תסמונת התעלה הקוביטלית מה גורם לה? תסמונת התעלה הקוביטלית נגרמת כאשר עצב הגומד (אולנר), נלכד ונפצע במיקומו בתוך התעלה הקוביטלית במרפק. התוצאה עלולה להיות בין היתר כאב, נימול וחולשה של היד. מדובר בתסמונת טורדנית ושכיחה שסובלים ממנה יותר גברים מאשר נשים.
פגיעות והפרעות בריאותיות רבות עלולות לגרום להתפתחות כאב, נימול, הירדמות, וחולשת שרירים בידיים. תסמינים אלה מצביעים לרוב על פגיעה עצבית. כל מצב שבו קיימת פגיעה עצבית מחייב התייחסות מהירה. יש לאתר את העצב שניזוק ולהבין למה הוא ניזוק ומהי חומרת הנזק. התעלמות מסימנים ותסמינים אלו ובכללם בין היתר כאבים במרפק המושלכים במורד האמה עלולה לגרום לנזקים בלתי הפיכים בעצב וצורך בניתוח לשחרור העצב.
תסמונת התעלה הקוביטלית – רקע
עצב הגומד (Ulnar) מהווה את אחד משלושת העצבים המרכזיים בגפה העליונה. אל עצב הגומד מצטרפים עצב התווך (Median) ועצב החישור (Radial). עצב הגומד מעניק יכולת מוטורית ותחושתית לחלק משרירים וחלקים מהעור באמה ובכף היד. במסלולו עובר העצב ממקלעת הזרוע ועד לכף היד דרך נקודות אנטומיות עם סיכויי פגיעה גדולים. בין הנקודות הללו נמנה את התעלה הקוביטלית במרפק. פגיעה בעצב הגומד בתעלה הזאת מובילה להתפתחות תסמונת התעלה הקוביטלית (Cubital Tunnel Syndrome).
תסמינים אפשריים של תסמונת זאת כוללים חוסר תחושה, עקצוץ, כאב או חולשה באצבע הטבעת ובאצבעות הקטנות ובצד האולנרי של היד. תסמונת התעלה הקוביטלית היא הנוירופתיה ההיקפית השנייה הנפוצה ביותר בגפיים העליונות, אחרי תסמונת התעלה הקרפלית. התעלה הקוביטלית היא גם האתר הנפוץ ביותר שבו נלכד העצב אולנארי.
השכיחות של תסמונת התעלה הקוביטלית באוכלוסייה הכללית מוערכת:
- בטווח שבין 1.8% ל -5.9%.
- שכיחה יותר אצל גברים.
- מתרחשת באופן דו צדדי ב 20-30% מהמקרים.
תסמונת התעלה הקוביטלית עלולה להיגרם על ידי גורמים שונים, כגון כיפוף חוזר של המרפק, לחץ ישיר על התעלה הקוביטלית, טראומה או שינויים אנטומיים. אבחון של תסמונת התעלה הקוביטלית מתבסס על היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית ומחקרי הולכה עצבית. אפשרויות הטיפול כוללות אמצעים שמרניים, כגון קיבוע, טיפולי כירופרקטיקה ועוד. במצבים קיצוניים יידרש ניתוח לשחרור העצב.
אנטומיה של עצב הגומד והתעלה הקוביטלית
עצב הגומד מתחיל את מסלולו ממקלעת הזרוע (הצמה הברכיאלית) משורשי העצבים C7, C8, T1. העצב נכנס לזרוע יחד עם כלי הדם ועובר במרפק דרך התעלה הקוביטלית. בהמשך מסלולו אל כף היד עובר עצב הגומד מתחת לשרירי האמה עד לשורש כף היד. בשורש כף היד העצב נכנס לתוף כף היד דרך תעלה ע"ש גויון (Guyon's canal).
התעלה הקוביטלית
התעלה הקוביטלית שבתוכה עובר עצב הגומד היא תעלה שאורכה כ 3ס"מ. בתוך התעלה הזאת מצוי עצב הגומד בקרבה הכי גדולה לעור ועל כן חשוף לעומסים ופציעות. גבולותיה של התעלה הקוביטלית:
- גבול פנימי – עלית העלי הפנימי (Medial epicondyle).
- הגבול החיצוני – זיז המרפק (Olecranon).
- רצפת התעלה – מעטפת המפרק (Capsule).
