עמוד שדרה צווארי: תסמינים חמורים האופייניים לרקמות השונות בצוואר יכולים להצביע על מקור הבעיה. הסימפטומים שמתפתחים בעקבות נזק באחת או יותר מהרקמות המרכיבות ומניעות את עמוד השדרה הצווארי מעניקים לנו רמזים חשובים. רמזים אלו המשתנים בין היתר בהתאם לסוג הרקמה שנפגעה וחומרת הפגיעה עוזרים לנו במלאכת האבחון. בין הרקמות שעלולות להיפגע בצוואר נמנה שרירים, מפרקים, חוליות, עצבים, חוט שדרה, כלי דם ועוד.
תסמינים חמורים בעמוד השדרה הצווארי עלולים להעיד על מצב דחוף. אם יש חולשה חדשה, קושי בהליכה, הפרעה בשליטה על שתן/צואה, חום עם כאבי צוואר, כאב ראש חריג עם חסר נוירולוגי, או כאב לאחר טראומה, יש לפנות בדחיפות להערכה רפואית. הגעה לאבחון מהיר ומדויק של הגורם לבעיהתאפשר לטפל בו ביעילות. במאמר הנוכחי "עמוד שדרה צווארי: תסמינים חמורים" נדון בנושא בהרחבה.
עמוד שדרה צווארי: תסמינים חמורים – רקע
בעשורים האחרונים, הגישה הקלינית והמחקרית כלפי פתולוגיות של עמוד השדרה הצווארי עברה תמורה משמעותית. אם בעבר המיקוד היה מכני וצר, המתמקד ב"בלט דיסק" או "שינויים ניווניים", הרי שהספרות העדכנית, מציגה תמונה מערכתית ומורכבת יותר. המונח המרכזי שעיצב מחדש את התחום הוא מיאלופתיה צווארית ניוונית (Degenerative Cervical Myelopathy – DCM). מונח זה, מאגד מגוון אטיולוגיות – החל מאוסטאוארתריטיס (Spondylosis), דרך פריצות דיסק, ועד להתעבות והסתיידות של רצועות (כגון OPLL) שהמכנה המשותף שלהן הוא לחץ פרוגרסיבי והרסני על חוט השדרה (Badhiwala et al., 2020; Davies et al., 2024).
מיאלופתיה צווארית ניוונית הוכרה כסיבה השכיחה ביותר לפגיעה בחוט השדרה באוכלוסייה הבוגרת בעולם. הפרעה זאת מהווה גורם מוביל לנכות, ירידה באיכות החיים ותלות סיעודית. האתגר הקליני המרכזי נותר הפער בין הופעת השינויים הפתולוגיים לבין האבחון בפועל. חולים רבים מאובחנים באיחור ניכר, כאשר הנזק הנוירולוגי כבר בלתי הפיך (Fehlings et al., 2017). דו"ח זה נועד לספק סקירה מקיפה ומעמיקה של התסמינים החמורים, מנגנוני הפגיעה, וכלי האבחון והטיפול העדכניים ביותר, תוך דגש על זיהוי מוקדם ומניעת קטסטרופה נוירולוגית. במאמר זה "עמוד שדרה צווארי: תסמינים חמורים" נפרט את התסמינים החמורים שעלולים להתפתח בגלל מיאלופתיה צווארית והפרעות צוואר חמורות אחרות.
1) למה דווקא הצוואר? אנטומיה שמסבירה “חומרה”
עמוד השדרה הצווארי (C1-C7) הוא אזור “צפוף” במיוחד: תעלת השדרה מכילה את חוט השדרה ברמה שממנה יוצאים מסלולים עצביים לכל הגוף, ובצדי החוליות עוברות העורקים החולייתיים (vertebral arteries) שמספקים דם למוח האחורי. בנוסף, הצוואר תומך בראש ומאפשר טווח תנועה גדול-שילוב שמעלה את הסיכון לשילוב בין כאב, מגבלה תפקודית, ופגיעה עצבית. לכן “תסמינים חמורים” בצוואר אינם רק “כאב חזק”; הם לעיתים סימן לכך שמתרחש אחד מהבאים: לחץ על חוט השדרה (מיאלופתיה), לחץ משמעותי על שורשי עצב עם חולשה מתקדמת (רדיקולופתיה), פגיעה טראומטית, זיהום עמוק, תהליך גידולי/גרורתי או אירוע כלי־דם כגון דיסקציה בעורקי הצוואר (Finucane, 2020; Feller, 2024).
