כאבים בצוואר אבחון

כאבים בצוואר – אבחון ובמידת הצורך גם טיפול מתאים הם מה שדרוש למניעת נזקים וכאבים כרוניים. כל אדם נמצא בסיכון להתפתחות כאבים בצוואר. פגיעה בכול אחת מהרקמות בעמוד השדרה הצווארי עלולה להיות האחראית לכך. לרוב, מדובר בתסמין זמני המופיע בגלל נזק שרירי קל, לעיתים הגורם משמעותי יותר. נזקים אפשריים בצוואר כוללים מתיחת שריר, טורטיקוליס, שחיקת סחוס במפרקים הפצטלים בצוואר, פריצת דיסק צווארית, היצרות של תעלת השדרה ועוד.

המנגנון העיקרי להתפתחות נזק וכאב באזור הצוואר הם עומסי יתר חוזרניים ושימוש לקוי. גם נזקי חבלה או מחלות שונות עלולות להוות גורם לסימנים ולתסמינים שאתם חשים בצוואר. כאשר ישנם כאבים בצוואר אבחון מדויק של הגורם להם יאפשר במידת הצורך לטפל בהם ביעילות. חשוב לציין שלכאבים בצוואר נלווים לעיתים קרובות גם כאבים בלסתות.

כאבים בצוואר אבחון – רקע

כאבי צוואר הם הפרעת שרירים ושלד נפוצה המשפיעה על מיליוני אנשים ברחבי העולם. כאבים אלו עלולים לגרום לנכות משמעותית ולפגוע באיכות החיים של הסובלים מהם. כאב בצוואר מתפתח לרוב בגלל נזק לאחת או יותר מהרקמות בצוואר. לרוב כאבים בצוואר נגרמים מנזקים שוליים כמו מתיחת שריר מקומי. כאב על רקע זה צפוי לחלוף תוך ימים ספורים גם ללא טיפול. לפעמים הכאבים הללו בצוואר עלולים להיות ביטוי לבעיה חמורה יותר ואף מסכנת חיים. מלבד כאבים, נזק לרקמות בצוואר עלול לגרום גם לסימפטומים נוספים. בין הסימנים והתסמינים הנלווים האפשריים נציין:

• כאבים בלסת.
• כאב המושלך במורד היד או השכמה.
• תחושה של צוואר תפוס.
• נוקשות.
• מגבלות תנועה.
• נימול ו/או חולשה בגפיים העליונות ועוד.

המהירות שבה מתפתחים הסימפטומים משתנה בהתאם לחומרת הנזק. כאשר הנזק קל הכאב עלול להופיע רק לאחר מספר ימים וזאת בגלל תגובה דלקתית איטית. כאבים שמופיעים מיד לאחר תאונה עלולים להעיד על נזקים משמעותיים יותר. כאבי צוואר הם לרוב קלים וחולפים וניתנים לטיפול עצמוני. רק בקרב מיעוט הכאבים הללו זקוקים לטיפול והכוונה מקצועיים. הזנחה ו/או התעלמות מכאבים בצוואר עלולים לגרום לנזקים וסימפטומים כרוניים. הטיפול בהפרעות צוואר כרוניות הוא מאתגר וממושך יותר. אך טרם נדון בטיפול יש לאבחן את מקור הכאב בצוואר.‏ פרוטוקולי אבחון מדגישים גישה מדורגת כדי להבחין בין כאב מפרקי מכני, רדיקולופתיה ופתולוגיות מערכתיות. האבחנה המבדלת משתרעת על פני עשרות מצבים. אלה כוללים החל ממתיחת שריר בצוואר וצליפת שוט ועד ממאירויות ומיאלופתיה (2022,.Krasin E et al).‏‏

שכיחות עולמית של כאבי הצוואר

כאבי צוואר נותרו אחת מהפרעות השלד והשרירים הנפוצות ביותר בעולם. קיימים הבדלים משמעותיים בשכיחות, מורכבות האבחנה והמגוון האטיולוגי בין דמוגרפיות. בין 1990 ל-2019, אזורים בעלי הכנסה גבוהה כמו צפון אמריקה ומזרח אסיה דיווחו על שיעורי ההיארעות המתוקננים לגיל הגבוהים ביותר:

• יותר מ-900 מקרים לכל 100,000 תושבים (2023 ,.Li, Yongfu et al).

