא הכתף לעצם הבריח
• ובין עצם החזה לעצם הבריח

מאחור ישנו מפרק פונקציונלי בין עצם השכם לבין כלוב הצלעות.

מפרקי הכתף

מפרק זה מורכב למעשה משלושה מפרקים וציר תנועה נוסף שאינו מפרק אנטומי רגיל. להלן החלוקה:

1) מפרק עצם החזה והבריח (Sternoclavicular)
2) מפרק שיא הכתף והבריח (Acromioclavicular)
3) מפרק הזרוע (Glenohumeral)
4) ציר תנועה – עצם השכם וכלוב הצלעות (Scapulothoracic)

לברום, רצועות, מעטפת

סביב השקע הגלנואידי ישנה טבעת סחוסית שנקראת גלנואיד לברום (Glenoid labrum). תפקידה לשפר את האחיזה בעצם הזרוע ולהפחית את הסיכוי לפריקה. מפרק הזרוע נתמך על ידי רצועות (Ligaments): קורקו הומרל (Coracohumeral) טרנסוורס הומרל (Transverse humeral). המפרק עטוף בקופסית המעניקה יציבות נוספת. רקמת בורסה (Bursae) ממוקמת בין החלקים הגרמיים במפרק להורדת חיכוך והגנה. גם המפרקים משני צידי עצם הבריח מחוזקים באמצעות קופסיות ורצועות.

כלי דם ועצבים

את אספקת הדם מקבל המפרק מעורקים שמקורם מענפים של עורק הזרוע (Humeral arteries):

• מהעורק הרום שכמתי (Suprascapular artery)
• ומהעורק השכמתי (Scapular artery)

פגיעה בכלי הדם הללו עלולה לגרום:

• לירידה באספקת החמצן לרקמות השונות
• לנמק העצם (AVN)
• להרס של תאי סחוס ועצם

העצבים המעצבבים את היד מקורם בעמוד השדרה הצווארי. העיצבוב למפרק מגיע מהמקלעת הברכיאלית (Brachial plexus) והוא כולל את:

• העצב התת שכמתי (Suprascapular nerve)
• עצב האקסילרי (Axillary nerve)
• ועצב החזה הצדדי (Lateral pectoral nerve)

הצמה העצבית הברכיאלית עושה דרכה במורד היד מעצבבת את הרקמות ומאפשרת את השליטה המוטורית ואת התחושות כאב, מגע, לחץ, טמפרטורה ומיקום לאורך היד.

השרירים מסובבי הכתף

מפרק הכתף מוקף בקבוצת שרירים אשר מייצבת אותו באופן דינמי ונקראת השרירים המסובבים. הקבוצה כוללת את השרירים הבאים:

• השריר הרום קוצי (Supraspinatus)
• שריר המך קוצי (Infraspinatus)
• השריר העגול הקטן (Teres minor)
• והשריר התת-שכמי (Subscapularis)

השרירים המסובבים תומכים את המפרק במקומו ובמקביל מאפשרים את טווח התנועה הגדול המאפיין אותו. כל הפרעה לקואורדינציה, לכוח ולגמישות של השרירים תפגע בתפקודם כמייצבי המפרק ותגביר את הסיכויים לפציעה.

במקרה של פציעה ממושכת ובעקבות השינויים החלים בשרירים וברקמות הרכות האחרות העוטפות את הפרק, יתכן מצב של אובדן חלק מטווח התנועה והיווצרות תופעה הנקראת "כתף קפואה". על כן החשיבות של איתור מהיר של מקור הפציעה והענקת טיפול מתאים.

שרירים חשובים נוספים לתנועות הכתף כוללים:

• את שריר הדלתא שמקיף את מפרק הזרוע ותפקידו הרחקת הזרוע וכיפופה
• את שרירי הגב הרחיב
• שרירי החזה הגדול
• השריר העגול הגדול

כאבים בכתף מה גורם להם – פירוט גורמים

היות מפרק הכתף שימושי ברוב תחומי החיים חושפת אותו לעומסים ופציעות. מספר גורמים עלולים להוביל להתפתחות כאבים בכתף. בין הגורמים נמנה:

• עומסי יתר חוזרניים עקב ביצוע תנועות חוזרניות גורמים לאגירה איטית של נזקים ברקמות הכתף. דוגמאות לסוג זה של פעילות כוללות שימוש בכלי עבודה, פעילות על קו ייצור, שימוש בכלים היוצרים ויברציות, פועלי בניין, ספרים, בעלי מקצוע משרדי העוסקים בהקלדה, עבודה צביעה בעיקר של התקרה, סידור סחורה על מדפים גבוהים בסופר ועוד
• נזקי חבלה במפרק ו/או ברקמות העוטפות ומניעות אותו. נפילה, פציעת ספורט או תאונה עלולים לגרום לנזקים ברקמות הכתף
• חולי מערכתי כגון דלקת פרקים ניוונית או דלקת פרקים שגרונית
• נזק ברקמה מרוחקת המשליך כאב אל הכתף