במובן זה, “חומרה” נקבעת לפי סיכון לנזק נוירולוגי מתמשך, לפי מערכתית (חום/ירידה במשקל/סימני מחלה כללית), ולפי קצב ההחמרה. מסגרות קליניות עדכניות מדגישות את חשיבות סינון “דגלים אדומים” בכאבי צוואר, משום שחלק קטן מהמטופלים אינו סובל מכאב “מכאני” רגיל אלא מפתולוגיה מסכנת (Finucane, 2020; Feller, 2024).
2) מה נחשב “תסמין חמור”? תשע קבוצות עיקריות
להלן קבוצות תסמינים שמעלות חשד למצב משמעותי יותר מאשר “מתיחה” או עומס:
- חולשה חדשה או מתקדמת ביד/רגל, נפילת חפצים, קושי בהרמת כף יד/אצבעות. (Meron, 2017; Donnally et al., 2023)
- שינוי בהליכה/שיווי משקל: הליכה “מגושמת”, נטייה למעוד, קושי בעלייה/ירידה במדרגות. (Balmaceno-Criss, 2024; Donnally et al., 2023)
- הפרעה בתחושה מתפשטת/דו־צדדית, נימול נרחב, “זרמים” בידיים/רגליים, או תחושת “חשמל” בכיפוף צוואר (תופעת לרמיט). (Balmaceno-Criss, 2024; Donnally, 2023)
- סימנים של פגיעה בחוט השדרה: ספסטיות, נוקשות, רפלקסים מוגברים, קלונוס, סימנים פתולוגיים. (Donnally et al., 2023)
- שינויים בשלפוחית/מעיים: דחיפות במתן שתן, אצירת שתן, בריחת שתן חדשה, או הפרעה משולבת עם סימני מיאלופתיה. (Kim, 2024; Shabani, 2025)
- חום, צמרמורות, מצב כללי ירוד עם כאבי צוואר, בעיקר אם יש רגישות עמוקה והחמרה מהירה. (Papadakis, 2023; Kusakabe, 2019)
- כאב צוואר ליילי/קבוע שאינו משתפר, במיוחד עם ירידה במשקל/סיפור אונקולוגי. (Fridley, 2020; NICE, 2023; Occhetto, 2025)
- כאב ראש חריג או כאב צוואר חד עם סימנים נוירולוגיים (דיבור/ראייה/חולשה), או תסמונת הורנר-חשד לדיסקציה עורקית. (Jadhav, 2024; Doukhi, 2025)
- כאבי צוואר אחרי טראומה משמעותית, או עם רגישות אמצעית/נוקשות קשה/חסר נוירולוגי. (Stiell, 2001)
3) מיאלופתיה צווארית ניוונית (DCM): הדגל האדום השכיח ביותר במבוגרים
אחת הסיבות המרכזיות לתסמינים חמורים בצוואר היא מיאלופתיה צווארית ניוונית-לחץ כרוני/מתקדם על חוט השדרה עקב היצרות תעלה (דיסקים, אוסטאופיטים, עיבוי רצועות ועוד). היא מתפתחת לרוב בהדרגה ועלולה להתקדם בשלבים (“stepwise decline”) (Donnally et al., 2023).
התסמינים החמורים האופייניים אינם רק כאב:
- תסמונת היד המיאלופתית (Myelopathy Hand): ירידה במיומנות ידיים (כפתורים, כתיבה, מפתחות), “יד מגושמת”, נפילת חפצים (Jajeh, 2023; Balmaceno-Criss, 2024).
- שינוי בהליכה ושיווי משקל, תחושת “רגליים כבדות”, קושי בתיאום (Balmaceno-Criss, 2024).
- סימני upper motor neuron: רפלקסים מוגברים, ספסטיות, סימן הופמן/בבינסקי (Donnally et al., 2023).
- תסמינים אורולוגיים (דחיפות, תכיפות, אצירה). אצל חלק מהחולים תתכן מעורבות משמעותית, במיוחד במחלה מתקדמת (Kim, 2024; Shabani, 2025).