‏ברחבי העולם, שכיחות כאבי צוואר מגיעה לשיא בין הגילאים 70-74. גיל זה משקף שינויים ניווניים בעמוד השדרה ותחלואה נלווית כמו דלקת מפרקים ניוונית (2019 ,.Shin Dong Woo et al). נשים נושאות באופן עקבי בנטל גבוה יותר, עם שיעורי YLD מתוקננים לגיל גדולים פי 1.3 מגברים. פער זה קשור להשפעות הורמונליות על תפיסת כאב ושיעורים גבוהים יותר של הפרעות אוטואימוניות. בצפון אמריקה, בעלי הכנסה גבוהה, פער מגדרי זה מתרחב עוד יותר, כאשר נשים מהוות 62% מהנכויות הקשורות לכאבי צוואר. ‏

אנשים שדיווחו על כאבי צוואר היו בסיכון גבוה יותר להתלונן על דיכאון. יתר על כן, נמצא קשר חזק בין כאבי צוואר וגב תחתון. לבסוף, כאבי צוואר וכאבי גב תחתון נקשרו גם למספר מצבים כרוניים אחרים, במיוחד דלקת פרקים ניוונית וכאבי ראש.‏‏ אורח חיים יושבני ושימוש ממושך במחשב במדינות בעלות הכנסה גבוהה מתואמים עם היארעות גבוהה.

שלבי האבחון של כאב צווארי

התהליך אבחוני של כאבי צוואר כולל (2020 ,Childress & Stuek):

• למידה ההיסטוריה רפואית של החולה ושל משפחתו.
• בדיקה גופנית.
• ובמידת הצורך שימוש בהדמיה ובבדיקות מעבדה.

היסטוריה רפואית

הערכה ראשונית נשענת על היסטוריה רפואית מפורטת, תוך התמקדות בהופעת כאב, מאפיינים (מקרין לעומת מקומי) וגורמים מחמירים/מקלים. רופאים חייבים לבדוק "דגלים אדומים" כגון טראומה, ירידה במשקל או ליקויים נוירולוגיים המצדיקים הדמיה דחופה. חולה עם כאבי צוואר חריפים חייב להיבדק על ידי קלינאי מקצועי כמו כירופרקט. התהליך האבחוני מתחיל בלמידה של תלונות החולה ובכלל זה (.Mizer A et al):

• נלמד מה המיקום המדויק של הכאב.
• מתי החל הכאב וכיצד החל (טראומה, הדרגתי).
• מה סוג הכאב (שורף, לופת, פועם…).
• מה משפיע על חומרת הכאב (תנועות, מנחים, שינה…) ועוד.
• נלמד האם החולה סובל גם מהשלכות כאב לידיים, לשכמות או לחזה.
• האם החולה מדווח גם על נימול או הירדמות של הידיים…).
• נברר אודות הרקע הבריאותי של החולה ומשפחתו. עבר או הווה של מחלות, פציעות, ניתוחים אשפוזים טיפולי תרופתיים ועוד.
• נלמד על עיסוקיו ותחביביו של החולה וכן על הפעילות הספורטיבית. ננסה להבין האם יש קשר בין כאביו לבין עיסוקיו אלה.‏ ‏

בדיקה גופנית

‏במהלך הבדיקה הגופנית נעשה מאמץ:

• לשחזר את הכאבים שעליהם אתם מתלוננים.
• לזהות את הרקמה הפגועה.
• להעריך את חומרת הנזק.