- הגג של התעלה – רקמת חיבור הקרויה אלל (Aponeurosis) של השריר כופף שורש היד הגומדי (Flexor carpi ulnaris).
המאמר הנוכחי מתייחס לפגיעה בעצב בתעלה הזאת והתפתחות תסמונת התעלה הקוביטלית.
עיצבוב מוטורי שמעניק עצב הגומד
עצב הגומד מעניק יכולות מוטוריות לשרירים בחלק הקדמי של האמה ובכף היד:
באמה
באמה לשריר כופף שורש היד הגומדי (Flexor carpi ulnaris) ולשריר כופף האצבעות העמוק (Flexor digitorum profundus) של הזרת והקמיצה.
בבליטת כף היד (Thenar)
שריר מתוויך האגודל (Adductor pollicis) ושריר כופף האגודל הקצר ( Flexor pollicis brevis).
באצבעות
לשרירים הבין גרמיים כפיים וגביים (Interossei dorsal & palmar) לשרירים התולעיים של אצבעות שלישית ורביעית (Lumbricals).
בבליטת תת-כף היד (Hypothenar)
לשריר מצדיד הזרת (Abductor digiti minimi manus), לשריר מנגד הזרת (Opponens digiti minimi) ולשריר כופף הזרת הקצר (Flexor digiti minimi brevis)
עיצבוב תחושתי שמעניק עצב הגומד
לעצב הגומד שלושה ענפים המעניקים יכולת תחושה לעור כאשר שני ענפים מגיעים מהאמה ואילו הענף השלישי מתוך כך היד. שני הענפים שמקורם באמה כוללים את העצב התחושתי הכפי (Palmar cutaneous branch) שמעצבב את העור של המחצית הפנימית של כף היד (הצד של הזרת) ואת העצב התחושתי הגבי (Dorsal cutaneous branch) שמעצבב את החלק הגבי של הזרת, מחצית הקמיצה וגב כף היד בהמשך. הענף התחושתי השטחי (Superficial branch) שמקורו בכף היד עצמה מעניק תחושה לחלק הכפי של הזרת ומחצית הקמיצה.
סימנים ותסמינים
אלו סימנים והתסמינים יופיעו בעקבות תסמונת התעלה הקוביטלית ורמת חומרתם משתנים בגלל מגוון סיבות כולל מידת הלחץ בתעלה, חומרת הנזק, פרק הזמן שעבר מאז החלה הבעיה שינויים אנטומיים בתעלה ועוד. תסמונת זו עלולה לגרום לסימנים ותסמינים שכיחים אשר חלקם עלול להיגרם גם בגלל תופעות אחרות כגון מרפק גולף, פריצת דיסק בצוואר ועוד.
התסמינים בגיל תסמונת התעלה הקוביטלית כוללים:
- כאבים במרפק, זרוע, אמה וכף היד.
- נימול והירדמות של מחצית האצבע הרביעית והאצבע החמישית (הזרת).
- הירדמות ונימול של כף היד בהמשך לשתי אצבעות הללו.
יתכן גם חולשה וניוון של השרירים הללו ושל השרירים הקטנים בכף היד אשר מובילים עם הזמן לכיפוף של האצבעות (Clawing) וחולשה של אחיזת כף היד. חולים עלולים להתלונן על חוסר יכולת לבצע עבודה עדינה וכן שהזרת שלהם בגלל חולשה של השרירי המקרב מפוסקת מעט ונלכדת להם בכיס המכנסיים (Wartenberg's sign). הסימנים והתסמינים יכולים להיות קלים, בעיקר בהתחלה, ולהופיע לסירוגין אך עלולים להיות קשים ומגבילים ביותר.
תסמינים אלו של תסמונת התעלה הקוביטלית מוקצנים כאשר החולה נשען על המרפק או מכופף אותו. חלק מהחולים בתסמונת זו יתלוננו רק על חולשה של כף היד, חולים אחרים יתלוננו על נימול אך ברוב המקרים יתקיים שילוב של נימול וחולשה. התסמינים הללו מתפתחים לרוב באופן הדרגתי ומגיעים לשיא בלילה, לעיתים יחלו באופן חד. התעלמות מהבעיה או כישלון בטיפול שבה מוביל על ציר הזמן לאובדן תפקודי של כף היד.