הנקודה היסודית היא שהפרעה בחוט השדרה היא מצב שבו זמן חשוב: הנחיות קליניות מבוססות־קונצנזוס ממליצות על שקילת ניתוח דקומפרסיה במחלה בינונית־קשה, ועל גישה מובנית גם במקרים קלים-במטרה לצמצם הידרדרות ולשפר תפקוד (Fehlings, 2017).
4) רדיקולופתיה צווארית: מתי זה הופך לחמור?
רדיקולופתיה צווארית היא פגיעה/לחץ על שורש עצב צווארי, לרוב עקב פריצת דיסק או היצרות פורמינלית. הביטוי הקלאסי: כאב מקרין מהצוואר לזרוע בהתאם לדרמטום, נימול, ולעיתים ירידה בכוח או ברפלקסים (Meron, 2017;2025 ,.Margetis et al).
החומרה עולה כאשר מופיעים אחד או יותר מהבאים:
- חולשה מוטורית מתקדמת (למשל ירידה מתגברת בכוח פשיטת שורש כף היד או אחיזת יד). (2025 ,.Margetis et al)
- כאב בלתי נסבל שמגביל תפקוד באופן קיצוני למרות טיפול שמרני. (2025 ,.Margetis et al)
- סימנים דו־צדדיים או חשד למיאלופתיה (כלומר מעבר מבעיה “שורשית” לבעיה “חוט שדרה”). (Balmaceno-Criss, 2024)
סקירות ותכנים קליניים עדכניים מציינים שרוב המטופלים משתפרים בהדרגה, אך כאשר יש חסר נוירולוגי מתקדם או פגיעה תפקודית משמעותית-נדרשת הערכת מומחה מוקדמת יותר (2025 ,.Margetis et al; Trăistaru, 2025).
5) טראומה לצוואר
לאחר תאונת דרכים, נפילה, פגיעה ספורטיבית או טראומה קהה, החשש המרכזי הוא שבר/פריקה/פגיעה רצועתית שעלולים לפגוע בחוט השדרה. לכן פותחו כללי החלטה להפחתת החמצה: Canadian C-Spine Rule היא אחת המסגרות הידועות לצמצום הדמיות מיותרות, תוך שמירה על רגישות גבוהה לזיהוי פציעות משמעותיות (Stiell, 2001).
תסמינים חמורים אחרי טראומה כוללים:
- חולשה/נימול בגפיים, ירידה בתחושה, קושי בהליכה
- כאב אמצעי חד עם רגישות לאורך עמוד השדרה
- שינוי הכרה או מצב בלבול
- קושי נשימתי/בליעה במנגנונים מסוימים (בעיקר בפציעות גבוהות) (AMBOSS, 2025; McRae, 2022).
בפועל, הכלל הבטוח לציבור: לא “לנסות לשחרר” צוואר אחרי טראומה משמעותית; כל הופעת חסר נוירולוגי או כאב חריג מצריכה הערכה דחופה.
6) תסמיני צוואר שמקורם כלי דם צווארי: דיסקציה של עורקי הצוואר
דיסקציה של עורקי הצוואר הקרוטיד או העורק החולייתי היא סיבה חשובה לכאב צוואר/כאב ראש חדש-לעיתים אחרי טראומה קלה או תנועה חדה-ועלולה להקדים אירוע איסכמי מוחי. הצגה אופיינית כוללת כאב ראש (≈65%) וכאב צוואר (≈50%) ולעיתים כאב פנים; סימנים נוירולוגיים יכולים להופיע לאחר עיכוב של שעות עד ימים (Jadhav, 2024).
סימני אזהרה שמעלים חשד:
- כאב ראש/צוואר חד וחריג שלא דומה לעבר
- תסמונת הורנר (צניחת עפעף, אישון קטן, ירידה בהזעה) במיוחד עם כאב (Iulia-Ioana, 2023)
- חולשה/נימול, הפרעת דיבור, סחרחורת קשה/אטקסיה, ראייה כפולה
סקירות עדכניות מדגישות שקיים בלבול שכיח: מטופלים פונים לטיפול בגלל הכאב הראשוני של הדיסקציה-ולכן העיתוי לבדו לא מוכיח סיבתיות של טיפול/מגע, אלא מחייב חשד קליני וזהירות (Jacobs, 2025; Jadhav, 2024).