גורמי סיכון

ישנם מספר גורמי סיכון שכיחים להתפתחות כאבים בכתף. בין גורמי הסיכון נמנה

• גיל – ככל שאנו מתבגרים כך גם עולה הסיכון. מעל גיל 40 בגלל ההליכים ניווניים, החלשות רקמות והירידה ביציבות של המפרק הסיכון לפציעות עולה. ניוון רקמות תומכות הנלווה להתבגרות שלנו גורמת לחולשה של הרקמות המניעות (שרירים), לחולשה של הרקמות התומכות (רצועות, מעטפת), ליקוי בקשר עצב שריר ועוד. כל אלה משבשים את עבודת המפרק ומעלים את הסיכון לפציעות.
• שינויים ניווניים במפרק וברקמות התומכות והמניעות אותו
• פציעות קודמות או ניתוח קודם
• סוג הספורט שבו אתם עוסקים. ענפי ספורט רבים חושפים את הכתף לפציעות ספורט על רקע טראומטי או לחלופין על רקע של תנועות חוזרניות. ספורט שכרוך במגע אגרסיבי (אומנויות לחימה) בזריקות והטלות (כדוריד, כדורעף, כדורסל, טניס) או תנועות חוזרניות כמו בשחייה. תנועת זריקה או מסירה הנעשית מעל גובה הראש טומנת בחובה סיכויי פציעה מוגברים. המהירות של התנועה, העצמה שלה והמנוף הארוך של התנועה מייצרים ריכוז של עומס חריג על הפרק וחושפים אותו לפציעה.
• אי הקפדה על כללי אימון גופני נכונים. אימון לקוי, אי הקפדה על עליה הדרגתית בעומסים, אי הקפדה על חימום ועוד
• גורמים פסיכולוגיים כולל מתחים נפשיים, חוסר סיפוק מהעבודה, לחצים בעבודה, בעיות חברתיות ובעיות במשפחה עלולים להשפיע על התפתחות הכאב במפרק הכתף ו/או להאטה בקצב ההחלמה מבעיה זאת.

מה יכול להינזק בכתף?

מפרק הכתף הוא כאמור מפרק מורכב, בעל טווחי תנועה גדולים ועל כן חשוף לפציעות. נזק לכל אחת מהרקמות במפרק יובילו בהכרח למצב של מיחושים ולעתים גם מגבלות תנועה. מגוון הגורמים האפשריים לכך כולל:

• נזק למעטפת המפרק (קפסולה)
• מתיחה או קרע של רצועות במפרק
• דלקת ברקמת הבורסה (בורסיטיס) בכתף
• קרע לברום בכתף
• פריקות מפרק
• חוסר יציבות של המרפק
• דלקות פרקים כולל דלקת פרקים ניוונית
• דלקות זיהומיות
• שחיקת סחוס
• כתף קפואה
• צביטת גידים
• מתיחה או קרע של גידים
• גידולים סרטניים
• הקרנות כאב אל המפרק הנובעים מנזק לדיסק בעמוד השדרה הצווארי
• עקב בעיה בלב

נזק לאיבר פנימי כמו במצב של:

• דלקת בכיס המרה, מסרטן ריאות ועוד.

את רוב הגורמים להתפתחות כאבים בכתף ניתן לחלק באופן גס לארבעה:

• כאבים בכתף הנובעים מפגיעה בשרירים המסובבים (Rotator cuff)
• כאב בכתף הנובע מפגיעה במפרק הזרוע (Glenohumeral)
• כאבים בכתף הנובעים מנזקים במפרק שיא הכתף והבריח (Acromioclavicular)
• וכאב המוקרן לכתף אך נגרם בשל נזק לרקמה אחרת כולל בעיות צוואר, בעיות לב בעיות בחלל הבטן, סרטן הריאות ועוד.