הבדיקה הגופנית עוקבת אחר פרוטוקול סטנדרטי: ‏

• תצפית – מתועדות הפרעות ביציבה (למשל, תנוחת ראש קדימה) וא-סימטריה בשרירים.‏
• מישוש – הערכה שיטתית של עמוד השדרה הצווארי והשרירים הפרא-חולייתיים מזהה נקודות טריגר או עוויתות.‏
• טווח תנועה (ROM) – תנועות אקטיביות ופסיביות מעריכות כיפוף (50°), הארכה (60°), סיבוב (70°) וכיפוף רוחבי (45°). כאב במהלך בדיקת ROM ממקם את הפתולוגיה – לדוגמה, התנגדות להארכה מרמזת על תפקוד לקוי של מפרק הפאצט (msdmanuals).‏

נבצע הערכה נוירולוגית:‏

• רפלקסים – רפלקסים מופחתים (C5-C6) או תלת-ראשיים (C7) מצביעים על רדיקולופתיה. ‏
• ‏חוזק מוטורי -חולשות דלטואיד (C5) ואחיזת יד (C8-T1) לוקאליות מעורבות שורש עצב. ‏
• בדיקה חושית – נימול דרמטומלי (למשל, אגודל/אצבע מורה ברדיקולופתיה C6) הפרשים מנחים. ‏

שיטות אבחון מתקדמות ‏

‏כאשר קיימים דגלים אדומים או כאשר הבדיקות הראשוניות אינן חד משמעיות, ההדמיה הופכת להכרחית: ‏

• צילומי רנטגן – הערכת שינויים ניווניים (אוסטאופיטים, צמצום שטח דיסק). ‏
• MRI – תקן זהב לגילוי נגעים ברקמות רכות (פריצות דיסק, דחיסת חוט השדרה). ‏
• אלקטרודיאגנוסטיקה – EMG/NCS מאשר רדיקולופתיה במקרים מעורפלים (2022,.Krasin E et al). ‏

דגלים אדומים

במהלך המפגש עם החולה ננסה לאתר בהיסטוריה הרפואית, בבדיקה הגופנית ובתוצאות הבדיקות המתקדמות נוכחות של סימנים ותסמינים המעלים את האפשרות שהגורם לכאבים בצוואר אינו מכני. סימנים ותסמינים אלו כוללים:

• הופעת הכאבים בצוואר לראשונה לפני גיל 20 או אחרי גיל 55.
• אובדן שליטה על הסוגרים.
• חום.
• חוסר נוירולוגי מתפתח.
• אובדן שליטה על הגפיים.
• אובדן משקל בלתי מוסבר.
• שימוש ממושך בסטרואידים.
• רקע טראומתי.
• היסטוריה של סרטן.

סימנים ותסמינים שעלולים להצביע על פגיעה בזרימת הדם למוח כמו:

• תנועות צוואר הגורמות לאובדן הכרה.
• נפילה פתאומית.
• ראייה כפולה ועוד.

גם תסמינים וסימנים נוירולוגיים המעידים על פגיעה בנוירונים מוטוריים עליונים (UMN – Upper Motor Neuron) מהווים דגל אדום. מיוטום (Myotome) היא קבוצת שרירים המקבלת את העיצבוב שלה משורש עצב מוטורי בודד. דרמטום (Dermatome) היא גזרת עור המקבלת את העיצבוב שלה משורש עצב סנסורי בודד. חולשת שרירים או הפרעת תחושתית המעידה על פגיעה במספר מיוטומים ו/או במספר דרמטומים מהווה פגיעה נרחבת המחייבת בירור מעמיק. סימנים ותסמינים אלו מהווים דגל אדום המחייב הפנייה ובירור רפואי יסודי.