גורמים
במצב נורמלי העומסים על העצב הגומד בתעלת הקוביטל הם סבירים והעצב יודע להתמודד אתם. העומסים על העצב גדלים משמעותית במצב של כפיפת מרפק ממושכת או חוזרנית. מצב של כפיפת מרפק ממושכת גורם למתיחה של עצב הגומד מסביב לעלית העלי הפנימי (Medial epicondyle). מתיחה חוזרנית או ממושכת של העצב מעלה את הסבירות להתפתחות תסמונת התעלה הקוביטלית.
העידן המודרני המציא לנו הרבה מקצועות שבהם אנו צריכים לשהות במנח מרפק כפוף. בין המצבים הללו נציין:
- הקלדה.
- שימוש בכלי עבודה ועוד.
כפיפת מרפק ממושכת עלולה להתקיים גם בשינה ולגרום למתיחה לא רצויה של עצב הגומד. השילוב של מתיחת העצב במהלך יום העבודה יחד עם מתיחתו בלילה מקשים על התאוששות העצב. סיבות נוספות ללחץ על העצב והתפתחות תסמונת התעלה הקוביטלית הן:
- הישענות חוזרנית על המרפק.
- עומסים חוזרניים הנגרמים בגלל יישור וכיפוף המרפק עם מאמץ כמו בהרמת משקולות, חתירה ועוד.
- פגיעה בעצב עקב מנח לא תקין של המרפק שנגרם בגלל הרדמה כללית או טראומה ישירה.
גורמי סיכון לתסמונת התעלה הקוביטלית
מגוון גורמים עלולים להעלות את הסיכון שלנו לסבול מתסמונת התעלה הקוביטלית. בין יתר הגורמים נמנה כאלה שעלולים לגרום לשינויים בתעלה הקוביטלית או בעצב כולל נזקים טראומטיים במרפק או בתעלה (שבר, פציעת ספורט, פריקה, ניתוח, נפיחות), גלישה חלקית של עצב הגומד מתוך התעלה וחשיפתו לגירויים חיצוניים, שינויים מולדים במבנה של המרפק (Cubitus valgus) התעלה או ברקמות סביבה (שינויים סיביים ברקמה המקומית שיכולים ליצור לחץ על העצב), מחלות הפוגעות בתעלה או במפרק (דלקת פרקים ניוונית, דלקת פרקים שגרונית גידול סרטני), מקצוע או ענף ספורט היוצרים עומסי יתר על המרפק (הקלדה, שימוש בכלי עבודה ועוד), לחץ על העצב במהלך ניתוח עם הרדמה מלאה ועוד.
References:
An TW, Evanoff BA, Boyer MI, Osei DA. The prevalence of cubital tunnel syndrome: a cross-sectional study in a U.S. metropolitan cohort. J Bone Joint Surg Am. 2017 Mar 1;99(5):408-416.
Anderson D, Woods B, Abubakar T, et al. A comprehensive review of cubital tunnel syndrome. Orthop Rev (Pavia). 2022;14(3):38239.
Kline DG, Kim DH. A review of cubital tunnel syndrome – Sports Medicine Review. Sports Med Rev. 2018 Feb 12.
Thakur NA, Dumontier C. Cubital tunnel syndrome: incidence and demographics in a national administrative database. Neurosurgery. 2017 Mar 1;80(3):417-420.
Descatha A, Leclerc A, Chastang JF, et al. Incidence of ulnar nerve entrapment at the elbow in repetitive work. Scand J Work Environ Health. 2004 Apr;30(2):234-240.
Hug NF, Smith BW, Sakamuri S, et al. Research reporting in cubital tunnel syndrome studies: an analysis of the literature. Acta Neurochirurgica. 2022;164:1337–1345. doi:10.1007/s00701-021-05102-9
Spinner RJ, Goldner RD. Cubital Tunnel Syndrome Pathophysiology: Clinical Orthopaedics and Related Research: June 1998 – Volume 351 – Issue – p 90-94
Macadam SA, Gandhi R, Bezuhly M, Lefaivre KA. Simple Decompression Versus Anterior Subcutaneous Transposition for Idiopathic Neuropathy of the Ulnar Nerve at the Elbow: A Randomized Controlled Trial. Journal of Bone & Joint Surgery – American Volume: March 2008 – Volume 90 – Issue 3 – p 481-490
Bartels RHMA, Menovsky T, Van Overbeeke JJM et al. Surgical management of ulnar nerve compression at the elbow: an analysis of the literature. Journal of Neurosurgery 1998;89:722–727.