7) זיהומים מסכני חוט שדרה: אבצס אפידורלי / ספונדיליטיס / דיסקיטיס
אבצס אפידורלי בעמוד השדרה הוא מצב שבו מוגלה/זיהום מצטברים סביב שק הדורה ועלולים ללחוץ על חוט השדרה. בצוואר-הסיכון לפגיעה נוירולוגית גבוה בגלל תעלה צרה.
התסמינים השכיחים כוללים:
כאב צוואר, חום, קושי בתנועת צוואר, וחסרים נוירולוגיים-אך “השלישייה הקלאסית” אינה תמיד מופיעה, ולכן נדרש חשד גבוה, במיוחד עם גורמי סיכון (Papadakis, 2023; Kusakabe, 2019).
בנוסף, ספונדיליטיס/דיסקיטיס זיהומית צווארית (cervical pyogenic spondylitis) היא זיהום בחוליות/דיסק שעלול להוביל לקריסה, אבצסים, ולחץ על חוט השדרה. סקירה עדכנית מדגישה אבחון מוקדם באמצעות MRI, מדדי דלקת, תרביות ולעיתים ביופסיה, וטיפול אנטיביוטי תוך־ורידי מותאם (Kong, 2025).
תסמין חמור מפתח כאן הוא:
שילוב של כאב צוואר משמעותי + חום/צמרמורת/גורמי סיכון (סוכרת, דיכוי חיסוני, זיהום לאחרונה, שימוש בסמים בהזרקה) + שינוי נוירולוגי.
8) גידולים וגרורות: כאב ליילי + סימנים נוירולוגיים דורשים בירור
תהליכים גידוליים בעמוד השדרה (גרורות, גידולים ראשוניים, חדירה ממאירה) עלולים לגרום לכאב צוואר מתגבר, ולעיתים לדחיסה של חוט השדרה. במחלות גרורתיות, כאב הוא התלונה השכיחה ביותר, ויכול להיות אונקולוגי, מכאני או נוירולוגי (Fridley, 2020).
דגלים אדומים שמופיעים בהנחיות לזיהוי גרורות/דחיסת חוט שדרה כוללים:
- כאב ליילי שמונע שינה, כאב קבוע ומחמיר
- ירידה במשקל, ירידה בתיאבון, עייפות, היסטוריה של סרטן
- חולשה/קושי בעמידה או הליכה, הפרעה תחושתית, הפרעה בשליטה על שתן/צואה (NICE, 2023).
מחקר עדכני שבחן “red flags” לגידולים בצוואר מצא ששכיחים במיוחד: כאב צוואר חמור/מתקדם וקבוע, סימנים נוירולוגיים, וכאב ליילי-אך גם הדגיש שהראיות מבוססות פעמים רבות על דיווחי מקרה, ולכן נדרשת הערכה קלינית רחבה ולא “דגל” יחיד (Occhetto, 2025).
9) אי־יציבות ודלקת: במיוחד דלקת מפרקים שגרונית בצוואר העליון
במצבים דלקתיים, ובעיקר דלקת מפרקים שגרונית (RA), עלולה להתפתח אי־יציבות אטלנטו־אקסיאלית (C1-C2) או תזוזות תת־צוואריות, עם סיכון ללחץ על חוט השדרה/גזע המוח. סקירות קליניות מדגישות שהערכה של כאב צוואר בחולי RA צריכה לכלול חשד לאי־יציבות, במיוחד כאשר יש תסמינים נוירולוגיים, כאב עורפי חריג, או שינוי תפקודי (Metzger, 2019).
למרות שחלק מהראיות מגיע ממקרים קליניים, הם מדגימים את העיקרון:
- באוכלוסיות סיכון (RA, טראומה קודמת, מומים מולדים מסוימים), כאב צוואר עם סימנים נוירולוגיים דורש זהירות רבה ובירור מתאים (Bayer, 2021).