דגלים צהובים

נחפש גם רמזים על קיום סימנים ותסמינים הנוסעים ממצב נפשי ירוד ו/או דיכאון. סימנים ותסמינים מסוג זה המוגדרים כדגלים צהובים יכולים לנבוע גם מבעיות:

• כלכליות.
• חברתיות.
• בתוך המשפחה כגון גירושין.
• מוות במשפה ומחלה במשפחה.

קיומם של סימנים ותסמינים אלו עלול לציין האטה ואף בלימה של בקצב ההחלמה של החולה.

אבחנה מבדלת של כאבים בצוואר

גורמים מכניים וניווניים

כאבים בצוואר יכולים להתפתח בגלל:

• קרע או מתיחה של רקמות רכות בצוואר (Acute Neck strain or sprain) כמו שרירים, רצועות או גידים. כאב מיופציאלי פוסט טראומטי או הנגרם על ידי יציבה, מאופיין ברגישות טרפזית והגבלת טווחי תנועה (msdmanuals).
• הפרעה הקשורה לצליפת שוט (WAD): כאב מושהה (24-72 שעות לאחר התאונה) עם סחרחורת קשורה וליקויי זיכרון.

  ‏ספונדילוזיס צווארי‏‏: קומפלקסים ניווניים של דיסק/אוסטאופיטים הגורמים להיצרות פורמינלית ורדיקולופתיה. נבדל על ידי חריקות ורעשים במהלך תנועת הצוואר ושינויים רדיוגרפיים אופייניים.

נזקים אלו יכולים להתפתח בעקבות ליקויים ארגונומיים או בגלל יציבה לקויה או לחלופין על רקע טראומטי כמו בתסמונת צליפת שוט. התסמינים במקרה הזה יוגבלו לאזור הצוואר והשכמות ללא תסמינים תחושתיים וחסרים נוירולוגיים.

אבחון של גורמים מכניים

צילום רנטגן עשוי להצביע על שינויים ניווניים. נזקים מכניים אחרים שיכולים להתפתח באותם אופנים כוללים נזקים לדיסקים הבין חולייתיים (בלט דיסק, בקע דיסק פריצת דיסק) ולחץ על חוט השדרה או שעל שורשי העצבים שבוקעים מימנו. התסמינים במקרה הזה יכללו הפרעות תחושתיות, הקרנות כאב במורד הגפיים העליונות וחסרים נוירולוגיים נוספים. שימוש באמצעי הדמיה כמו CT או MRI עשויים להצביע על הדיסק האשם.

‏פתולוגיות נוירולוגיות‏

• ‏רדיקולופתיה‏‏: דחיסה של שורשי עצבים (C6 הנפוצה ביותר) מניבה כאב דרמטומלי, חולשה ואובדן רפלקס. לדוגמה, רדיקולופתיה C7 מתבטאת בחולשת תלת ראשי ונימול באצבע אמצעית.
• ‏מיאלופתיה‏‏: סימני נוירון מוטורי עליון (היפררפלקסיה, בבינסקי) מצביעים על דחיסת חבל הטבור. הסימן של להרמיט – מכות חשמל בכיפוף הצוואר – הוא פתוגנומוני.
• ‏תסמונת מוצא בית החזה‏‏: דחיסה נוירו-וסקולרית במשולש הקשקשים, המשחזרת תסמינים עם תמרון‏‏ אדסון.

מחלות והפרעות בריאותיות

כאבים בצוואר עלולים להתפתח גם בגלל מחלות שונות ובכלל זה:

• גידול סרטני, דלקת זיהומית, פיברומיאלגיה, דלקות פרקים ועוד.

גידול סרטני

כאבי עצמות גרורתיים בלתי פוסקים ומחמירים בלילה; 85% מהגרורות בעמוד השדרה מתמקמות באזור בית החזה אך עשויות להתייחס גם לצוואר. ‏אם הגורם לכאבים בצוואר הוא גידול סרטני התלוו לכאבים בצוואר גם תסמינים נוספים המעידים בעיה מערכתית כגון, תחושת חולי כללית, אובדן משקל וכאבים חריפים הממוקמים על חולית צוואר מסוימת. בדיקות מעבדה ואמצעי הדמיה כמו CT או MRI ו/או מיפוי עצמות עשויים לעזור לנו לאתר את הגידול הסרטני.