נזק לשרירים מסובבי הכתף

הגורם השכיח ביותר לכאבים במפרק הכתף הוא נזקים לשרירים מסובבי הכתף. בין תסמונות השכיחות שמקורן בשרירים המסובבים ניתן למנות:

תסמונת הצביטה

פגיעה חוזרת בשרירים המסובבים יכולה להתפתח כאשר בעת הרמת המפרק מתרחשת צביטה של הגידים (Impingement syndrome) ורקמות רכות אחרות ובכללן הבורסה בין שני חלקי מפרק הכתף (ראש עצם הזרוע ועצם שיא הכתף). לחץ חוזר ונשנה זה, פוצע את הרקמות וגורם להתפתחות דלקתית מקומית וליקוי תפקודי ועלול אף להוביל לניוון וקרע של השרירים. לקות תפקודית של השרירים המייצבים של הכתף עלולה לגרום לפגיעה בייצוב הכתף ולהחמרת הפגיעה. ברוב המקרים יש רקע של עומסים חוזרים ונשנים על שרירי הכתף או לחלופין רקע טראומטי.

סימנים ותסמינים שכיחים:

• כאב המתגבר בעת הרמת הכתף מעל גובה הראש (Painful arc), מוגבלות תנועתית רגישות במגע בנקודה שבה נוצרת הצביטה של הרקמות, ניוון שרירים.

מתיחה או קרע של גידים או שרירים

קרע של גידי או שרירי הכתף המסובבים היא בעיה שכיחה הנגרמת בגין עומס יתר על הגידים והשרירים. השרירים המסובבים של הכתף (Rotator cuff) כוללים את השרירים הבאים:

• השריר הרום קוצי (Supraspinatus)
• שריר מך קוצי (Infraspinatus)
• השריר העגול הקטן (Teres minor)
• והשריר התת-שכמי (Subscapularis)

השריר העיקרי שנפגע הוא השריר הרום קוצי ואחריו השריר התת שכמי. רוב הפגיעות מקורן בפעילות ספורטיבית הכוללת תנועות זריקה מעל הראש (משחקי כדור?) או תנועות חוזרניות (שחייה?). עם זאת גם פעילות שגרתית בעבודה או בבית המשלבת איכות שרירי ירודה עלולים לגרום לנזק לשריר.

סימנים ותסמינים כוללים:

• הגבלת תנועה וכאב מקומי שעלול להעיר אתכם משנתכם ועלול להתגבר תנועות מסוימות (בהתאם לגיד הפגוע).

נזק למפרק הזרוע

מפרק הזרוע (Glenohumeral) – נושא בחלק גדול מהעומס ועל כן חשוף מאוד לפציעות וכאבים. פציעה של כול אחת מהרקמות התומכות במפרק זה כולל השרירים שאליהם התייחסנו בנפרד, יגרמו לכאבים במפרק וברקמות סביבו כולל כתף קפואה, קרע של הטבעת הסחוסית ההיקפית (לברום), שחיקה של הסחוס, דלקת פרקים ניוונית של המפרק, שברים, בורסיטיס של הכתף ועוד. כאן נציין את שתי תופעות שכיחות:

 כתף קפואה

כתף קפואה היא פתולוגיה ברקמות סביב המפרק אשר גורמת בשלב הראשוני לכאבים קשים ומגבלות תנועה קלות ומאוחר יותר לכאבים קלים ומגבלות תנועה קשות לעיתים עד כדי חוסר תנועה. הגורם לכך הוא שינוי צלקתי במעטפת המפרק אשר גורמים לכיווצה ומונעים את חופש התנועה הגדול שמאפיין את מפרק הכתף. בלי טיפול הכאבים אמנם יחלפו אך התהליך יכול לקחת 3 שנים ויותר וטווח תנועת הכתף היוותר מוגבל. הטיפול מזרז את הפחתת הכאב ומחזיר את טווח התנועה למלואה או כמעט למלואה.

סימנים ותסמינים:

• הסימפטומים העיקריים כוללים מגבלות תנועה שהולכות ונעשות קשות וכאבים שבשלב הראשון הם קשים ומפריעים לבצע מטלות יום יום פשוטות ואף עלולים להעיר אתכם משנתכם. ובשלב המתקדם נחלשים והולכים בעוד שהגבלות התנועה הופכות להיות קשות.

פריקות כתף

פריקת מפרק הכתף היא בעיה נוספת. פריקה זו נגרמת לרוב בגלל רקמות תומכות גמישות מידי. הנזק מפריקות חוזרות גורם לדלקת ולפגיעה בתפקוד המפרק. ברוב המכריע של המקרים (90%) הפריקה היא קדמית. פריקה אחורית ותחתונה הן נדירות יותר. האבחון נעשה ע"פ בדיקה פיזיקלית, או הדמיה (רנטגן, US אבחנתי, CT עם או בלי חומר ניגוד, MRI).

סימנים ותסמינים:

• מגבלות תנועה והתפתחות כאבים בכתף שעלולים להפריע לשינה ומתגברים בתנועות מסוימות. במצבים של פריקה חוזרת תיתכן פריקה ללא כאב.