10) “צוואר תפוס” שהוא בעצם מחלה זיהומית של קרומי המוח
לא כל נוקשות צווארית היא טורטיקוליס או בעיית עמוד שדרה אחרת. דלקת קרומי המוח (מנינגיטיס) יכולה להתחיל עם כאב ראש, חום ונוקשות צוואר ולעיתים שינוי במצב ההכרה או פוטופוביה. סקירה קלינית עדכנית מדגישה שהשילוב של חום + כאב ראש + נוקשות צוואר + שינוי קוגניטיבי הוא שילוב אדום במיוחד למנינגיטיס חיידקית (BMJ, 2024; WHO, 2023).
זה נכלל במאמר כי מבחינת המטופל זה “צוואר תפוס, כואב וקשה להזיז” אך המשמעות והטיפול שונים לחלוטין. לכן עיקרון יסוד בזיהוי תסמינים חמורים הוא לשאול גם על תסמינים מערכתיים ולא להתמקד רק במפרקים/שרירים.
11) מסגרת מעשית: מתי זה דחוף?
מסגרות עדכניות לסינון פתולוגיה חמורה בעמוד השדרה ממליצות להתייחס לצבר סימנים ולא לתסמין יחיד, ולהפעיל “Safety-netting”: אם יש החמרה, חוזרים להערכה (Finucane, 2020; Feller, 2024).
פנייה דחופה (באותו יום/מיון) מומלצת אם מופיע אחד מאלה:
- חולשה חדשה/מתקדמת בידיים או ברגליים
- קושי בהליכה/נפילות חדשות/חוסר יציבות משמעותי
- אצירת שתן/בריחת שתן חדשה או שינוי חד בשליטה בסוגרים, במיוחד עם סימני מיאלופתיה (Kim, 2024; Shabani, 2025).
- חום + כאב צוואר משמעותי, או חשד לזיהום עמוק (Papadakis, 2023).
- כאב ראש/צוואר חריג וחד עם סימנים נוירולוגיים (דיבור/ראייה/חולשה) או הורנר: חשד לדיסקציה (Jadhav, 2024).
- כאב אחרי טראומה משמעותית או עם נימול/חולשה (Stiell, 2001).
- כאב קבוע מחמיר, במיוחד ליילי, עם ירידה במשקל/היסטוריה אונקולוגית (NICE, 2023; Fridley, 2020).
סיכום
“תסמינים חמורים” בעמוד השדרה הצווארי הם בעיקר תסמינים שמרמזים על פגיעה נוירולוגית (חוט שדרה/שורש עצב), תהליך זיהומי, גידולי, כלי־דמי או טראומטי. מיאלופתיה ניוונית היא אבחנה קריטית בגלל שכיחותה והשלכותיה התפקודיות, בעוד שדיסקציה עורקית, אבצס אפידורלי, או גרורות הם מצבים דחופים יותר אך חשובים לזיהוי. המפתח הוא שילוב של: קצב התקדמות, חסר נוירולוגי, תסמינים מערכתיים, והקשר (טראומה/סרטן/דיכוי חיסוני)-ועבודה לפי מסגרות דגלים אדומים והפניה בזמן.
References:
Badhiwala JH, Ahuja CS, Akbar MA, Witiw CD, Nassiri F, Furlan JC, Curt A, Wilson JR, Fehlings MG. Degenerative cervical myelopathy – update and future directions. Nat Rev Neurol. 2020 Feb;16(2):108-124.
Balmaceno-Criss, M., & colleagues. (2024). Degenerative cervical myelopathy: History, physical examination, and differential diagnosis. Journal of Clinical Medicine, 13(23), 7139. MDPI.
Cassidy, J. D., Boyle, E., Côté, P., He, Y., Hogg-Johnson, S., Silver, F. L., & Bondy, S. J. (2008). Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: Results of a population-based case-control and case-crossover study. Spine, 33(4 Suppl), S176-S183.
Davies BM, Khan DZ, Barzangi K, Ali A, Mowforth OD, Nouri A, Harrop JS, Aarabi B, Rahimi-Movaghar V, Kurpad SN, Guest JD, Tetreault L, Kwon BK, Boerger TF, Rodrigues-Pinto R, Furlan JC, Chen R, Zipser CM, Curt A, Milligan J, Kalsi-Rayn S, Sarewitz E, Sadler I, Widdop S, Fehlings MG, Kotter MRN. We Choose to Call it 'Degenerative Cervical Myelopathy': Findings of AO Spine RECODE-DCM, an International and Multi-Stakeholder Partnership to Agree a Standard Unifying Term and Definition for a Disease. Global Spine J. 2024 Mar;14(2):503-512.