דלקת זיהומית

לכאבים בצוואר שנגרמים מדלקת זיהומית יתלוו תסמינים וסימנים נוספים כגון חום, הזעות לילה ובלוטות לימפה נפוחות. בדיקות מעבדה ושימוש באמצעי הדמיה כמו CT או MRI ו/או מיפוי עצמות עשויים לעזור לנו לאתר את מקור הזיהום.

פיברומיאלגיה

לכאבים בצוואר שנגרמים במסגרת תסמונת הכאב פיברומיאלגיה התלוו כאבים ורגישות במקומות רבים נוספים בגוף. בדיקות מעבדה או שימוש באמצעי הדמיה לא יאתרו ממצאים פתולוגיים רלוונטיים.

דלקת פרקים שגרונית

כאבים בצוואר על רקע של דלקת פרקים כמו דלקת פרקים שגרונית התלוו עוד תסמינים וסימנים רבים ובכללם עייפות, חום, הזעות ואובדן משקל המעידים על תופעה מערכתית. תסמינים נוספים יכללו דלקת פרקים סימטרית בעיקר בפרקים הקטנים של אצבעות הידיים והרגליים ותסמינים המעידים על מעורבות של אברי גוף אחרים כגון פריחות על העור פגיעה בעיניים, פגיעות בלב, פגיעות בריאות ועוד. בדיקות מעבדה (גורם שגרוני, שקיעת דם) ואמצעי הדמיה יצביעו על השינויים במפרקים. לכאבים בצוואר על רקע של דלקת פרקים שגרונית עלולה להתלוות גם פגיעה ביציבות של חוליות הצוואר.

תסמונות כאב מופנות

• ‏איסכמיה לבבית‏‏: כאב אנגינלי המקרין לצוואר/לסת, לעיתים קרובות מלווה בדיאפורזה וקוצר נשימה.‏

References:

Childress MA, Stuek SJ. Neck pain: initial evaluation and management. Am Fam Physician. 2020;102(3):150-156.

Li, Yongfu, Shunan Zhang, and Peng Shu. "Global burden of neck pain in 204 countries from 1990-2019". Archives of Medical Science 19 no. 6 (2023): 1811-1821.

Shin Dong Woo , Shin Jae Il , Koyanagi Ai , Jacob Louis , Smith Lee , Lee Heajung , Chang Yoonkyung , Song Tae-Jin. Global, regional, and national neck pain burden in the general population, 1990-2019: An analysis of the global burden of disease study 2019. Frontiers in Neurology, 13, 2022.

Mizer A, Bachmann A, Gibson J, Donaldson MB. Self-report and subjective history in the diagnosis of painful neck conditions: A systematic review of diagnostic accuracy studies. Musculoskelet Sci Pract. 2017 Oct;31:30-44.

Willem J. De Hertogh, Peter H. Vaes, Veerle Vijverman, Ann De Cordt, William Duquet. The clinical examination of neck pain patients: The validity of a group of tests,
Manual Therapy, Volume 12, Issue 1, 2007, Pages 50-55.

Krasin E, Schermann H, Snir N, Tudor A, Behrbalk E. A Quick and Comprehensive Guide to Differential Diagnosis of Neck and Back Pain: a Narrative Review. SN Compr Clin Med. 2022;4(1):232.

Overview of Neck and Back Pain. https://www.msdmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/neck-and-back-pain/overview-of-neck-and-back-pain

Haldeman S, Carroll L, Cassidy JD. Findings from the bone and joint decade 2000 to 2010 task force on neck pain and its associated disorders. J Occup Environ Med. 2010 Apr;52(4):424-7.