נזק למפרק שיא הכתף והבריח

בדומה למפרק בין ראש עצם הכתף לבין השקע הגלנואידי גם המפרק בין עצם הבריח וזיז שיא הכתף (Acromioclavicular) חשוף לנזקים וכאבים. את תסמונות הכאב במפרק זה חילקתי לתסמונות כאב על רקע טראומטי ולתסמונות כאב על רקע שימוש יתר:

נזקים טראומתיים

פציעות טראומטיות עלולות להיגרם בגלל ספורט (אומנויות לחימה?), נפילות (על יד מושטת לפנים) וחבלות. מקור הכאבים עלול להיות נזקים גרמיים (שבר של עצם הבריח, פריקת המפרק), נזקים למעטפת המפרק (קרע, מתיחה), נזקים לרצועות התומכות במפרק (קרע, מתיחה) ונזק טראומטי לסחוס התוך מפרקי. את הנזק לרצועות מדרגים על פי רמת החומרה למספר דרגות החל ממתיחה של הרצועה וכלה בקרע מוחלט שלה וסטייה מלאה של עצם הבריח.

נזקים מבלאי ועומס יתר ומחלות מערכתיות

הכאבים במפרק זה יכולים להתפתח באופן הדרגתי גם על רקע תנועות חוזרניות ספורט (הרמת משקולות, תנועות זריקה מעל הראש…), בעבודה (עבודת בניין, עבודת צביעה…) ודלקות פרקים בעיקר דלקת פרקים ניוונית. עומסים אלו עלולים בין היתר לגרום לתסמונת כאב הכרוכה בספיגת העצם (Osteolysis) בחלק המרוחק של עצם הבריח. התרחשות כואבת זאת עשויה להתרחש גם על רקע של מחלות מערכתיות כולל דלקת פרקים ראומטית, סרטן ודלקת זיהומית.

סימנים ותסמינים:

• כאבים בכתף המחמירים עם ביצוע תנועות הרמה של הכתף, אם יש נזק משמעותי לרצועות תיתכן היווצרות "מדרגה", הנחת היד המעורבת על הכתף השנייה מחמירה את הכאב.

הקרנת כאב בכתף מאזור אנטומי אחר

כאבים בכתף יכולים להיות מוקרנים מנזקים ברקמות ובאיברים מרוחקים:

כאבים שמקורם עמוד השדרה הצווארי.

עמוד השדרה הצווארי הוא הגורם העיקרי לכאבים המופעים במפרק הכתף. כמובן שפתולוגיה שנגרמת מנזק לדיסק בין חולייתי (בלט דיסק או פריצת דיסק) בצוואר תניב סימפטומים אחרים מאלו הנגרמים מפגיעה במפרק עצמו. על הקלינאי לזהות את אותם ממצאים שונים בעת לקיחת ההיסטוריה הרפואית ואת הסימנים ותסמינים השונים בעת הבדיקה הגופנית.

סימנים ותסמינים:

• כאבים בצוואר שמקרינים למפרק הכתף ואולי אף ליד
•  טווח תנועה מלא של המפרק לעומת טווח תנועה מופחת בצוואר
• סימנים ותסמינים נוירולוגיים כולל נימול, חולשה והירדמות של היד ועוד

סרטן הריאה

כאבי כתף יכולים לנבוע מפתולוגיות מסוכנות אחרות כולל:

• סרטן של החלק העליון בריאה (Pancoast tumor)

יגרום מלבד כאבים במפרק גם לסימנים ותסמינים אופייניים למערכת הנשימה כולל שינויים בקול, שיעולים וכיוצא בזה.

מחלות לב

כאבים בכתף עלולים להתפתח גם על רקע של פגיעה בלב. אוטם שריר הלב (Myocardial infarction) עלול לגרום להקרנות כאב לכתף השמאלית. יש כמובן להיעזר בסימנים ותסמינים נוספים האופייניים לבעיות לב כדי להבדיל בין פגיעה לבבית לפגיעה בכתף.

פגיעה באיברים פנימיים

כאבים בכתף יכולים להתפתח על רקע פגיעה באיברים פנימיים כולל:

• פגיעה בכיס המרה (Gall bladder disease)
• או פגיעה בכבד (liver)

כאבים הנובעים מפתולוגיות אלו יקרינו כאב לכתף הימנית. גם במקרה הזה יש להיעזר בסימנים ותסמינים הנוספים האופייניים לנערכת העיכול על מנת להבדיל בין נזק לכתף לבין נזק לאיברים פנימיים.