Fehlings MG, Tetreault LA, Wilson JR, Kwon BK, Burns AS, Martin AR, Hawryluk G, Harrop JS. A Clinical Practice Guideline for the Management of Acute Spinal Cord Injury: Introduction, Rationale, and Scope. Global Spine J. 2017 Sep;7(3 Suppl):84S-94S.
Margetis K, Donnally III CJ. Cervical Myelopathy. [Updated 2025 Aug 2]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-.
Doukhi, D., & colleagues. (2025). Headaches attributed to cranial and cervical artery dissection: Clinical features and diagnostic pitfalls.
Feller, D., & colleagues. (2024). Red flags for potential serious pathologies in people with neck pain: Systematic review of clinical practice guidelines.
Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., & Aarabi, B. (2017). A clinical practice guideline for the management of patients with degenerative cervical myelopathy. Global Spine Journal, 7(3 Suppl), 21S-27S.
Finucane, L. M., Downie, A., Mercer, C., Greenhalgh, S., Boissonnault, W. G., Pool-Goudzwaard, A. L., Beneciuk, J. M., Leech, R. L., & Selfe, J. (2020). International framework for red flags for potential serious spinal pathologies. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 50(7), 350-372.
Fridley, J. S., & colleagues. (2020). Presentation of spinal cord and column tumors (including metastatic spine disease). Neuro-Oncology Practice, 7(Suppl_1), i18-i26.
Gorrell, L. M., Brown, B. T., Engel, R., & Lystad, R. P. (2023). Reporting of adverse events associated with spinal manipulation in randomised clinical trials: An updated systematic review. BMJ Open, 13(5), e067526.
Jadhav, A. P., Yaghi, S., & colleagues. (2024). Treatment and outcomes of cervical artery dissection in adults: A scientific statement from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.
Jajeh, H., & colleagues. (2023). A clinical review of hand manifestations of cervical spondylotic myelopathy.
Kim, H., & colleagues. (2024). Different neurogenic bladders in patients with cervical or thoracic myelopathy: Clinical surveys and urodynamic findings. Journal of Clinical Medicine, 13(14), 4155.
Kong, C. G., & colleagues. (2025). Cervical pyogenic spondylitis: A comprehensive review. Journal of Clinical Medicine, 14(10), 3519.
Kusakabe, T., & colleagues. (2019). Spinal epidural abscess: A review highlighting early diagnosis and management.
McRae, J., & colleagues. (2022). Oropharyngeal dysphagia in acute cervical spinal cord injury: Mechanisms and clinical implications.
Metzger, R. L. (2019). Evidence-based diagnosis and treatment of cervical spine conditions: Differential diagnoses including inflammatory and instability patterns. The Nurse Practitioner, 44(8).
National Institute for Health and Care Excellence. (2023). Metastatic spinal cord compression: Evidence review for recognition-spinal metastases (NG234 supporting evidence). NICE.
Occhetto, B., & colleagues. (2025). Red flags to screen for tumours in patients with neck pain: Review of reported features.
Papadakis, S. A., & colleagues. (2023). Cervical spinal epidural abscess: Diagnosis, treatment, and outcomes (case series and literature review).
Shabani, S., & colleagues. (2025). Urinary control in cervical myelopathy: Does it improve after decompression? Journal of Neurosurgery: Spine, 42(5), 541-549.
Stiell, I. G., Wells, G. A., Vandemheen, K. L., Clement, C. M., Lesiuk, H., De Maio, V. J., Laupacis, A., Schull, M., McKnight, R. D., Verbeek, R., Brison, R., Cass, D., Eisenhauer, M. A., Greenberg, G. H., MacPhail, I., Reardon, M., Worthington, J., & Dreyer, J. (2001). The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA, 286(15), 1841-1848.
World Health Organization. (2023). WHO guidelines on meningitis diagnosis, treatment and care. WHO.
BMJ. (2024). Bacterial meningitis and meningococcal disease: Clinical recognition and red flags. BMJ, 387, q2452.
